Фармако-терапевтично ръководство за лечение на депресивен епизод Кратки общи и епидемиологични данни



жүктеу 130.87 Kb.
Дата14.06.2016
өлшемі130.87 Kb.
Фармако-терапевтично ръководство за лечение на депресивен епизод
Кратки общи и епидемиологични данни
Депресията е често срещано психично разстройство нарушаващо значимо ежедневното функциониране и качеството на живот на засегнатите индивиди поради нарушение на настроението и липса на енергия през по-голямата част от времето. При най-сериозните случаи депресията може да доведе до мисли за самонараняване и самоубийство и до тяхното реализиране.

Депресията е повсеместно разпространена сред хора от всички възрастови групи и социален произход, като жените боледуват два пъти по-често от мъжете. Заболяването обикновено се проявява през третото и четвъртото десетилетие от живота, като през последните години се наблюдава увеличаване на честотата и намаляване на възрастта на изява заболяването.

Оценката за честотата варира в широк диапазон, но в повечето страни 8-12 % от населението разгръщат клинично значима депресия в някакъв период от живота си. 

Световната здравна организация поставя депресията сред най-инвалидизиращите заболявания в света, като тежката депресия е поставена в една категория на инвалидизация с терминалния стадий на злокачествените неоплазми.
Критерии за поставяне на диагноза

Основните симптоми са понижено настроение, загуба на интереси и на способността за изживяване на радост или удоволствие, както и намаление на енергията, водещо до повишена уморяемост и спад на активността. Често се наблюдава силна умора след минимално усилие. Други чести симптоми са:



              1. нарушения в концентрацията и вниманието;

              2. понижена самооценка и себенеувереността;

              3. идеи за виновност и безполезност (дори при лек епизод);

              4. равнодушно или песимистично възприемане на бъдещето;

              5. мисли или действия за себеувреждане или самоубийство;

              6. нарушен сън;

              7. понижен апетит.

Пониженото настроение варира слабо от ден на ден, обикновено не се влияе от обстоятелствата, но може да показва характерни денонощни колебания. Клиничната картина е индивидуално различна, а атипичните картини са особено чести през юношеството. В някои случаи тревожността, дистресът и моторната ажитация могат да са по-изразени от потиснатостта, а промяната в настроението може да се маскира от прибавени признаци като раздразнителност, прекомерна консумация на алкохол, хистрионно поведение, изостряне на съществуващи отпреди фобийни и натрапливи симптоми или от хипохондрична самовглъбеност. За всяка от трите степени на тежест на клиничната депресия обикновено се изисква продължителност от поне две седмици, но диагнозата може да бъде обосновано поставена и по-рано, ако симптомите са необичайно тежки и с бързо развитие.

Някои от изброените по-горе симптоми могат да бъдат обособяват групата на "соматичните" симптоми и да имат особено клинично значение, :



                1. загуба на интерес или удоволствие от дейности, които нормално носят удоволствие;

                2. липса на емоционална реакция към обичайно приятни среда и събития;

                3. събуждане сутрин два или повече часа преди обичайното време;

                4. по-изразена потиснатост сутрин;

                5. обективни данни за сигурна психомоторна забавеност или ажитираност (описвана от околните);

                6. подчертана загуба на апетит;

                7. загуба на тегло (често дефинирана като 5% или повече от телесното тегло за последния месец);

                8. подчертана загуба на либидо.

Този соматичен синдром обикновено не се приема за наличен, ако не сe установят със сигурност поне четири от горните симптоми.

Пациенти с леки депресивни епизоди често се обръщат към първичните и общи здравни служби, докато в стационарите постъпват предимно пациенти с по-тежки депресии.

Разграничаването между лека, умерена и тежка степен почива върху сложна клинична преценка на броя, типа и тежестта на наличните симптоми. Нивото на обичайната социална и трудова активност често представлява добър общ ориентир за вероятната степен на тежест на епизода, но индивидуалните, социални и културни

влияния, които нарушават линейната зависимост между тежестта на симптомите и социалното функциониране са чести и силни и това прави неподходящо включването на социалното функциониране сред основните критерии за тежест.

При леката степен потиснатото настроение, загубата на интереси и радост и повишената уморяемост обикновено се смятат за най-типичните депресивни симптоми: поне два от тези три симптома плюс поне два от другите симптоми, изброени по-горе, трябва обикновено да бъдат налице за сигурна диагноза. Никой от симптомите не трябва да бъде интензивно изразен и минималната продължителност на целия епизод до момента на оценка е около две седмици.

Лицето с лек депресивен епизод обикновено изпитва дистрес от симптомите и има известни затруднения при извършване на обичайните трудови и социални дейности, но не прекъсва напълно изпълнението на тези функции.

При умерената степен трябва да са налице поне два от трите най-типични симптом плюс поне три (за предпочитане четири) от другите симптоми. Обикновено няколко симптома са значително изразени, но ако като цяло е налице богато разнообразие от симптоми, изискването за няколко изразени симптома не е съществено за диагнозата. Минималната продължителност на депресивния епизод е около две седмици.

Лице с умерено тежък депресивен епизод обикновено изпитва значителни затруднения да продължи обичайната социална, трудова и домашна дейност.

При тежката степен и трите типични симптома, отбелязани при лека и умерена тежест, трябва да бъдат налице, плюс обикновено три или повече други симптоми, някои от които трябва да са тежки. Трябва да се има предвид, че ако такива важни симптоми като ажитация или забавеност са силно изразени, пациентът може да не желае или да не е в състояние да описва подробно цялостната картина на болестта си. Независимо от това, оценката за наличие на тежък епизод може да е обоснована и в такива случаи. Изисква се депресивният епизод да е продължил поне две седмици, но ако симптомите са особено тежки и с бързо развитие, може да е оправдано и поставянето на диагнозата след по-малко от две седмици.

По време на тежък депресивен епизод е много малко вероятно болният да бъде в състояние да продължи социалната си, трудова и домакинска дейност, освен в съвсем частична или ограничена степен.

При тежък депресивен епизод може да са налице налудности, халюцинации или депресивен ступор. Налудностите обикновено обхващат теми като грях, обедняване или заплашващи бедствия, отговорността за които се поема от болния. Слуховите или обонятелните халюцинации обикновено са оскърбителни или обвинителни гласове, както и миризма на гниеща смет или мърша. Тежката психомоторна забавеност може да се задълбочи до ступор.

Остатъчна категория са персистиращи афективни разстройства, които не са достатъчно тежки или достатъчно продължителни, за да отговорят на критериите за циклотимия (F34.0) или дистимия (F34.1), но които - въпреки това - са клинично значими.

Също така тук са включени и краткотрайни рекурентни депресивни епизоди, които се наблюдават около един път месечно през последната година, като всички отделни депресивни епизоди траят по-малко от две седмици (типично два-три дни, с пълно възстановяване), но отговарят на симптоматичните критерии за лек, умерен или тежък депресивен епизод и често са свързани с висок суициден потенциал.

Диференциална диагноза

Депресивният ступор трябва да се различи от кататонна шизофрения (F20.2), от дисоциативен ступор (F44.2) и от органични форми на ступор.

Деменция, БАР, ендокринни нарушения, психоза – негативни симптоми, псотпсихотична депресия.

Критерии за оценка на ефективността на прилаганата терапия

Оценката на ефективността на терапията е клинична или чрез скали.

Една такава скала е Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS)

QIDS е скала за оценка на депресията. Има две версии – клинична и за пациентите. Двете версии са с по 16 въпроса, като всеки от тях се оценява с 0-3 точки, (по-високият резултат сочи по-голяма тежест на симптомите). Има 4 симптома, свързани със съня, 4 - свързани с апетита и теглото, 2 - свързани с психомоторната активност и по 1 въпрос за 6-те други домена на депресивните симптоми. Инструментът е показал висока надежност и валидност и двете версии са чувствителни към ефективноастта от лечението. Клиничната версия се попълва за около 5-7 минути.Попълваният от пациента въпросник е лесен за изпълнение и може да се попълва, докато се чака преглед от клинициста.



Резултатите на QIDS16 са както следва

Няма повлияване от терапията (QIDS16 > 9)

Частично повлияване (QIDS16 = 6-8)

Пълно повлияване/ремисия (QIDS16 < 5)


Лекарствена терапия

Принципи:

1.Монотерапия с антидепресивни средства (лека, умерена или тежка депресия без психотични симптоми):



  • Оценка на странични ефекти – ежеседмично (до няколко пъти седмично в началото на лечението)

  • Първоначална оценка на терапевтична ефективност – 3-4 седмици и оптимизиране на дозовия режим, ако се налага

  • Оценка на същинска терапевтична ефективност – 6-8 сед.

  • При пациенти с психотична депресия* е уместно започване на комбинирано лечение между първа линия антидепресанти и втора линия средства – антипсихотици и/или комбинирано лечение между два различни класа антидепресанти и атипичен антипсихотик

2.При липса на повлияване от терапията1 и/или частично повлияване2:

  • Оценка на поставената диагноза и/или ново подлагане на диференциална диагноза

  • Оценка на психична и/или соматична коморбидност

  • Смяна на монотерапията с антидепресант от друг клас

или

  • Използване на добавъчни и/или комбинирани стратегии – комбинация между два различни класа антидепрасанти; комбинация между антидепресант и антипсихотик; добавяне на литий или тироидни хормони или витамини или омега-мастни киселини или други тимостабилизатори

  • Прилагане на ЕКТ

3.Поддържащо и противорецидивно лечение – поне 6-12 мес. Необходимо е за постигане на пълна клинична ремисия3 и пълноценно възстановяване4

* Виж приложения алгоритъм за лечение

1Повлияване (терапевтичен отговор): спад с ≥50% на първоначалната глобална психометрична оценка на депресивната симптоматика

2Частично повлияване (частичен терапевтичен отговор): спад ˂50% на първоначалната глобялна психометрична оценка

3Клинична ремисия – отсъствиена клинично изразени депресивни симптоми

4Пълноценно възстановяване – клинична ремисия и възстановено социално функциониране за срок от поне 2 години.
Таблица 1: Антидепресивни средства, прилагани самостоятелно или в комбинация.

INN

Дневна доза (мг)

Механизъм на действие

Най-чести странични ефекти

Първа линия

SSRI

Fluoxetine

Fluvoxamine

Paroxetine

Sertraline

Citalopram

Escitalopram

SNRI

Venlafaxine

Milnacipran
NRI

Reboxetine



SARI

Trazodon


Trazodon XR
NaSSA

Mirtazapine




20-60г


100-300

20-60


50-200

20-40


10-20
75-300

50-100 (2X)


4-10

150-600


150-375

15-60




Блокират обратният захват на серотонин и имат незначителни рецепторни взаимодействия

Блокират обратния захват на серотонин и норадреналин в различно съотношение
Блокират обратния захват на норадреналин, индиректно повишава допамин
Блокират по-слабо обратния захват на серотонин и 5-НТ2А блокери
Норадренергичен, специфичен серотониергичен антагонист

1.Гастро-интестинални

2.Сексуални

3.ЦНС – главоболие, тремор, ажитация

4.Хипонатриемия

Подобни на SSRI


Инсомния, ажитация, тревожност, ретенция на урина


Сухота в устата, замайване, седация, главоболие, синкопи
Повишен апетит, повишено тегло, седиране



Втора линия

Други антидепресанти

Tianeptinе

Agomelatinе

Циклични антидепресанти

Amitriptyline

Clomipramine

Maprothyline


MAO-I

Moclobemidе


Антипсихотици*

Flupentixol1


Quetiapine
Olanzapine

12,5 (3X)

25-50


25-300

50-250


50-225

150-600


0,5-2
50-300
5-10




Глутаматергичен модулатор

M1,2 агонист, 5НТ антагонист

Блокери на обратния захват на серотонин и норадреналин + взаимодействия с различни рецепторни класове

Обратим инхибитор на МАО-А


Допаминови агонисти в ниски дози

Серотонин-допамин антагонист
Серотонин-допамин антагонист


Рядко седиране

Уморяемост, тревожност, покачване на чернодробните ензими
Седиране, СС- наруше-ния, антихолинергични ефекти

Инсомния, тревожност, рядко хипертензия

ЕПС, хиперпролактинемия

Хипотония, седиране, метаболитни смущения

Инсомния, акатизия

Метаболитен синдром



Други

Литий**2



Антиконвулсанти**

Lamotrigine


Valproic acid
Carbamazepine


Витамини

Гр. В, Д и фолати



Тиреоидни хормони

Т3, Т4


Други агенти

Омега мастни киселини



300-1200
25-200


300-1500
400-1000

Комплексен механизъм, вкл.повлиява генната експресия, невропротекторен ефект



Антикиндлиращи свойства, волтаж зависими блокери на Na канали

Инхибира освобождаването на глутамат и аспартат

Повишава нивото на ГАМК в мозъка, невропротектор

Блокер на Na канали



Тремор, хиперплазия на щитовидната жлеза, полиурия

Алергични реакции
Наддаване на тегло, косопад

Нарушена координация, агранулоцитоза




*Прилагат се само като дабавъчна стратегия към антидепресанти

**Дозирането е съобразено с плазмените нива


Лека/Умерена депресия



Терапевтичен отговор

I стъпка

Монотерапия с първа линия антидепресанти

Поддър-жащо лечение

или




Тежка депресия

Без психотични симптоми

С психотични симптоми*





Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор




Превключване на монотерапия с друг клас антидепресант

Или

Комбиниране с друг антидепресант (втора линия)

Или

*Комбинирано лечение с антипсихотици, одобрени за лечение на депресия



Терапевтичен отговор

Поддър-

жащо лечение



II стъпка




Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор



Терапевтичен отговор

Поддър-


жащо лечение

Електроконвулсивно лечение



III стъпка




Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор





Терапевтичен отговор


I или II стъпка с добавяне на: литий или тироидни хормони, или Вит. В и фолати, или пиндолол, или допаминови агонисти

Поддър-жащо лечение


IV стъпка

.


1 Може да се прилага и като Fluanxol depot 20-40 mg/3-4 седмици

2Литиеви соли са с изтекъл срок на регистрация за България, въпреки че са включени в международните стандарти за лечение на психични разстройства




©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет