Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз


Разрешение на передачу информации



бет7/7
Дата25.07.2016
өлшемі0.86 Mb.
#221346
1   2   3   4   5   6   7

Разрешение на передачу информации

Двустороннее


straight connector 17


ФИО:      
Адрес:      

Другое(ие) имя(имена):      
Телефон:      

социального страхования:     







Дата рождения:      

straight connector 18


Я разрешаю Департаменту охраны психического здоровья (ДПЗ) получать информацию от указанного ниже лица, органа или учреждения, и передавать ему информацию, в устном или письменном виде, как указано в настоящем разрешении.

ФИО:      Кому:      

Телефон:      

дома, улица:      Город/посёлок:      Штат:       Почтовый индекс:      

straight connector 19


Контактная информация ДПЗ:


ФИО:      
Адрес:      

Телефон:      



straight connector 20


Лицо, заполняющее данную форму, обязано указать сведения о дате (датах) запрашиваемой информации. Помните, что запрос о передаче документов о психотерапии не может подаваться одновременно с другими типами запросов.
Укажите информацию, подлежащую передаче:


 Все документы

 Выписка из истории болезни

 Заключения

 Планы лечения

 Данные госпитализации

 Документы о переводе

 Оценки и обследования

 Документы о психотерапии

 Индивидуальные планы обслуживания и действий

 Объективный осмотр

 Лабораторные анализы

 Консультации (укажите ФИО консультанта)

 Записи психиатра

 Нейропсихологическое обследование

 Другое (укажите ниже)



__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель разрешения (отметьте один пункт):

 Разрешение дано субъектом информации или Личным представителем (конкретная цель не требуется)



Или

 Координация ухода  Выставление счета

 Направление  Получение страховки, финансовых или иных льгот

 Другая цель (укажите какая):______________________________________________________________________



Копия данного разрешения будет считаться столь же действительной, как оригинал.
straight connector 21

ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 1 из 2

HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ШТАТ МАССАЧУСЕТС

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ


Разрешение на передачу информации


Двустороннее (продолжение)
ФИО лица или название органа/учреждения (за исключением ДПЗ), получающего или передающего информацию:


Я понимаю, что имею право в любой момент отменить своё разрешение. Отмену своего разрешения я оформлю в письменном виде и передам его в ДПЗ по адресу ДПЗ, указанному на первой странице. Я понимаю, что отмена не распространяется на информацию, уже переданную на основании данного разрешения. Я понимаю, что отмена не распространяется на мою страховую компанию в случаях, когда закон даёт страховой компании право оспорить иск по моему полису. Срок действия данного разрешения истекает (укажите дату, период времени или событие)________________________ или, если ничего не указано, срок его действия истекает по окончании предоставления мне услуг ДПЗ. Я понимаю, что после того, как вышеуказанная информация будет передана какому-либо лицу, органу или учреждению за пределами ДПЗ, получатель может передать её дальше, и информация не будет защищена законами или нормативно-правовыми актами штата или федерального правительства о сохранении конфиденциальности. Я понимаю, что разрешение на использование или передачу указанной выше информации носит добровольный характер. Я не обязан подписывать эту форму ради предоставления мне лечения или услуг ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа. Однако отсутствие возможности передавать или получать информацию может послужить препятствием для предоставления соответствующего и необходимого ухода со стороны ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа.
X _______________________________________________ __________________________

Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата


_______________________________________________

ФИО подписавшего печатными буквами


ЕСЛИ ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЛИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ, НЕОБХОДИМА СЛЕДУЮЩАЯ НИЖЕ ИНФОРМАЦИЯ
Вид полномочий (например, назначен судом, родитель-опекун) ________________________________________

straight connector 22

Особые разрешения на передачу информации (отметьте инициалами всё необходимое)

____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о лечении от алкоголизма или наркомании, которая защищена Федеральным правилом 42 Свода федеральных правил, Часть 2, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о тестировании на наличие антител и антигенов ВИЧ, которая защищена §70F г. 111 Общих законов штата Массачусетс, о диагнозе или лечении по поводу ВИЧ/СПИД, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
X _______________________________________ ______________

Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата


straight connector 23


ИНСТРУКЦИИ:

1. Чтобы считаться действительной, настоящая форма должна быть заполнена в полном объёме.

2. Распределение копий: оригинал – в соответствующую документацию ДПЗ; копия – лицу или его Личному представителю; копия – лицу/учреждению/органу, подающему запрос.

straight connector 24

ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 2 из 2

HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)



Commonwealth of Massachusetts

Department of Mental Health

(Штат Массачусетс

Департамент охраны психического здоровья)



Уведомление о порядке использования личной информации

В НАСТОЯЩЕМ УВЕДОМЛЕНИИ ОПИСЫВАЕТСЯ ПОРЯДОК ВОЗМОЖНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ПЕРЕДАЧИ ВАШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ*

И ПОЛУЧЕНИЯ ВАМИ ДОСТУПА К ЭТОЙ ИНФОРМАЦИИ.
*Закрытая медицинская информация (ЗМИ)

ПРОСИМ ВНИМАТЕЛЬНО ОЗНАКОМИТЬСЯ




Дата вступления уведомления в силу: 15 декабря 2010 года


Версия 6

Russian


Конфиденциальность


Законы штата и федерального правительства требуют, чтобы Департамент охраны психического здоровья (ДПЗ) обеспечивал конфиденциальность вашей закрытой медицинской информации (ЗМИ). В состав ЗМИ входит любая поддающаяся идентификации информация о состоянии вашего физического или психического здоровья, предоставляемом вам медицинском обслуживании и оплате медицинского обслуживания.
Закон требует от ДПЗ направить вам данное уведомление, в котором сообщается, каким образом Департамент может использовать и передавать вашу ЗМИ и какие права в области сохранения конфиденциальности вы имеете. ДПЗ обязан соблюдать правила сохранения конфиденциальности, изложенные в последнем по времени Уведомлении о правилах сохранения конфиденциальности.
Настоящее уведомление касается только использования и передачи ЗМИ. Оно не вносит изменений в действующие законы, нормативно-правовые акты и политические установки, связанные с информированным согласием на лечение.

Изменения в данном Уведомлении


ДПЗ может в любое время и без вносить изменения, касающиеся сохранения конфиденциальности, в правила и условия данного уведомления. Изменения будут распространяться как на те ЗМИ, которые уже имеются у ДПЗ, так и на те ЗМИ, которые ДПЗ получит в будущем. Последнее по времени уведомление будет публиковаться в учреждениях и программах ДПЗ, на его веб-сайте (www.mass.gov/dmh), а также предоставляться по запросу. В каждом уведомлении о сохранении конфиденциальности будет проставлена дата.


Как ДПЗ использует и передаёт ЗМИ?

ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ в целях лечения, оплаты и проведения мероприятий по охране здоровья без вашего разрешения. В других случаях потребуется ваше разрешение в письменном виде, кроме случаев, на которые распространяются исключения, предусмотренные в настоящем уведомлении.


Использование/передача информации в связи с лечением, оплатой и действиями по охране здоровья

В следующих ниже примерах описаны некоторые, но не все, случаи использования/передачи информации в целях лечения, оплаты и проведения мероприятий по охране здоровья.


В целях лечения – Согласно свои нормативам и правилам, ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ врачам, медицинским сёстрам, поставщикам услуг и другим сотрудникам (например, устным переводчикам), принимающим участие в предоставлении вам ухода и соответствующих услуг. Ваша ЗМИ может использоваться для принятия решения по вашему заявлению о предоставлении услуг ДПЗ, при разработке курса вашего лечения и/или плана услуг, а также при проведении периодических осмотров и оценок. ЗМИ может передаваться другим медицинским работникам и поставщикам для получения рецептов, проведения лабораторных анализов, консультаций и других мероприятий, необходимых для ухода за вами. ЗМИ будет передаваться поставщикам услуг ДПЗ для того, чтобы информировать их о необходимых вам услугах ДПЗ и впоследствии – для координации и обеспечения предоставляемых вам услуг ДПЗ.
В целях оплаты – Согласно ограничениям, предусмотренным в нормативах и правилах ДПЗ, Департамент может использовать/передавать ЗМИ для выставления счетов и получения оплаты за предоставленные вам медицинские услуги. ДПЗ может передавать определённые части вашей ЗМИ программам Medicaid или Medicare, а также сторонним плательщикам для определения того, будут ли они платить, для получения предварительного согласия и для подтверждения выдвигаемых требований или выставляемых счетов.
В целях проведения мероприятий по охране здоровья - ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ для обеспечения таких видов деятельности, как планирование программ, управленческие и административные действия, обеспечение качества, получение жалоб и реагирование на них, осуществление программ, обеспечивающих соблюдение законодательных и нормативных актов (таких как Medicare), проведения аудитов, обучения и аттестации медицинских работников, а также сертификации и аккредитации (например, в рамках Объединённой комиссии).
Напоминания о приёмах

ДПЗ может использовать ЗМИ для того, чтобы напомнить вам о приёме у врача или предоставить информацию об альтернативном лечении или других медицинских льготах или услугах, которые могут представлять для вас интерес.



Виды использования/передачи информации, требующие разрешения


ДПЗ обязан получить от вас или вашего личного представителя, наделённого юридическими полномочиями на принятие медицинских решений от вашего имени, письменное разрешение на использование/передачу информации в ситуациях, не относящихся к лечению, оплате или проведению мероприятий по охране здоровья, кроме случаев, на которые распространяются указанные ниже исключения. Вы можете в любой момент отменить разрешение, но должны сделать это в письменном виде. После отмены разрешения дальнейшее использование/передача информации прекращается, за исключением той степени, в которой ДПЗ уже предпринял какие-то действия на основании вашего разрешения.

Исключения


  • В ходе разбирательств по вопросам опекунства или обязательств, в которых участвует ДПЗ

  • На судебных процессах - при условии, что соблюдены определённые критерии

  • Для защиты жертв жестокого обращения или пренебрежения

  • Для проведения исследований – при строгом соблюдении требований внутреннего контроля

  • С вашего устного или иного согласия ДПЗ может раскрывать ограниченный объём ЗМИ в следующих случаях:

  • Духовенство – Ваша религиозная принадлежность может раскрываться духовенству

  • Членам семьи и друзьям – ДПЗ может передавать информацию, непосредственно связанную с их участием в уходе за вами или оплате ухода за вами

  • Исправительным учреждениям, если вы являетесь заключённым

  • Для осуществления такой надзорной деятельности на уровне федерального правительства или штата, как контроль мошенничества, стандартное оповещение об инцидентах, а также мероприятия по защите прав и интересов

  • Если того требует закон, в целях охраны правопорядка или обеспечения национальной безопасности

  • EOHHS (Исполнительному управлению здравоохранения и социального обеспечения) и/или его организациям, таким как MassHealth, DCF, DDS, DYS, DTA и DPH – для выполнения различных функций, включая предоставление услуг, определение соответствия критериям и управление программами

  • Для предотвращения серьёзной и непосредственной угрозы здоровью или безопасности общества

  • Для осуществления мероприятий общественного здравоохранения, таких как контроль распространения заболеваний и получение данных демографической статистики

  • После наступления смерти – сотрудникам похоронных бюро и определённым организациям трансплантационной координации.



Ваши права


Вы или ваш личный представитель, наделённый юридическими полномочиями на принятие медицинских решений от вашего имени, имеете право:

  • Просить, чтобы для связи с вами ДПЗ пользовался конкретным адресом или номером телефона. ДПЗ не обязан выполнять эту просьбу.

  • Получить по требованию бумажную копию настоящего уведомления или любых его редакций – даже в том случае, если вы согласились получить его в электронном формате.

  • *Изучать и копировать ЗМИ, которая может использоваться для принятия решений о предоставляемом вам уходе. В некоторых обстоятельствах доступ к вашим документам может быть ограничен. Если вам откажут в доступе, то при определённых условиях вы можете попросить о пересмотре решения об отказе. За копирование и отправление документов по почте могут взиматься сборы.

  • *Просить о внесении дополнений или исправлений в вашу ЗМИ. ДПЗ не обязан выполнять эту просьбу. В случае невыполнения просьбы у вас есть определённые права.

  • *Получить перечень лиц, получивших от ДПЗ вашу ЗМИ (за исключением тех случаев передачи информации, которые вы одобрили или утвердили, информации, передаваемой с целью лечения, оплаты и проведения мероприятий по охране здоровья, а также некоторых случаев обязательной передачи информации).

  • *Попросить ДПЗ ограничить использование или передачу вашей ЗМИ. ДПЗ не обязан соглашаться на такое ограничение.


* Эти запросы должны выполняться в письменном виде

Хранение документации

Ваши индивидуальные документы, связанны с предоставленным ДПЗ уходом и услугами, будут храниться по меньшей мере в течение 20 лет со дня вашей выписки из больницы и/или соответствующих общественных учреждений. По истечение этого срока документы могут быть уничтожены.



Обращение в ДПЗ или подача жалобы


Если вы хотите получить дополнительную информацию о правилах ДПЗ по обеспечению конфиденциальности, или воспользоваться своими правами, или если вы считаете, что ваши права нарушены, или если вы желаете подать жалобу, обращайтесь по адресу: DMH Privacy Officer, Department of Mental Health, 25 Staniford Street, Boston, MA 02114, телефон 617-626-8160, факс 617-626-8131, адрес электронной почты PrivacyOfficer@dmh.state.ma.us. Жалобу следует подавать в письменном виде.
Кроме того, вы можете обращаться за дальнейшей информацией или получением помощи в отдел медицинской документации учреждения ДПЗ (в отношении документов этого учреждения), к директору программы ДПЗ (в отношении документов этой программы) или сотруднику по правам человека в вашем учреждении или программе.
Никто не имеет права принимать против вас ответные меры за подачу жалобы или использование ваших прав, описанных в настоящем уведомлении.
Вы можете также подать жалобу на имя начальника Управления здравоохранения и социального обеспечения: Secretary of Health and Human Services, Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, JFK Federal Building, Room 1875, Boston, MA. 02203.

Russian


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет