Екатерина Макарова Bravo, penis! Об интимной жизни глазами врача
жүктеу/скачать 4.79 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Спермограмма (анализ эякулята)
| Радиация и вирусные инфекции
Облучение радиоактивными веществами и паротит (свинка) приводят к гибели сперматогенного эпителия, что проявляется азооспермией – отсутствием сперматозоидов в эякуляте. Это случается потому, что клетки, из которых в дальнейшем сложными путями образуются сперматозоиды, гибнут. Мужчина становится бесплодным, и все, что спасет его семью, – это донорские сперматозоиды. Свинка, или паротит, – это вирусная инфекция, которая поражает три железы: околоушные слюнные железы, поджелудочную железу и яички мужчины. Бесплодие как осложнение возникает довольно часто. Вот почему строгое соблюдение прививочного календаря – часть ответственного поведения по отношению к собственным детям и будущим внукам. Спермограмма (анализ эякулята) Я столько говорила о причинах, влияющих на сперматозоиды, что теперь для понимания последствий просто жизненно необходимо рассказать обо всех показателях спермограммы. Этот вопрос – один из топовых. «Как понять, что означают цифры? Чем это мне грозит? У меня никогда не будет детей? Я умру?» Итак, как понимать значение показателей спермограммы и что с ними делать. В России приняты стандарты ВОЗ 2010 года для определения нормальных показателей спермограммы. И это не может не радовать! Двадцать лет назад, когда я только пришла работать, нижней границей нормы сперматозоидов в миллилитре спермы был показатель 50 миллионов. Это значит, что мужчина с уровнем сперматозоидов в 20 миллионов в миллилитре материала считался больным и нуждающимся в лечении. Но сейчас нормой стал показатель 15 млн/мл. Пациента с показателем 20 млн/мл можно считать не просто здоровым, но счастливчиком! У него все хорошо, и его ждет долгожданное отцовство в течение года. Напомню, что ВОЗ называет бесплодной такую семью, где в течение года при условии регулярной сексуальной активности и отсутствии контрацепции у женщины не наступает беременность. А мужчина, у которого есть целых 15 миллионов живчиков в одном миллилитре спермы, 32 % из которых активно подвижны и более 50 % морфологически нормальны (содержат качественный генетический материал), в течение года должен стать отцом. Откуда берутся эти нормы? Как они получаются? Кто их придумывает? Здесь нет никакой загадки. Исследователи случайным образом отбирают семейные пары, у которых беременность наступила в течение года регулярной половой жизни без предохранения, и изучают их показатели. Нижний порог этих показателей и становится нормой. Если все мужчины, у которых было 15 млн/мл сперматозоидов, из них 32 % активно подвижных и 50 % морфологически нормальных, в течение года смогли зачать, значит, это норма. Не исключено, что через двадцать или пятьдесят лет те мужчины, которые сегодня считаются страдающими от бесплодия, будут представлять собой норму, требующую лишь небольшой коррекции. Итак, анализ показателей спермы – основной и главный метод исследования для мужчины. Никакими умозрительными построениями нельзя оценить репродуктивный потенциал мужчины, но только изучив образец его эякулята. Сам способ, которым можно добыть сперму для анализа, волнует и тревожит мужское воображение. Но в этом нет никакого секрета! Оргазм у женщин – условный рефлекс и приобретается научением, а у мужчин это самый настоящий безусловный рефлекс (не контролируемый высшей нервной деятельностью). Мужской оргазм соединен с эякуляцией не случайно. Это специально рассчитано так, чтобы мужчина не мудрствовал лукаво и всегда был мотивирован «плодиться и размножаться». Поэтому у мужчин эякуляция равна оргазму. Конечно, на страницах различных научных и популярных изданий можно найти множество возражений на этот счет. В них приводятся совершенно достоверные данные о том, что оргазм – это эмоционально-электрохимическая разрядка, которая переживается в коре головного мозга как сладострастные ощущения. Из этого определения можно заключить, что переживания в голове – самый главный компонент оргазма. В то время как эякуляция – это процесс движения семени по семявыносящим протокам, семявыбрасывающим протокам, затем по ходу уретры. Это движение сопровождается особым сокращением интимных мышц мужской промежности, которые сообщают тонус семяпроводящей системе и импульс самому процессу. Все это относится к науке, исследующей функционирование здорового организма, то есть к области физиологии. Противники идеи «эякуляция равно оргазм» заявляют, что эякуляция – это физиологическая реакция, которой можно управлять, задерживать, ускорять, улучшать, усиливать и так далее. А оргазм – это субъективные переживания, которые могут быть более или менее ярко окрашены эмоционально, положительно или отрицательно оцениваться индивидуумом и приводить или нет к удовлетворению. Множество графиков и записи электрического потенциала мозга подтверждают физиологическую теорию. Ее сторонники даже ссылаются на даосские трактаты, в которых мужчинам разных возрастов предписывалось совершать эякуляцию с разной частотой. Это было сопряжено с идеей о потери энергии через семя. А учитывая, что резервы человека ограничены, естественно, что чем старше становился мужчина, тем реже ему предлагалось тратить свое семя. В даосизме практиковалось сочетание духовных медитативных упражнений с сексуальным актом, поэтому управлению энергией в них придавалось такое серьезное значение. Для того чтобы снизить частоту эякуляции, даосы предлагали множество техник, которыми можно было ее избежать. По большому счету, это был секс «в рассрочку», в котором мужчина преодолевал мощный импульс к оргазму, подавляя свою активность. В возрасте старше пятидесяти действительно не каждое сношение заканчивается оргазмом, это известный в сексологии факт, и даосы придали ему духовное значение. Но с точки зрения сексологии, медицины и просто с практической такая техника никак не оправдана. Если человек сохранил свою сексуальную функцию, то он может следовать своей физиологии и получать оргазм. Если же обратиться к официальной медицине и рассмотреть, что происходит во время эякуляции с капсулами протоков, мышцами, обеспечивающими тонус, сосудами, сопровождающими необходимый уровень эрекции, то станет ясна некоторая до обидного нематериальная зависимость. Оказывается, чем сильнее возбуждение, чем моложе мужчина, чем выше уровень его тестостерона, чем сильнее тонус интимных мышц, тем ярче его оргастические переживания. Так происходит из-за того, что все структуры по ходу движения семени так или иначе связаны с кавернозными образованиями. Это сосудисто-нервные острова, возбуждение которых воспринимается мозгом как сексуальное, а электрический скачок потенциала мышечных структур переживается как оргазм. Получается, что физиологические процессы отражаются в коре головного мозга специфическими переживаниями, а значит, эякуляция и есть оргазм. Итак, само единство эякуляции и оргазма у многих печальных посетителей репродуктолога вызывает смешанные чувства. С одной стороны, это связано с необходимостью обследоваться, а с другой стороны, обследоваться придется в обстановке полового акта – партнерского или моносексуального. В общем, в жизни так и происходит. Дети зачинаются в любви – то есть супруги соединяются в интимном акте для любовного общения, но в это же время происходит таинственный процесс оплодотворения, соединение двух генетических материалов, которое ничего общего с чувствами не имеет. Вот и сдача анализа спермы – такой же двойственный процесс. Требуется совершить ряд сексуальных действий, чтобы прийти к заключению о мужском здоровье, ничего общего с удовольствием не имеющему. Парадокс. Итак, мы остановились на том, каким смущающим может стать способ получения материала для анализа. Некоторые недалекие пациенты думают, что медицинский персонал, который они встречают в коридорах клиники, ходит по ним лишь для того, чтобы обогатить содержание сексуальных фантазий. В самом деле, доктор – брюнетка, врач из лаборатории – блондинка. А рыженькой нет? Хотя бы администратора? Но отвлечемся от этих курьезов. Пациент проходит специальную подготовку перед анализом. Это воздержание в течение трех-пяти дней от секса и не менее двух недель от употребления алкоголя, медицинских препаратов и посещения бани или сауны. Это нужно, чтобы исключить воздействие вредных факторов на созревающие сперматозоиды. Воздержание сроком один-два дня не засчитывается, как и воздержание более семи дней. В первом случае сперматозоиды недостаточно зрелые, чтобы судить о фертильности мужчины. Во втором случае при длительном воздержании сперматозоиды склеиваются слизью в комки (кристаллы Бехтера), начинают рассасываться, подвергаются самоперевариванию (лизису), растаскиваются на запчасти клетками-санитарами Сертоли. Из-за всего этого фертильные показатели эякулята снижаются. Поэтому для адекватного результата следует учесть все эти замечания по подготовке. Сам сбор материала проходит в отдельной комнате (мастурбационной). Приветствуется использование стимулирующих видео из Интернета, равно как и помощь жены. Но если пациент в состоянии помочь себе только силой своего воображения, то в этом тоже нет никакой ошибки. Итак, предварительно помочившись, пациент мастурбирует до эякуляции, собирая сперму в специальный стерильный контейнер. Сразу же еще тепленькая сперма отправляется либо в термос курьера, либо в лабораторию и термостат, где попадает в работу. Спермограмма – как пирожки: анализ, который требует своевременных действий. Именно поэтому все врачи настойчиво просят собирать материал в клинике, а не обходиться домашней стимуляцией и не нести в клинику баночку на груди или под мышкой. Как только анализ попадает в лабораторию, задача врача-лаборанта определить, разжижена ли сперма. Дело в том, что первоначально эякулят – это густая вязкая жидкость. По мере прохождения мимо простаты и семенных пузырьков эякулят смешивается с их секретами и обогащается специфическими ферментами, микроэлементами и другими веществами. Это приводит к его разжижению. Но свои «рабочие» свойства сперма приобретает в момент, когда она оказывается во влагалище. Именно под влиянием кислой вагинальной среды сперма окончательно разжижается. Результат разжижения спермы многие наблюдали в виде белой струйки семени, вытекающей из половых путей женщины через несколько минут после полового акта. Это значит, что, проведя во влагалище положенное время, сперма приобретает свойства текучести, и излишек ее удаляется вовне. В норме разжижение должно произойти в течение часа. Если время затягивается, то это свидетельствует о воспалительном процессе, склеивании сперматозоидов воспалительными или иными включениями. Когда сперму в лабораторию приносит курьер, то она успевает разжижиться по дороге. Тогда врач записывает, что она доставлена «уже разжиженной». Если анализ собирают недалеко от лаборатории, то сперму помещают в термостат для инкубации в температурном режиме, близком к влагалищному. Через час, как правило, врач оценивает, произошло ли разжижение. Если нет, то врач ожидает еще один час. Если сперма так и не разжижается, то анализируется то, что есть. Также «на входе» оценивается количество спермы. В норме ее объем 2–6 мл, она имеет белый опалесцирующий цвет и запах свежих каштанов. Именно эти характеристики принимаются во внимание, так как соотносятся с различными симптомами. Если спермы мало (меньше 2 мл), то можно думать о снижении фертильности. Если слишком много (более 6 мл) – то о воспалении и примешивании воспалительных выделений. Если цвет спермы серый, желтоватый или зеленоватый, то можно судить об инфекционном поражении. Если есть кровяные включения или коричневый оттенок, то это наводит на предположения о травме или рискованных сексуальных экспериментах. Поэтому когда тревожно-мнительные пациенты обращаются с жалобами на снижение потенции, поскольку, на их взгляд, спермы слишком мало или она выходит не в виде жидкости, а комочками, такие жалобы не принимаются во внимание. В критериях нормы для спермы нет пункта «негомогенность» или «слишком мало». Есть четкие параметры, которые можно измерить, а затем сравнить с нормой. Далее врач оценивает количество сперматозоидов. Нужно, чтобы их было не менее 15 миллионов в одном миллилитре спермы и не менее 40 миллионов во всем эякуляте. Тогда можно сделать вывод о достаточном их количестве. Когда в материале анализа снижен объем эякулята, в заключении можно увидеть приставку «гипо», а когда снижено количество сперматозоидов, то приставку «олиго». Зачем нужны 15 млн/мл сперматозоидов, если для оплодотворения требуется только один? Ответ на этот вопрос проливает свет на тайну зачатия. Дело в том, что в потоке спермы сперматозоидам предстоит преодолеть столько естественных преград, – кислый состав среды влагалища, различные образования шейки – что часть сперматозоидов теряет свои витальные свойства. Зато они создают защитный барьер для остальных сперматозоидов, которые следуют по туннелю из своих предшественников и беспрепятственно попадают в канал шейки матки, где приветливая тягучая слизь более комфортна для продвижения. Поэтому если в целом качество сперматозоидов низкое, то вероятность, что хотя бы один добежит до цели, снижается. Другое дело, если в эякуляте содержится множество здоровых и пронырливых «живчиков». Далее оценивается подвижность сперматозоидов. Все, что нужно для зачатия, – это чтобы подвижных сперматозоидов (с прогрессивным и непрогрессивным движением) было вместе не менее 40 %, а подвижных сперматозоидов с прогрессивным движением – не менее 32 %. Только в этом случае скорость сперматозоидов будет достаточна для достижения яйцеклетки. Сниженная скорость движения вносится в заключение врача в виде определения с приставкой «астено-». Показатель жизнеспособности сперматозоидов – это количество сперматозоидов, которые сохраняют свои витальные качества за определенный период. В случае, когда жизнеспособность менее 50 %, в результатах пишут о патологии спермы с приставкой «некро-». Надо заметить, что жизнеспособность исследуется не во всех клиниках. «Нормальность» сперматозоида означает его соответствие морфологическим характеристикам нормы – строению головки, шейки и хвоста сперматозоида, соотношению пропорций между его частями. Внешне нормальное строение сильно зависит от генетически благополучного наполнения. И чем больше вопросов к качеству генетического материала сперматозоида, тем хуже будут характеристики морфологической нормы. У нас в стране принято обозначать морфологические характеристики сперматозоидов как абсолютное количество нормальных, тогда их должно быть более 50 %, и в виде определения относительного числа, тогда это будет норма по так называемым критериям Крюгера – более 4 %. Сниженные показатели нормы фиксируются в анализе с приставкой «терато-». Да уж, в Крюгерах морфологически нормальных элементов надо гораздо меньше для успешного зачатия! По существу, тератозооспермия – одно из самых серьезных затруднений для репродуктивного процесса. Ведь у сперматозоида нет ничего лишнего. Это клетка, и каждый ее элемент несет какую-то функцию. Хвост отвечает за подвижность, шейка сообщает подвижность хвосту благодаря своим ферментам. Поэтому, когда в анализе эякулята есть указание на патологию шейки, хвоста, то становится понятным снижение подвижности сперматозоидов. Но самый прогностически значимый фактор – это строение головки сперматозоида. В ней находится ядро – это генетический материал мужской гаметы. Оно несет в себе 23 хромосомы, которые при слиянии с женской гаметой должны дать диплоидный (двойной) набор – 23 пары гомологичных хромосом. При морфологических изменениях головки именно нарушения строения ядра ухудшают шансы. Даже при прочих благоприятных факторах: подвижности и успешном продвижении по половым путям женщины, возможности проникнуть внутрь яйцеклетки, – созданный таким сперматозоидом эмбрион с проблемным набором хромосом не может быть жизнеспособным. Тогда беременность если и возникает, то не развивается. Акросома – это пузырек на головке сперматозоида, который содержит ферменты, необходимые для растворения блестящей оболочки яйцеклетки. Для того чтобы один сперматозоид проник внутрь и совершил процесс оплодотворения, необходимо, чтобы множество сперматозоидов окружило яйцеклетку и выделило ферменты, размягчающие ее оболочку. Но принимающий бугорок женской гаметы выпячивается в сторону только одного сперматозоида, самого отличного от нее по генетическому составу (тайна зачатия состоит в том, что мы не знаем, как яйцеклетка выбирает сперматозоид). Поэтому наличие функционирующих акросом в сперматозоидах принципиально важно для того, чтобы состоялось оплодотворение. Патология головки, включающая нарушения ядра и акросом, – тяжелая патология, часто требующая применения вспомогательных репродуктивных технологий. Ведь у спермы повреждены два самых важных элемента: сперматозиды проникают в яйцеклетку благодаря акросомам и их содержимому и оплодотворяют ее генетическим материалом ядра. Откуда берутся эти морфологические нарушения, которые приводят к заключению «тератозооспермия»? Помните, мы говорили о том, что с возрастом, в результате пережитых делений клеток, накапливаются мутации и разрушают клетки, делящиеся чаще всего. И дефектные сперматозоиды – это потомки такой клетки-праматери, подвергшейся мутации и передавшей всем своим клеткам-потомкам поврежденный генетический материал. В этом объяснении кроются и перспективы, и ограничения будущего лечения. Препараты на основе антиоксидантов (веществ, снижающих повреждение клеток воспалительными триггерами – свободными радикалами) помогают оздоровлению всех клеток организма, а не только клеток сперматогенного эпителия. Поэтому андролог может назначить терапию в виде биологически активных добавок: кислот омега-3, тиоктовой кислоты, биофлаваноидов, ресвератрола и так далее. Систематический прием препаратов на основе этих веществ улучшает показатели эякулята, а значит, повышает шансы на зачатие. Не забудьте только, что изменения, произошедшие в организме, необратимы, ведь человеческая природа тленна, и разрушение со временем невосстановимо. Поэтому лечение вызывает временные улучшения, которые нивелируются при отмене препаратов и при созревании следующего пула сперматозоидов. Это означает, что лечение нужно продолжать до получения желанной беременности, а не прекращать в день оглашения улучшенных результатов спермограммы. С другой стороны, такие изменения генетического материала обычно плохо поддаются коррекции, и приходится применять вспомогательные репродуктивные технологии. Следующий важный момент в спермограмме – это признаки воспаления. Его косвенный признак – наличие лейкоцитов. Почему косвенный? Потому что лейкоциты – это нормальные белые кровяные тельца человека, и служат они для борьбы с воспалением. Поэтому, когда в исследуемой области обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, то можем сделать вывод, что там есть с чем бороться. Причины для десанта лейкоцитов могут быть самые разные: хламидиоз и гонорея, простатит и орхит, бактериальные неспецифические процессы. В норме лейкоцитов должно быть до одного миллиона. Казалось бы, какая огромная цифра! Но все дело в увеличении микроскопа. Миллион лейкоцитов в эякуляте будут равны 0–1 лейкоциту в обычном мазке на флору в поле зрения. Но при оценке качества спермы смотрят не одно поле зрения, а ведут подсчет во всех полях, поэтому даже значение лейкоцитов более 1,1 миллиона считается патологией. Скопление лейкоцитов в очаге воспаления имеет неблагозвучное медицинское определение «гной». В этом случае в заключении будет содержаться латинский термин, аналог этому слову, – «пиоспермия». В случае примесей крови в эякуляте в заключении окажется приставка «гемо-». Гемоспермия – это результат травм и следствие рискованных сексуальных практик. Удары в область паха и жесткое перетягивание мошонки силиконовыми кольцами в сочетании с верхней позицией женщины во время интимной близости могут закончиться кровоизлиянием в ткани яичка и привести к появлению спермы бурого цвета. И гемоспермия, и пиоспермия не имеют прогностического значения в отношении мужского бесплодия. Лечение достаточно эффективно восстанавливают фертильность в этих случаях. Самый распространенный и самый логичный для мужчины старше сорока лет диагноз – «вторичное бесплодие, олигоастенотератоспермия». Причин для такого состояния может быть множество – от травмы, свинки или крипторхизма (дефект, при котором яички не опускаются из брюшной стенки в мошонку, что ведет к их постоянному перегреву) в детстве до варикоцеле или работы на химическом производстве в зрелом возрасте. Все эти факторы в сочетании с возрастными изменениями: снижением гормонального насыщения и накоплением соматических мутаций, – повлияли на это заключению: «олиго-астено-терато-спермия». Все остальные показатели спермограммы: агглютинация (склеивание сперматозоидов), агрегация (сгустки, пакеты) – имеют вспомогательное значение и оцениваются в связи с вышеприведенными причинами. Часто в анализе встречается такой показатель, как «фрагментированная ДНК сперматозоидов», и еще множество мудреных индексов. Но они имеют значение только для выбора протокола вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и ничего не скажут простому смертному. И напоследок пара слов о норме. Что значит нормозооспермия? Это значит, что сперматозоиды готовы к зачатию. Их не менее тридцати миллионов, среди них не менее 50 % живых, не менее 32 % активно-подвижных и не менее 50 % морфологически нормальных (или не менее 4 % по критериям Крюгера). И они готовы исполнить миссию! жүктеу/скачать 4.79 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|