История шизофрении Глава Шизофрения до шизофрении. Ангелы Сведенборга

К тому же, они закодированы номером 300, который в МКБ-9 соответствует невротическим расстройствам, среди которых истерия обозначена кодом 300.1.

Однако, ДСМ-III, отказавшись от этих обозначений, распределила соответствующие расстройства между несколькими новыми категориями. То, что эти расстройства квалифицируются как диссоциативные, вначале удивляет, так как психическая диссоциация была постепенно полностью ассимилирована в «шпальтунг» (расщепление), рассматривавшееся E. Bleuler как один из основных симптомов группы шизофрении, до такой степени, что диссоциативный психоз превратился во французском языке в синоним шизофренического психоза.

Но диссоциация представляет здесь патологический механизм, который P. Janet описал в 1889 г. при истерии, основной признак которого, по его словам, — это «формирование в сознании двух групп явлений: одна, представляющая собой обыкновенную личность, и вторая, способная к подразделению, образующая ненормальную личность, отличную от первой, полностью ею игнорируемая».

Совершив неожиданный экскурс в область нетеоретической классификации психических расстройств, мы вернулись к самым истокам психоанализа, делавшего еще первые шаги в теоретическом плане, но, будучи приложенным Bleuler к «деменции прекокс» Kraepelin, вызвавшего появление шизофрении.

Не является ли ее история историей вечного вращения?

С этой точки зрения, аутизм может рассматриваться как «надежная путеводная нить в феноменологии и развитии шизофрении» /211/ — писал A. Tatossian. В своем докладе о «феноменологии психозов» /210/ он изложил историю феноменологической психиатрии, позволив нам, таким образом, ограничиться здесь указанием основных вех истории шизофрении, следуя за драгоценной нитью Ариадны, которую он протягивает.

По его мнению, собственно психиатрическая феноменология зародилась в Цюрихе, родном городе шизофрении, 25 ноября 1922 г., во время того заседания Швейцарского психиатрического общества, на котором E. Minkowski представил исследование о расстройстве чувства прожитого времени у одной шизофренички, a Binswanger — доклад о феноменологии. Слово, часто употреблявшееся в философском языке XIX-го века перешло в язык психиатрии начала XX-го века. И мы видели в VIII главе, как труды Гегеля, и особенно «Феноменология духа» /1807/, были вновь открыты французскими психиатрами, а в VI-й главе «Шизофреническое мышление и бытие» — первые «феноменологические» работы в области психиатрии E. Minkowski и K. Jaspers. Но «феноменология» в духе K. Jaspers исторически не восходит к той феноменологии, а наставляет ее последователей, и, в особенности, Kurt Schneider, «представителя немецкой «классической» психопатологии,

подготовившего психиатрическую феноменологию и «анализ бытия», только как возбудителя ее критики» /210, с. 19/. Таким образом, создателем психиатрической феноменологии была якобы не эта первая Гейдельбергская школа, а вторая, труды которой появились после публикации книги Heidegger «Бытие и время» /1927/.

Подлинный смысл этих аутистических актов заключается не в их содержании, которое не удивило бы, будь оно только в желаниях или в мечтаниях, но в самом факте их существования, «играющем» с ситуацией и приводящим к поступкам без ближайшего будущего, замкнутым наглухо с промахами, и без стремления к их завершению. Одновременно они демонстрируют разрыв жизненного контакта с действительностью, поскольку нарушают необходимое равновесие между функцией реального и функцией нереального в нормальной жизни… и от того, что они предполагают неспособность к жизненному контакту с окружающей средой, поражение «основной категории пережитого чувства, жизни» /144/. По мнению Minkowski, шизофрения предполагает, помимо этой аутистической активности, также обеднение нормальной человеческой жизнедеятельности — бедный аутизм; «богатый аутизм принципиально полон воображения и имеет отношение к мышлению и эмоциональности… это явления, представляющие собой «реакции отступления по отношению к аутизму», например: мечтания, раскаяние, вопросы — которые более всего способны питать эти шизофренические установки, но это также явления, которые, как рационализм и геометризм, наилучшим образом приспосабливаются к утрате идеального динамизма» /144/.

Этот анализ позволяет ему описать теперь не как симптомы, а как антропологические явления три формы аутизма, соответствующие трем формам бытия: самомнение, искажение и манерность:

— в случае самомнения (Verstiegenheit — вычурность, нем.), «человек односторонне посвящает себя идеалу, слишком возвышенному по сравнению к широте опыта, ему доступного, как альпинист, ошибочно зашедший туда, откуда он не может ни подняться дальше, ни спуститься вниз» /210, с. 42/ — это антропологическая диспропорция;

— при искажении (Verschrobenheit — чудачество, извращенное бытие, нем.) «человек доводит до предела последствия своих рассуждений, но с таким пренебрежением к контексту и, особенно, к межсубъективному контексту, что он приходит к непоследовательности. Нездоровый рационализм абсурден в силу своей рациональности» /211, с. 11/;

— при манерности (Manieriertheit — манерность, нем.) «человек считает единственным содержанием своего бытия либо кого-то другого, либо, более точно, одну из многих социальных ролей, которую он рабски копирует, разрушая, таким образом, необходимое равновесие между тем, что он должен иметь индивидуального, и тем, что он должен иметь общего с каждым другим человеком» /210, с. 12/.

Анализы Binswanger ставят проблему естественного опыта. По мнению Blankenburg, шизофреник характеризуется утратой естественной очевидности.

Как писал Weizsacker: «Субъект никогда не бывает хорошо застрахованной собственностью; чтобы обладать им, его нужно беспрестанно приобретать», а именно, согласно Kimura В., у шизофреника отмечается провал этого акта исторического повторения, соединяющегося, таким образом, с утратой естественной очевидности, по Blankenburg, очевидности, появляющейся, когда это повторение совершается естественно.

Как показывают эти краткие элементы, феноменологический анализ аутизма не ставит перед собой задачу «выделить основное явление, которое было бы непременным условием возникновения шизофрении, основное расстройство, Grundstorung в значении классической немецкой психопатологии… Его целью не является найти неспецифический первичный или банальный симптом шизофренического умопомешательства, а место в человеческом бытии, где оно появляется, место его источника (Ursprung — источник, истоки; нем.), что не означает его причины (Ursache — причина; нем.). И этим местом является тело в определенном здесь значении, которое имеет физическую, но также нерасторжимо и космическую природу » /210, с. 85/.

Эта перспектива создает возможность для явления аутизма стать всеобщим местом шизофренического умопомешательства вне времени, вот почему мы поставили его в конец этой истории.

Заглавное слово «шизофрения» и другие, производные от него, фигурируют не только в медицинских словарях, но и в словарях общего профиля. Так, начиная с 1966 г., Энциклопедический справочник «Robert» помещает на своих страницах частицу «шизо», определяя ее как «элемент, взятый из греческого «схизейн» — раскалывать, расщеплять, который входит в состав научных терминов». Тогда же в этот справочник были включены слова «шизоид», «шизоидия», и «шизофрения». Определение, данное для последнего слова, относительно которого уточняется, что речь идет о психиатрическом термине, созданном в 1911 г., гласит: «психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симпатическими и метаболическими нарушениями». Как отсюда видно, это больше медицинское, чем лексическое определение понятия, с детальным, впрочем, немного устаревшим, описанием семиологии этого психоза. Дополнение 1970-го года иллюстрирует его цитатой из «Психофизиологии человека» Jean Delay, которая также относится к категории медицинского языка.

То же и для понятия «шизотимный» (определение: «индивидуум, характер которого определяется шизофренией»). Для освещения точного значения этого слова приводится анализ восприимчивости шизотимного типа, сделанный E. Kretschmer: «Изысканное ощущение природы и тонкое понимание искусства, полный вкуса и меры личный стиль, потребность в страстной привязанности к некоторым людям, преувеличенная чувствительность к неприятностям, мерзостям и трениям повседневной жизни».

Смысл понятия «шизоид», указанного также как медицинский термин, созданный в 1911 г., иллюстрируется цитатой из литературного текста, а именно «Тибольта» J. P. Sartre /T. IV, с. 130/, при этом делается ссылка на различие, приводимое Minkowski, между синтонным и шизоидным типами. Следовательно, мы опять находимся в области специального языка.

Зато, если определение понятия «шизофреник», появление которого во французском языке относится только к 1920 г., что нам кажется большим опозданием, означает просто «больной, страдающий шизофренией», то цитата приведенная в качестве примера, особенно интересна, так как она в совершенстве показывает происходящее смещение смысла. Речь никоим образом не идет о тексте, где говорилось бы о больном, страдающем подобным психозом, но цитируется фрагмент из «Ситуации 1» /с. 82/, где Sartre, говоря о Girandoux, признает, что он берет на свой счет ответственность, и искусно разрабатывает «основные характерные черты этих больных, их ригидность, их усилия, направленные на отрицание изменений, на маскировку настоящего состояния, их геометризм, их склонность к симметрии, к обобщениям, символам, к соответствиям через время и пространство». Таким образом, это слово перешло здесь из медицинского языка, потому что, очевидно, что Sartre не ставит диагноз психического состояния Girandoux, в философскую терминологию, как означающие означаемого, имеющее значение эстетического суждения. Впрочем, нам кажется, что стиль Girandoux передает скорее видение мира шизоида, как его описывает E. Kretschmer в приведенной нами выше цитате, чем поведение шизофреника.

Когда Sartre, в приведенном им экзистенциальном анализе творчества Густава Флобера, говорит о шизофренической установке в его произведении «Семейный дурачок», которое, несомненно, является попыткой самоанализа, то в таком смысле это и надо понимать.

Во всяком случае, так понял его самый известный немецкоязычный последователь Jean Amery /1912-1978/, опубликовавший незадолго до своего самоубийства контранализ, французский перевод которого только что вышел из печати /5/, и подписавшийся французским псевдонимом, анаграммой своего немецкого имени — Hans Maier (его выбрал для себя этот австрийский еврей, избежавший Освенцима).

По мнению Michel Contat, J. Amery считал, что сам Sartre после 1968 г. тоже отвернулся от действительности, приняв шизофреническую установку. Воинствующие призывы Sartre к безоговорочной революции в повседневной жизни не согласовывались больше с его литературными изысканиями, сосредоточенными на фигуре нелюдимого писателя G. Flaubert, поскольку он сам «замкнулся в нарциссической позиции» /45/.

В применении слова «шизофрения» и «шизофренический», в отношении художников и их произведений, всегда существует неопределенность, потому что неясно, о чем идет речь — о психопатологии или об эстетике. Мы уже упоминали, что H. Prinzhorn говорил о шизофреническом искусстве в отношении «Bildnerei» («художественной» мазни, — нем.), создаваемой художниками, вовсе не страдающими шизофреническими психозами.

По поводу двухсот сорока двух романсов, сочиненных Hugo Wolf /1860-1903/ в 1888 г., за двести дней, критик Marline Lecoeur пишет: «Впервые в истории романса фортепьяно не сопровождает пение, а командует им. Вот пример записанной нотами музыкальной шизофрении». Это творческое исступление как бы предвещало психоз, который проявился после горячего спора с Густавом Малером 18 сентября 1897 года. Последний отказался поставить в Венской Опере единственное лирическое произведение «Коррехидор», написанное его соучеником и другом /54/, что привело к первой госпитализации H. WoIf в дом умалишенных доктора Svetlin. После того, как он перестал писать музыку и совершил попытку самоубийства, бросившись в озеро Траун в октябре 1898 г:, подобно Robert Schumann за полвека до этого, произошла вторая госпитализация, продолжавшаяся до его смерти в 1903 году /55/. Лишь через год состоится премьера его оперы, которую Малер решил поставить 18 февраля 1905 г. /55/ во искупление своей вины в заболевании, связанном с его отказом.

Когда C. Levi-Strauss спрашивают, что он понимает под «ясным управлением шизофренией», о котором он говорит по поводу Michel Montaigne в «Истории рыси», он отвечает что «нужно делать так, как будто признаешь смысл бытия, наверняка зная, что его нет», что это утверждает шизофреника как мудреца, а шизофрению — как высшую мудрость.

Но язык журналистики обильно употребляет слово «шизофрения» в областях, которые не характеризуются мудростью: в политике, экономике или политической экономии.

Так, когда Государственный Банк Китая на другой день после попытки государственного переворота в СССР, в августе 1991 г., девальвировал и девальвировал юань, в зависимости от колебаний курса американского доллара, корреспондент газеты «Монд» в Пекине Francis Deron писал, что «рядом с такими реалиями почести, которые несколько месяцев тому назад в качестве руководителя китайской Компартии Цзян Цземинь отдавал памяти Владимира Ильича Ульянова в Ленинграде, кажутся проявлениями экзотической шизофрении».

В некоторых политических ситуациях в ход идет настоящий медицинский диагноз. Так, чтобы обосновать отстранение от должности в январе 1992 г. Президента Республики Грузия З. Гамсахурдия, его бывший премьер-министр Тенгиз Сигуа, ставший главой Временного правительства, заявил, что сбежавший президент страдал шизофренией, диагноз которой был установлен в 1958 г. в Тбилисском институте психиатрии (не имеется ли здесь в виду вялотекущая шизофрения?).

Ни один из просмотренных нами словарей, даже словари арго, не приводят сокращенной формы «шизо», ставшей, однако, общепринятой в устной речи, где выражение «какой шизик…» заменило в народном языке прежнее — «он тронутый» или «придурковатый» — классическое определение расщепления ума:

«После его слов ищут, что он в них сказал,

А я ему верю, потому что я тронутый, немного придурковатый».

Ж. Мольер, «Ученые женщины» /1672/,

Игра слов с использованием корня слова для придания оригинальности часто применяется в языке рекламы. Например: модель доски для занятия серфингом, именуемой «скизофрен» — анонс последней появился в журналах.

Любопытно, что энциклопедический словарь «Robert» не помещает заглавного слова «шизофренический», тогда как к этому прилагательному наиболее часто прибегают в масс-медиа политические деятели для характеристики общественных явлений, не имеющих ничего общего с психопатологией.

Что они хотят обозначить этим определением, лишенным смысла вне контекста психоза? Этой метафорой желают подчеркнуть, что понятие, характеризуемое таким образом, противно здравому смыслу, рассудку, одним словом, абсурдно. Нужно ли напоминать, что этиология слова «абсурдный» идет от «абсурдус» — дискордантный и что Ph. Chaslin, который ставил себе в заслугу, что употреблял только слова живого языка, а не научные неологизмы, наоборот, квалифицировал как «дискордантные помешательства» те состояния, которые E. Bleuler назвал «шизофреническими психозами»?

Другие слова, вышедшие из терминологии шизофрении претерпели аналогичный семантический сдвиг. Так, «аутизм» и производный от него дублет «аутистический» и «аутист» появляются только в дополнении к словарю «Robert», вышедшему в 1970 г. Эти прилагательные определяются со ссылкой на «аутистическое мышление» E. Bleuler, но в качестве примера с цитатой из «Унылых тропиков», где все тот же C. Levi-Strauss квалифицирует как аутистическое не патологическое явление, а культуральную черту: «… Промискуитет, который вытекает из ритуалов чистоплотности после еды, когда все моют руки, полощут горло, отрыгивают и сплевывают в одну и ту же лоханку, обобществляя в чрезвычайно аутистичном безразличии один и тот же страх перед непристойностью, ассоциируемой с самим эксгибиционизмом». В номере газеты «Монд» от 5 сентября 1991 г. Alain Rollat просто озаглавил обзор — «Аутизм», — в котором он анализирует политическую стратегию французской коммунистической партии. Хронику он заканчивает так: «В устарелом поведении руководства КПФ заключается больше, чем возврат к слепой безмятежности бункера. Это аутизм. В политике это просто самоубийственно».

Может быть, ее психическая энергия, как у аутистичного ребенка в описании B. Bettelheim, «отныне посвящена единственной цели сохранения своей жизни, оставляя без внимания внешнюю действительность?» /«Пустая крепость», с. 106/.

В сходной манере с этим, использование представителями гуманитарных наук понятий, полученных при изучении шизофренических психозов, в художественной критике, антропологии или в исторических повествованиях, — по меньшей мере, дерзкий эпистемологический прием. Крупные газеты и общемедицинская пресса непрестанно повторяют сообщения о сенсационных открытиях в сфере новых сложных наук, каковыми стали биологические науки, открытиях, которые разрешат, наконец, загадку шизофрении. Причем, они придают этому понятию большую научность, чем научность простого психоза, распознанного только лишь по психиатрической клинике.

Общая черта всех публикаций, которые объявляют, что, наконец, найден ключ к тайне, состоит в том, что они трактуют проблемы, установленные давно в истории шизофрении, но переформулируя их в современной терминологии всезнающих биологических наук: генетики, вирусологии или иммунологии (Anne-Marie Moulin только что показала в своей «Истории иммунологии от L. Pasteur до СПИДа» /153/, что изложение научных вопросов иммунологами стало «последним языком медицины». Создается впечатление, что будто проблемы, которые ставят шизофренические психозы, необходимо переосмыслить в новых терминах, чтобы разрешить их. Точно так же в исследованиях применяется самая совершенная, новейшая техника для выявления возможностей этиологии, потому что эти исследования, в конечном счете, поддерживаются надеждой открыть «подлинную причину» шизофрении, как, впрочем, объявляет пресса каждый раз, когда она сообщает об одном из таких открытий.

Именно так исследования, направленные на выяснение возможной роли поражений головного мозга в генезе этого психоза, о которых строили догадки со времен E. Bleuler и все еще не выявили их, а также их точной локализации, базируются сегодня на самых утонченных современных медицинских средствах получения изображения: сканер, ядерный магнитный резонанс, позитронная камера, квантифицированная электроэнцефалография и т. д.

В своей недавней работе по теме «Лобная доля и шизофрения» /219/ H. Verdoux, E. Magnin, M. Bourgeois приводят в качестве библиографических справок несколько десятков статей, локализуя аномалии в этой доле. Можно было бы привести столько же справок по вопросу «Гиппокамп и шизофрения», потому что технические усовершенствования позволяют обнаружить аномалии там, где их ищут, и имеются одинаково убежденные сторонники как одной доли, так и другой. Они спорят с такой же горячностью, как в знаменитой ссоре о том, с какого конца удобнее разбивать яйца, когда в Лилипутии столкнулись «тупоконечники» и «остроконечники». Разумеется, в отношении точной природы поражений, которым соответствовали бы визуализированные таким образом церебральные морфологические аномалии, споры сводятся к гипотезам, какова ни была бы доля, где эти аномалии обнаружены.

Открытие аутоиммунных болезней снова ввело в моду иммунологическую теорию, которой, как мы видели, московская школа была так привержена тридцать лет тому назад. Тем более что открытие явления аутоиммунитета показывает, что иммунная система индивидуума работает не только на распознавание своего «Я», биологической основы индивидуальности, но так же и на разрушение «Я», являясь как бы биологическим подтверждением существования того инстинкта смерти, который Сабина Шпильрейн описала на материале психоанализа пациентов, страдающих шизофреническими психозами. Аутоиммунная гипотеза тем более соблазнительна, что аутоантитела, изучавшиеся Питтсбургской школой, которая стала их глашатаем, — это аутоантитела гиппокампа, которые можно найти у нормальных субъектов, но которые сочетались у шизофреников с рентгенологическими отклонениями от нормы, а содержание их коррелировало у последних с интенсивностью позитивных и негативных клинических симптомов. Эта гипотеза является примером общей теории, потому что она учитывает всю полноту явления, начиная с природы и локализации повреждений мозга, вызывающих психоз, до его симптоматического выражения.

Остается только установить первопричину этого аутоиммунитета. Другие предлагаемые модели являются парциальными.

Открытие вируса иммунодефицита человека как причины СПИДа, вскоре после клинического описания синдрома делает из модели вирусных заболеваний новую парадигматическую модель болезни нашей культуры конца века. Нам уже объявляют, что XXI-й век будет веком борьбы против этих вирусов, распространению которых способствовала победа над микробами.

Неудивительно, что появляется желание, до того как шизофрения будет вытеснена другой болезнью, еще более страшной, чем она сама, снова сделать из нее вирусную болезнь, как это было после ужасной эпидемии летаргического энцефалита. Поэтому поиски вируса шизофрении возобновились, и его преследуют, идя по самым удивительным следам.

Новые эпидемиологические обследования попробовали сначала проверить и, возможно, дать объяснения открытию, сделанному в 1929 г. в Швейцарии TVamer, который, изучая даты рождения 3100 шизофреников, нашел странное превышение доли пациентов, родившихся в период между декабрем и мартом. Через два года, в 1931 году, Lader, изучая для проверки этого странного факта даты рождения 4000 больных, не нашел никакого различия между всеми временами года.

Исследования, проводившиеся, начиная с 1974 г., имели целью установить, подтвердится ли это преобладание зимних месяцев рождения у шизофреников одинаково в северном полушарии (Скандинавские страны, Соединенное Королевство, Соединенные Штаты) и в южном полушарии (Австралия, Южная Африка) или в экваториальных регионах (Филиппины, Мексика). Обследования, проводившиеся в этих странах, дали возможность H. Perez-Rincon сделать выводы об актуальном состоянии вопроса /167/.

Важно то, что авторы, считающие этот факт доказанным, видят в нем признак, позволяющий открыть причину шизофрении, и выдвигают самые различные этиологии: от самых несуразных, начиная от весеннего зачатия зимних новорожденных — будущих шизофреников, до генетической мутации, делающей из этого психоза болезнь псевдоаутосомы (TJ. Crow); специфического хронобиологического расстройства, вызванного рождением в плохое время года; более высокой частоты перинатального церебрального страдания у ребенка или, наконец, до вирусных инфекций.

Инфекциям вменялось это в вину потому, что исследования, проведенные в последние годы, якобы установили корреляцию между этим странным зимним преобладанием рождений шизофреников и сезонной распространенностью некоторых инфекционных болезней, например, гриппа.

В 1991 г. развернулась полемика по этому вопросу. Английские авторы опубликовали в журнале «Lancet» от 25 мая 1991 г. сообщение об исследовании, основанном на анализе дат рождения 1670 шизофреников, родившихся в Англии в период между 1955 и 1960 гг. Результаты показали, что в конце зимы 1958 г. родилось гораздо больше будущих шизофреников, по сравнению с другими годами. Из чего был сделан вывод, что эта высокая частота соответствует эпидемии гриппа, которая поразила эту страну в 1957 г., в период, соответствующий пятому месяцу вынашивания этих больных /158/. Немедленно в том же самом журнале были помещены материалы другого исследования, приведшего к противоположным результатам. Объектом этой полемики является гипотеза о расстройстве созревания эмбриона, в особенности нейронов энториальной коры, вследствие вирусной инфекции у матери на пятом месяце беременности, которая составляла фактор уязвимости к шизофреническим психозам. В самом деле, очевидно, что не все субъекты, у которых матери болели гриппом в период беременности, обязательно становятся в дальнейшем шизофрениками и, наоборот, если сохраняется вирусная гипотеза, то причастны могут быть и другие вирусы. Однако следует обратить внимание на значительные различия в годовой распространенности шизофренических психозов в разных странах, в зависимости от степени тяжести предыдущих вирусных эпидемий.

Из приведенных примеров видно, что терминология, взятая из семантического поля шизофрении, используется в конце нашего века в очень отдаленных друг от друга языках и переходит из рекламных объявлений в новый язык, появление которого вызвано расцветом биологических наук. Чем вызвана эта шизофазия, которую мы не осмеливаемся назвать по-иному, чтобы не делать вклад в галиматью? Мы думаем, что ее можно объяснить безнадежной попыткой сохранить во что бы то ни стало целостность понятия, о котором, однако, уже многие годы, со времени внедрения в психопатологию, известно, что оно соответствует гетерогенной группе психозов и, следовательно, «неопределенной» модели, как это выразил M. Bourgeois /32/, или, еще более точно, многочисленным моделям.

Мы лучше поймем тогда современные пророчества о кончине шизофрении до наступления третьего тысячелетия.

Для некоторых это может означать надежду увидеть, как исчезнет, благодаря этиологическому лечению, болезнь, задуманная по клинико-анатомической модели, и даже искоренить ее при помощи программы антивирусных вакцинаций молодых женщин в репродуктивном возрасте. Или под этим можно также более скромно понимать улучшение прогноза, благодаря новым, более эффективным лекарственным средствам, применение которых привело бы к значительному уменьшению количества шизофреников, госпитализированных на продолжительные сроки. Однако исследования прогредиентности среднесрочных шизофренических психозов, например, проведенное Национальным Институтом психического здоровья США /33/, показывают, каковы бы ни были применяемые лечебные методы, они все еще продолжают оставаться заболеваниями, прогноз которых мрачен.

Но для других объявить о конце шизофрении — это значит предсказать отказ от понятия, отказ от поисков Грааля единой модели, как это показала дискуссия во время встречи, организованной в 1990 г. в Марселе A. Tatossian.

Отказ в 1980 г. Американской Психиатрической Ассоциации от слова «шизофрения» в третьем издании ее «Диагностического и статистического справочника» /8/ передает желание заявить, что гетерогенность шизофренических расстройств, параллельно с симптоматическим сходством, на которые указывает сохранение общего определения, требует применения нескольких пояснительных моделей.

Но отказ определить в общих чертах, какие это могли бы быть модели, привел к неудаче эту попытку концептуального замещения и заставил вернуться при пересмотре /9/ к традиционному наименованию. Действительно, если признать вместе с Kuhn, что научный прогресс вершится путем «последовательных революций», которые обозначают изменение «рамок мышления» (парадигмы), свойственных каждой эпохе, внутри которых теория должна найти свое место, чтобы быть принятой в другую, то мы должны сделать из этой истории вывод, что теоретические модели, предлагавшиеся в последние годы для этой группы психозов, не соответствуют радикальному изменению парадигмы и что научная революция, которая действительно обозначала бы конец шизофрении, пока еще не совершилась.

Необходимо подчеркнуть, что, кажется, имеет место возвращение к исследованию исторического формирования понятия шизофрении — подход, который казался практически отброшенным в восьмидесятые годы. Классификация Американской Психиатрической Ассоциации (DSM-III) просто констатировала, что «границы понятия шизофрения неопределенны», и упоминала трех авторов E. Kraepelin, E. Bleuler, K. Schneider, которые пытались дать определение этого понятия, не помещая их труды в историческую перспективу и, таким образом, не показывая, как это понятие эволюционировало в зависимости от научного, философского и культурального контекста.

Малосведущий читатель этой классификации мог бы подумать, что глава о «деменции прекокс» 6-го издания Руководства Крепелина 1899 г. написана в одно время с соответствующей главой «Клинической психопатологии» Курта Шнайдера, вышедшей после Второй мировой войны, в которой появилось понятие симптомов первого ранга, — тогда как их разделяет много лет. При отсутствии исторической перспективы трудно понять, в чем состоит новизна парадигмы — шизофрении, если употребить термин, предложенный американским эпистемологом T. Kuhn, введенной в обращение перед Первой мировой войной Эйгеном Блёйлером, благодаря зарождавшемуся тогда психоанализу. Эти истоки понятия шизофрении продолжают оставаться забытыми или игнорируются и в наши дни. Поэтому мы напомним, что сам S. Freud писал в 1914 г. в обзоре истории психоаналитического движения: «Блёйлер показал, что возможно объяснить целый ряд чисто психиатрических случаев вмешательством процессов, подобных описанным в психоанализе для объяснения сновидений и неврозов («Фрейдовские механизмы»), a C. Jung с успехом применил метод аналитической интерпретации к наиболее странным и непонятным явлениям, продемонстрировав, что подобные феномены имели свое начало в жизни и опасениях больных. Начиная с этого момента, для психиатров становится невозможным продолжать игнорировать психоанализ. Великий труд Блёйлера о шизофрении /1911/, в котором рассматриваются на одном уровне психоаналитические и клинико-систематические аспекты, окончательно обеспечил успех».

Поэтому мне казалось невозможным, придерживаясь строго исторической точки зрения, говорить о шизофрении в прямом смысле до трудов Юнга и Блёйлера. Это мнение разделяют не все авторы. Например, в коллективном труде «Понятие шизофрении», опубликованном в Соединенных Штатах под руководством Howells, авторы придерживаются точки зрения, очень удаленной от моей, поскольку они считают, что можно говорить о шизофрении задолго до Блёйлера и распознать в клинических картинах, описанных в древности, состояния «деменции прекокс». Также и профессор G. Lanteri-Laura недавно редактировал изданную в Париже «Историю шизофрении», которая принимает эту точку зрения, восходя к гиппократовской медицине. Однако в «Историческом очерке хронических делириев и шизофрении», обновленном в 1996 г. для раздела о психиатрии в Медико-хирургической энциклопедии, G. Lanteri-Laura и P. Tevissen выдвигают концепцию, гораздо более близкую к представленной в моей собственной «Истории шизофрении», которую они, между прочим, упоминают в своих библиографических источниках. Можно заметить, что эти два автора, как это постоянно бывает у всех франкоязычных авторов, отводят, в особенности с исторической точки зрения, для шизофрении отдельное место в составе группы хронических бредовых состояний. Это особенно хорошо заметно в труде моего учителя Henri Ey по проблеме именно хронических делириев и шизофрении, о котором я скажу ниже несколько слов в связи с недавним переизданием его трудов по этому вопросу, которое я только что представил читателям /4/.

Если предпослать истории шизофрении как таковой главу о том, что ей предшествовало, т. е. о «деменции прекокс», как я сам это сделал, то следует задать себе несколько вопросов. Во-первых, связано ли описание Benedict Augustin Morel «деменции прекокс», а гебефрении и кататонии — авторами Кёнигсбергской школы K. Kahlbaum и E. Hecker, в середине XIX-го века, с фактом, что эти состояния проявились в эту эпоху. Или они существовали уже ранее, но не были распознаны первыми психиатрами. Для того чтобы дать утвердительный ответ на первую посылку этой альтернативы, доходили до выдвижения удивительной гипотезы о появлении в Западной Европе таинственного вируса, разнесенного армиями Наполеона по всему миру! В таком случае, никто не знает, как вирусная эпидемия «деменции прекокс» могла охватить страны, в которые эти армии никогда не вторгались. Что касается нас, то мы более серьезно полагаем, что это культурная революция периода романтизма, радикально видоизменяя концепцию индивидуальной психической жизни и взаимоотношений человека с окружающим миром, позволила психиатрам XIX-го века углубить их исследования и распознать патологические состояния, отмеченные более или менее глубокими расстройствами, и того, и другого. Я имел возможность в 1998 г. обратиться к условиям рождения, начиная с «деменции прекокс» B. A. Morel, понятия шизофрении в книге «Чтение для народа» /6/, посвященной памяти профессора Yves Pelicier /1926-1997/. Я там ссылаюсь на то, что писал по этому поводу Gregory Zilberg /1890-1959/. И хотя опубликовал он свой труд «История медицинской психологии», ставший классическим в этом жанре, в 1941 году в Нью-Йорке, я не забываю, что родился он в Санкт-Петербурге и начинал свою карьеру как исследователь в Институте Бехтерева. Вот почему я упоминаю этот источник в данном переводе на русский язык /20/. Вопрос появления в 6-м издании /1899/ Руководства Эмиля Крепелина понятия «деменция прекокс» мало изучен с исторической точки зрения. Во время проведения XI-го Всемирного конгресса психиатров в августе 1999 г. столетию этого издания был посвящен симпозиум, но его не обсуждали с этой точки зрения. Симпозиум, тем не менее, был организован Международным Крепелиновским Обществом для того, чтобы отметить, что это издание сделало из автора «Трактата» основателя современной научной психиатрии /21/.

Эйген Блёйлер в 1911 г. осторожно озаглавил свою знаменитую книгу «Деменция прекокс или группа шизофрении», поставив на первое место название, принятое его предшественником для обозначения того, что он сам рассматривает не как единое заболевание, но как группу психозов. Выбор для его обозначения нового общего наименования, которое, к тому же, является неологизмом, хорошо иллюстрирует, что дело касается новой парадигмы. Как мы сказали, Фрейд считал, что с этого момента психиатрия должна принимать во внимание психоанализ. Несомненно поэтому, когда сегодня выражается желание отказаться от блёйлеровской концепции, то предлагают принять новое наименование. Этот вопрос поднимали наши японские коллеги на XI Всемирном конгрессе в Гамбурге, тем более что транскрипция в китайских идеограммах «seishin bounret su-byo», по их мнению, усиливает эффект стигматизации этого диагноза /22/.

Значение термина «шизофрения» в труде Блёйлера сегодня лучше понятно французским психиатрам после того, как, наконец, был опубликован полный его перевод на французский язык, но только лишь в 1993 г., через год после выхода в свет моей «Истории». Авторы предисловия к этому переводу отводят Блёйлеру место в истории психиатрической классификации. За текстом Блёйлера следует текст Анри Эя «Концепция Эйгена Блёйлера», который мы включили в сборник трудов нашего учителя о шизофрении, о котором мы будем говорить далее.

Работа C Jung «О психологии Д. П.» («деменция прекокс»; 1907), упоминаемая в библиографии Блёйлера, также была переведена на французский язык, но этот перевод еще не опубликован. Переводчик, д-р Marc Geraud собирается опубликовать статью по теме «Диссоциация в трудах Юнга, особенно в его диссертации на степень доктора медицины» в первом номере журнала «Психиатрическая эволюция» за 2000 год/11/.

Знаменитая диссертация Сабины Шпильрейн «О психологическом содержании одного случая шизофрении (деменция прекокс)» /1911/, в котором впервые изучается шизофрения, а не деменция прекокс, также была переведена на французский язык. Большие выдержки из этого перевода были опубликованы в первом номере «Психиатрической эволюции» за 1995 г., целиком посвященном Сабине Шпильрейн. Эта монография включает в себя и другие статьи, позволяющие вновь открыть этого русского психоаналитика, давно несправедливо забытого в истории шизофрении. Я лично представлен там статьей «Сабина Шпильрейн: рождение шизофрении /1905-1912/» /5/. Я показываю, каким образом тогда совершалась подлинная научная революция в понимании Thomas Kuhn путем замены господствовавшей в психиатрии клинической крепелиновской парадигмы — «деменция прекокс» — на господствующую ныне в психиатрии психопатологическую блейлеровскую парадигму — «шизофрения». Под пером норвежского писателя Karsten Alnaes Сабина Шпильрейн стала героиней «исторического романа» «Сабина», бестселлера, который сделал известной ее романтическую жизнь во всем мире /1/.

Как мы уже сказали, роль психоанализа в изменении парадигмы всегда игнорировалась некоторыми историками. Так, симпозиум «История шизофрении: этиология, диагноз и лечение», организованный во время проведения XI Всемирного Конгресса психиатров в Гамбурге, изучает эту историю, только начиная с открытия в 1952 г. Jean Delay /1907-1987/ и Pierre Deniker /1917-1998/ терапевтического эффекта на шизофреническую симптоматику продолжительного лечения нейролептиками /22/. Это контрастирует с другим симпозиумом на том же Конгрессе, посвященном «психотерапии шизофрении с психодинамической точки зрения», на котором, между прочим, выступали, главным образом, немецкоязычные аналитики.

Как уже упоминалось, мы опубликовали в 1996 г. под заглавием «Шизофрения. Клинические и психопатологические этюды» /4/ сборник статей, которые Henri Ey, основатель и первый генеральный секретарь Всемирной Психиатрической Ассоциации, посвящал в течение половины столетия этой группе психозов. Мы не смогли, учитывая количество и важность, прокомментировать их все в «Истории шизофрении», как это сделали в предисловии к вышеупомянутому сборнику. В дальнейшем нами были развиты некоторые из идей, выдвинутых в этом предисловии, в другой книге — «Анри Эй и современное психиатрическое мышление» /8/. Поскольку книга «Шизофрения. Клинические и психопатологические этюды», благодаря поддержке посольства Франции в Украине, была переведена на русский язык с предисловием и опубликована в 1998 г. в Киеве издательством «Сфера», то читатель настоящего перевода может обратиться к ней /4/. (Этот сборник в настоящее время переводится на японский язык.) Я хотел бы здесь обратить внимание на некоторые из статей Анри Эя, которые там фигурируют, особенно важные с точки зрения истории шизофрении, какой ее можно изобразить, исходя из Всемирных Конгрессов Психиатрии, в частности тех, которые Анри Эй помогал организовывать в качестве генерального секретаря Всемирной Ассоциации. Это следующие тексты:

— Обсуждение докладов о «психопатологии бредовых состояний», представленных в ходе I Всемирного Конгресса в Париже в 1950 г.

— Собрание статей о «Группе шизофренических психозов и хронических бредовых психозов», как глава из «Трактата о психиатрии» в Медико-хирургической энциклопедии, опубликованной в 1955 г. под редакцией Анри Эя, который зарезервировал себе право редактировать ее лично, для получения возможности представить одновременно обзор Парижского Конгресса и свою собственную концепцию.

— Освещение вопроса о «современном состоянии наших знаний относительно группы шизофрении» в завершение II Всемирного Конгресса психиатров, организованного в 1958 г. в Цюрихе профессором Manfred Bleuler /1903-1994/. Анри Эй удивляется, видя, что психиатры дебатируют только о патогенезе и о фармакологическом лечении и, как кажется, не интересуются больше ни точным отграничением понятия, ни психоаналитической терапией.

— Наконец, последним можно назвать очень хвалебную рецензию, которую Анри Эй сделал на книгу Manfred Bleuler «Шизофренические психические расстройства», опубликованную в 1972 г. на немецком языке, в которой организатор Всемирного Конгресса в Цюрихе отмежевывается от концепции, развитой его отцом за шестьдесят лет до того. К сожалению, этот труд пока не был переведен на французский язык, тогда как на английский он был переведен через несколько лет после его публикации. Как следствие, можно задать вопрос, имел ли он (этот труд) влияние на авторов DSM-III, которые одно время предпочитали говорить скорее о «шизофренических расстройствах», чем о «шизофрениях», прежде чем вернулась в ходе пересмотра 1987 г. к традиционному наименованию. Эти изменения наименования не аргументированы в этой классификации, которая не упоминает имени Manfred, а только лишь Eugen.

В последние годы можно констатировать в некоторых странах Европы, Азии и Латинской Америки возвращение интереса к методу концептуального анализа шизофрении — методу философского размышления о психозе, который казался почти полностью утраченным, по крайней мере, в Северо-Американской психиатрии, в то время, когда я писал свою историю. Авторы DSM-III могли с гордостью рекомендовать свою классификацию как первый труд по психиатрии без каких-либо философских ссылок, как чисто прагматический и эмпирический. Это утверждение, впрочем, курьезно, так как эмпиризм и прагматизм суть философские системы.

В моей «Истории шизофрении» я уже подчеркнул, что во Франции основателем феноменологической психиатрии был родившийся в Санкт-Петербурге психиатр Eugene Minkowski, подобно тому, как в немецкоязычных странах это был Ludwig Binswanger. Э. Минковский опирался на философию Bergson и на медицинскую диссертацию, которую он защитил в Париже в 1926 г., чтобы иметь возможность служить во Франции проводником «понятия утраты витального контакта и его применения в психопатологии». Используя бергсоновское понятие «витального порыва», Э. Минковский делает из этой утраты фундаментальный феномен шизофренического психоза. Он углублял этот феноменологический анализ, главный интерес которого, подчеркнем это, заключается в психотерапевтических перспективах, которые он открывает, — во всех своих многочисленных трудах, опубликованных им почти исключительно на французском языке в течение сорока лет. Интерес, проявленный шотландским «антипсихиатром» Ronald D. Laing /1927-1989/ к основным трудам Э. Минковского, в частности к книге «Прожитое время» /1933/, заново открыл их в последние годы, хотя и с опозданием, для англоязычных психиатров.

Зато на испанский язык эти великие труды были переведены уже давно, поскольку интерес к психиатрической феноменологии в Латинской Америке никогда не ослабевал. Моя собственная «История шизофрении» была превосходно переведена на испанский профессором Hector Perez-Rincon и опубликована в 1996 г. в Мексике под заглавием «Темная ночь бытия. История шизофрении» /10/. Эта ссылка на «Темную ночь» Бытия у Хуана де ла Крус /Juan de la Cruz, 1542-1591/, представляющая с феноменологической точки зрения сопоставление между мистическим опытом, пережитым последним, и духовным опытом, переживаемым шизофреничкой, принесла мне несколько приглашений выступить на собраниях, посвященных изучению этой группы психозов и организованных в испаноязычных странах. Например, я выступал по теме эволюции понятия шизофрении на Международном Конгрессе «Психоз», который проводился в 1997 г. в Валенсии (Испания) /9/.

Труды Э. Минковского, забытые и ставшие библиографической редкостью, уже несколько лет как стали объектом переизданий, сопровождающихся историческими комментариями. После сборника «По ту сторону патологического рационализма» /16/, включающего в себя диссертацию 1926 г. по теме шизофрении, только что вышло в свет новое издание «Трактата о психопатологии» /1996/, который позволил Э. Минковскому сделать обобщение своих трудов. При его чтении можно констатировать, что феноменологический анализ шизофрении постоянно был осью, которая их направляла. Так, глава 1-го тома «Основы и направление современной психопатологии» рассматривает переход от «деменции прекокс» к шизофрении. Так же и вторая глава 2-го тома «Основы человеческой личности, рассматриваемые в психопатологической перспективе» сосредоточена на анализе шизофренического опыта. Эти примеры иллюстрируют, как Э. Минковский представлял себе феноменологическую психопатологию. По его мнению, анализ патологических состояний, особенно шизофрении, позволяет дать и анализ их психологической структуры.

Возврат к этому философскому подходу в некоторых странах привел к проведению Международных Конгрессов по теме «Философия и психиатрия». Третий и последний только что прошел в Ницце в июне 1999 года на тему «Шизофрения и культура». Эти Конгрессы показали, что референтные философские системы были различными в зависимости от страны, и даже термин «феноменология» в приложении к психопатологии не имел одного и того же смысла на разных языках.

В англоязычной психиатрии «феноменология» означает просто наблюдение патологических феноменов в чистом виде, что позволяет, например, дать описание феноменологической симптоматики шизофрении. Немецкоязычные психиатры придерживаются гораздо ближе первоначального смысла, данного этому термину Гегелем /1770-1831/ в его знаменитой «Феноменологии духа» /1907/. Комментатором трудов Гегеля во Франции в период между двумя войнами был родившийся в России философ Александр Кожев /Kojeve, 1902-1968/. Если верить разоблачениям, сделанным перебежчиком Василием Митрохиным, Кожев, который покинул Россию в 1918 г., стал якобы в конце своей жизни агентом КГБ на своей второй родине, сделавшись консультантом французского правительства /2/. (Кожев — это офранцуживание русской фамилии Кожевников.)

Влияние немецкой феноменологии хорошо заметно в «Трудах по феноменологической психопатологии» японца Bin Kimura. Но Кимура также ссылается на Э. Минковского, в частности, в статьях «Временность шизофрении» и «Размышление и Эго у шизофреника» /13/.

Это двоякое влияние можно найти и в трудах Arthur Tatossian /1929-1995/. Две из статей, собранных в его книге «Феноменологическая психиатрия» /19/, особенно важны для истории шизофрении. Это «Феноменологическое исследование случая шизофрении» /1957/, первая диссертация, защищенная во Франции с учетом вклада современной немецкой феноменологии, и «Нозология шизофрении. Феноменологическая точка зрения» /1991/, оригинальная точка зрения в момент, когда нозология больше не рассматривается под этим углом.

В самом деле, как объяснить интерес к этим философским размышлениям в последние десятилетия, когда после обнаружения в 1952 г. Жаном Делеем и Пьером Деникером прерывающего действия на часть шизофренической симптоматики веществ, которые они назовут «нейролептиками», и развития в результате этого психофармакологии, можно было бы в то время ожидать, что загадка, которую ставит группа шизофренических психозов, будет разрешена только посредством лучшего изучения церебральной биохимии?

Возможно, что это результат двойного разочарования. Во-первых, разочарования долгосрочными лечебными итогами, полученными вследствие лечения, сводившегося только лишь к продолжительному применению нейролептиков. И, кроме того, разочарование, вызванное тем фактом, что химиотерапия шизофренических психозов вызвала появление новых форм шизофрении, что ставило новые психопатологические проблемы.

Пытаясь лучше определить «долгосрочные терапевтические стратегии при шизофренических психозах», Французская Психиатрическая Федерация организовала в 1994 г. Конференцию Консенсуса, после которой были опубликованы не только рекомендации, но также полностью все выступления специалистов /5/.

Некоторые авторы, прежде всего англоязычные, с конца 60-х годов отмечали, что у относительно высокого процента (от 20 до 40 %) больных, страдающих шизофреническими психозами, в результате лечения нейролептиками состояние не улучшается. В течение десяти или двадцати лет были предложены различные определения этой «не поддающейся лечению шизофрении». Все эти определения основываются только лишь на фармакологических критериях, поскольку подразумевается, что «резистентные шизофрении» в действительности суть шизофренические психозы, симптоматика которых не изменяется в благоприятную сторону в результате нейролептического лечения,

причем не учитывалось возможное одновременное применение других методов лечения. Вследствие этого изучение «резистентных шизофрении» не проводилось с психодинамической точки зрения, тогда как если ограничиться сбором симптомов при оценке инициального состояния перед началом нейролептического лечения, то невозможно предвидеть, каким будет эффект этого лечения.

В 10-м переиздании Международной классификации Психических расстройств, МКБ-10, вышедшем в том же году /1992/, что и моя «История», появилась новая диагностическая категория F 20.4 — Постшизофреническая депрессия, — странным образом включенная в главу F 20 — Шизофрения. (Если эта «депрессия» действительно развивается после шизофрении, то она не должна фигурировать по существу как клиническая форма болезни, которую она сменяет.) Но уточняется, что некоторые шизофренические симптомы сохраняются, хотя и не доминируют в картине болезни. В особенности, «пока еще неизвестно, обнаруживаются ли депрессивные симптомы просто вследствие исчезновения психиатрических симптомов, или они соответствуют развитию нового расстройства». (Только в этом случае было бы легитимным квалифицировать это состояние как постшизофреническое.) «Неизвестно также, являются ли депрессивные симптомы внутренними составляющими шизофрении, или они возникают как психологическая реакция на болезнь». Авторы классификации приходят к запутанному выводу: «Часто бывает трудно отличить симптомы, связанные с депрессией, от симптомов, развившихся вследствие нейролептического лечения, или же от тех, которые связаны с волевыми нарушениями и с эмоциональным притуплением, характерным для шизофрении». Они, тем не менее, предупреждают о серьезности прогноза этого состояния, клиническая реальность которого очевидна: «Это расстройство сопровождается увеличенным риском суицида».

Этот пример хорошо иллюстрирует то, что мы утверждали в заключение нашего текста 1992 года, и заключение, к которому мы возвращаемся сегодня.

Блейлеровская парадигма шизофрении, на которую мы продолжаем более или менее успешно ссылаться — по этому поводу мы можем говорить про «науку в кризисе» в смысле Томаса Куна /14/ — не будет отменена, пока не будет предложена новая, более функциональная парадигма, что повлечет за собой, несомненно, отказ как от понятия, так и от самого термина «шизофрения». Мы повторяем, что в настоящее время, вследствие отсутствия углубленных психопатологических исследований этой группы психозов, предлагаемые теоретические модели ограничиваются ответом на один из вопросов, поставленных в ограниченной области. Они не позволяют разработать общую теорию, которая могла бы привести к новой парадигме. Пожелаем же, чтобы то, что тогда будет концом истории шизофрении, но не обязательно станет концом шизофрении, появилось бы в начале XXI-го века.

Жан Гаррабе

9 ноября 1999 года