Схема клинического исследования больного

28 
телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения при 
гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным около 
месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели. Ежегодно 
проходит профосмотры, последний – 4 месяца назад, патологии не выявлено. Хронические 
заболевания отрицает.
При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые 
бледные, влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии 
«цветения». Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими ясный 
легочный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы 
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в 
минуту, мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. 
Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровный, умеренно 
болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье пальпируется 
нижний полюс селезенки на 3 см ниже края реберной дуги, плотный, ровный, умеренно 
болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не 
пальпируются.
Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×10
12
/л, 
цветовой показатель – 0,79, тромбоциты – 21×10
9
/л, лейкоциты - 35×10
9
/л, бласты – 21%, 
эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 79%, 
лимфоциты - 0%, моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок, 
сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты, 
цилиндры, соли - нет.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196 
ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, 
общий белок – 76 г/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

жүктеу/скачать 0.62 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: