Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпзРазрешение на передачу информации
Я разрешаю Департаменту охраны психического здоровья (ДПЗ) получать информацию от указанного ниже лица, органа или учреждения, и передавать ему информацию, в устном или письменном виде, как указано в настоящем разрешении.
Контактная информация ДПЗ:
Лицо, заполняющее данную форму, обязано указать сведения о дате (датах) запрашиваемой информации. Помните, что запрос о передаче документов о психотерапии не может подаваться одновременно с другими типами запросов. Укажите информацию, подлежащую передаче:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Цель разрешения (отметьте один пункт): Разрешение дано субъектом информации или Личным представителем (конкретная цель не требуется) Или Координация ухода Выставление счета Направление Получение страховки, финансовых или иных льгот Другая цель (укажите какая):______________________________________________________________________ Копия данного разрешения будет считаться столь же действительной, как оригинал. ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 1 из 2 HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Разрешение на передачу информацииДвустороннее (продолжение) ФИО лица или название органа/учреждения (за исключением ДПЗ), получающего или передающего информацию: Я понимаю, что имею право в любой момент отменить своё разрешение. Отмену своего разрешения я оформлю в письменном виде и передам его в ДПЗ по адресу ДПЗ, указанному на первой странице. Я понимаю, что отмена не распространяется на информацию, уже переданную на основании данного разрешения. Я понимаю, что отмена не распространяется на мою страховую компанию в случаях, когда закон даёт страховой компании право оспорить иск по моему полису. Срок действия данного разрешения истекает (укажите дату, период времени или событие)________________________ или, если ничего не указано, срок его действия истекает по окончании предоставления мне услуг ДПЗ. Я понимаю, что после того, как вышеуказанная информация будет передана какому-либо лицу, органу или учреждению за пределами ДПЗ, получатель может передать её дальше, и информация не будет защищена законами или нормативно-правовыми актами штата или федерального правительства о сохранении конфиденциальности. Я понимаю, что разрешение на использование или передачу указанной выше информации носит добровольный характер. Я не обязан подписывать эту форму ради предоставления мне лечения или услуг ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа. Однако отсутствие возможности передавать или получать информацию может послужить препятствием для предоставления соответствующего и необходимого ухода со стороны ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа. X _______________________________________________ __________________________ Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата _______________________________________________ ФИО подписавшего печатными буквами ЕСЛИ ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЛИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ, НЕОБХОДИМА СЛЕДУЮЩАЯ НИЖЕ ИНФОРМАЦИЯ Вид полномочий (например, назначен судом, родитель-опекун) ________________________________________ Особые разрешения на передачу информации (отметьте инициалами всё необходимое) ____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о лечении от алкоголизма или наркомании, которая защищена Федеральным правилом 42 Свода федеральных правил, Часть 2, я даю особое разрешение на передачу такой информации. ____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о тестировании на наличие антител и антигенов ВИЧ, которая защищена §70F г. 111 Общих законов штата Массачусетс, о диагнозе или лечении по поводу ВИЧ/СПИД, я даю особое разрешение на передачу такой информации. X _______________________________________ ______________ Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата ИНСТРУКЦИИ: 1. Чтобы считаться действительной, настоящая форма должна быть заполнена в полном объёме. 2. Распределение копий: оригинал – в соответствующую документацию ДПЗ; копия – лицу или его Личному представителю; копия – лицу/учреждению/органу, подающему запрос.
ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 2 из 2 HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
Commonwealth of Massachusetts Department of Mental Health (Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья) Уведомление о порядке использования личной информацииВ НАСТОЯЩЕМ УВЕДОМЛЕНИИ ОПИСЫВАЕТСЯ ПОРЯДОК ВОЗМОЖНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ПЕРЕДАЧИ ВАШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ* И ПОЛУЧЕНИЯ ВАМИ ДОСТУПА К ЭТОЙ ИНФОРМАЦИИ.
Дата вступления уведомления в силу: 15 декабря 2010 годаВерсия 6 Russian
КонфиденциальностьЗаконы штата и федерального правительства требуют, чтобы Департамент охраны психического здоровья (ДПЗ) обеспечивал конфиденциальность вашей закрытой медицинской информации (ЗМИ). В состав ЗМИ входит любая поддающаяся идентификации информация о состоянии вашего физического или психического здоровья, предоставляемом вам медицинском обслуживании и оплате медицинского обслуживания. Закон требует от ДПЗ направить вам данное уведомление, в котором сообщается, каким образом Департамент может использовать и передавать вашу ЗМИ и какие права в области сохранения конфиденциальности вы имеете. ДПЗ обязан соблюдать правила сохранения конфиденциальности, изложенные в последнем по времени Уведомлении о правилах сохранения конфиденциальности. Настоящее уведомление касается только использования и передачи ЗМИ. Оно не вносит изменений в действующие законы, нормативно-правовые акты и политические установки, связанные с информированным согласием на лечение. Изменения в данном УведомленииДПЗ может в любое время и без вносить изменения, касающиеся сохранения конфиденциальности, в правила и условия данного уведомления. Изменения будут распространяться как на те ЗМИ, которые уже имеются у ДПЗ, так и на те ЗМИ, которые ДПЗ получит в будущем. Последнее по времени уведомление будет публиковаться в учреждениях и программах ДПЗ, на его веб-сайте (www.mass.gov/dmh), а также предоставляться по запросу. В каждом уведомлении о сохранении конфиденциальности будет проставлена дата. Как ДПЗ использует и передаёт ЗМИ? ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ в целях лечения, оплаты и проведения мероприятий по охране здоровья без вашего разрешения. В других случаях потребуется ваше разрешение в письменном виде, кроме случаев, на которые распространяются исключения, предусмотренные в настоящем уведомлении. Использование/передача информации в связи с лечением, оплатой и действиями по охране здоровья В следующих ниже примерах описаны некоторые, но не все, случаи использования/передачи информации в целях лечения, оплаты и проведения мероприятий по охране здоровья. В целях лечения – Согласно свои нормативам и правилам, ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ врачам, медицинским сёстрам, поставщикам услуг и другим сотрудникам (например, устным переводчикам), принимающим участие в предоставлении вам ухода и соответствующих услуг. Ваша ЗМИ может использоваться для принятия решения по вашему заявлению о предоставлении услуг ДПЗ, при разработке курса вашего лечения и/или плана услуг, а также при проведении периодических осмотров и оценок. ЗМИ может передаваться другим медицинским работникам и поставщикам для получения рецептов, проведения лабораторных анализов, консультаций и других мероприятий, необходимых для ухода за вами. ЗМИ будет передаваться поставщикам услуг ДПЗ для того, чтобы информировать их о необходимых вам услугах ДПЗ и впоследствии – для координации и обеспечения предоставляемых вам услуг ДПЗ. В целях оплаты – Согласно ограничениям, предусмотренным в нормативах и правилах ДПЗ, Департамент может использовать/передавать ЗМИ для выставления счетов и получения оплаты за предоставленные вам медицинские услуги. ДПЗ может передавать определённые части вашей ЗМИ программам Medicaid или Medicare, а также сторонним плательщикам для определения того, будут ли они платить, для получения предварительного согласия и для подтверждения выдвигаемых требований или выставляемых счетов. В целях проведения мероприятий по охране здоровья - ДПЗ может использовать/передавать ЗМИ для обеспечения таких видов деятельности, как планирование программ, управленческие и административные действия, обеспечение качества, получение жалоб и реагирование на них, осуществление программ, обеспечивающих соблюдение законодательных и нормативных актов (таких как Medicare), проведения аудитов, обучения и аттестации медицинских работников, а также сертификации и аккредитации (например, в рамках Объединённой комиссии). Напоминания о приёмах ДПЗ может использовать ЗМИ для того, чтобы напомнить вам о приёме у врача или предоставить информацию об альтернативном лечении или других медицинских льготах или услугах, которые могут представлять для вас интерес. Виды использования/передачи информации, требующие разрешенияДПЗ обязан получить от вас или вашего личного представителя, наделённого юридическими полномочиями на принятие медицинских решений от вашего имени, письменное разрешение на использование/передачу информации в ситуациях, не относящихся к лечению, оплате или проведению мероприятий по охране здоровья, кроме случаев, на которые распространяются указанные ниже исключения. Вы можете в любой момент отменить разрешение, но должны сделать это в письменном виде. После отмены разрешения дальнейшее использование/передача информации прекращается, за исключением той степени, в которой ДПЗ уже предпринял какие-то действия на основании вашего разрешения. Исключения
Ваши праваВы или ваш личный представитель, наделённый юридическими полномочиями на принятие медицинских решений от вашего имени, имеете право:
* Эти запросы должны выполняться в письменном виде Хранение документации Ваши индивидуальные документы, связанны с предоставленным ДПЗ уходом и услугами, будут храниться по меньшей мере в течение 20 лет со дня вашей выписки из больницы и/или соответствующих общественных учреждений. По истечение этого срока документы могут быть уничтожены. Обращение в ДПЗ или подача жалобыЕсли вы хотите получить дополнительную информацию о правилах ДПЗ по обеспечению конфиденциальности, или воспользоваться своими правами, или если вы считаете, что ваши права нарушены, или если вы желаете подать жалобу, обращайтесь по адресу: DMH Privacy Officer, Department of Mental Health, 25 Staniford Street, Boston, MA 02114, телефон 617-626-8160, факс 617-626-8131, адрес электронной почты PrivacyOfficer@dmh.state.ma.us. Жалобу следует подавать в письменном виде. Кроме того, вы можете обращаться за дальнейшей информацией или получением помощи в отдел медицинской документации учреждения ДПЗ (в отношении документов этого учреждения), к директору программы ДПЗ (в отношении документов этой программы) или сотруднику по правам человека в вашем учреждении или программе. Никто не имеет права принимать против вас ответные меры за подачу жалобы или использование ваших прав, описанных в настоящем уведомлении. Вы можете также подать жалобу на имя начальника Управления здравоохранения и социального обеспечения: Secretary of Health and Human Services, Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, JFK Federal Building, Room 1875, Boston, MA. 02203. Russian жүктеу/скачать 0.86 Mb. Достарыңызбен бөлісу: |