Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов»

У больных с грубой афазией называние чаще всего отсутствует, однако вторично, поскольку основной причиной является неспо­собность произнесения слова, даже если оно присутствует во внут­ренней речи. При менее грубом речевом дефекте возможно называ­ние отдельных часто употребляемых предметов и наиболее распро­страненных действий, т.к. артикулирование составляющих их звуков речи является достаточно упроченным преморбидно. Вместе с тем в этом виде речевой деятельности также выражены трудности, характерные для спонтанной речи. При легкой афазии называние как функция не страдает.

Больным с грубой афазией составление фраз по сюжетной кар­тинке недоступно. При меньшей степени грубости речевого дефек­та возможно составление простой по синтаксической конструкции фразы по сюжетной картинке, в основном бытового содержания. Это обусловлено тем, что артикуляционное выражение оборотов ре­чи, используемых в этих случаях, более освоено преморбидно, и сле­довательно прочнее. Больные с легким расстройством речи, как пра­вило, достаточно легко составляют фразы по сюжетной картинке.

При грубой степени выраженности речевого дефекта пересказ текстов невозможен. В менее грубых случаях больные способны пересказать текст, но лишь в форме ответов на вопросы или же по подробному плану.

В легких случаях пересказ текстов возможен, однако имеются трудности формулирования сложных фраз, встречаются отдельные аграмматизмы. Свободному изложению текста препятствуют и про­износительные трудности, характерные для экспрессивной речи в целом.

Затруднения в пересказе текстов, как и в спонтанной речи, при­нято расценивать как свидетельство системной зависимости лекси-ко-грамматической стороны речи от артикуляционной.

Больные даже с грубой афферентной моторной афазией в об­щем понимают обращенную к ним речь, и в частности, ситуативно-бытовую. Более сложные виды речи не всегда доступны понима­нию, особенно логико-грамматические обороты. Иногда имеются элементы отчуждения смысла слова при показе предметов, частей тела, а также ошибки в выполнении устных инструкций. Как приня­то считать, это обусловлено невозможностью полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов и фраз. Больные не в состоянии также понимать речь по радио, раз­вернутую монологическую и диалогическую речь окружающих. Фонематический слух при этом первично не страдает.

Больные с менее грубым речевым дефектом понимают обра­щенную к ним речь, справляются с показом предметов и частей те­ла, а также с выполнением устных инструкций. Однако разверну­тую монологическую речь окружающих, а также речь по радио час­то не понимают, так же как и сложные логико-грамматические обороты речи. Имеются затруднения в осмыслении слов с перенос­ным значением, пословиц, текстов со сложным сюжетом. Фонема­тический слух сохранен.

При легкой степени выраженности артикуляционной апраксии понимание речи практически сохранено.

У больных с грубой афферентной моторной афазией определить объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев невозможно:

повторение у них отсутствует, а использование условных моторных реакций осложнено наличием изменений нейродинамики, как пра­вило, сопутствующих грубому речевому дефекту.

При средней степени грубости речевого расстройства объем слухо-речевой памяти, как правило, сужен за счет трудностей про-говаривания, подкрепляющего процесс удержания воспринимаемо­го акустического ряда.

У больных с легкой формой афферентной моторной афазии объем слухо-речевой памяти практически не сужен.

Состояние функции чтения

При грубой афферентной моторной афазии чтение отсутствует, поскольку имеет место распад ассоциативной связи «графема—арти-кулема». У ряда больных имеются лишь элементы глобального чте­ния «про себя», которые обнаруживаются при предъявлении идео-граммных слов и при выполнении заданий разложить подписи под картинками (3-5 картинок). Чтение вслух отсутствует, даже автомати­зированных рядов. Исключение может составлять чтение вслух имен близких людей — мужа, дочери, сына и т.д. Буквы вслух больные не прочитывают, но иногда правильно показывают их по названию.

При меньшей грубости дефекта чтение как функция имеется, однако сопровождается произносительными трудностями, харак­терными для экспрессивной речи больных. Буквы прочитываются и

узнаются.

В случаях легкой афазии чтение практически не нарушено. Имеются лишь отдельные ошибки в сложных по звуковой структу­ре словах, отражающие общие нарушения произношения.

Состояние функции письма

При грубой степени выраженности афферентной моторной афа­зии письмо как функция отсутствует из-за распада ассоциативной связи «фонема— графема». Больные в состоянии лишь написать свою фамилию. Может быть доступным также списывание по типу «рабского копирования» с трудностями самокоррекции. Невозмож­но письмо под диктовку даже тех букв, которые узнаются по назва­ниям. Звуко-буквенный анализ состава слова страдает грубейшим образом: больные не в состоянии определить количество букв в слове, а также вставить пропущенную гласную букву даже в про­стое трехбуквенное слово.

При средней степени выраженности данной формы афазии письмо также грубо нарушено. Больные в состоянии списывать слова и даже простые фразы, однако они не справляются с письмом аналогичного материала под диктовку. При попытках письма мно­гократно повторяется каждый звук слова, больные пытаются «при­вязать» к нему какое-либо упроченное слово (ммм... — «мама»), допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются в определении и количества букв в слове, и их назывании.

У больных с легкой афферентной моторной афазией письмо нарушено не грубо. Больные в состоянии писать под диктовку простые тексты. Искажения носят стандартный характер. Пись­мо «от себя» страдает больше, хотя попытки письменной комму­никации имеют место (записки родственникам, поздравления и т. п.).

У большей части больных с грубой степенью выраженности эфферентной моторной афазии оральный праксис нарушен. Боль­ные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудня­ются при необходимости перейти к следующей. В этих случаях воз­никают застревания на отдельных элементах действия, поиски поз. То же самое наблюдается и в артикуляторном праксисе: изолиро­ванные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный арти­куляционный сбой. Эфферентная артикуляционная апраксия явля­ется первичным дефектом, на основе которого развивается аффе­рентная моторная афазия.

При меньшей степени выраженности речевого дефекта имеют­ся нарушения орально-артикуляционного праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях. В символическом праксисе возможны пер­северации.

У больных с легкой степенью данной формы афазии отмечают­ся негрубые расстройства в сфере орально-артикуляционного прак­сиса по премоторному типу. Иногда они проявляются в виде псев-доскандированности речи, т.е. произнесении слов по слогам. Такой способ говорения увеличивает время на артикуляционные переклю­чения и тем самым облегчает его.

Спонтанная речь больных с грубой формой афазии бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны», абрисы их, как правило, не сохраняются. Инто­нация бедная, однообразная. Речевая активность средняя.

Больные с менее грубой афазией в состоянии передать в общих чертах свою мысль. Однако фразовая речь практически отсутствует. У ряда больных имеется аграмматизм типа телеграфного стиля. Сло­варь представлен в основном существительными, частотными глаго­лами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах вы­ражены трудности артикуляторных переключений. Интонационный рисунок речи бедный. Имеются ошибки в ударении. В целом в выска­зывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер.

При легкой степени выраженности речевого дефекта спонтан­ная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих трудности речевого программиро­вания. Выявляются отдельные аграмматизмы. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный харак­тер. Возможна монологическая речь на определенные темы.

В большинстве случаев у больных даже с грубой эфферентной моторной афазией имеются те или иные речевые автоматизмы: со­пряженный и отраженный прямой счет (обратный счет недоступен),

пение со словами.

При средней и легкой степени данной формы афазии речевые

автоматизмы обычно сохранны.

Повторная речь

Даже при грубой степени выраженности речевого дефекта большая часть больных способна к повторению отдельных звуков как с опорой на артикуляционный образ, так и по акустическому образцу. Повторение слогов затруднено из-за трудностей артикуля­ционных переключений. Некоторые больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведе­ние слова, как правило, не удается. Повторная речь воспроизводится легче спонтанной.

При средней степени выраженности речевого расстройства по­вторная речь нарушена не грубо. Больньге справляются с повторе­нием звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

У больных с легкой афазией повторная речь с незначительными произносительными трудностями, проявляющимися в отсутствии плавных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к по-слоговому произнесению).

Больным с грубым речевым дефектом недоступно поддержание диалога. При меньшей грубости речевого нарушения больные спо­собны участвовать в ситуативном диалоге, но при этом отмечаются частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Может наблюдаться стереотипность ответов, персеверации (застре­вание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее дос­тупен ситуативный диалог.

При легкой степени выраженности афазии диалогическая речь в общем сохранена и близка к норме, хотя нередко остается некото­рая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных видов речи. Имеются также специфические произносительные трудности.

Называние

Некоторым больным даже с грубой формой эфферентной мо­торной афазии доступно воспроизведение отдельных высокочас­тотных номинаций, артикуляционное выражение которых является высоко упроченным преморбидно. Вместе с тем называнию серьез­но препятствуют персеверации, проявляющиеся в трудностях арти­куляционных переключений внутри слов.

При средней степени выраженности данной формы афазии на­звание как функция нарушена не грубо. Однако трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. От­сутствует способность воспроизводить слова на основе их кинети­ческих мелодий. Слоговая структура часто нарушена.

У больных с легкой эфферентной моторной афазией называние в общем сохранено, однако имеется определенный словарный дефицит. Больные редко продуцируют малочастотные называния, из­бегают слов со сложной звуковой структурой.

Больным с грубым речевым дефектом составление фраз по сю-ИСетной картинке практически недоступно. Они конструируют лишь очень простые по синтаксической структуре фразы. Часты пропуски Названий действий, реже— предметов, служебных частей речи, в окончаниях и т.п., однако кроме этих элементов «телеграфного сти­ля» имеются и произносительные трудности.

В случае средней и легкой степени выраженности речевого на­рушения больные справляются с составлением по сюжетной кар-ишке фраз относительно простых грамматических моделей. Встре­чаются отдельные аграмматизмы.

Пересказ текстов

У больных с грубой и средней степенью выраженности эффе­рентной моторной афазии обнаруживаются дефекты, сходные с те­ми, которые имеются у больных с афферентной моторной афазией. Это объясняется тем, что и те и другие лишены полноценных арти­куляционных опор.

При легкой афазии пересказ текстов сопровождается отдель­ными трудностями конструирования фразы, имеются элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания несколь­ко бедны просодически, есть отдельные артикуляционные за­стревания.

Понимание речи

Первичные расстройства функции понимания отсутствуют да­же у больных с грубой афазией. Однако имеют место и трудности восприятия речи из-за отсутствия полноценных артикуляционных опор, а также инертности в области переключения слухового вни­мания. Отмечается неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

При средней и легкой степени выраженности эфферентной мо­торной афазии особенности понимания речи менее выражены и аналогичны особенностям нарушения речи у больных с грубой эф­ферентной моторной афазией.

Объем слухо-речевой памяти

Клинические проявления нарушений слухо-речевой памяти те же, что и при афферентной моторной афазии.

У больных с грубой степенью выраженности эфферентной мо­торной афазии чтение практически отсутствует. Имеется способ­ность к прочитыванию отдельных букв, поскольку связь «артикуле-ма— графема» сохранена. Прочитывание слогов происходит со значительными артикуляционными затруднениями. Чтение слов недоступно больному, т.е. имеются трудности артикуляционной деятельности, связанной с необходимостью воспроизведения не единичных, а серий графем. Вместе с тем у большей части больных имеются некоторые возможности глобального чтения (раскладыва­ние подписей под картинками и т.д.). При меньших степенях грубо­сти эфферентной моторной афазии чтение в значительной мере со­хранно.

У больных с грубой степенью выраженности эфференой мотор­ной афазии дефекты письма качественно те же, что и при грубой степени афферентной моторной афазии. При меньшей грубости де­фекта в письме под диктовку больные допускают большое число литеральных парафазии, выступающих в виде персевераций, про­пусков не только согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

У больных с грубой динамической афазией спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике речевых штампов, преимущественно разговорно-бытового характера. При их воспроизведении не обна­руживается каких-либо произносительных трудностей, однако ин­тонационная картина отличается однообразием. Речевая активностьнизкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждаются в стимули­ровании речи извне.

У больных со средней степенью выраженности афазии спон­танная речь состоит из коротких фраз, однообразных по синтакси­ческой структуре. Имеется аграмматизм «телеграфного стиля». В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интони­рованию. Словарный состав без резких ограничений. Произноси­тельных дефектов не отмечается. Речевая активность низкая. Пре­обладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии. Часто встре­чаются речевые штампы как разговорные, так и профессиональные.

В случае легкой степени выраженности афазии спонтанное высказывание достаточно развернуто, но отличается обеднением со стороны логических построений и стереотипностью синтак­сической структуры. Часто повторяются одни и те же обороты речи, упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы согласо­вания. Произносительные трудности не выявляются. Речевая ак­тивность ниже нормы. Эхолалии возникают в основном «на ис­тощении».

Больные всех трех степеней выраженности дефекта легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи. Обратный счет, перечисление дней недели, месяцев в обратном по­рядке сопровождается персеверациями, истощением внимания, со­скальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д.

У больных с грубой степенью выраженности речевого дефекта повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персевера­ции в виде «добавочной» речевой продукции, обусловленной персе­верациями по типу застревания на предыдущих фрагментах или же по типу звукового и смыслового соскальзывания.

При средней степени выраженности дефекта повторная речь «опережает» остальные виды речевой деятельности, однако в ней имеются эхолалии и недостаточное осмысление. Встречаются штампы, возникающие непроизвольно, персевераторно. Просодиче­ский компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

У больных с легкой динамической афазией повторная речь в целом сохранена, за исключением наличия отдельных эхолалий «на истощении».

Диалогическая речь больных с грубой степенью выраженности речевого дефекта практически отсутствует. Они в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия. Возможно участие больных в диа­логе, однако ответы стереотипны, преобладают речевые штампы. Наиболее доступен ситуативный диалог.

При меньшей степени выраженности афазии диалогическая речь в целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных форм речи.

Называние

Даже при грубой степени выраженности динамической афа­зии больные, как правило, могут найти и назвать обиходные предметы. При средней степени выраженности речевого дефекта номинативная функция речи вообще без грубых нарушений, од­нако предметный словарь существенно превосходит глагольный. В случае легкой динамической афазии называние в общем со­хранено.

При грубой степени выраженности динамической афазии боль­ные не в состоянии составить фразу по сюжетной картинке. При средней степени грубости дефекта составление простой фразы по сюжетной картинке возможно, однако часто возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы (неспособность устанавливать субъектно-предикативные, субъект-но-объектные отношения и т.п.), а также на уровне поверхностного синтаксиса: ошибки во флексиях, предлогах и других грамматиче­ских элементах высказывания.

Больные с легкой динамической афазией, как правило, справ­ляются с конструированием фразы по сюжетной картинке.

Пересказ текстов

Пересказ текстов больным с грубым речевым дефектом практи­чески недоступен.

Больные с менее грубой афазией пересказывают текст чаще все­го в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» ответов к синтак­сической модели вопроса.

Больные с легкой степенью данной формы афазии в общем справляются с пересказом текста, однако имеются трудности конст­руирования сложных фраз. Встречаются также отдельные аграмма-тизмы.

Больные с грубым дефектом понимают речь неполностью глав­ным образом вследствие истощения внимания, персевераций. Выяв­ляются элементы «полевого поведения»: больной отвлекается на то, что находится в пределах зрения. Иногда затруднено понимание грам­матически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдо­отчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание.

Картина расстройств понимания у больных с более легким ре­чевым дефектом в основном та же.

Объем слухо-речевой памяти

Объем слухо-речевой памяти при грубой динамической афазии исследовать затруднительно из-за дефектов понимания. Объем слу­хо-речевой памяти у больных с более легким дефектом первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Чтение отдельных букв в простых словах доступно даже боль­ным с грубой динамической афазией. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на от­дельных словах и невозможности переключиться на следующие. В более легких случаях чтение как функция сохранено, однако имеют­ся явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропус­ки слов и целых словосочетаний. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности по­нимания в значительной мере расширяются. Понимание прочитанного текста иногда не совсем полное, главным образом из-за недос­таточности функции внимания.

Письмо отдельных букв и простых слов большинству больных с грубой степенью данной формы афазии доступно, так же, как и спи­сывание. Однако при письме под диктовку более сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропус­ков и персевераторных «добавок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

У больных с более легкой динамической афазией не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава сло­ва, хотя имеются ошибки в результате недостаточности в сфере внимания. Письмо «от себя» ограничивается стереотипными рече­выми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанно-сти не только в устной, но и в письменной речи. Имеются ошибки персевераторного характера, некоторым больным свойственны аг-рамматизмы согласования.

При легкой степени выраженности динамической афазии пись­мо как функция не страдает, однако имеются определенные особен­ности письменной речи: бедность формулировок, их стереотип­ность, недостаточная степень развернутости как результат прежде всего недостаточной речевой активности и трудностей программи­рования письменного высказывания.

Даже у больных с грубым речевым дефектом оральный и артику­ляционный праксис практически без нарушений. Имеют место от­дельные персеверации, которые носят более глобальный характер, чем при премоторной апраксии. Больной затрудняется в переключе­нии с «ручных» проб на оральные, с оральных — на артикуляторные.

При менее грубой динамической афазии те же расстройства, но менее выраженные. В легких случаях орально-артикуляторная ап-раксия, как правило, не выявляется, или же обнаруживается лишь в усложненных условиях.

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Понимание речи

У больных с грубой сенсорной афазией объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии понимать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчу­ждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искаже­ниями. В основе этих явлений — первичное грубое нарушение фо­нематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опи­раются на мимику, жест, интонацию собеседника.

Больные с менее грубым речевым дефектом в общем понимают ситуативную речь, однако понимание более сложных внеситуатив­ных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении — па-рагнозии, отчуждение смысла слова на названия отдельных пред­метов и частей тела. В их основе лежат первичные расстройства фонематического слуха. Иногда больные в состоянии дифференци­ровать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значе­ниями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи ока­зывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просоди­ческие особенности. В задании оценить правильность речевой кон­струкции больные, как правило, отличают грамматически искажен­ные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения. Устные инструкции выполняются с частыми ошибками.

При легкой степени дефекта больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности воспри­ятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последова­тельных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому де­фекты фонематического слуха также проявляются редко, в основ­ном в условиях истощения слухового внимания. Устные инструк­ции доступны.