Приложение А3-4. Практические аспекты

• диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II-IV ФК,
которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и
большинству пациентов, которые имели подобные симптомы в
прошлом;
• петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются
наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие
от фуросемида**, торасемид обладает антиальдостероновым
эффектом и в меньшей степени активирует РААС;
• торасемид замедленного высвобождения в большей степени
улучшает качество жизни пациентов с ХСН;
• терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки
жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя
дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит
0,5-1,0кг ежедневно;
• цель терапии – полностью устранить симптомы и признаки
задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в
яремной вене, периферические отеки, застой в легких);
• при достижении компенсации рекомендован прием
фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть
изменена в любое время на основании результатов изменения
массы тела при регулярном взвешивании пациента;
• при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется
увеличение дозы диуретика в связи с развитием гипоперфузии и
отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;
• снижение ответа на диуретическую терапию также может быть
обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВП;
• рефрактерность к мочегонной терапии может быть преодолена
при переводе пациента на в/венное введение препарата (болюс
однократно или двукратно, либо капельное введение),
присоединение дополнительных диуретиков, добавлении к
терапии 
диуретиками 
ацетазоламида**, 
одновременном
применении препаратов, способных улучшить почечную
перфузию (инотропные средства - допамин**) и альдостерона
антагонисты.
Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:

• электролитные нарушения, гиповолемия, гипотензия, азотемия
– типичные проблемы, связанные с терапией мочегонными
препаратами, особенно при комбинированном применении и в
высоких дозах;
• потеря электролитов (калий и магний) приводит к избыточной
доставке ионов натрия в дистальные отделы почечных канальцев,
что вызывает активацию РААС;
• 
электролитные 
нарушения 
провоцируют 
появление
желудочковых НРС, особенно при совместном применении
сердечных гликозидов;
• при развитии электролитных нарушений (снижении
концентрации калия и магния в крови) рекомендована быстрая
агрессивная 
коррекция 
электролитных 
нарушений 
для
безопасного 
дальнейшего 
продолжения 
эффективной
диуретической терапии;
• одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно
альдостерона 
антагонистов 
предотвращает 
развитие
электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;
• в случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек
до достижения пациентом эуволемического состояния,
необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но
поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении
симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей
терапии (дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил**, β-АБ). При
лечении пациента ХСН необходимо стремиться достичь
состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться
умеренное бессимптомное снижение функции почек;
• появление выраженной гипотонии и азотемии всегда опасно из-
за риска развития рефрактерности к проводимой диуретической
терапии;
• необходимо дифференцировать развитие гипотонии и
нарушения функции почек при чрезмерном использовании
диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие
заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при
чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотензия и
развитие 
азотемии 
обусловлено 
гиповолемией, 
что

потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и β-АБ. Регресс
симптомов происходит после временной отмены и последующего
уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

жүктеу/скачать 1.54 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: