Эндокринология
в. Можно ограничиться определением концентрации кортизола в сыворотке только в 16:00. г
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
в. Можно ограничиться определением концентрации кортизола в сыворотке только в 16:00. г. При подозрении на аденому надпочечников рекомендуется на 2-е сутки исследования в 8:00 определить концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. 2. Оценка результатов а. Низкая доза дексаметазона (2 мг/сут) 1) Норма: на 4-е сутки исследования в суточной моче содержание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС < 4 мг/сут (или < 2,5 мг/г креатинина). Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 < 5 мкг%. 2) Синдром Кушинга: уровни свободного кортизола и 17-ГКС не снижаются.
1) Норма: на 6-е сутки исследования в суточной моче содержание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС < 4 мг/сут. Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 < 5 мкг%. 2) Надпочечниковый синдром Кушинга (аденома или рак надпочечников) и эктопический синдром Кушинга: уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче на 6-е сутки не снижаются. Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 > 10 мкг%. Очень высокий уровень 17-ГКС в суточной моче характерен для рака надпочечников. Напротив, при эктопическом синдроме Кушинга, обусловленном АКТГ-секретирующим раком легкого, уровень 17-ГКС в моче снижается (поскольку дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли). 3) Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза): у 70—85% больных уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче снижаются на 6-е сутки более чем в 2 раза по сравнению с исходным. Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 < 10 мкг%. Если есть подозрение на гипофизарный синдром Кушинга, но уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче не снижаются, рекомендуется провести повторное исследование с приемом высоких доз дексаметазона в течение 3 сут. в. Ложноположительные результаты (особенно на этапе с низкими дозами дексаметазона) могут быть получены у больных с депрессией, а также на фоне стресса, физической перегрузки и приема фенитоина или барбитуратов. г. Концентрация дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке < 0,4 мкг/мл в 8:00 на 2-е сутки исследования указывает на аденому надпочечников. Однако концентрация этого метаболита может быть низкой и в норме (в препубертатном периоде, в постменопаузе), а также после хирургического вмешательства на надпочечниках и на фоне лечения глюкокортикоидами. Поэтому измерять концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата имеет смысл только в том случае, когда концентрация кортизола в сыворотке не снижается после приема дексаметазона. XIII. Пробы с АКТГ. Эти пробы применяют для выявления и дифференциальной диагностики надпочечниковой недостаточности. Используют синтетический аналог АКТГ тетракозактид — мощный и быстродействующий стимулятор синтеза кортикостероидов. Реакцию на АКТГ оценивают по уровню кортизола и альдостерона в сыворотке или по уровню 17-ГКС в моче. А. Короткая проба с АКТГ 1. Методика а. Пробу можно проводить в стационаре или амбулаторно; время суток и прием пищи не влияют на результаты. б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Берут кровь для определения базальных концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке и АКТГ в плазме. Определение альдостерона и АКТГ помогает отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной. в. В/в или в/м водят 0,25 мг тетракозактида. Для в/в введения тетракозактид растворяют в 2—5 мл 0,9% NaCl; продолжительность инфузии — 2 мин. г. Через 30 и 60 мин после введения тетракозактида берут кровь для определения концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке.
г. Доза тетракозактида: 0,25 мг. Инфузионный раствор: 0,25 мг тетракозактида в 500 мл 0,9% NaCl. Инфузию начинают в 8:00; продолжительность инфузии — 8 ч. 2. Оценка результатов а. Норма: на 2-е — 3-и сутки уровни 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке возрастают в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями. б. Первичная надпочечниковая недостаточность: уровни 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке не возрастают даже на 4-е сутки. в. Вторичная надпочечниковая недостаточность: постепенное ступенчатое повышение уровней 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке. На 4-е сутки уровни 17-ГКС и кортизола достигают нормальных значений. 3. Меры предосторожности. Длительная инфузия АКТГ истощает секреторный резерв кортизола и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью. Поэтому при подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность с 1-х по 4-е сутки исследования назначают дексаметазон в дозе 1,5 мг/сут. Это не влияет на результаты пробы. XIV. Пробы с метирапоном. Метирапон — ингибитор 11бета-гидроксилазы — блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. После приема метирапона концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке повышается, а концентрация кортизола снижается. Дефицит кортизола стимулирует секрецию АКТГ. Выброс АКТГ приводит к дальнейшему повышению концентрации 11-дезоксикортизола. Такая реакция на метирапон развивается только в том случае, когда все звенья гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы функционируют нормально. Таким образом, пробы с метирапоном позволяют оценить функциональную целостность этой системы. Пробы с метирапоном применяют для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности, в дифференциальной диагностике первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, а также для установления причины синдрома Кушинга. Поскольку метирапон истощает секреторный резерв надпочечников и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью, пробы проводят только в стационаре. А. Короткая проба с метирапоном 1. Методика а. Обследуемого госпитализируют. б. В 24:00 дают метирапон внутрь: 2 г при весе < 70 кг; 2,5 г при весе 70—90 кг; 3 г при весе > 90 кг. Чтобы предупредить тошноту и рвоту, метирапон принимают с едой или запивают молоком. в. В 8:00 берут кровь для определения концентраций кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке. 2. Оценка результатов а. Норма: концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке > 7,5 мкг%. б. Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность: концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке < 5 мкг%. в. Обязательное условие правильности пробы — блокада превращения 11-дезоксикортизола в кортизол. Об этом свидетельствует концентрация кортизола в сыворотке < 5 мкг%. г. Концентрация 11-дезоксикортизола > 7,5 мкг% при концентрации кортизола > 5 мкг% говорит о недостаточности дозы, нарушении всасывания или ускорении метаболизма метирапона. Метаболизм метирапона ускоряется при приеме фенитоина, поэтому при обследовании больных, получающих этот препарат, нужно увеличить дозу метирапона. д. Проба с однократным приемом метирапона не позволяет различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Однако если у обследуемого имеется реакция на АКТГ (см. приложение А, п. XIII), но отсутствует реакция на метирапон, велика вероятность вторичной надпочечниковой недостаточности. е. Дифференциальный диагноз синдрома Кушинга 1) Автономная гиперсекреция глюкокортикоидов угнетает кортикотропные клетки аденогипофиза. Поэтому у больных с надпочечниковым синдромом Кушинга (аденомой или раком надпочечников) снижение уровня кортизола после приема метирапона не приводит к выбросу АКТГ и концентрация 11-дезоксикортизола не достигает 10 мкг%. 2) При гипофизарном синдроме Кушинга регуляция секреции АКТГ не нарушена, поэтому после приема метирапона концентрация 11-дезоксикортизола обычно превышает 10 мкг%.
а. Метирапон раздражает слизистую желудка и вызывает тошноту и рвоту. Чтобы предупредить эти побочные эффекты, метирапон принимают с едой или запивают молоком. б. Опасное осложнение пробы с метирапоном у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью — гипоадреналовый криз. Во время исследования за больным нужно непрерывно наблюдать. При гипоадреналовом кризе вводят 100 мг гидрокортизона в/в струйно и начинают инфузионную терапию (см. гл. 12, п. XI.Б). в. Чтобы снизить риск гипоадреналового криза, перед пробой с метирапоном рекомендуется провести пробу с АКТГ (см. приложение А, п. XIII). Если выявлена первичная надпочечниковая недостаточность (реакция на АКТГ отсутствует), проба с метирапоном не нужна. Б. Длинная проба с метирапоном. Применяют 2 варианта этой пробы: с определением гормонов в сыворотке и с определением гормонов в суточной моче. В любом случае обследуемого госпитализируют. 1. Методика пробы с определением гормонов в сыворотке а. Продолжительность пробы — 24 ч. б. Каждые 4 ч обследуемый принимает 750 мг метирапона внутрь. Первый прием — в 8:00, последний прием — в 4:00 следующих суток. в. Через 4 ч после последнего приема метирапона (в 8:00) берут кровь и определяют концентрации 11-дезоксикортизола и кортизола в сыворотке. 2. Методика пробы с определением гормонов в суточной моче а. Продолжительность пробы — 96 ч. б. С 8:00 1-х суток начинают сбор первой суточной порции мочи. в. С 8:00 2-х суток начинают сбор второй суточной порции мочи. г. С 8:00 3-х суток начинают сбор третьей суточной порции мочи. Каждые 4 ч обследуемый принимает 750 мг метирапона внутрь. Первый прием — в 8:00 3-х суток, последний прием — в 4:00 4-х суток. д. С 8:00 4-х суток начинают сбор четвертой суточной порции мочи. е. Измеряют содержание 17-ГКС в порциях суточной мочи. Базальный уровень 17-ГКС рассчитывают как среднее между уровнями в первой и второй порциях. Иногда базальный уровень 17-ГКС определяют только в одной суточной порции мочи (в этом случае исследование укорачивается на сутки).
а. Норма 1) Гормоны в сыворотке: концентрация 11-дезоксикортизола 10 мкг% при концентрации кортизола < 5 мкг%. Если концентрация 11-дезоксикортизола < 10 мкг%, а концентрация кортизола > 5 мкг% (недостаточное ингибирование 11бета-гидроксилазы), пробу нужно повторить. 2) Гормоны в суточной моче: содержание 17-ГКС в третьей или четвертой порции суточной мочи в 2—4 раза превышает базальный уровень. Обычно содержание 17-ГКС увеличивается как минимум на 6 мг/сут. б. Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность: концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке не повышается, экскреция 17-ГКС не усиливается либо усиливается незначительно. в. У больных, принимающих фенитоин, концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке не повышается либо повышается незначительно. В таких случаях показана проба с двенадцатикратным приемом метирапона (750 мг каждые 2 ч). Реакция на метирапон также нарушена у больных, длительно получающих глюкокортикоиды. г. При беременности, лечении эстрогенами, гипотиреозе, почечной недостаточности, циррозе печени и недостаточном питании содержание 17-ГКС в суточной моче после приема метирапона не повышается либо повышается незначительно, но концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке увеличивается. Поэтому в таких случаях предпочтительна проба с определением концентраций гормонов в сыворотке.
а. Основные осложнения и способы борьбы с ними перечислены выше (см. приложение А, п. XIV.А). б. При длинной пробе с метирапоном тошнота и рвота отмечаются чаще, чем при короткой пробе. Кроме того, больные нередко жалуются на головную боль или головокружение. Поэтому на время пробы показан постельный режим.
6. Если планируется определение содержания альдостерона в моче, ее собирают на протяжении третьих суток введения минералокортикоидов. В. Оценка результатов 1. Норма а. После приема флудрокортизона концентрация альдостерона в сыворотке 3 нг%, а содержание альдостерона в суточной моче < 20 мкг/сут. б. После введения дезоксикортона ацетата концентрация альдостерона в сыворотке < 8,5 нг%, а содержание альдостерона в суточной моче < 18—20 мкг/сут. 2. Первичный гиперальдостеронизм: уровни альдостерона в сыворотке и моче не снижаются. 3. При вторичном гиперальдостеронизме уровни альдостерона в сыворотке и моче обычно значительно снижаются. Г. Меры предосторожности 1. Минералокортикоиды противопоказаны больным с гипокалиемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и почечной недостаточностью. 2. У больных с гипокалиемией перед исследованием нужно нормализовать уровень калия в сыворотке и контролировать его на протяжении всей пробы. 3. В последнее время пробы с минералокортикоидами применяются редко. Дезоксикортона ацетат снят с производства в США. XVI. Проба с пищевой нагрузкой NaCl А. Принцип. В норме избыток натрия в сыворотке подавляет секрецию альдостерона. Пробу применяют при подозрении на гиперальдостеронизм. Б. Методика 1. Пробу можно проводить в амбулаторных условиях. 2. Обследуемый должен добавить к ежедневному рациону 10—12 г поваренной соли и соблюдать такую диету в течение 5 сут. 3. На 5-е сутки обследуемый должен собрать суточную мочу для определения уровней натрия и альдостерона. В. Оценка результатов 1. При соблюдении высокосолевой диеты суточная экскреция натрия должна превышать 250 мэкв/сут. 2. Норма: содержание альдостерона в суточной моче 6 мкг/сут. 3. Первичный гиперальдостеронизм: содержание альдостерона в суточной моче 14 мкг/сут. Для подтверждения диагноза требуется дальнейшее обследование. XVII. Проба с изотоническим раствором NaCl А. Принцип. Резкое увеличение ОЦК подавляет секрецию альдостерона. Пробу применяют при подозрении на гиперальдостеронизм. Б. Методика 1. По возможности отменяют гипотензивную терапию за 2 нед до исследования. Солевой рацион обычный. 2. Обследуемого госпитализируют. Добиваются, чтобы концентрация калия в сыворотке была не менее 3,5 мэкв/л. 3. В течение 1 ч перед пробой и на протяжении всей пробы обследуемый должен лежать на спине. В 7:30 устанавливают венозный катетер и берут кровь для определения базальных концентраций альдостерона и калия в сыворотке. 4. В 8:00 начинают инфузию 0,9% NaCl. Продолжительность инфузии — 4 ч, скорость — 500 мл/ч, общий объем — 2 л. 5. В 12:00 берут кровь для определения концентраций альдостерона и калия в сыворотке. В. Оценка результатов 1. Норма: концентрация альдостерона в сыворотке снижается на 50—80% и обычно не превышает 5 нг%. 2. Концентрация альдостерона в интервале 5—10 нг%: проба неинформативна. 3. Концентрация альдостерона > 10 нг%: высока вероятность первичного гиперальдостеронизма. 4. Поскольку проба может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, для подтверждения диагноза необходимы другие исследования. Г. Меры предосторожности 1. Исследование противопоказано при сердечно-сосудистых заболеваниях и почечной недостаточности. 2. Увеличение ОЦК может вызвать тяжелую гипокалиемию при первичном гиперальдостеронизме, поэтому через 2 ч после начала инфузии рекомендуется определить концентрацию калия в сыворотке. XVIII. Ортостатическая проба с фуросемидом А. Принцип. Эту пробу применяют для выявления гиперволемических форм артериальной гипертонии с низкой АРП (например, артериальной гипертонии, обусловленной первичным гиперальдостеронизмом). Пробу также используют для подтверждения диагноза гипоренинового гипоальдостеронизма. После приема фуросемида определяют АРП в положении стоя на фоне умеренной физической нагрузки (фуросемид вызывает потерю натрия и снижение ОЦК, а вертикальное положение тела уменьшает эффективный ОЦК). Б. Методика 1. По возможности отменяют гипотензивную терапию за 2 нед до исследования. Солевой рацион обычный. 2. Пробу можно проводить в амбулаторных условиях. 3. Исследование начинают в 7:30—8:00. 4. Больной лежит на спине 30—60 мин, после чего берут кровь для определения базальной АРП. 5. Больного поднимают, дают ему 60—80 мг фуросемида внутрь и запрещают ложиться в течение 3—4 ч. 6. Через 3—4 ч после приема фуросемида берут кровь для определения АРП. В. Оценка результатов 1. Норма: базальная АРП 1 нг/мл/ч; АРП после приема фуросемида и физической нагрузки 2 нг/мл/ч. 2. Базальная АРП < 1 нг/мл/ч; АРП после приема фуросемида и физической нагрузки < 2 нг/мл/ч. Такие показатели характерны для первичного гиперальдостеронизма, гипертонической болезни с низкой АРП, синдрома Кушинга, а также врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы. Изредка такие показатели встречаются при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов (например, при чрезмерном потреблении лакрицы), при синдроме Лиддла и у больных с гипорениновым гипоальдостеронизмом. Мозговое вещество надпочечников XIX. Супрессивная проба с клонидином. Эту пробу используют при подозрении на феохромоцитому у больных с артериальной гипертонией и повышенным уровнем норадреналина в плазме. А. Принцип. Клонидин — это центральный альфа2-адреностимулятор. После приема внутрь клонидин блокирует выброс катехоламинов из постганглионарных нейронов, поэтому в норме и при гипертонической болезни уровень норадреналина в плазме снижается. При феохромоцитоме уровень норадреналина после приема клонидина не уменьшается, поскольку секреция катехоламинов этой опухолью не регулируется нервной системой. Б. Методика 1. По возможности за неделю до исследования отменяют все лекарственные средства. 2. Накануне исследования больного госпитализируют. Пробу проводят натощак (продолжительность голодания — 8—12 ч). В день исследования больной не должен курить и пить кофе. 3. В течение 30—60 мин перед пробой и во время пробы больной должен лежать на спине, желательно в отдельной палате. 4. Устанавливают венозный катетер и через 30 и 35 мин берут кровь для определения базальных концентраций адреналина и норадреналина в плазме (рассчитывают средние значения). Измеряют АД и ЧСС. 5. Дают 0,3 мг клонидина внутрь. Препарат обязательно надо запить водой. 6. Через 1, 2 и 3 ч после приема клонидина берут кровь для определения концентраций адреналина и норадреналина в плазме. Каждые 30 мин измеряют АД и ЧСС.
4. Чувствительность пробы составляет 86—99%, если базальная концентрация норадреналина > 2000 пг/мл, и 73—97%, если базальная концентрация норадреналина < 2000 пг/мл. 5. Трициклические антидепрессанты, тиазидные диуретики и бета-адреноблокаторы изменяют реакцию на клонидин.
1. Обычно отмечается падение АД и ЧСС, особенно через 3—4 ч после приема клонидина. У больных, принимавших гипотензивные средства за несколько дней до исследования, может развиться опасная артериальная гипотония. Поэтому во время исследования за больными непрерывно наблюдают и каждые 30 мин измеряют АД и ЧСС. 2. Проба противопоказана беременным.
жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|