Конфликтный смысл болезни

Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других.

Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.

Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь приобретает, включаясь в более широкие смысловые образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.

Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни актуализирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Ак-
152

тивность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь формы деятельности, направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).

Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые медицинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мнению, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страдания голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей различных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физические нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощущение. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по-другому ко всему отношусь».

В исследованиях, проведенных нами совместно с Д.А. Степанович и Н.Г. Кощуг, было экспериментально показано изменение структурной организации самооценки онкологических больных, связанное со сменой реально действующих мотивов. Актуальные, ретроспективные и проспективные самооценки больных по 32 параметрам подвергались факторному анализу. Предполагалось, что, несмотря на разнообразие качеств, по которым человек может себя оценить, существует конечное число переменных, находящихся в иерархическом подчинении в зависимости от того, какую личностную значимость имеет то или иное оцениваемое качество и каким образом оно включено в актуальные потребности. В эксперименте принимало участие 100 больных раком молочной железы, 50 больных раком желудка и 100 здоровых испытуемых, служивших контрольной группой. Мотив сохранения жизни, став главным побудительным и смыслообразующим мотивом в деятельности онкологических больных, выдвигает на первый план в иерархическом построении самооценки фактор «здоровья и социального благополучия» на место фактора «активности», обеспечивающего

максимальный вклад в общую дисперсию самооценки здоровых испытуемых. Энергетические качества, занимающие доминирующее место в структуре самооценки здоровых испытуемых и тесно связанные с эффективностью самореализации, успешностью трудовой деятельности и социальной адаптации, у онкологических больных определяются в первую очередь самочувствием или здоровьем. Структура самооценки больных менее дифференцирована, чем самооценка здоровых испытуемых, выделенные факторы являются более обобщенными, глобальными, со значимо большим вкладом в общую дисперсию. Шкалы, входящие в их состав, в большей степени взаимозависимы и сцеплены со шкалами самочувствия и здоровья. Фактор здоровья становится у онкологических больных ведущей компонентой самооценки, его семантическое поле значительно расширяется, включая в себя качества, образующие у здоровых испытуемых самостоятельные и независимые оценки. Эти изменения не являются локальными, в такой же степени искажается ретроспективная самооценка и в еще большей — проспективная. Конфликтный смысл болезни разрешается перестройкой иерархии мотивов, изменением ценностных ориентации (в частности, изменением системы самооценки), которые сохраняют только внешнее сходство с аналогичными структурами у здоровых испытуемых (Тхостов, Степанович, 1987; Кощуг, 1990).

В каждом конкретном случае результат разрешения конфликта между мотивом сохранения жизни и другими мотивами связан с характеристиками смысловых образований: их стабильностью, развитостью, включенностью в более высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отношения к жизни. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности (Николаева, 1987). Феномен «сдвига цели на мотив» или полное переподчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализоваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые образования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.

Очень интересное исследование смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях провела И.А. Сапарова (1989). В качестве основных типов смысловых образований она использовала выделенные М.М. Бахтиным (1986) категории эстетического и этически-волевого отношения к жизни. По мнению автора, один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний — это отсутствие ценно-

стно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие. В качестве рекомендации автор советует в психокоррекционной работе восстанавливать у больных процессы смыслотворчества и смыслостроительства и не допускать превращения своего здоровья в единственное ценностное образование.

Возможность реабилитации больных с «ипохондрическим разрешением конфликта» связана с использованием сохранных мотивационных звеньев. Следует отметить, что чем более опосредствованным является центральный мотив сохранения жизни, чем более развиты общечеловеческие смысловые образования, тем перспективнее реабилитационный прогноз и шире поле для психотерапевтической деятельности.

При построении реабилитационной программы совершенно бесполезно призывать больного к «активной деятельности», если активность по его мнению противоречит «сохранению жизни и сбережению сил». Перед больным следует ставить конкретные цели, понятным образом связанные с доминирующим мотивом «сохранения жизни». Рекомендации активного образа жизни, необходимости трудовой деятельности должны не противоречить сохранению здоровья, а даже быть с ним связанными, субъективно оправданными. Очень полезными в этом случае оказываются разнообразные формы терапии, организующие досуг пациентов, отвлекающие от ипохондрических переживаний и дающие необходимую психофизиологическую нагрузку. Кроме своей прямой цели — активизации физических возможностей организма и тренировки функциональных систем, они служат хорошей базой для общения, выполняя тем самым психотерапевтические функции.

6.10. Смысловые образования

Идея о том, что конфликтный смысл болезни разрешается не в прямой борьбе мотивов, а в контексте устойчивых смысловых образований, позволяет понять культурное, религиозное, конфессиональное и этническое разнообразие переживания болезни и отношения к ней.

Так, отмеченное различие в степени свободы выражения болезненного состояния в европейской и восточной культурах, на наш взгляд, связано с различным эстетическим и этическим восприятием болезни. Европейцы с большей 'свободой демонстрируют свои болезни, чем, например, китайцы или индейцы, считающие, что болеть (или проявлять болезнь) не совсем прилично {Zborobski, 1952).

Культура стоицизма, мужественности, требующая от человека умения не замечая переносить трудности, отражается в различиях

восприятия одного и того же симптома: ирландцы жалуются только тогда, когда боль становится непереносимой, тогда как жители Средиземноморья склонны аффективно переживать самые незначительные недомогания. Тепловое излучение, которое жителями бассейна Средиземного моря (итальянцами, евреями) воспринимается как болевое раздражение, люди североевропейского происхождения отмечают как просто тепло (Hardy, Wolf, Goodell, 1952). Среди восточных народов болезненные ощущения несравнимо хуже переносятся женщинами (которым такая слабость позволительна), чем мужчинами, тогда как среди европейцев половые различия не столь выражены, а иногда и перевернуты.

Смысловые отношения помогают понять, почему протестанты озабочены более всего возможным ограничением трудоспособности, тогда как исповедующие классический католицизм сосредоточены на переживании болезни как таковом и редко думают о последствиях: реформатская церковь в отличие от католицизма приписывает труду особую моральную ценность.

Весьма интересным было бы сопоставление смысла болезни при разных типах ментальности, основанных на различных системах ценностей, ожиданий, ориентации на конечное или бесконечное существование человека, атрибуцию ответственности и пр., — но эта задача требует объединенных усилий многих специалистов. Приведем для иллюстрации лишь один пример, заимствованный у С.С. Аверинцева, о различии ветхозаветного и античного восприятия телесности: «Ветхозаветное восприятие человека нисколько не менее телесно, чем греческое, но только для него тело — это не осанка, а боль, не жест — а трепет, не объемная пластика мускулов — а уязвимость "потаённых недр": это тело не созерцаемо извне, но восчувствовано изнутри и его образ слагается не из впечатлений глаза, а из вибрации утробы — образ страждущего и терзающего тела, в котором, однако, живет такая кровная, чревная, сердечная теплота интимности, которая чужда статуарно выставляющему себя на показ телу эллинского атлета» (Аверинцев, 1973, с. 160). Не претендуя на полную расшифровку этого феномена, отметим, что два этих типа телесности соответствуют не только двум различным способам ее объективации, рождающим «внутреннее» и «внешнее» тело, но и разным типам осмысления болезненных проявлений. Если в античной культуре болезнь — это кара, насылаемая извне и мешающая нормальному гедонистическому существованию (тело, объективированное болезнью, — «не нормальное» тело), то ветхозаветное восприятие рассматривало страдание как благо, а болезнь — как вину человека, плату за греховность и одновременно возможность иску-

пить свой грех через болезнь (тогда тело, объективированное болезнью, и есть «истинное» тело).

Постараемся кратко суммировать наши рассуждения.

Итак, интрацептивное ощущение в структуре внутренней картины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное существование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в контексте жизни. Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не только болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологического и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.

По качеству отношения к основным мотивам человеческой деятельности можно выделить 3 основных смысла болезни: «преград-ный», «позитивный» и «конфликтный». По форме своего существования смысл выражает себя через значения разного уровня (от мифа до эмоциональных значений) путем выбора или отвержения, ограничения или расширения семантического поля значения и его оформления.

Проблема смыслового опосредствования телесности и интрацеп-ции в контексте внутренней картины болезни очень сложна и многообразна и мы постарались лишь наметить некоторые пути для дальнейших исследований.

Хотя большинством болезней управляют биологические события, становясь содержанием сознания, они превращаются в объекты иного рода, приобретая свое субъективное существование в категориях психического. Не говоря уже о том, что часть болезней рождается именно в категориях психического и существует в смыслах, мифах, языке, биологическое лечение не сможет полностью решить проблему лечения, если оно не сможет быть также транспонировано в субъективное. Вопрос о том, что истинно, реально, лишен смысла. Да, реальна биология болезни, но психология болезни реальна не менее ее. Для того чтобы этого не видеть, необходимо не желать открывать глаза. Биологический подход к лечению не может заменить психологического, как, впрочем, и наоборот.

Часть 2

Экспериментальные исследования

Исследование субъективной семантики

интрацептивного восприятия¹

7.1. Цели и задачи исследования

Изучение феноменов телесности наиболее разумно начать с анализа субъективной интрацептивной семантики — той категориальной сети, в ячейках которой они получают свое субъективное существование. Поскольку, как мы уже отмечали, интрацепция — дело сугубо «внутреннее», следует найти удобную процедуру ее косвенного анализа. Наиболее простой и очевидный способ — это составление словаря интрацептивных ощущений. Его объем, содержание, возрастные и половые различия, изменения в условиях различной патологии могли бы помочь пониманию специфических расстройств телесного восприятия. Семантический подход — довольно удобный инструмент анализа порождения и развития интрацептивных ощущений через исследование категориальной системы их фиксации. Выбор такого метода связан с тем, что центральным психологическим механизмом нарушений интрацептивного восприятия является изменение субъективной семантики, искажение интрацептивных значений и обобщений. Конечно, вербальный словарь не может исчерпывающе описать всю область интрацептивных значений, многие из которых близки к «криптотипам» и плохо вербализуются. Тем не менее, эти трудности вполне преодолимы.

' Экспериментальное исследование проводилось совместно с О.Е. Ефремовой, Т.С. Бузиной, СП. Елшанским.

158

Во-первых, анализ вербализуемой части такого словаря мог бы помочь выявить некоторые принципиальные закономерности. Исследовать весь словарь совершенно необязательно, вполне достаточно, если интересующие нас механизмы можно будет продемонстрировать на какой-то его части. Вербализуемый словарь подходит для этих целей, так как именно на его основе формулируются жалобы, и именно им, как системой усвоенных субъектом культурных эталонов, соотнесенных с нормативом, опосредствуются главные характеристики модальности, локализации и интенсивности телесных ощущений.

И, наконец, третий момент: через вербальный словарь можно попытаться построить собственно субъективный. Идея состоит в том, что «наблюдения в условиях "свободных инструкций" могут помочь выявить устройство субъективной картины мира (картины мира для субъекта), отражающей в себе его (субъекта) личностно-манипулятивные особенности» {Артемьева, 1980, с. 3). Если бы при этом актуализировались устойчивые сгустки свойств, это означало бы существование механизмов, закономерно «упаковывающих» опыт общения субъекта с миром в некоторые специальные структуры. Сходство или различие структур интрацептивного словаря также могло бы объяснить особенности субъективного переживания интрацептивных ощущений.

Психосемантический метод дает также очень удобный инструмент для квантифицированной оценки различных вариантов нарушения способности к вербализации внутреннего опыта. При этом в отличие от классических методов, основанных на самооценке, он не предъявляет высоких требований к рефлексивным способностям испытуемых, поскольку сам негативный результат и составляет объект оценки.

Сформулируем предположения в виде гипотез:

1. 
   Форма субъективного переживания интрацептивных ощущений, степень их развитости и богатства зависят от субъективного опыта, усвоенности и дифференцированности систем интрацептивных значений.
   
2. 
   Существует ограниченное количество устойчивых способов структурирования интрацептивных ощущений, сводящее многообразие используемых признаков к конечному числу семантико-перцептивных инвариантов.
   
3. 
   Особенности субъективного переживания интрацептивных ощущений и нарушения интрацептивного восприятия связаны с
   

особенностями интрацептивных систем значений и изменением способов структурирования интрацептивного опыта.

Для достижения цели — исследования субъективной семантики интрацептивного восприятия в норме и патологии и проверки выдвинутых гипотез были поставлены следующие задачи:

1. 
   Изучение формирования интрацептивного словаря и его структуры у здоровых испытуемых.
   
2. 
   Сравнительное изучение субъективной семантики интрацептивного восприятия при ипохондрических синдромах различного генеза, токсикомании, у больных реальными соматическими заболеваниями и у здоровых испытуемых.
   

В работе использовалась модификация психосемантической методики «Классификация ощущений» (Тхостов, Ефремова, 1989; Ефремова, Тхостов, 1990). В ее основе лежит принцип классификаций или сортировок, предложенный Г. Миллером.

Различные модификации этого метода очень распространены в психосемантике и в настоящее время относятся к наиболее адекватным методам структурного исследования системной организации значений (Артемьева, 1980, 1986; Артемьева, Стрелков, Серкин, 1983; Петренко, 1983, 1988; Шмелев, 1983; Шмелев, Похилъко, Козловская-Тельнова, 1988).

Близкий метод был предложен Г.А. Ариной и И.А. Виноградовой для дифференцировки болевых ощущений функционального и органического происхождения (Арина, Виноградова, 1989).

Стимульный материал методики создавался следующим образом. Сначала из частотного словаря русского языка было отобрано 1360 слов, которые могли, в принципе, описывать интрацептивные, телесные ощущения. Затем этот набор предъявлялся группе экспертов из 25 профессиональных психологов два раза с различными инструкциями:

1. 
   «Отберите слова, которые, на Ваш взгляд, подходят для описания интрацептивных ощущений».
   
2. 
   «Отберите слова, которые, на Ваш взгляд, подходят для описания экстрацептивных ощущений».
   

160

Окончательный стимульный материал методики содержал 80 слов-определений, каждое из которых предъявлялось испытуемым на отдельной карточке под определенным номером.

Методика включала 7 заданий, предъявлявшихся в следующей последовательности:

I «Отберите слова, которые, по Вашему мнению, подходят для описания интрацептивных ощущений (при необходимости пояснялось, что речь идет о внутренних, телесных ощущениях)»;

3. 
   «Объедините "знакомые" ощущения в группы так, чтобы в каждой группе оказались похожие, сходные по качеству»;
   

3. 
   «Из "знакомых" Вам ощущений выберите "болезненные"»;
   

5. 
   «Из "болезненных" выберите "опасные", "угрожающие здоровью"»;
   
6. 
   «Из "болезненных" выберите "важные, значимые"».
   

(В дальнейшем при описании результатов нумерация заданий будет сохранена.)

Очень важными были I и II инструкции, которые, помимо собственного значения, играли роль предварительных сортировок по отношению к заданию III — свободной классификации интрацептивных признаков. Их выполнение позволяло исключить формальный подход и при классификации испытуемый оперировал уже не просто «знаемыми» признаками, а признаками, реально используемыми им в жизни.

Для обработки результатов методики был разработан специальный алгоритм, включающий частотный, корреляционный и общий вариационный анализ результатов I, II, IV, V, VI, VII заданий и TAXON-анализ результатов свободной классификации³.

TAXON-анализу подвергались нормированные матрицы сходства, построенные после отбора наиболее частотных признаков-слов. Преимущества TAXON-анализа перед другими методами многомерного шкалирования обусловлены, в первую очередь, отсутствием

³ Автор благодарит доктора физико-математических наук, заведующую лабораторией медицинской кибернетики ОНЦ РАМН Т.Г. Глазкову за помощь в математической обработке данных.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 161

требования нормальности распределения результатов и простотой их интерпретации.

Он лишен многих неразрешимых методологических трудностей более привычного для психологов факторного анализа, связанных с выбором ортогональных осей и идентификацией факторов.

Идея TAXON-анализа заключается в построении в евклидовом пространстве признаков-измерений покрывающего дерева минимальной размерности. Получающаяся в результате дендрограмма выделенных таксонов строится путем последовательного разрыва наиболее «эффективно» длинных дуг покрывающего дерева, т.е. признаки, попавшие в один таксон, обладают большим сходством между собой, чем с признаками, попавшими в другие таксоны. Теоретически, такое разбиение может быть проведено до отделения каждого измерения, но уровень его осмысленности зависит от возможностей содержательной интерпретации получающихся групп и порядка различия разрываемых дуг исходного покрывающего дерева. Введение пороговой границы (35 %) позволяет выделить устойчивую часть словаря, а нормирование уравновешивает веса слов, вошедших в него.

7.3. Характеристика испытуемых

Исследование проводилось на двух группах больных с ипохондрическим синдромом в рамках вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10, F21) и соматоформного расстройства (F45), двух группах больных тяжелыми соматическими заболеваниями: инфарктом миокарда и раком желудка и группе здоровых испытуемых. (В дальнейшем на рисунках и диаграммах эти группы будут соответствовать следующим номерам: 1 — здоровые испытуемые, 2 — больные вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), 3 — больные соматоформным расстройством, 4 — больные инфарктом миокарда, 8 — больные раком желудка.) В таблице 2 приведены демографические показатели всех групп испытуемых.