Evita 4 Қарқынды емдеуге арналған желдеткіш Бағдарламамен қанымдау нұсқауы, 4п Пайдалану нұсқауы

Триггермен қолдау IPPV (IPPV_assist -» IPPV ) ережесінде ғана толық үзілуі мүмкін. Қысымның құлама-тіктігінің өсуі PEEP деңгейінен инспирация деңгейіне дейін науқастың «Ramp» көрсеткіштерімен SIMV және MMV ережелерінде қажеттілігіне сәйкес қосымша түзетілулері мүмкін.

AutoFlow функциясын іске қасқан кезде аппарат науқасқа тыныс алудағы белгіленген тыныстау Vт көлемін, минималды инспираторлы ағынмен көлеммен басқарылатын тыныс алу және келесі инспираторлы паузасымен істеп шығу арқылы, жеткізеді. Есептелген желдетудегі тыныс алу қысымы платоР_plat үшін AutoFlow функциясымен тыныс алудағы қысымның алғашқы мағынасы ретінде қолданылады.

Желдетудің IPPV, IPPV_assist және ILV ережелерінде РЕЕР қысымы алма-кезектесуші болады. Желдету кезіндегі эспираторлы күрсіну (үрлеу) мақсаты өкпенің коллабирленген бөлігін ашу немесе өкпенің ашық *баяу* бөліктерін сақтау болып табылады. Тыныс алу жолындағы ұзағырақ жоғарылаған қысым периоды үшін бронхда кедергі келтірген, ателектаздалған өкпенің бөлігін еріту қажет. EvitaXL аппаратында үрлеу функциясы әрбір 3 минут сайын екі тыныс алу желдетуі барысында алма-кезектесетін РЕЕР-пен тыныс шығару фазасында әсер етеді. Бұл жағдайда тыныстау жолындағы орташа қысым - өте жоғарғы мағына болып және қарапайым желдету кезіндегі тыныстау жолындағы орта қысыммен салыстырғанда ұзақтылығымен мінездемеленеді. Үрлеу уақытындағы өкпенің қысым бағыттауын қайта үрлеуді болдырмау үшін Р_max қысым шегін лимитеуге болады, күрсіну функциясының эффектілігі мұнымен төмендемейді. Үрлеу уақытында «Көлем тұрақты емес» сигналы әсер етпейді.

Синхронды кезектескен мәжбүрлі желдету

Аппараттық тыныс алу мен өздік тыныс алуды өзара қиыстыру

SIMV ережесі науқасқа аппараттық мәжбүрлі тыныс алу аралығында төменгі желдетумен қамтамасыз ететін, реттелетін өздік тыныс алу мүмкіндігін туғызады.Төменгі желдету Vтх f туындысы сияқты анықталады, және Vт ( тыныс алу көлемі) және f ( жиілік) көрсеткіштеріне сай реттеледі. Желдету контуры қойылған мәндермен беріледі Vт ( тыныс алу көлемі), Insp Flow ( инспраторлы ағын ) f ( жиілік) және Tinsp ( тыныс алу уақыты). Науқастың өздік тыныс алу фазасында аппараттық мәжбүрлі тыныс алуды болдырмау үшін триггер ағыны қарастырылған, аппараттық мәжбүрлі тыныс алудың алғашқы сәтінің өздік тыныс алу шегінде «триггер терезесі» арқылы синхронданады. Ересектерді желдету кезінде «триггер терезесі» 5 секунд, ал балаларды желдетуде 1,5 секундты құрайды, не «триггер терезесі» тыныс алуды барлық уақытында таратылады. Мәжбүрлі тыныс алу синхронизациясы SIMV ережесінің әсер ету уақытын азайтқанымен керексіз эффекттілі жиілік қосылуына әкеліп соғады. Эвита 4 жеткіліксіз уақытты өздік _^Т

тыныс алу фазасының өсуімен теңестіреді. Сонымен бірге шектен тыс SIMV жиілігі болдырылмайды. f көрсеткіші Vт тыныс алу көлемімен бірге желдетудің төменгі деңгейін анықтайды , тұрақты болады. Науқастан аздап тыныс алуда тыныс көлемін алғанда алғашында «триггер терезесі» аппарат келесі аппараттық мәжбүрлі тыныс алуды инспиратор ағын фаза уақыты және инспирация уақытын азайту жолымен азайтады. Vт тыныс алу көлемі тұрақты болады да, өкпенің асаүрлеуі болмайды. Науқастың өздік тыныс алу кезінде қолдауға ASB ережесін қолданылуы мүмкін. Аппараттан тыйылу кезінде f жиілік азаяды ,бұған сай өздік тыныс алудың уақыты өздік тыныс алу қажетті барлық минуттық көлемді толық қамтамасыз еткенше қосылады.

Ереже өздік тыныс алу толық жетілмеуіне арналған. Науқастың өздік тыныс алу жеткіліксіздігін қолдауды , науқастың өздік тыныс алуды тыныс дорбасының толуын қадағалаушы және науқастың тыныс алуын қол желдетумен қолдаушы анестезиолог функциясымен салыстыруға болады.

Аппарат жартылай тыныс алудың функциясын қабылдайды, өздік тыныс алуға кедергі жасамайды.

СРАР жүйесі өздік тыныс алушы науқасқа тыныс газын жеткізеді, тыныс алу күшін жеңілдетеді.

• 
  егер инспираторлы ағым өздік тыныс алуда триггер ағым мәніне жетсе,
  
• 
  немесе ең кешінде
  
• 
  егер тыныс алу көлемі өздік тыныс алудан 25 мл артса (12Кмл балалар терапиясында)
  

Бұл жағдайда аппарат қысымды алдын ала қойылған ASB қысым мәніне Р _ASB , науқас қажеттілігіне сай реттелуіне дейін арттырады.

Қысым көтерілу уақыты 64 Кмсек тен 2 сек дейінгі диапозонда реттеледі. . Науқастың өздік тыныс алуының жеткіліксіздігі жоғарғы бағытталу ағымымен теңелуге мүмкіндік береді, аздаған инспираторлы ағыммен қанымдайды. . Науқас енді өздігінен тыныс алады.

Реттелуші қысым көтерілуі және Р _ASB көрсеткіші науқастың инспираторлы ағымдағы өздік тыныс алудың белсенділігін қанағаттандырады. ( 8 мсек-те 2 л/сек дейін)

• 
  егер І фазасында инспираторлы ағым 0-ге түссе , яғни егер науқас қарсы фазада тыныс алса немесе шығарса ( аппаратпе күрессе)
  
• 
  егер ІІ фазасында инспираторлы ағым бұрын жеткізілген максимумның белгілі бір процентіне дейін төмендесе : ересектерде 25% инспираторлы Ғ _Iow , балалар үшін 25% инспираторлы ағым Ғ _Iow
  

- ең ұзағанда 4 секундтан кейін ( балаларда 1,5 секундтан та) алдыңғы екі жағдай орындалмаса

Егер уақыт жағдайы үш рет қатар орындалса Эвита 4 герметикалық жүйеде ақау болу мүмкіндігі туралы ескертіп хабарлайды.

BIPAP-науқастың өздігінен тыныс алуына кедергі жасамай желдетудің қысым/уақыт бойынша реттелетін ережесі . Бұған байланысты ВІРАР үнемі СРАР екі деңгейі аралығында қосылу уақытының реттелуімен сипатталады. Уақыт бойынша реттелетін қысымның ауысуы желдету бақылауын қамтамасыз етеді ,қысымға басқару мен РСV ережесіне сай келеді .Сонымен қатар өздік тыныс алудың тұрақты мүмкіндігі жасанды желдетуден ақырындап желдету ережесіне өзгеріссіз бөлшектік немесе толық өздік тыныс алуға алмасады.

Ереже көрсеткіштерінің нәтижелі қойылуы үшін науқастың өздік тыныс алуы синхрониздалуы дем шығару қысым денгейі бақылау денгейіне айналады , не бақылау денгейінен дем шығару денгейінеайналады.

Ауысу жиілігі тұрақты болады, тіпті белгіленген анықтау жолы ,,триггерлі терезе,,интервалында синхронизацияда да тұрақты болады. Ересек адамды желдету ,,триггерлі терезе,, 5 секунд, балаларды желдету 1,5 секундты құрайды.Егер тыныс шығару уақыты 5 секундтан аз немесе 1,5 секундке сәйкес болса

,,триггерлі терезе,, барлық тыныс шығару уақытына таратылады. Ріnsp деңгейінің ұзақтығы ,,триггерлі терезе,, ¼ Tinsp құрайды.

Клиникалық тәжірибе науқастың өздігінен тыныс алуға бейімделуі отырықты ортаның қажеттілігін азайтатынын ,науқастың өздік тыныс алуын толық тезірек қалпына келуін қамтамасыз ететіннін айқындады.

Қысым басқаруымен желдетудің басқа ережелерінде ,тыныс шығарудың Vт тыныс көлемі тұрақты болмайды. Тыныс шығарудың Vт тыныс көлемі РЕЕР және. Ріnsp –тің қойылған мәндері айырмашылығымен анықталады. Тыныс шығарудағы тыныс көлеміндегі өзгеріс өкпе және тыныс жолдарының комплайс өзгеруіне, науқастың аппаратпен күресу қарсыкүйіне әкеледі. Бұл желдетудің көрсетілген ережесіндегі қажетті салдары болып табылады.

Тыныс шығарудағы тыныс көлемі қаншалықты сәйкес болғанымен минуттық көлем тұрақты болмайды , минуттық көлем бойынша дабыл шектерін келтіруде ерекше мұқияттылық қажет.

Қысымның екі денгейінің қажетті айырымын таңдау үшін ,тыныс шығарудың Vте тыныс көлемінің нәтижесі қолданылады.

Қысымның төменгі деңгейінен қысымның жоғарғы деңгейіне көтерілу тік сызығы « Ramp» көрсеткіші басқаруымен анықталады. Қысымның көтерілу нәтижелі уақыты Tinsp тыныс алу қойылған уақытынан аспайды. Мұнымен тыныс алу кезіндегі қысымның жоғарғы деңгейі Ріnsp-ке жету кепілдендіріледі.

Бақылаушы желдетуден аппараттан үзу фазасымен өздік тыныс алуға ауысу Ріnsp тыныс алу қысымының немесе f жиілігінң ақырындап азайтылуы жолымен жүзеге асады.

BIPAPAssist
Biphasic Positive Airway Pressure Assisted-/тыныс жолындағы екіфазды науқастың өздік тыныс алуын қолдаушы болымды қысым/

Өкпе желдетуін қолдаудағы қысымдық басқару.

Өздігінен тыныс ала алмайтын және өздік тыныс алудың әртүрлі денгейіндегі науқастар үшін

Қажетті тыныс алулар ВІРАР ережесіне сай болады ,тек. Ріnsp-тен РЕЕР ке өту науқас тыныс шығуымен синхрониздалмайды.

Ріnsp ұзақтығы Tinsp көрсеткішімен анықталады.

Желдетудің барлық кезінде науқас өздігінен тыныс ала алады.

Аппарат синхронданған шартты тыныстыңтөменгі қысым денгейіндегі әрбір өздігінен тыныс алудың мүмкіндігіне әсерленеді.

Тыныс жолының оң мәнінде аз уақытта қысым ығыстыруымен өздік тыныс алу . Т_hiqh реттелген уақыт кезінде P_hiqh қысымның жоғарғы деңгейінде науқас өздігінен тыныс алады _. Т _Iow тыныс алу фазасының аз уақытында Эвита 4 Р _Iow төменгі қысым денгейіне қосылады. Өкпенің қалыпты бөлімдері газдан босайды да , ал ,,ақырын,, бөліктері аздап көлемі өзгереді. Бұл газалмасуда ақау бар науқастарда жеелдету-перфузды коэффициентті қалпына келтіреді. Көтерілу тігі қысымның төменгі деңгейінен жоғарғы деңгейіне көтерілу «Rамр» көрсеткішімен икемделеді. Қысым көтерілу нәтижелі уақыты Т_hiqh тыныс алудың қойылым уақытынан аспайды.

SIMV ден МMV айырмашылығы Мәжбүрлі минуттық көлемдік желдету , егер өздік тыныс алу жеткіліксіз және желдетудің қойылған минумумынан төмен болса ғана орындалады. Минимальды желдету Vтх f туындысы сияқты анықталады, және Vт ( тыныс алу көлемі) және f ( жиілік) көрсеткіштеріне сай реттеледі. SIMV ден айырмашылығы мәжбүрлі желдетуде тыныс алу аппаратпен тұрақты орындалмайды , тек желдетудің жеткіліксіз қаупінде ғана орындалады. мәжбүрлі желдетуде тыныс алуда жиілік өздік тыныс алу дәрежесіне тәуелді. Өздік тыныс алу жеткілікті жетілсе мәжбүрлі тыныс алу орындалмайды.Өздік тыныс алу жеткіліксіз болса аппарат арнайы тұрақсыз берілген Vт тыныс алу көлемімен мәжбүрлі тыныс алуды өткізеді. Аппарат өздік тыныс алу толығымен болмаса, f жиілікке сай жасанды желдету жүргізеді.

Аппарат үздіксіз өздік тыныс алу мен желдетудің қойылған минимумы арасындағы айырмашылықты бақылайды. Бұл айырмашылық теріс мәнді болысымен (өздік тыныс алу қойылған минимумнан аз болса) , аппарат Vт ( тыныс алу көлемді мәжбүрлі тыныс алуды жүргізеді, сосын оң мәнді қабылдайды.

Клиникалық тәжірибе науқас тыныс алуының тұрақсыз екенін көрсетеді.

егер өздік тыныс алу желдетудің қойылған минимумға мәні жақын болса ,аппарат 1/ f уақыт циклінде тез реттейді. Егер науқастың өздік тыныс алу белсенділігі желдетудің қойылған минимум деңгейі артса, аппарат ұзақ тыныстық үзіліске шыдамдылықпен көрсетеді. Шұғыл кезде лездік апноэде өздік тыныс алу фазасынан кейін реакция уақыты шамамен 7,5 секундты құрайды, және триггерлеу уақыты қосылады минимум 1цикл (1/ f) қосылады. Реакция уақыты 15 секундтай болуы, тек желдету минимум төменгі шекті f жиілігімен және ереже көрсеткішінің төменгі мәндеріне сәйкес болады. Бұл жағдайда апноэ дабыл сигналы ықтиярсыз тыныс алудан кейін қайтадан үзіледі де, істен шығады. Егер циклге қойылған уақыт /1/ f / Тапноэ дабыл шегінен асатын болса ,онда ықтиярсыз тыныс алу аралығындағы науқастың еркін тыныс алу белсенділігі реттелмейді де, аппарат апноэ дабыл сигналын үздіксіз береді .Мысалы: f =3 мин цикл уақыты/1/ f /= 20 сек

Тапноэ = 15 сек

Бұл жүйе біртекті емес өздігінен тыныс алуда қажетті желдетудің алдын-ала қосылуын қамтамасыз ету және де әлсіз тыныс алу фазасында жеткілікті сигнализациямен қамтамасыз ету үшін қарастырылған.

Тыныс жүйесінде тыныс алу фазасы кезінде және науқастың өкпесінде желдету ережесіне қатыссыз оң қысым қалыптасады. Өкпе комплайнсының аппаратпен жеткізілуші шланг жүйесі комплайнсының қатынасы әсерінен көлем науқасты желдетумен байланыстыра өкпе және шланг жүйесіне бөлінеді. Ересектер терапиясы кезінде тыныс шығару көрсеткіштері ағын өлшеу нәтижесінен және минуттық көлем және жеткізілуші көлемнен шамалы ауытқиды , яғни өкпе комплайнсы тыныс шланг комплайнсынан артық болады. Бірақ , желдету нәтижесі науқас өкпесіне жеткізілуші және өкпеден шыққан көлемдік ерекшелігіне байланысты., және де балалар терапиясы кезінде нақты ауытқу болуы мүмкін, аппарат шланг комплайнстың науқас желдетуіне әсерін теңестіреді.

Тыныс жолындағы қысымға сәйкес аппарат тыныс көлемін шлангде қалған көлем өлшеміне арттырады.

Шланглер комплайнсы қасында көлемдік ағын жылдамдығын өлшеуде орта жағдайлары ( температура , ауаның салыстырмалы ылғалдылығы) және де шланг жүйесіндегі ағым ескеріледі. Эвита 4 бұл факторлар әсерін есептейді және соған сай қойылымды және өлшенген көрсеткіштерді корректендіреді.


Орта жағдайын есептей түзету

Газдың иеленген көлемі орта жағдайларына да байланысты , яғни температура , атмосфералық қысым және ауа ылғалдылығы. Физиологияда тыныс алуда минуттық және тыныс көлемін өлшеуді анықтау үшін өкпеге ортаның эталондық әәсері алынады: дене температурасы 37^оС , өкпедегі қысым, 100 %, салыстырмалы ылғалдылық.

Берілген жағдайлардағы қысым және ағын өлшем нәтижелері NTPD қысқартумен араласады.

Мысалы: дене температурасын 37^оС көтеру және , салыстырмалы ылғалдылық 100 %ке дейін көтерілсе. Тыныс көлемі тыныс алуда 500 мл NTPD 564 мл ВТРSқа дейін қосылады.

Эвита 4 , ВТРS кезінде өкпеде қажетті тыныс көлемімен қанымдау үшін газдың берілуін қадағалайды.

Тыныс шығарудағы өлшеу төменгі жағдай болса қарастырылады: газ қаныққан және температурасы 30^оС

Мысалы:

интубациялық трубкадағы ағып шығу 10%.

Эвита 4 500 мл доза қояды. Дозаланған көлем V_ті көрсеткішімен бейнеленеді.

Тыныс алуда 50мл жоғалады (ағып шығады), 450 мл көлемі өкпеге барады.

Науқас 450 мл тыныс шығарады, оның 45 мл қайта жоғалады (ағып шығады), тыныс шығаруда көлемнің өлшем нәтижесі 405 мл (V_те көрсеткішімен бейнеленеді). Тыныстау 10/мин жиілігінде тыныс алудағы дозаланған минуттық көлем 5,0 л/мин құрайды, ал тыныс шығаруда минуттық көлем өлшем нәтижесі

4,05 л/мин. Осы қалыппен өкпе МV 4,5 л/мин желдетіледі. V_т көрсеткіші ағып шығудың орнын толтырусыз аппаратпен науқасқа жеткізілетін көлемді анықтайды.
Ағып шығудың орнын толтыруды қосу

Ағып шығудың автоматты орнын толтыру кезінде аппарат тыныс алудағы тыныстау көлемін 500 мл емес,

өлшенген минуттық ағын көлемін 550 мл-мен дозалайды. Өкпеге 500 мл түседі, тыныс алудағы тыныстау көлемі V_ті 500 мл-ді құрайды. Бұл мағына V_т көрсеткішімен бейнеленеді. Өлшенетін экспираторлы көлем

бейнеленеді және ағып шығудың орнын толтыру қосылған кезде орны толтырылмаған және сәйкес 450 мл –ді құрайды. Өлшенетін экспираторлы минуттық көлем 4,5 л/мин –ді құрайды. Ол тағы орнын толтырмайды. Орнын толтыру әдейілеп жүрілмейді, кері жағдайда төменгі минуттық көлем дабыл сигналы қоршалып қалуы мүмкін. Дабыл сигналы функциясының төменгі минуттық көлемі кезінде міндетті түрде іске кірісуі қажет.

Экранда бейнеленген MV_Leaк ағып шығудың минуттық көлемі Р_mean орташа қысымға сәйкес келеді.

MV_Leaк ағып шығудың минуттық көлемін анықтау кезінде тыныс алудағы ағып шығу тағы есепке алынады.

Сәйкестілікте, минуттық көлем және ағып шығудың минуттық көлемі ( МV+ MV_Leaк ) суммасы тыныс алудағы науқасқа жеткізілген минуттық көлемнен көп болады. Көлемнің шектелмеген орнын толтыру мақсатқа лайықты емес. Аппарат тыныс алудағы берілген V_т тыныстау көлемі айырылу көлемін 100%-ке орнын толтырады. Техникалық себептермен минуттық көлемнің кішкентай ағып шығуы науқастың пішініне толық герметикаланған жағдайында да экранда бейнеленуі мүмкін.

Науқастың аппараттан тастауу қабілеттілігін бағалағанда дәрігер оған дұрыс шешім қабылдауға көмектесетін біраз сынақ қатарын есептейді. Аппараттан табысты тастау мүмкіншіліктерін бағалау үшін зерттеу және анализ қортындыларымен қатар желдетудің көрсеткіштерінің сәйкес мағынасы қолданылуы мүмкін.

Эвита 4 тастаудың келесі көрсеткіштерін есептейді немесе өлшейді:

• 
  окклюзи қысымы Р 0,1,
  
• 
  RSB( өздігінен тыныстау жиілігін тыныстау көлеміне қатынасын )
  
• 
  NIF ( тыныс алудағы оңды қысым)
  

Тыныс алудың алғашқы моментінде ауыз қуысы қысымын окклюзидің қысқа периоды ішінде өлшеу жолымен тыныстау механизмі өлшенуі мүмкін: 100 м/сек ұзақтылығында қысымға физиологиялық орнын толтыру реакциясы әскр етпейді,мысалы, тыныстаудың рефлекторлы тоқталуы, тыныстау механизімінің күшеюі және т.б. Бұл қысым диафрагманың мускулі күшіне негізгі тұрпатына тәуелді. Осы себеппен ауыз қуысындағы Р 0,1 қысымы 0,1 секунд бойы инспирация басталғаннан екейін демалу механизмінің нерв бұлшық ет тура сипсттамасы болады EvitaXL өлшенген қысым айырмашылығының өлшемін алу таңбасыз бейнелейді.

Өкпесі сау және тұрақты тыныс алатын адамдарда Р0,1 шамамен 3тен 4 мбар болады.Р0,1 мәні жоғары болуы тыныс алу механизмінің күшейгенін анықтайды, ол өз кезегіндетұрақты ұстап тұра алмайды.Р0,1 мәні 6м бар дан жоғары болғаны ,мысалы СОРДмен ауырған науқастарлда олардың арықтай бастағанының айғағаы.Тыныс шығарған соң аппарат тыныс алу клапанын жабық ұстайды. Бұл кезде тыныс алу жолындағы 10 мсек бойы демалыс бұлшық еттер күшімен құрылған қысымды өлшейді. 100 мсек есептеуі теріс қысым-

Тыныс алуға әрекет жасағандағы РЕЕР/СРАР 0,5 мбардан төмен орнаған кезден басталады. Қысымның екінші мәні 100мсектен кейін тізімделеді. Онымен қатар тыныс алу клапаны ашылып науқас қалыпты тыныс ала бастайды.

Р2-Р1 қысым айырашылығының өлшемі Р0.1 окклюзи қысымын анықтайды.