Глава 29. Гипотиреоз и тиреотоксикоз
Таблица 29.1. Классификация и этиология форм гипотиреоза
|
Гипотиреоз
|
Причины
|
Первичный
|
Гипоплазия или аплазия щитовидной железы(а).
Врожденные нарушения синтеза T4 и T3(а).
Хронический лимфоцитарный тиреоидит(а).
Тяжелый дефицит йода(а).
Гипотиреоидная стадия подострого лимфоцитарного тиреоидита.
Уменьшение массы ткани щитовидной железы.
Хирургическое вмешательство.
Лечение тиреотоксикоза 131I.
Лучевая терапия опухолей шеи.
Лекарственные средства.
Неорганический или органический (например, амиодарон) йод.
Антитиреоидные средства: тионамиды (пропилтиоурацил, тиамазол), калия перхлорат, калия тиоцианат.
Литий
|
Вторичный
|
Гипофизарный
|
Гипопитуитаризм(а).
Изолированный дефицит ТТГ(а)
|
Гипоталамический
|
Пороки развития гипоталамуса(а).
Инфекции (энцефалит).
Опухоли.
Саркоидоз
|
Периферический
|
Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам(а).
Частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам(а).
Инактивация циркулирующих T4, T3 или ТТГ
|
(а) Встречается у грудных детей и детей младшего возраста.
|
Таблица 29.2. Причины тиреотоксикоза
|
Причина
|
Стимулятор секреции тиреоидных гормонов
|
Гиперфункция щитовидной железы
|
Диффузный токсический зоб
|
Тиреостимулирующие аутоантитела
|
Многоузловой токсический зоб
|
Тиреостимулирующие аутоантитела
|
Токсическая аденома щитовидной железы
|
Нет (автономная секреция)
|
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза
|
ТТГ
|
Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам
|
ТТГ
|
Пузырный занос и хориокарцинома
|
ХГ
|
Токсикоз беременных
|
ХГ
|
Разрушение щитовидной железы (пассивное поступление тиреоидных гормонов в кровь)
|
Острый лимфоцитарный тиреоидит (редко)
|
Нет
|
Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреотоксическая стадия)
|
Нет
|
Подострый лимфоцитарный тиреоидит (тиреотоксическая стадия)
|
Нет
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (редко)
|
Нет
|
Прочие
|
Передозировка тиреоидных гормонов
|
Нет
|
T4- и T3-секретирующая тератома яичника (яичниковая струма)
|
Нет (автономная секреция)
|
Метастазы рака щитовидной железы
|
Нет (автономная секреция)
|
Глава 30. Опухоли щитовидной железы у взрослых
Таблица 30.1. Одиночный узел щитовидной железы: признаки, позволяющие заподозрить рак(а)
|
Анамнез
Семейный анамнез: медуллярный рак у родственника(б)
Пол: узел в щитовидной железе мужчины — настораживающий признак(б)
Перенесенное облучение
У детей: облучение средостения (лучевая терапия гиперплазии тимуса); облучение небных миндалин (лучевая терапия при увеличении миндалин)
У подростков: лучевая терапия угрей
Физикальное, морфологическое и лабораторное исследования
Характеристика роста опухоли: очень твердое при пальпации новообразование(б), инфильтрация окружающих тканей(б), быстрый рост, метастазы в шейные лимфоузлы(б)
Функция щитовидной железы: повышен базальный уровень кальцитонина и уровень кальцитонина после стимуляции пентагастрином (признак медуллярного рака)
Визуализация узла
Рентгенография: мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца); на обзорном снимке могут выявляться очаги обызвествления в других органах
Сцинтиграфия: холодный узел при сцинтиграфии с 123I
УЗИ: солидные образования чаще оказываются злокачественными, чем кистозные; смешанные солидно-кистозные образования занимают промежуточное положение
|
(а) По материалам исследования, проведенного в Израиле, на Гавайских и Маршалловых островах.
(б) Показание к операции.
AJ Van Herle and RP Uller. Thyroid cancer classification, clinical features, diagnosis and therapy. Pharmacol. Ther. 2:215, 1977, с разрешения Pergamon Press Ltd, Headington Hill Hall, Oxford OX3 OBW, UK.
|
Таблица 30.2. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (см. также табл. 32.9)
|
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные
Фолликулярная аденома
Прочие (например, папиллярная аденома)
Злокачественные
Фолликулярный рак
Папиллярный рак
Плоскоклеточный рак
Недифференцированный рак
Веретеноклеточный тип
Гигантоклеточный тип
Мелкоклеточный тип
Медуллярный рак
Рак из клеток Гюртле
Неэпителиальные опухоли
Доброкачественные
Злокачественные
Фибросаркома
Прочие
Смешанные опухоли
Карциносаркома
Злокачественная гемангиоэндотелиома
Лимфосаркома
Тератома
Метастазы
Неклассифицируемая опухоль
Опухолеподобные образования (например, аденоматозный зоб)
|
C Hedinger, LH Sobin, Histological Typing at Thyroid Tumors. Geneva: World Health Organization, 1974 (International Histological Classification of Tumours, No. 11), P. 17.
|
Таблица 30.3. Содержание тиреоглобулина в сыворотке при неопухолевых заболеваниях щитовидной железы
|
Заболевание
|
Тиреоглобулин, нг/мл (X ± sx)
|
Число обследованных
|
Норма (здоровые доноры)
|
5,1 ± 0,49
|
95
|
Диффузный токсический зоб (тиреотоксическая стадия)
|
176,0 ± 30,0
|
33
|
Многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы
|
145,0 ± 27,0
|
7
|
Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреотоксическая стадия)
|
138,8 ± 74,5
|
12
|
Аденома щитовидной железы
|
424,6 ± 189,4
|
27
|
Эндемический зоб
|
108,1 ± 19,8
|
77
|
X — среднее, sx — стандартная ошибка среднего.
AJ Van Herle, Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. In HE Carlson (ed), Endocrinology. New York: 1983, John Wiley & Sons.
|
Таблица 30.4. Обследование и лечение больных с одиночным узлом щитовидной железы
|
Результаты аспирационной биопсии
|
Лечение
|
Злокачественное или вызывающее подозрение новообразование
|
Операция(а)
|
Недостаточно материала для диагноза
|
Повторная аспирационная биопсия
|
Доброкачественное новообразование
|
Коллоидный зоб
|
Левотироксин(б)
|
Хронический лимфоцитарный тиреоидит
|
Левотироксин(б)
|
Киста
|
Левотироксин(б)
|
Подострый тиреоидит
|
Наблюдение
|
Фолликулярное новообразование
|
Сцинтиграфия щитовидной железы и определение поглощения йода щитовидной железой
|
Горячий узел при тиреотоксикозе
|
131I или операция
|
Горячий узел при эутиреозе
|
Наблюдение
|
Холодный узел или узел с промежуточным поглощением изотопа
|
Операция
|
(а) Недифференцированный рак обычно неоперабелен.
(б) Доза левотироксина зависит от характера заболевания. Цель лечения: профилактика дальнейшего роста кисты, узла или зоба. При появлении симптомов сдавления окружающих органов может потребоваться операция.
AJ Van Herle, Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. In HE Carlson (ed), Endocrinology. New York: 1983, John Wiley & Sons.
|
Рисунок 30.1. Результаты гистологического исследования 76 узлов щитовидной железы, в которых при аспирационной биопсии обнаружили преобладание фолликулярных структур. SA DeJong, et al. Follicular cell predominance in the cytologic examination of dominant thyroid nodules indicates a 60% incidence of neoplasia. Surgery 108:794—800, 1990.
Рисунок 30.2. Стратегия послеоперационного ведения больных с дифференцированным раком щитовидной железы и отсутствием аутоантител к тиреоглобулину. AJ Van Herle, DG Brown, Thyroglobulin in Benign and Malignant Thyroid Disease. In SA Falk (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. New York: Raven Press, 1990. Pp 473—484.
Глава 31. Болезни щитовидной железы у новорожденных.
Программы профилактики гипотиреоза
Таблица 31.1. Зависимость IQ у детей с врожденным гипотиреозом от сроков диагноза и начала лечения(а)
|
Возраст, мес
|
Средний IQ(б)
|
Диапазон колебаний IQ
|
0—3
|
89
|
64—107
|
3—6
|
71
|
35—96
|
> 6
|
54
|
25—80
|
(а) Анализ данных литературы, накопившихся до проведения программ массового обследования новорожденных.
(б) Тест Станфорд—Бине для детей старше 2 лет.
AH Klein et al. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before age 3 months. J Pediatr 81:912, 1972.
|
Таблица 31.2. Распространенность и формы гипотиреоза у новорожденных (данные массовых обследований)
|
Форма гипотиреоза
|
Распространенность
|
Первичный гипотиреоз
Аплазия щитовидной железы (30%).
Эктопическая щитовидная железа (зоб корня языка) (60%).
Нарушения синтеза T4 и T3 (10%)
|
1:3800—1:4000
|
Преходящий первичный гипотиреоз
|
1:50 000 (США и Канада)
1:200—1:8000 (Европа)
|
Вторичный гипотиреоз
|
1:50 000—1:100 000
|
DA Fisher, Second International conference on neonatal thyroid screening: Progress report. J Pediatr 102:653, 1983.
|
Таблица 31.3. Этиология врожденного гипотиреоза
|
Первичный гипотиреоз
Дисгенезия щитовидной железы
Аплазия
Гипоплазия
Эктопическая щитовидная железа
Нарушения синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов
Лечение матери радиоактивным йодом
Нефротический синдром
Преходящий первичный гипотиреоз
Применение антитиреоидных лекарственных средств для лечения тиреотоксикоза у матери
Дефицит йода у матери
Воздействие избытка йода на плод или новорожденного
Трансплацентарный перенос материнских тиреоблокирующих антител
Вторичный гипотиреоз
Пороки развития головного мозга и черепа
Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии
Врожденная аплазия гипофиза
Преходящий вторичный гипотиреоз
|
Таблица 31.4. Лабораторная и инструментальная диагностика врожденного гипотиреоза
|
Обязательные исследования (требуются для подтверждения диагноза)
Определение свободного T4 или расчетного свободного T4 в сыворотке новорожденного
Определение ТТГ в сыворотке новорожденного
Вспомогательные исследования
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, либо сцинтиграфия железы, либо обзорная сцинтиграфия с 123I или 99mTc-пертехнетатом
УЗИ щитовидной железы
Определение тиреоблокирующих антител в сыворотке матери и новорожденного
Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке новорожденного
Рентгенография коленных суставов и стоп для определения костного возраста
|
Таблица 31.5. Возрастные нормы свободного T4, общего T4, общего T3, индекса связывания тиреоидных гормонов, тироксинсвязывающего глобулина и ТТГ у детей(а)
|
Возраст
|
Свободный T4, нг%
|
Общий T4, мкг%
|
Общий T3, нг%
|
Индекс связывания тиреоидных гормонов
|
Тироксинсвязывающий глобулин, мг%
|
ТТГ, мЕ/л
|
Недоношенные
|
1,2
(0,5—1,6)
|
4,0
(2,0—6,5)
|
32
(14—50)
|
–
|
–
|
2,0
(0,8—5,2)
|
Пуповинная кровь (срочные роды)
|
1,5
(0,9—2,2)
|
10,2
(7,4—13,0)
|
45
(15—75)
|
0,90
(0,75—1,05)
|
5,6
|
9,0
(1,0—17,4)
|
1—3 дня
|
3,7
(2,2—5,3)
|
17,2
(11,8—22,6)
|
124
(32—216)
|
1,15
(0,90—1,40)
|
5,0
|
8,0
(1,0—17,4)
|
1—2 нед
|
2,7
(1,6—3,8)
|
13,2
(9,8—16,6)
|
250
|
1,00
(0,85—1,15)
|
–
|
4,0
(1,7—9,1)
|
2 нед—4 мес
|
1,5
(0,9—2,2)
|
10,7
(7,0—15,0)
|
180
(120—240)
|
0,95
(0,80—1,15)
|
–
|
2,3
(1,7—9,1)
|
4—12 мес
|
1,3
(0,7—1,9)
|
11,0
(7,8—16,5)
|
176
(110—280)
|
0,98
(0,88—1,12)
|
4,4
(3,1—5,6)
|
2,0
(0,8—8,2)
|
1—5 лет
|
1,5
(0,8—2,3)
|
10,5
(7,3—15,0)
|
168
(105—269)
|
0,99 (0,88—1,12)
|
4,2
(2,9—5,4)
|
2,0
(0,8—8,2)
|
5—10 лет
|
1,4
(0,7—2,1)
|
9,3
(6,4—13,3)
|
150
(94—241)
|
1,00
(0,88—1,12)
|
3,8
(2,5—5,0)
|
2,0
(0,7—7,0)
|
10—15 лет
|
1,3
(0,6—2,0)
|
8,1
(5,6—11,7)
|
113
(83—213)
|
1,01
(0,88—1,12)
|
3,3
(2,1—4,6)
|
1,9
(0,7—5,7)
|
(а) Средние значения; в скобках — диапазон колебаний.
SH La Franchi. Hypothyroidism, Congenital and Acquired. In SA Kaplan (ed), Clinical Pediatric and Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 87, and Nichol's Institute normal reference range.
|
Таблица 31.6. Дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза
|
Состояние
|
Показатели функции щитовидной железы
|
При первичном обследовании
|
При подтверждении диагноза
|
Общий T4
|
ТТГ
|
Свободный T4
|
Общий T4
|
Индекс связывания тиреоидных гормонов
|
ТТГ
|
Первичный гипотиреоз
|
|
|
|
|
или N
|
|
Компенсированный первичный гипотиреоз
|
или N
|
|
N
|
N
|
N
|
|
Преходящий первичный гипотиреоз
|
|
|
N
|
N
|
N
|
N
|
Вторичный гипотиреоз
|
|
|
|
|
или N
|
или N
|
Дефицит тироксинсвязывающего глобулина
|
|
|
|
|
|
|
N — норма, — повышение, — снижение, — значительное снижение (ниже предела чувствительности метода).
|
Таблица 31.7. Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза
|
Возраст
|
Левотироксин, мкг/кг/сут
|
0—3 мес
|
10—14
|
3—6 мес
|
8—12
|
6—12 мес
|
6—8
|
1—5 лет
|
4—6
|
6—12 лет
|
3—5
|
> 12 лет
|
2—4
|
Таблица 31.8. Ведение детей с врожденным гипотиреозом
|
Клиническое и лабораторное обследования (рост, развитие ЦНС, психическое развитие, ТТГ, общий или свободный T4):
через 1 и 4 нед после начала лечения,
каждые 1—2 мес в течение первого года,
каждые 2—3 мес в течение второго и третьего года.
Цель обследования и лечения:
поддерживать уровень общего T4 в сыворотке в пределах 10—16 мкг%,
поддерживать уровень ТТГ в сыворотке < 10 мЕ/л, не допуская повышения уровня общего T4 и тиреотоксикоза.
Рентгенографическая оценка костного возраста:
ежегодно.
Пробы на психомоторное развитие и интеллект:
первая — в 1—1,5 года,
повторная — в 5 лет, при необходимости — раньше
|
Достарыңызбен бөлісу: |
