I основные препараты, применяемые в анестезиологии

Ингаляционный наркоз

При ингаляционном наркозе анестетик поступает в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод), введенную в трахею через нос или рот (назотрахеальный или ортотрахеальный). При экстренных челюстно-лицевых операциях также используется назофарингиальный метод, основанный на введении газонаркотической смеси по носовым катетерам в носоглотку больного.

Положительные свойства:

1) простой наркоз маской Эсмарха может применяться при чрезвычайных обстоятельствах, при отсутствии наркозной аппаратуры;

2) масочный наркоз аппаратом ЭМО (АН-4) облегчает и делает более точной дозировку летучих анестетиков и может применяться при отсутствии баллонов с кислородом и закисью азота;

3) масочный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом нашел широкое применение, особенно в детской и амбулаторной практике, благодаря быстрому введению в наркоз (без стадии возбуждения), гладкому течению обезболивания и спокойному выходу из наркоза;

4) простота применения, относительная безопасность;

5) небольшая стоимость.

Недостатки масочного наркоза:

1) возможное проявление токсичности наркотического вещества при увеличении дозировки для проведения более глубокого наркоза;

2) присутствие стадии возбуждения при проведении простого масочного наркоза эфиром (без вводного внутривенного);

3) опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей — западание языка, аспирация рвотных масс, слизи, ларингоспазм;

4) возможность центрального угнетения дыхания и возникновения гипоксии и гиперкапнии.
Схема проведения масочного наркоза

Премедикация	анальгетики холинолитики антигистаминные препараты
Вводный наркоз	барбитураты, эпонтол, ГОМК (до потери сознания) фторотан с кислородом через маску наркозного аппарата
Поддержжание наркоза	основой наркоз – фторотан, эфир, пентран дополнительный наркоз – закись азота, кетамин обеспечение проходимости дыхательных путей
Пробуждение	прекращение подачи наркотических веществ, подача чистого кислорода введение стимуляторов ЦНС (хлорид кальция, кордиамин, бемегрид)

Показания к применению:

масочный наркоз показан при непродолжительных операциях и манипуляциях, не требующих мышечной релаксации.

1) при расстройствах газообмена;

2) при тяжелых нарушениях функций жизненно важных органов;

3) при операциях, связанных с возможным нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

Преимущества эндотрахеального наркоза:

1) интубация обеспечивает проходимость дыхательных путей, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови и позволяет отсасывать содержимое из трахеи и бронхов;

2) уменьшает количество анестетика, необходимого для поддержания наркоза;

3) обеспечивает оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции под повышенным давлением кислорода и в связи с уменьшением анатомического мертвого пространства;

4) обеспечивает возможность применения миорелаксантов, что имеет особое значение при экстренных операциях на брюшной полости и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких;

5) позволяет управлять жизненно важными функциями организма (дыханием, кровообращением, гомеостазом).

Показания к применению:

1) при операциях, во время которых имеется большая опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (челюстно-лицевые операции);

2) при операциях с применением мышечных релаксантов (брюшная хирургия, травматология);

3) при операциях, требующих управления жизненно важными функциями организма (при вскрытии грудной клетки, терминальных состояниях). Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительными противопоказаниями могут быть значительные трудности интубации трахеи, связанные с анатомическими факторами; тугоподвижность шейного отдела позвоночника, сужение трахеи, гортани.

Осложнения интубации:

1) неправильное введение трубки в пищевод или в один из бронхов;

2) травматические—поломка зубов, травма слизистой оболочки глотки зева, надгортанника, повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства;

3) рефлекторные—ларингоспазм, аритмии, остановка сердца при поверхностном вводном наркозе;

4) инфекционные—послеоперационные ларингит, трахеит, отек подсвязочного пространства.

Осложнения во время наркоза:

1) неправильное проведение искусственной вентиляции легких — гиповентиляция или гипервентиляция, повреждение ткани легкого при высоком давлении на вдохе, нарушение кровообращения в малом круге;

2) смещение, перегиб, сдавление и закупорка интубационной трубки;

3) осложнения, связанные с применением миорелаксантов, продленное апноэ, рекураризация.

В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Другие способы неингаляционного наркоза (внутримышечный, внутрикостный) применяют редко из-за болезненности и неуправляемости. Иногда используют прямокишечное введение барбитуратов, особенно у детей.

Преимущества внутривенного наркоза:

1) минимальное количество аппаратуры;

2) отсутствие раздражения дыхательных путей;

3) возможность использовать электронож;

4) быстрое и приятное для больного введение в наркоз;

5) малая токсичность (кроме барбитуратов).

Недостатки внутривенного наркоза:

1) отсутствие аналгетического эффекта (кроме кетамина и фентанила);

2) способность вызывать угнетение дыхания;

3) трудная управляемость наркоза;

4) недостаточная мышечная релаксация;

5) раздражение сосудистой стенки и, как следствие, развитие флебитов.

Показания к проведению внутривенного наркоза:

1) при кратковременных операциях и манипуляциях;

2) при вводном наркозе;

3) как компонент комбинированного обезболивания.

Противопоказания:

1) отсутствие аппаратуры для искусственной вентиляции леггих;

2) при заболеваниях, вызывающих нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

3) кома, бессознательное состояние.
§ 2. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное обезболивание—одна из неотъемлемых частей современной анестезиологии и реаниматологии. Оно широко применяется при небольших операциях, при снятии болевого синдрома, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии — аналгезии.

Основные преимущества местной анестезии:

1) безопасность;

2) простота методики исполнения (осуществляется хирургом, не требует наличия сложной аппаратуры);

3) дешевизна.

Недостатки местной анестезии:

1) невозможность управления функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;

2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

3) не всегда можно добиться полного обезболивания;

4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

Для различных видов местного обезболивания применяются разные местноанестезирующие вещества. Дозировка основных местных анестетиков представлена в табл. 1.

Кроме кокаина, все местные анестетики вызывают вазодилатацию. С целью противодействовать этому эффекту часто к местным анестетиком добавляют адреналин и таким образом замедляется корость всасывания их в кровяное русло.

Это дает двойной результат: 1) местный анестетик держится дольше в месте введения и удлиняется аналгезия; 2) уменьшается возможность распространения токсической дозы в кровяное русло.

Общая доза адреналина при этом не должна превышать 0,5 мл 1 :1000 раствора (0,5 мг).Таблица 1

Виды местной анестезии

В зависимости от техники выполнения и распространенности,

5) внутривенная регионарная анестезия.

Препараты—кокаин 1—4%, лидокаин 5% и дикаин 3% (ра-

Техника исполнения. Анестезия слизистых оболочек

1) малая хирургия глаза;

2) эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия,
гастроскопия и т. д.);

3) малая хирургия слизистой носа и ротовой полости.

Препараты—новокаин 0,25—0,65%, лидокаин 0,25—0,5% (ра-

Техника исполнения. Всеобщее распространение по-

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского

1) внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тон-

2) тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

3) после разреза кожи и подкожной клетчатки введение но-
вокаина под апоневроз;

4) после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

5) после вскрытия брюшной полости инфильтрация париеталь-
ной брюшины;

6) введение новокаина в брыжейку, сальник и т. п. с образо-

При анестезии по А. В. Вишневскому операция идет при по-

Показания к применению:

кратковременные операции на поверхности тела, когда не тре-
буется релаксации мышц.

3. Проводниковая анестезия

Препараты—новокаин, лидокаин и тримекаин (1—2% раство-

а) стволовая анестезия—раствор анестетика вводят по ходу

б) анестезия нервных сплетений производится путем введе-

в) перидуральная анестезия. Перидуральное пространство про-

ду твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спин-

Препараты—растворы лидокаина 2%—30,0 мл; тримекаина

Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, ве-

Техника исполнения. Анестезию производят в положе-

грудь— Тh2—Тh3;

верхняя половина живота — Th7—Th8;

нижняя половина живота—Тh10—Th11;

малый таз—L1—L2;

нижние конечности, промежность—L3—L4.

Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе
строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе—
с наклоном книзу соответственно направлению остистых отрост-
ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют
и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла
проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор
из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидураль-
ное пространство физиологический раствор, не встречая сопротив-
ления, свободно поступает туда. После введения 1—2 мл физиоло-
гического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности
расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выде-
ляться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать вве-
дение анестетика. Далее используют одномоментную или продлен-
ную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от
показаний.

Клиника. Развитие анестезии наступает через 15—20 мин и

Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но

Показания:

1) при различных операциях на брюшной полости, в гинеколо-
гии, урологии, на нижних конечностях;

2) с лечебной целью—снятие болевого синдрома.

1) воспалительные изменения в области прокола или септице-

2) тяжелый шок;

3) повышенная чувствительность к препаратам;

4) заболевания ЦНС.

1) прокол твердой мозговой оболочки;

2) незамеченное повреждение вен при катетеризации периду-
рального пространства;

3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит;

4) тотальная спинальная блокада;

5) глубокая гипотония;

6) токсические проявления.

Одной из разновидностей перидуральной анестезии является

Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии.

Техника исполнения. Анестезию проводят в положе-
нии на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дисталь-
ную часть перидурального пространства крестца через hiatus ca-
nalis sacralis (рис. 6).

Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 3—4 см под уг-

1) при цистоскопии;

2) при геморроидэктомии;

3) при родах;

4) при урологических операциях.

Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;

г) спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии

анестетик вводят в субарахноидальное пространство.

Препараты: лидокаин 1%—1 мл, новокаин 5%—1 мл, совка-

ин 1%—0,5—1 мл.

Рис 6 Пункция перидурального пространства са-

Техника исполнения. При проведении спинномозговой

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы-

Клиника. Анестезия наступает спустя 5—7 мин после инъек-

Преимущества:

1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при
операциях в брюшной области и на нижних конечностях;

2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

1) сохранение сознания больного;

2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания:

1) низкое артериальное давление;

2) острая кровопотеря;

3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);

4) сердечно-сосудистая недостаточность;

5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;

6) детский возраст;

7) костная деформация позвоночника.

1) в момент пункции:

а—повреждение корешков спинного мозга;

б — кровотечение из венозных сплетений;

2) в период наступления анестезии:

а—снижение артериального давления;

б—угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;

3) в послеоперационном периоде:

а—тошнота, рвота, головная боль;

б — менингит;

в—парестезии, параличи.

4. Внутрикостная анестезия

Препараты: растворы новокаина 0,5—1,0%, лидокаина 0,5—

1,0%.

Техника исполнения. Обрабатывают кожу на месте пред-

При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает

Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%.

Показания для проведения местной анестезии:

1) малая хирургия;

2) необходимость присутствия больного в сознании;

3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно-
го послеоперационного ухода;

4) диагностические и терапевтические процедуры;

5) недавний прием больным пищи;

6) высокая степень риска для общего обезболивания.

Противопоказания:

1) инфекция вблизи места инъекции;

2) лабильная нервная система;

3) оперативные вмешательства, требующие применения боль-

Осложнения местной анестезии могут быть разделены на

Общие осложнения—отравление местными анестетиками наб-

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва-

При осложнениях средней степени бывают двигательное воз-

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде-

Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание

Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием

1) при возбуждении ЦНС—вводятся внутривенно барбитура-

2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе-

3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля-

4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин,

5) при гипертензии вводят 5% раствор серно-кислой магнезии

6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца,

аналгезия релаксация

упрвл.обменом управл.дыханием

кровообращением

Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)
Общее обезболивание—обратимое состояние торможения цент-
ральной нервной системы, которое сопровождается потерей созна-
ния (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаб-
лением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением
рефлексов (арефлексия). Сле-
довательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких
компонентов, каждым из ко-
торых анестезиолог направ-
ленно управляет (рис. 7).

Компонентами анестезии
являются:

1. Наркоз (выключение со-

2. Аналгезия (устранение

3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) на-

4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:

а) управлении внешним дыханием или вспомогательной венти-
ляции легких;

б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в

в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие

г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с

5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:

а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);

б) экстракарпоральным кровообращением;

в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове-
заменителей) ;

г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир-

д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные

6. Регуляция обменных процессов — предупреждение кислород-

Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо-

обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение

Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож-

Определение глубины наркоза основывается на оценке следую-

Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная

В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки

При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши-

По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня

1-й уровень движения глазных яблок;

2-й уровень роговичного рефлекса;

3-й уровень расширения зрачка;

4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю-
дается полное угнетение диафрагмального дыхания.

Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие

В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с

в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь-

в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более

в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды-

в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг-

При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец

Показатели г е м од и н а м и ки.

I—II стадии наркоза—артериальное давление и частота пуль-
са повышаются.

III1-2 стадия—артериальное давление и пульс нормализуются.

III3-4 стадия—артериальное давление постепенно снижается,
пульс учащается.

При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп-

Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб-

Состояние кожных покровов и слизистых обо-

Более точное определение глубины наркоза основывается на

Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую-

Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне-

Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги-

Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ-

1. В сознании ли больной?

2. Можно ли начать операцию?

S. Не слишком ли поверхностный наркоз?

4. Не слишком ли глубокий наркоз?

Рис. 9. Клинические стадии эфирного наркоза и соответствующие им ста-

При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:

1) умеренное ули обильное слезотечение;

2) сохранение реакции зрачка на свет;

3) учащенное неритмичное дыхание;

4) возможность внезапной остановки дыхания;

5) симптомы лариггоспазма;

с) учгщение пульса, подъем артериального давления;

7) непроизвольные движения рук и ног;

8) бледная, холодная, влажная кожа.

При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме-
нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску-
латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные
реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу-
бину наркоза:

1. 
   артериальное давление и пульс—важнейшие показатели со-
   стояния больного при проведение комбинированного наркоза с
   миорелаксантами;
   
2. 
   при окончании действия миорелаксантов возникают подер-
   гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;
   

4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше-

5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар-

Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина

При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:

1) исчезновение слезотечения;

2) расширение зрачка;

3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;

4) отсутствие мышечного тонуса;

5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие.
тоны сердца;

6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.

Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^⁰
во время операции следует учитывать результаты данных элеуР⁰"
кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД).
измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^^{0 со-}
стояния (КЩС) крови.

ЭКГ — при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы

ЦВД — очень важный метод оценки кровообращения особенно

1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;

2) внезапное снижение артериального давления;

3) снижение ЦВД;

4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;

5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха-

Величину кровопотери можно определить методом взвешива-

Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.

Недостаток метода — его небольшая точность, но
в экстренных ситуациях он вполне допустим.

По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане-