I основные препараты, применяемые в анестезиологии
ГлаваV ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
жүктеу/скачать 1.15 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- § 1. ОСЛОЖНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
- 1. Нарушение проходимости дыхательных путей
- § 2. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
- ГлаваVI ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- § 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
- Операционный риск в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства
- § 2. ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- Кишечная непроходимость.
- §1АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Анестезия при операциях на органах брюшной полости
- Предоперационная подготовка.
- Острая кишечная непроходимость
- Анестезия при проникающих ранениях грудной клетки
- Обезболивание при кесаревом сечении.
- Экстренные челюстно-лицевые операции
- Анестезия при экстренных травматологических операциях
- Экстренные нейрохирургические операции
| ГлаваV
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу для жизни больного. Причинами осложнений могут быть неисправности наркозной аппаратуры, ошибки анестезиолога, вредные действия наркотических веществ, чрезмерное углубление наркоза, недостаточная оценка состояния и предоперационная подготовка больного, сопутствующие заболевания. Осложнения происходят чаще всего при вводном наркозе и во время пробуждения больного. § 1. ОСЛОЖНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Непосредственными механизмами дыхательных осложнений во время наркоза являются: 1) нарушение проходимости дыхатель- ных путей; 2) угнетение регуляции дыхания. 1. Нарушение проходимости дыхательных путей Это самая частая причина осложнений. Любое дыхательное осложнение приводит к гипоксии и гиперкапнии. Кроме признаков гипоксии и гиперкапнии при этом наблюдается: 1) усиленное со- кращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогатель- ных мышц; 2) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха; 3) отсутствие или уменьшение объема вдоха; 4) свистящие или хрипящие звуки при дыхании. Наиболее частые нарушения прохо- димости дыхательных путей связаны с западанием языка, ларин- госпазмом, бронхиолоспазмом, закупоркой дыхательных путей. Западание языка — частое осложнение внутривенного и масочного наркоза. Оно может возникнуть во время самого нар- коза и после него при перевозке больного из операционной в па- лату. Правильное удержание нижней челюсти и вставление возду- ховода предупреждает это осложнение. Ларингоспазм — частичное или полное смыкание истинных голосовых связок, нарушающее свободную проходимость дыхательных путей. Кроме симптомов гипоксии и гиперкапнии для спазма характерны звучные высокие прерывающиеся хрипы. Причины: непосредственное раздражение слизистой оболоч- ки трахеи и гортани парами эфира, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Ларингоспазм может возникать рефлекторно, если операция, особенно ее травматичные моменты (выпячивание кишки, вправление вывиха, растяжение сфинктера заднего прохода), проводятся при слишком поверхностном нар- козе. Предупреждение: 1) подготовка атропином, промедолом и антигистаминными препаратами уменьшает опасность ларингоспазма; 2) перед вводным наркозом больной должен дышать кисло- родом; 3) концентрацию наркотиков, особенно эфира, надо увеличи- вать постепенно; 4) воздуховод нельзя вводить при наркозе барбитуратами, без. местной анестезии корня языка и глотки дикаином; 5) если операцию проводят под наркозом без миорелаксантов, то в наиболее тра1вматичные моменты надо углубить наркоз или провести местное обезболивание области операции. Лечение:
1) увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси, вы- двинуть нижнюю челюсть вперед, проводить искусственную вентиляцию; 2) если ларингоспазм вызван эфиром, уменьшить его концент- рацию и вновь постепенно увеличить ее только после ликви- дации ларингоспазма; 3) ввести внутривенно 1 мл 1 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина; 4) если ларингоспазм держится, ввести релаксанты и интуби- ровать больного; 5) если попытка интубации не удалась, нужно проколоть боль- шой иглой щитовидно-перстневпарную связку и через эту иглу вдувать кислород; 6) если эти меры через 2—3 мин не ликвидируют ларинго- спазм, необходима трахеостомия. Бронхиолоспазм — резкое сужение бронхиол, особенна при выдохе, приводит к расширению легких, острой эмфизиме, ги- поксии и гиперкапнии. При надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление, и в легкие не удается ввести даже немного кислорода. Причины: В общем те же, что и при ларингоспазме. К ним можно добавить введение прозерина без атропина, адренолитические препараты, циклопропановыи наркоз. Предупреждение: больным, страдающим бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминные препараты. Для вводного наркоза не используют тиопентал. Лечение:
1) внутривенно ввести эфедрин, аминофилин, глюкокорти- коиды; 2) ингаляция аэрозолей изадрина или проведение фторотано- вого наркоза. Закупорка дыхательных путей. Рвота и регургита- ция — активное в первом случае и пассивное во втором поступле- ние содержимого желудка в полость рта. Эти осложнения опасны тем, что рвотные массы могут попасть в трахею и бронхи. При аспирации возникают рефлексы вследствие раздражения рецепторов дыхательных путей кислым содержимым желудка (ла- ринго- и бронхоспазм), брадикардия и остановка сердца. После операции возникают ателектазы, пневмония, синдром Мендельсо- на (острый экссудативный пневмонит), абсцессы легких. Предупреждение: 1) вставление зонда и отсасывание содержимого из желудка; 2) интубация в положении Фовлера; 3) быстрое углубление наркоза устраняет рвотный рефлекс; 4) своевременное отсасывание содержимого из полости рта,
1) очищение легких (отсасывание содержимого при прямой ларингоскопии или после интубации через трубку), промы- вание трахеи и бронхов физиологическим раствором или 0,5% раствором гидрокарбоната с добавлением антибио- тиков; 2) расширение бронхов: ингаляция изадрина, внутривенное введение аминофилина и атропина; 3) профилактика воспалительных осложнений: внутривенное введение преднизолона, введение антибиотиков. Инородные тела, кровь, мокрота также могут нарушать сво- бодную проходимость дыхательных путей, а после операции быть причиной ателектазов и воспаления легких. Предупреждение и лечение: обследование полости рта до нар- коза. Введение атропина, уменьшающего саливацию. Периодиче- ская аускультация и при появлении влажных хрипов отсасывание стерильным катетером. Инородные тела удаляются при бронхо- скопии. § 2. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Осложнениями во время наркоза со стороны системы кровооб- ращения могут быть: 1) нарушение сердечного ритма; 2) острая сердечная недостаточность; 3) изменения тонуса сосудов. Нарушения сердечного ритма опасны тем, что они
1) нормализация газообмена; 2) восполнение кровопотери; 3) углубление наркоза; 4) введение сердечных гликозидов. Брадикардия — более опасное осложнение, возникает чаще при гипоксии, передозировке фторотана, раздражении блуждаю- щего нерва. Она может предшествовать остановке сердца. Предупреждение и лечение: 1) устранение гипоксии; 2) уменьшение концентрации фторотана; 3) введение атропина. Аритмии часто возникают вследствие стимуляции рецепторов вегетативной нервной системы. Причинами аритмий являются: ги- перкалиемия, нарушение электролитного обмена, выброс в кровь большого количества катехоламинов при недостаточной блокаде нейровегетативных рефлексов. Аритмии бывают при фторотано- вом, циклопропановом наркозе, особенно при сопутствующих сер- дечных заболеваниях. Предупреждение и лечение: 1) премедикация атропином и нейролептиками (дроперидол); 2) внутривенное введение новокаинамида, лидокаина, пананги- на, сердечных гликозидов; 3) внутривенное введение индерала; 4) при фибрилляции желудочков электрическая дефибрилля- ция.
При всех нарушениях ритма очень важна нормализация газооб- мена. Острая сердечная недостаточность. Причинами сердечной недостаточности могут быть: 1) токсическое действие наркотических веществ; 2) гипертрансфузия; 3) инфаркт миокарда. Грозным осложнением сердечной недостаточности является
1) предоперационное лечение сопутствующих заболеваний; 2) контроль за количеством переливаемой жидкости; 3) достаточная глубина наркоза; 4) введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных
Изменения тонуса сосудов. Повышение артериального давления может возникнуть при поступлении больного в опера- ционную, в стадии возбуждения, поверхностном наркозе, гипер- капнии. Предупреждение и лечение гипертензии: 1) включение в премедикацию седативных средств; 2) углубление наркоза; 3) нормализация газообмена. Причины артериальной гипотонии во время анестезии много-
1) гиповолемия (шок, кровотечение и т. д.); 2) надпочечнпковая недостаточность; 3) ганглионарная блокада (перидуральная анестезия, фторо- тан, нейролептики); 4) сердечная недостаточность; 5) постуральные рефлексы. Обнаружив при операции артериальную гипотонию, анестезио- лог должен прекратить подачу наркотического вещества до выяс- нения причины гипотонии: оценить звучность тонов сердца, веноз- ное давление, частоту пульса, ЭКГ, устранить причину гипотонии и провести патогенетическую терапию. Предупреждение и лечение гипотонии: 1) возмещение кровопотери; 2) переливание кровозаменяющих жидкостей; 3) введение глюкокоотикоидов; 4) введение сердечных средств; 5) по показаниям — вазогресссры. Своевременная коррекция гиповолемии — лучший способ пре- дупреждения опасности снижением артериального давления. ГлаваVI ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Острые заболевания представляют серьезную анестезиологиче- скую проблему. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог, определяются рядом обстоятельств. 1. Основное заболевание редко ограничивается местными про- явлениями процесса, а сказывается на деятельности основных систем организма, сопровождаясь во многих случаях тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания, объема циркулирующей крови, водно-электролитпого обмена, кислотно-щелочного состоя- ния, функции надпочечников, печени, почек и др. 2. Острота заболевания и неотложная помощь не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. 3. На фоне функциональных и метаболических нарушений ча- сто существенно меняется эффект используемых фармакологиче- ских средств, что обусловливает возможность возникновения ряда осложнений. 4. Нередко сочетание острого заболевания с сопутствующими заболеваниями, особенно у больных пожилого возраста, еще ус- ложняет задачи, стоящие перед анестезиологом. Успех лечения в подобных случаях зависит от: 1) правильной предоперационной оценки состояния больного; 2) по возможности эффективной подготовки и премедикации; 3) выбора и проведения анестезии; 5i интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
План обследования больного анестезиологом принципиально не отличается от действия врача любой другой специальности. Однако следует отметить определенные особенности, имеющиеся у больных с экстренной патологией. Анамнез. Пользуясь общепринятой схемой сбора анамнеза, анестезиолог должен обратить особое внимание на ряд обстоя- тельств: 1) жалобы на деятельность сердечно-сосудистой системы, орга- нов дыхания, печени, почек помогают определить выбор анестезии; 2) перенесенные травмы черепа, судорожные припадки могут сказаться на течении вводного наркоза и непосредственного по- слеоперационного периода; 3) крайне важно знать время и характер последнего приема пищи; 4) важно установить характер работы больного (химические предприятия, лаборатории и др.) и его реакцию на пищевые про- дукты, лекарственные препараты, чтобы избежать аллергических осложнений; 5) необходимо установить, получал ли больной на протяже- нии длительного времени какие-либо лекарственные препараты (кортикостероиды и др.). Объективное исследование. Осуществляется по обще- принятым правилам и включает оценку функции основных систем органов. Особо необходимо обратить внимание на состояние цен- тральной нервной системы — психические переживания перед опе- рацией бывают настолько тяжелыми, что могут привести к разви- тию шокового состояния и даже к смерти больного. Повышенная возбудимость, выраженный болевой синдром влияют на состав премедикации. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют наличие стенокардии, одышки, симптомов сердечной декомпенса- ции. Следует наметить вены для инфузии или при невыраженно- сти их прибегнуть к пункции v. subclavia, венесекции. При оценке состояния дыхательной системы обращают внима- ние на наличие острых респираторных заболеваний, кашель, мо- кроту. Необходимо проверить пробу Штанге (на сколько секунд больной может задержать дыхание, что в норме составляет 20— 30 с), осмотреть верхние дыхательные пути, ротовую полость (шатающиеся зубы, зубные протезы). Необходимо также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям интубации. Лабораторные и функциональные исследова- ния. Проведение лабораторных исследований может быть за- труднено из-за недостатка времени и возможного отсутствия ла- боранта или аппаратуры. Необходимо произвести минимум исследований до начала эк- стренной операции: 1) общий анализ крови, гематокрит; 2) КЩС крови; 3) сахар крови; 4) мочевина крови; 5) группа крови и резус-фактор; 6) ЭКГ.
Результаты предоперационного обследования определяют так- тику анестезиолога и прежде всего дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операцион- ном риске. Для суждения о степени опасности операции введено понятие “операционный риск”. Благополучный исход оперативного 'вмешательства зависит от множества факторов: состояния больного, характера операции, качества предоперационной подготовки, опыта и знаний хирурга и анестезиолога, наличия или отсутствия специального инструмен- тария, оборудования и фармакологических средств. Объективный учет и анализ этих факторов для каждого больного практически невозможен. Поэтому наиболее целесообразно при решении вопро- са о прогнозе операции исходить из понятия “физическое состоя- ние больного” и тяжести оперативного вмешательства. В соответ- ствии с этим существует система обозначений, в которой выде- ляется 5 степеней состояния больного и три группы операций (А, Б, В) с учетом их объема и тяжести. У больных, оперируемых эк- стренно, операционный риск выше, поэтому к основному обозна- чению добавляется дополнительное (С). Операционный риск в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства 1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных рас- стройств. 2. Больные с легкими или умеренными системными расстрой- ствами, которые только умеренно нарушают нормальную жизне- деятельность и общее физиологическое равновесие. 3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность. 4. Больные с крайней степенью системных расстройств, кото- рые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни. 5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции. Тяжесть оперативного вмешательства А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах: а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей; б) вскрытие небольших гнойников; в) ампутация пальцев кистей и стоп; г) неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.
а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (напри- мер, рак молочной железы); б) вскрытие гнойников, располагающихся в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.); в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; г) операции на периферических сосудах; д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; е) пробные лапаротомии и торакотомии. В. Обширные хирургические вмешательства: а) радикальные операции на органах брюшной полости; б) радикальные операции на органах грудной полости; в) расширенные ампутации конечностей. Г. Операции на сердце и крупных сосудах. Д. Экстренные оперативные вмешательства (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых си- стемных расстройств может быть обозначен как IB, а при срочной операции (прободная язва) — IBC. Оценка операционного риска в предоперационном периоде является обязательным элементом, настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора, объема и характера вмешательства, возможных осложнений и летального исхода. § 2. ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА В одних случаях больные не нуждаются в особой предопера- ционной подготовке, в других наличие тех или иных системных расстройств побуждает принимать специальные экстренные меры для подготовки жизненно важных систем организма к операции. Органы дыхания. Наиболее частыми причинами нарушения дыхательной системы у экстренных больных могут быть острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Наличие у больного острого или хронического бронхита, признаков пневмонии прежде всего отражается на выборе метода анестезии, премедикация включает назначение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно в палате или на операцион- ном столе. При бронхиальной астме дополнительно назначают антигистаминные препараты, кортикостероиды. Внимания анесте- зиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это особенно относится к больным с перитонитом и кишечной непроходимостью. Причиной дыхательной недостаточности у таких больных являются: 1) боле- вой синдром; 2) раздутый ккишечник, приподнимающий диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений; 3) расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, проявляю- щиеся в виде метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем уве- личения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, а в последующем сопровождается быстрым истощением компенса- торной реакции. Развивается клиника дыхательной недостаточно- сти в виде цианоза, частого дыхания: при исследовании КЩС и газов крови обнаруживается метаболический ацидоз, гипоксемия, возможна гипокалиемия. Ликвидировать этот синдром в предопе- рационном периоде, пока не устранена основная причина, привед- шая к развитию дыхательной недостаточности, невозможно. Не- большое облегчение может принести опорожнение растянутого же- лудка, применение обезболивающих средств, кислородотерапия. Однако эти меры ни в коем случае не должны задерживать опе- рации, так как только устранение патологического очага с после- дующей интенсивной терапией могут вывести из тяжелого со- стояния. Органы кровообращения. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных анестезиолог может столкнуться с хроническими сопутствующими заболеваниями, на- рушениями, связанными с основной хирургической патологией. Среди сопутствующих заболеваний весьма частой патологией является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени для длительной подготовки назначают инъекции сернокислой магнезии, дибазола, папаверина, аминофилина. В подавляющем большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гиперто- нической болезни, такая терапия оказывается достаточной для стабилизации артериального давления на привычном для боль- ного уровне. Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, оте- ки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гли- козидов. Риск операции и анестезии у больных со свежим инфарктом миокарда резко возрастает. Несмотря на это, неотложный харак- тер операции по поводу острого заболевания не позволяет отсро- чить операцию. Необходимо прибегнуть к назначению сердечных гликозидов, коронарорасширяющих средств, витаминов, кортико- стероидов, кокарбоксилазы. Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосу- дистой системы: кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты холодным потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. С возрастанием срока заболе- вания эти сдвиги становятся более выраженными. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются гиповоле- мией, снижением гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезио- лога в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинами- ку. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез, солевые растворы; одновременно ввести кортикостероиды (400— 500 мг гидрокортизона, 90—120 мг преднизолона), большие дозы витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликози- ды, в крайнем случае вазопрессоры. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больного мож- но взять в операционную. Иначе дело обстоит при наличии внут- реннего кровотечения. В случае, если вопрос о диагнозе и необхо- димости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта начатого ле- чения. Как только в результате операции остановлено кровотече- ние, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких слу- чаях ничем не оправдана. Важную роль играет нормализация кислотно-щелочного со- стояния (КЩС) и водно-электролитного обмена, потому что на фоне некомпенсированного метаболического ацидоза применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих слу- чаях они неэффективны. Наибольшие трудности для экстренной предоперационной подготовки представляют заболевания брюшной полости, сопро- вождающиеся кровотечением, перитонитом или кишечной непрохо- димостью. При кровотечениях на первое место выступает уменьшение ОЦК и его кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболи- ческого ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длитель- нее кровопотеря. Поэтому предоперационная подготовка и даль- нейшее лечение в процессе анестезии должны включать два ком- понента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза. Наилучшим средством возмещения кровопотери является ге- мотрансфузия, особенно свежеконсервированной кровью. В слу- чае массивной гемотрансфузии переливаемую кровь необходимо согреть. Определенную пользу может принести переливание плаз- мы, полиглюкина. Использование реополиглюкина в этих случаях мало оправдано — он увеличивает кровоточивость, относительно быстро покидает кровеносное русло. Критерии адекватного возмещения кровопотери: общее состоя- ние больного, окраска кожных покровов и слизистых оболочек. величина артериального давления, частота пульса, гемоглобин, гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД) и показатели ОЦК. Учитывая трудности определения ОЦК в условиях экстрен- ной хирургии, анестезиолог ориентируется на артериальное давле- ние, пульс и ЦВД. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрацион- ными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормали- зации ОЦК. Коррекцию КЩС желательно проводить с учетом сдвигов по- казателей BE и SB. Если такой возможности нет, то целесообраз- но при кровопотере, превышающей 1 л, и длительности кровоте- чения в несколько часов вводить 100—200 мл 4% раствора бикар- боната натрия. Перитонит. Обменные нарушения, возникающие при перитони- те, носят сложный характер. По мере прогрессирования перитони- та нарастает потеря воды и белков, накапливающихся в виде экс- судата в брюшной полости. В то же время экскреция воды и на- трия с мочой резко падает, а потери калия увеличиваются. В ре- зультате в начале заболевания имеется тенденция к метаболиче- скому ацидозу. Постепенно нарастающее нарушение гемодинами- ки, ОЦК, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов (молочной кислоты) приводит к метаболическому ацидозу. Эти изменения усугубляются расстройством дыхания, интоксикацией, связанной с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалитель- ным процессом. Эти изменения характерны для перитонита, вы- званного прободением полых органов, деструктивным холецисти- том, панкреатитом. Интенсивная предоперационная подготовка должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, большо- го количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10% раствора глюко- зы с инсулином, раствора калия 4% 50—100 мл, раствора Ринге- ра, раствора бикарбоната натрия. При некрозе поджелудочной железы эту терапию необходимо дополнить внутривенным введе- нием хлорида кальция. Кишечная непроходимость. Изменения при кишечной непрохо- димости напоминают те, которые наступают при перитоните, одна- ко потери воды наиболее значительны (до 3—4 л в сутки) вместе с большим количеством электролитов — калия, хлоридов, натрия и белка. При странгуляционной непроходимости, и особенно при мезентериальном тромбозе, ухудшение состояния больного связа- но также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстрой- ствами гемодинамики и дыхания. Кроме того, при странгуляцион- ной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать зна- чительное количество плазмы. В дальнейшем к явлениям кишеч- ной непроходимости присоединяется перитонит со свойственными для него сдвигами водно-электролитного баланса и КЩС. Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, необходимое для подготовки, которое не должно превышать 2 ч. В заключение необходимо подчеркнуть, что только комплекс- ное воздействие, направленное на нормализацию функций жиз- ненно важных органов в сочетании со специфическим лечением, показанным при отдельных формах заболевания, может привести к успеху. Премедикация Предварительная медикаментозная подготовка должна быть обязательным компонентом экстренного анестезиологического по- собия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного: 1) психического покоя; 2) торможения нежелательных рефлекторных реакций со сто-
3) уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных пу- тей и слюнных желез; 4) усиления анестетических и аналгетических свойств нарко- тических веществ. Лекарственные препараты, применяемые при подготовке, мож- но разделить на 4 группы: 1. Снотворные, атарактические и нейролептические: а) снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барба-
б) атарактические средства — аидаксин, элениум, триоксазин, седуксен. Они оказывают выраженный успокаивающий эф- фект, усиливают действие наркотиков, расслабляют муску- латуру, не влияя существенно на функцию жизненно важ- ных органов. Побочными осложнениями могут быть аллер- гические реакции, поэтому их часто назначают с антиги- стаминными средствами. Кроме этого, седуксен противопо- казан при острых заболеваниях печени и почек. Все препа- раты назначаются в таблетках, а седуксен можно вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 20—40 мг; в) нейролептики — дроперидол, аминазин. Они вызывают со- стояние полного безразличия ко всему окружающему, уси- ливают действие наркотиков, обладают противорвотным и противошоковым эффектом. Аминазин в настоящее время редко используют для премедикации ввиду его отрицатель- ных свойств: снижает артериальное давление, учащает пульс, замедляет пробуждение, угнетает надпочечники. Дроперидол в гораздо меньшей степени угнетает компенса- торные механизмы. Его используют широко для премеди- кации в дозе 5 мг и в сочетании с фетанилом для прове- дения нейролептаналгезии. .2. Наркотические аналгетики — морфин, промедол, омнопон, фентанил, фортрал. Эти вещества не только обезболивают, но и успокаивают. Кроме того, они дают возможность ис- пользовать меньшее количество наркотического вещества, необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с этим морфин, омнопон, фентанил вызывают тошноту, рво- ту, особенно после наркоза, угнетение дыхания, снижение артериального давления. Лучше применять промедол, фортрал, которые почти не оказывают такого вредного воздей- ствия. Антагонистом этих препаратов является налоксон. Он стимулирует дыхание, повышает артериальное давление, ослабляет рвоту. Его используют при признаках передози- ровки морфиноподобных препаратов внутривенно в дозе до 10 мг 0,5% раствора. 3. Холинолитики — атропин, метацин, скопламин — важней- шие препараты при подготовке к экстренному наркозу. Главный смысл их применения — высушивание слизистой оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при нар- козе эфиром, который значительно увеличивает отделение слюны и слизи. Уменьшение секреции слизи и потоотделе- ния связано с действием этих веществ на вегетативную нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно применять эти препараты при использовании наркотических веществ, которые возбуждают блуждающий нерв (барби- тураты, фторотан, циклопропан, фентанил), для профилак- тики сердечно-сосудистых осложнений. Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза), расслабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани, желудка, кишечника, вызывают тахикардию. Чаще подкож- но вводится 0,1% раствор в дозе 0,5—1 мл. В экстренных ситуациях предпочтительно вводить внутривенно. Атропин противопоказан при глаукоме из-за его способности повы- шать внутриглазное давление. С осторожностью и в неболь- ших дозах следует использовать атропин и метацин у боль- ных с заболеваниями сердца, сопровождающимися выра- женной тахикардией. 4. Антигистаминные препараты — дипразин, супрастин, диме- дрол. Эти препараты уменьшают действие гистамина (спазм бронхов, снижение артериального давления, тахикардия), которого особенно много выделяется в организме при эк- стренных операциях. Указанные препараты обладают так- же седативным действием. Наиболее часто их применяют у больных с аллергическими заболеваниями внутримышечно в дозе 20—40 мг. Глава VII ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СВЯЗИ С ХАРАКТЕРОМ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ При решении вопроса о показаниях к тому или иному виду обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оцен- ки ряда факторов, определяющих его выбор. К ним относятся: 1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства; 2) состояние больного; 3) наличие тех или иных фармакологиче-
Каждое оперативное вмешательство или манипуляция, нужда- ющиеся в обезболивании, предъявляют свои специфические тре- бования к анестезии. Главными задачами анестезиолога при этом являются: А) предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии; б) использование методов, обеспечивающих лучшие условия для операции. Принцип индивидуального обезболивания заключается в воз- можности использования в зависимости от определенных задач при конкретных оперативных вмешательствах то более простых, то более сложных методик. Анализ характера и объема предстоя- щей операции позволяет анестезиологу решить, какие компоненты анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании вы- брать наиболее целесообразный вид обезболивания (табл. 2). Совершенствование методов обезболивания, использование комбинированных видов анестезии с минимальным расходом ане- стетиков в определенной степени сгладили различия между от- дельными препаратами. По сути дела, любое вмешательство у лю- бого больного может быть осуществлено с применением в каче- стве основного анестетика эфира, фторотана, нейролептаналге- зии. Однако нельзя забывать, особенно в экстренной хирургии, о некоторых исключениях. Например, перед анестезиологом может встать трудный вопрос: Таблица № 2
можно ли оперировать больного под наркозом? Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию? Если острые воспалительные заболевания органов дыхания рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым операциям, то при экстренном оперативном вмешательстве это положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про- ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасности обострения или утяжеления процесса. Поэтому в тех случаях, когда характер хирургической патологии это позволяет, жела- тельно более широко прибегать к местному обезболиванию. Если подобное решение невозможно, наиболее приемлемым следует считать использование нейролептаналгезии. В некоторых случаях анестезиологу приходится решать вопрос о выборе того или иного препарата, сопоставляя особенности со- стояния больного с фармакологическими свойствами используемых во время анестезии средств. Так, при хронических заболеваниях органов дыхания во избежание раздражающего действия эфира целесообразно использовать фторотан. При выраженной аритмии, наоборот, предпочтение нужно отдать эфиру. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности можно рекомендовать ме- стное обезболивание в сочетании с дробным внутривенным введе- нием аналгетиков. Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов за- ставляет прибегнуть к общей анестезии. В этом случае лучше также исключить применение мощных ингаляционных анестети- ков, используя закись азота с усилением анестезии внутривенным введением промедола или фентанила. В качестве релаксантов ис- пользуют деполяризующие препараты. У больных с почечной не- достаточностью не следует для релаксации применять тубарин. У больных с серьезными нарушениями функции печени опреде- ленные преимущества имеет нейролептаналгезия. В экстренных условиях, когда в распоряжении анестезиолога не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее время средств, на первое место выступают опыт и квалификация анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы. Анестезиолог при выборе анестезии обязан учитывать пожела- ния хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном случае будет более безопасным и оптималь- ным. Обезболивание не должно быть сложнее операции. §1АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Анестезия при операциях на органах брюшной полости Перед анестезиологом возникают две главные проблемы в слу- чае, когда ему приходится проводить обезболивание в экстренных ситуациях: 1. Неподготовленность к наркозу: в желудке больных боль- шое количество содержимого. 2. Состояние стресса, шока, обезвоживания с нарушениями электролитного обмена, анемией. Основными условиями адекватной анестезии при экстренных операциях на органах брюшной полости являются следующие: 2) достаточный уровень анестезии; 3) предупреждение аспирации кислого желудочного содержи- мого и возникновение синдрома Мендельсона. Методом выбора является эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия оправдана лишь при некрупных операциях типа аппендэктомии и грыжесечения. Предоперационная подготовка. Как правило, время для предоперационной подготовки ограни- чено. В желудок вводят толстый зонд и отсасывают содержимое. Зонд не вынимают до конца операции. Премедикация— промедол, атропин. Вводный наркоз. В операционной обязательно налаживают капельницу для внутривенного вливания 5% раствора глюкозы, крови, полиглюкина или физиологического раствора. Одновремен- но больному дают дышать кислородом. Внутривенно вводят не- большие дозы барбитуратов или эпонтол. Для предупреждения мышечных фибрилляций, возникающих вследствие действия ли- стенона, внутривенно вводят 3 мг тубарина, затем 80—100 мг ли- стенона и сразу же после расслабления мускулатуры производят интубацию трахеи, раздувая надувную манжетку. Главная опас- ность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка при рвоте или регургитации в легочные пути (пища может задер- живаться в желудке при перитоните до 24 ч). Меры профилактики рвоты и регургитации: 1) введение зонда в желудок; 2) быстрый вводный наркоз; 3) положение Тренделенбурга; 4) интубация трубкой с манжеткой; 5) прием Селлика — надавливание на гортань в момент инту- бации (рис. 10). Поддержание наркоза. Наркоз производят закисью азота с кислородом с добавлением небольших доз фторотана или лучше внутривенно фентанила с дроперидолом. Расслабление мышц поддерживается в течение всего времени фракционным введением листенона. Острая кишечная непроходимость быстро вызывает тяжелые нарушения водно-электролитного и энергетического обмена. Она тем тяжелее, чем выше уровень непроходимости. Главными причинами тяжелого состояния у этих больных яв- ляются: 1) гиповолемия вследствие пропотевания жидкости в просвет кишечника и ее “секвестрации” там (иногда до 10 л); 2) гипокалиемия, так как концентрация этого электролита в кишечном соке выше, чем в плазме крови (в сутки теряет- ся до 4 г калия); 3) гипопротеинемия вследствие выхода плазмы в просвет ки- шечника; 4) метаболический алкалоз при очень высокой непроходимо- сти (потери кислого желудочного содержимого) и метабо- лический ацидоз при более низкой непроходимости (потери Н2СОз); 5) дыхательная недостаточность вследствие растяжения ки- шечника азотом, повышение внутрибрюшного давления и ограничение подвижности диафрагмы. Поэтому при проведении анестезии при острой кишечной не- проходимости главное внимание следует уделять устранению ги- поволемии (переливание плазмы, кровезамещающих растворов) 
Рис 10 Прием Селлика для предупреждения регургитации у больных с полным желудком: а — пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща и обменных нарушений — ликвидации метаболического ацидоза, гипокалиемии. Важным лечебным мероприятием является кислородотерапия. Кислород замещает в кишечнике азот, уменьшает объем кишеч- ника и тем самым помогает бороться с дыхательной недостаточ- ностью. По той же причине у больных с кишечной непроходи- мостью противопоказан наркоз закисью азота, которая вследствие лучшей растворимости вытесняет азот из кишечника и может уве- личить его объем. Перитонит. Главные патологические изменения при перитони- те следующие: 1) тяжелые нарушения гемодинамики вследствие гиповоле- мии, вызванной скоплением в брюшной полости жидкости, выключенной из кровообращения, рвотой; 2) печеночно-почечная недостаточность; 3) нарушение дыхания, вследствие пареза диафрагмы; 4) нарушения электролитного баланса и КЩС крови. Анестезии и операции должна предшествовать коррекция ука- занных нарушений с помощью инфузионной терапии. Следует учесть, что грамотрицательная флора и антибиотики широкого спектра действия, применяемые, при лечении перитонита, усили- вают действие мышечных релаксантов. Это может быть причиной длительного апноэ после окончания наркоза. Острый панкреатит. Патофизиологические изменения при этом тяжелом заболевании подобны изменениям при перитоните и ки- шечной непроходимости. Они усугубляются: 1. Выраженным болевым синдромом, сопровождающимся вы- бросом катехоламинов и ранним нарушением в системе микроциркуляции. 2. Гипокальциемией, так как кальций расходуется на омыле- ние жиров в некротизирующейся поджелудочной железе. В сочетании с потерями хлора и калия (гипохлоремический гипокалиемический алкалоз) это может вызвать тетанию, острую сердечную недостаточность, нарушение свертываю- щих и антисвертывающих систем крови. При подготовке к анестезии и операции главное внима- ние должно быть уделено: 1) устранению болевого синдрома с помощью наркотических аналгетиков или перидуральной анестезии; 2) коррекции гиповолемии и электролитных нарушений; 3) применению ингибиторов полипептидов (трасилол, контри- кал, ингитрил). Во время анестезии следует избегать гипервентиляции, которая
Основные особенности при операциях следующие: 1) наличие пневмоторакса, приводящего к гипоксии и гипер-
2) гиповолемия; 3) операция затрагивает наиболее важные органы человека —
4) проходимость дыхательных путей легко может быть нару- шена мокротой и кровью. Предоперационная подготовка. Не следует терять слишком много времени на противошоковую
1) постуральный дренаж осуществляется в боковом положе- нии больного при опущенном головном конце операционного 
Рис. 11. Трубка Карленса: а — общий вид трубки; б — правильное положение трубки; в — неправильное положение трубки стола. При этом секрет и кровь поступают в трахею, отку- да их можно удалить отсосом; 2) отсасывание осуществляют периодическим введением кате- тера через интубационную трубку с использованием доста- точно мощного отсоса; 3) применение бронхоблокаторов, однолегочного эндобронхи- ального наркоза или раздельной интубации бронхов. Наи- более удобным является проведение наркоза с помощью двухпросветных трубок, например трубкой Карленса, с по- мощью которой можно проводить вентиляцию сразу обоих легких, а при необходимости одно из легких можно на вре- мя отключить, в то же время они надежно изолированы друг от друга (рис. 11). Искусственную вентиляцию легких надо поддерживать до полной герметизации плевральной полости. Перед зашиванием плевры все легкое должно быть полностью расправлено. Наркоз проводят закисью азота с кислородом с добавлением фторотана или внутривенно препаратов для НЛА. Важное зна- чение придается трансфузионной терапии шока и тканевой ги- поксии. Анестезия при экстренных гинекологических и акушерских операциях При экстренных гинекологических и акушерских операциях принципы наркоза в основном те же, что и в абдоминальной хи- рургии. Как и все операции на органах малого таза, гинекологи- ческие вмешательства требуют хорошей релаксации, поэтому наиболее показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Эндотрахеальный наркоз избавляет от необходимости придавать больным положение Тренделенбурга. При операциях, сопровож- дающихся массивной кровопотерей, необходимы восполнения ОЦК и профилактика острой почечной недостаточности. Такие неболь- шие гинекологические вмешательства, как аборт, диагностическое выскабливание и пункция заднего свода, с успехом можно прово- дить в условиях аналгезии (аутоаналгезии) закисью азота, ме- токсифлюрана или внутривенного введения сомбревина. Обезболивание при кесаревом сечении. Основными задачами анестезии при кесаревом сечении являются: 1) хорошая оксигенация, особенно до момента пересечения пуповины; 2) достаточная релаксация мышц живота; 3) предупреждение угнетения дыхания плода; 4) предупреждение гемодинамических нарушений при извле- чении плода. Следует учитывать, что плацента проницаема для всех ис- пользуемых при анестезии средств, различия могут быть лишь в степени проницаемости. Помня это, надо стремиться к наиболее поверхностному уровню анестезии и снижению доз препаратов, вызывающих угнетение дыхания плода. Премедикация—внутримышечное введение промедола с атро- пином и дроперидола или седуксена. Вводный наркоз — дроперидол с сомбревином, для интубации вводят листенон в дозах 1 мг/кг веса. Поддержание наркоза производится закисью азота с кислоро- дом с добавлением небольших доз дроперидола: для поддержания релаксации 1—2 раза вводится листенон (0,5 мг/кг) не менее чем за 15 мин до момента извлечения плода. После пересечения пу- повины анестезия должна быть углублена внутривенным введе- нием фентанила, а релаксанты вводят в обычных дозах. Чем боль- ше способность анестетика вызывать релаксацию, тем больше опасность угнетения дыхания плода. Применение фторотана огра- ничено, так как он снижает тонус матки, препятствуя сокращению ее после родов, что может привести к кровотечению. Обезболивание родов. Важнейшие требования к обезболива- нию: 1) достаточное обезболивание в период схваток с сохранением сознания в период между схватками; 2) отсутствие угнетающего влияния на дыхание плода; 3) отсутствие влияния на деятельность матки, удлиняющего
4) отсутствие общего токсического эффекта; 5) предупреждение рвоты и аспирации. При нормальных родах нет необходимости выключения созна- ния у роженицы, но требуется полностью устранить или умень- шить боль. Для этой цели в первый период родов, до раскрытия шейки на 3/4, обезболивание достигается введением промедола в дозе 10—20 мг. Во втором периоде, при раскрытии шейки матки, когда боли резко усиливаются с каждой схваткой, можно произ- водить обезболивание закисью азота, триленом или метоксифлю- раном. Закись азота в смеси с кислородом 2:1 подается через маску обычного наркозного аппарата. Роженица сама подносит маску ко рту и вдыхает смесь (аутоаналгезия), при наступлении наркоза она роняет ее и просыпается. Для ингаляции трилена или метоксифлюрана используют спе- циальные портативные ингаляторы, обеспечивающие подачу па- ров наркотиков (концентрация 0,3—0,6%) в смеси с воздухом (см. рис. 1). Для обезболивания родов при нефропатии, преэклампсии, тя- желых сопутствующих заболеваниях (порок сердца, диабет) мож- но использовать перидуральную анестезию. Экстренные челюстно-лицевые операции Основной задачей анестезиолога является обеспечение прохо- димости дыхательных путей. Методами выбора является назофа- рингеальный или эндотрахеальный наркоз, предупреждающий аспирацию крови, гноя и рвотных масс. В премедикации следует избегать введения сильных седатив- ных веществ из-за опасности обструкции дыхательных путей. Введение в наркоз осуществляют обычным методом с исполь- зованием барбитуратов и релаксантов. При операции внутри по- лости рта используется назотрахеальная интубация с хорошей обтурацией трахеи манжеткой или тампонадой. Для поддержания наркоза используют невзрывоопасные ане- стетики на поверхностном уровне с быстрым пробуждением и вос- становлением глоточных рефлексов. Экстубацию производят лишь после полного прекращения кровоточивости и при восстановлении сознания больного. В некоторых случаях показана предваритель- ная трахеостомия. Анестезия при экстренных травматологических операциях Особенности этих операций: 1) обширность травм; 2) значительный объем кровопотери;
Большие и продолжительные операции следует проводить под эндотрахеальным наркозом с релаксантами. Кровопотеря должна быть возмещена немедленно и в полном объеме. При средних операциях на нижних конечностях можно исполь- зовать масочный фторотановый наркоз, внутрикостную или пери- дуральную анестезию. При репозиции перелома, вправлении вывиха, требующих хоро- шего расслабления мускулатуры, можно применять релаксанты (листенон) с управляемой вентиляцией легких кислородом через маску наркозного аппарата. Экстренные нейрохирургические операции Особенности этих операций: 1) повышенное внутричерепное давление; 2) тяжелое общее состояние больного в связи с наличием у него расстройств деятельности ЦНС; 3) характер операции, связанный в ряде случаев с необходи- мостью манипуляции в непосредственной близости к жизнен- но важным центрам мозга; 4) использование различных положений на операционном сто- ле: сидячего, бокового и на животе; о) массивные кровопотери; 6) использование электрокоагуляции; 7) опасность воздушной эмболии. Премедикацию осуществляют легкими седативными средства-
Главными причинами нарушений функций организма при шоке являются боль и снижение объема циркулирующей крови, поэто- му при поступлении больного в состоянии шока необходимо: 1) обеспечить эффективное обезболивание—местное обезболи- вание переломов, введение морфия или промедола, аналге- тический наркоз закисью азота; 2) иммобилизировать перелом; 3) восстановить ОЦК введением в вену под контролем ЦВД
4) ввести катетер в мочевой пузырь (нормализация мочеотде- ления—лучший показатель эффективности лечебных меро- приятий) ; 5) согреть больного; 6) дать кислород или применять управляемую вентиляцию лег-
7) придать больному легкое положение Тренделенбурга. При шоке не следует злоупотреблять сосудосуживающими пре- паратами, так как обманчивый временный подъем артериального давления за счет спазма сосудов вызывает еще большее кислород- ное голодание тканей и способствует развитию необратимой ста- дии шока. Лучше ускорить вливание крови. Операцию при шоке производят немедленно в двух случаях: 1) состояние больного не улучшилось под влиянием лечения, а
2) кровотечение не остановлено. Премедикация—внутривенно вводится атропин и при тяжелом шоке преднизолон 2 мг/кг. Вводный наркоз — на фоне введения крови или кровезамените- лей медленно вводят 1 % раствор тиопентала натрия или гексенала. Безопасно использование закиси азота для выключения сознания и проведения интубации трахеи после введения небольших доз деполяризующих миорелаксантов. Поддержание наркоза осуществляют закисью азота с кислоро- дом (в соотношении 2:1, во избежание кислородного голодания). Наркоз усиливают небольшим количеством эфира или внутривен- ным введением промедола, фентанила. В ряде случаев при вос- полненной кровопотере можно использовать фторотан или нейро- лептаналгезию. Фторотан снимает сосудистый спазм, вследствие чего улучшается перфузия тканей, что предупреждает тканевую гипоксию. Фракционно вводят релаксанты деполяризующего типа и проводят управляемую вентиляцию легких. Анестезия у обожженных Успешное лечение тяжелых ожогов основано на совершенном обезболивании и коррекции всех нарушений обменных процессов. Главными задачами являются: восстановление водного баланса и микроциркуляции. При поступлении больного в состоянии ожого- вого шока необходимо: 1) введение аналгетиков (промедол, омнопон) в комбинации с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин). При психомотором возбуждении—седуксен, гидроксизин; 2) обеспечить свободную проходимость дыхательных путей жүктеу/скачать 1.15 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|