Из книги "Современная психотерапия" Г. Мосак
жүктеу/скачать 355 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 8 мая Был осмотрен А. и В., которые сделали выводы о его семейном устройстве. Это было сделано достаточно приблизительно из-за скудости полученной информации. 13 мая
- 17 сентября Со вчерашнего дня его симптомы вновь появились. Сильные сердцебиения. 25 сентября
Пример случаяБиографические данныеПациентом был 53 летний мужчина, родившийся в Вене, находящийся на лечении психотерапевтов-фрейдистов почти непрерывно с 17 лет. С появлением транквилизаторов он перенаправил свою преданность на психиатров, которые лечили его, сочетая лекарства и психотерапию, и, в конце концов, только при помощи лекарств. Когда он начинал адлерианское лечение, то предыдущий терапевт прописывал ему производными опиума и Thorasine (Торазином). Он не рассказал предыдущему терапевту о своем решении увидеть нас, а также не сообщил нам, что он все еще получает лекарства от предыдущего терапевта. Процесс лечения был нетипичным в том смысле, что “болезнь” пациента мешала нам следовать привычной процедуре. Став на протяжении этих лет осведомленным в терапии, он вкладывал свою творческую энергию в попытки управлять терапией. В сущности, совместные усилия были невозможны. В традиционном понимании его ко-терапевты – доктора А. и В. – тратили все свои усилия на работу с сопротивлением и “переносом” пациента. ПроблемаКогда пациент приступил к лечению, он уже почти все свое время проводил в постели, потому что чувствовал себя слишком слабым, чтобы встать. Его жена была вынуждена все время находиться рядом с ним, иначе он впал бы в панику. Однажды один из приятелей уговорил ее посетить оперу. Пациент пожелал ей приятно провести время, а затем сказал ей: “Когда ты вернешься, то я буду мертв”. В обязанность его секретарши входило успешное ведение его дел. Иначе говоря, всякого заставляли “служить императору”. Ценой, которую он платил за такую службу, было сильное страдание в форме депрессии, обсессивно-компульсивного поведения, фобического поведения, в особенности агарофобии, исключение из социального мира, соматические симптомы и инвалидизация. ЛечениеПациент проходил множественную психотерапию, проводимую докторами А. и В., но они не присутствовали оба на каждом интервью. Мы обошлись без оценки стиля жизни, потому что у пациента были другие незамедлительные цели. Из поведения пациента нам показалось, что вероятно его воспитали как избалованного ребенка, и он использовал “болезнь”, чтобы тиранизировать мир и получить освобождение от жизненных целей. Если эти догадки верны, то как мы предполагали, он будет стараться оставаться “больным”, будет сопротивляться отказу от лекарств, и будет требовать специального внимания от своих терапевтов. Частью стратегии лечения было решение терапевтов отучить его от лекарств, не уделять ему специального внимания, и не поддаваться его манипуляциям. В ходе лечения интерпретации использовались минимально. План лечения предусматривал тактический и стратегический подход, а не интерпретационный. Некоторые выдержки из ранней части лечения представлены ниже: 8 мартаДоктор В. хотел собрать информацию о стиле жизни, но пациент сразу же пожаловался, что он хочет завершить разговор. Он сказал, что предыдущий терапевт, доктор С., лечил его по-другому. Терапевт В. был слишком беспристрастным. “Вы даже не дадите мне ваш домашний номер телефона. Вас не трогает моя болезнь. Ваше лечение имеет смысл, но оно не поможет мне. Ничего не поможет. Я собираюсь обратно к доктору С. и собираюсь попросить его положить меня в больницу. Он давал мне советы, а вы так жестоки, что не говорите, что мне делать”. 19 мартаОтносительно спокоен. Сравнивает В. с доктором С. Позднее сравнивает В. с А. Отдает предпочтение В. перед доктором С, потому что уважает силу первого. Отдает предпочтение В перед А, потому что он мог преуспеть, добившись раздражения последнего, а не первого. Разговор крутился вокруг его использования слабости для преодоления других. Март 22Звонит по телефону, чтобы сказать, что он должен быть госпитализирован. Жена покинула его (неправда) и секретарша покинула его (оказалось, что она вышла на обед). Не мог бы В. прийти к нему в офис, чтобы осмотреть его? В. предлагает оставить без изменения их встречу в офисе. Пациент высказался по поводу беспорядка в офисе. “Мне все это дается потом и кровью”. Когда при этом В. остается спокойным, пациент берет бутылку Thorazine и угрожает, что примет ее всю. Затем он вскарабкивается на радиатор, открывает окно (18 этаж), спрыгивает обратно и говорит: “Нет, слишком высоко”. “Вы мне не помогаете. Почему я не могу получить инъекцию?” Затем сообщает, что В. Оказывает на него успокаивающее действие. “Я хочу иметь возможность провести с вами целый день”. Он мягко разговаривает с пациентом и пациент достаточно спокоен. Пациент просит совета, что ему делать в эти выходные дни. В. дает совет чего делать не следует, и просит его попытаться насколько возможно позаботиться об этом самому. Пациент удивился сказанному и отклонил его как “плохой совет”. 29 мартаВ. был болен 26 марта, и пациент встречался с А. “Это было бесполезно”. Более не беспокоится о больнице. Теперь будет вести себя как бездельник, потому что на прошлой неделе напился. Его секретарша сделала ему замечание, но он надеется удерживать ее с помощью “жесткого обращения. Никто не обращается с босом так, как она со мной”. На прошлой неделе встал с постели и работал. Вышел, чтобы заняться продажей, но “все отвергли меня”. Когда В. намекнул, что, кажется, ему стало лучше, он начал настаивать, что ему становится хуже. Когда В. спросил каким образом, его реакция была парадоксальной: “На этой неделе я побеждаю своих конкурентов”. 2 апреляИмеет привычку засовывать палец в глотку и вызывать рвоту. Сегодня угрожал проделать это, войдя в офис. В. рассказал пациенту о логических последствиях этого действия – он должен будет вытереть все это. Пациент выдернул палец. “Если бы вы оставили меня одного, то я бы немедленно уснул”. В. оставляет его одного. Пациент сердито восклицает: “Почему вы позволяете мне уснуть?” 9 апреляСлишком слаб, чтобы даже позвонить терапевту. Если жена выйдет в отпуск, то он убьет себя. Как он сможет выжить, если никто не попросит его поесть, лечь спать, проснуться? “Все, что я делаю – это рвота и сон”. В. выдвигает предположение, что он тиранизирует ее, подобно тому, как он тиранил свою мать и сестер. Он открывает окно и спрашивает: “Прыгнуть?” В. считает это попыткой запугать, а не серьезной угрозой, и отвечает: “Решайте сами”. Пациент закрывает окно и произносит с осуждением: “Вам тоже безразлично”. Спрашивает, сможет ли он в следующий раз увидеть А. и, до получения ответа, говорит: “Мне он вообще не нужен”. Затем следует: “Я хочу обратиться в больницу. Вы можете устроить мне персональную комнату?” К концу интервью падает на колени и рыдает: “Помогите мне! Помогите мне стать человеком”. 12 апреляВходит, падает на колени, обхватывает колени терапевта, хнычет: “Помогите мне”. Очень депрессивен. Если бы он только мог все это прекратить. В. дает ему совет Адлера, каждый день делать что-нибудь, что доставило бы кому-нибудь удовольствие. Пациент соглашается вести себя лучше. Прекращает досаждать секретарше и позволяет уйти домой пораньше из-за плохой погоды. Беспокойство прекратилось. 15 апреляВ эти выходные не совершил ничего, чтобы доставить удовольствие другому. Однако, он поиграл в карты с женой. Взял жену покататься на автомобиле. Секс с женой “впервые за долгое время”. В. поощряет его и затем повторяет предложение “доставлять удовольствия”. Он не может этого сделать. Спокоен в течение всего часа. Говорит, что жена попросила его прекратить лечение. После наводящих вопросов выясняется, что она говорила не совсем это, а сказала: “Я предоставляю это на твое усмотрение”. 19 апреляХочет, чтобы В. проводил его обратно в его офис из-за того, что он что-то там забыл. Хочет чтобы на этой неделе час был короче, и более длинным на следующей неделе. “Доктор С. позволяет мне так делать”. Когда В. отказал, он жалуется: “Доктор, я не знаю, что еще с вами делать”. 23 апреляСамоубийство - это не вариант. “Возможно, у меня мазохистическое желание жить”. В. предполагает, что он должен сердиться на жизнь. На это он отвечает, что хочет быть ребенком, чтобы все его потребности удовлетворялись. Миру надо бы быть большой грудью, а ему следовало бы иметь возможность пить, без необходимости сосать (вероятно, интерпретация, которую он получил в психоанализе). Вчера у него была фантазия разрушения целого города. В эти выходные он помогал своей жене работать в саду. Он просил советов на выходные. В. и пациент играют в “да, но”. В. обратил внимание пациента на эту игру. После этого пациент самостоятельно предложил возможность моделирования из глины. В. указал на то, что это может оказаться хорошим выбором, при котором пациент может лепить, манипулировать и “быть жестким”. 29 апреляНа прошлой неделе у него был день рождения и он решился было перевернуть листок для следующего года, но не сделал этого. Плачет: “Помогите мне, помогите мне”. Низко оценивает В. “Как долго вы будете обязывать меня приходить в мой летний дом? Я так болен, меня тошнит кровью”. Когда В. говорит ему, что если он так болен, то рекомендуется госпитализация, он улыбается и говорит: “Из-за денег вы себя выдали”. В. и пациент говорили об отношении к В. и об отношении к его отцу. Пациент низко оценивает обоих, возможно из-за того, что он не может доминировать над обоими. 1 маяНе думал, что он смог бы это сделать сегодня, потому что боялся идти пешком по улице. Не спал всю ночь. Так возбужден, так расстроен (хотя выглядит спокойным). Возможно, его следует госпитализировать, но что потом случится с его делом? “Мы могли бы сидеть тут все время и все, что вы мне сказали бы – это заполучить глину. Почему вы не даете мне лекарства или совета?” В. указывает, что пациент гораздо сильнее, чем любое лекарство, как свидетельствуют ряд терапевтов и лечебные курсы, от которых он уже отказался. Он говорит, что идет не в ногу с миром. В. повторяет, высказанную ранее интерпретацию А., что пациент хочет, чтобы мир подлаживался под него и продолжает далее констатацией его желания быть всемогущим, желания, которое заставляет его чувствовать себя слабым и одновременно компенсирует его чувство слабости. Он подтверждает это следующим: “Все Чикаго должно оставаться тихим, чтобы я мог иметь отпуск. Полиция под дулом пистолета должна остановить любого, кто захочет пойти на работу. А я не хочу. Я вообще больше ничего не хочу. Я хочу иметь чековую книжку, но я не хочу работать”. В. отметил сдвиг от “Я не могу” к “Я не хочу”. Пациент согласился и сказал: “Я не хочу, чтобы у меня было все хорошо. Следует ли мне назначать еще встречу?” Принятие решения об этом В. переадресовал обратно ему. Он назначил встречу.
6 мая“Я близок к концу, умирая от страха (перечисляет симптомы). С пяти утра я убиваю ... Такие приятные люди, а я убиваю их, и меня казнят на электрическом стуле. И моя секретарша, и моя жена не могут больше этого выносить. Заберите меня в больницу. Я не хочу идти. Заберите меня. Я становлюсь сумасшедшим, а вы не помогаете мне. Помогите мне, Lieber Doctor! Я сегодня дважды ходил в женский туалет, чтобы вызвать мою секретаршу и девушки пожаловались в администрацию здания. Я не выше правил. Я знал, что я их нарушаю. Моя ширинка снова была расстегнута (он часто “забывает”), и я застегнул ее только перед тем, как вы сегодня вошли”. В. соглашается, что если он становится “ все более сумасшедшим”, то больница могла бы оказаться подходящим решением. “Тогда моя жена разведется со мной. Это так ужасно. У них там решетки. Я не пойду. Я еще не настолько плох. Почему же тогда, на прошлой неделе я вышел и сделал большую продажу!” В. предположил, что он “применяет на практике” свои страхи и навязчивости. 8 маяБыл осмотрен А. и В., которые сделали выводы о его семейном устройстве. Это было сделано достаточно приблизительно из-за скудости полученной информации. 13 маяЖалуется на симптомы. Взял с собой в кино жену, но “был слишком расстроен, чтобы смотреть фильм”. Помог рыхлить граблями возле дома. Возвращается к симптомам и выпрашивает Thorazine. “Как мне жить без Thorazine?” В. советует, что они должны поговорить о том, как жить. Он закричал: “С вашим спокойным голосом вы меня с ума сведете”. В. спрашивает: “Вы хотели бы, чтобы я кричал на вас, как делал ваш отец?” “Я не буду вообще с вами больше говорить”. “Lieber Gott, избавь меня от дьявола внутри меня”. Молит всех о помощи. В. возражает: “Вы когда-нибудь просили о помощи самого себя?” Пациент отвечает: “У меня нет сил, я могу лишь плакать. Я могу кричать. У меня нет сил. Дайте мне вырвать”. 15 маяТребует Thorazine, иначе у него будет сердечный приступ. В. просит рассказать пациента о будущем. “У меня нет каких-либо предположений” и возвращается к вопросу о Thorazine. В. Указывает на его реальное достижение – отказ от Thorazine. Пациент ссылается на цену страдания. В. показывает, что это делает такое достижение даже еще большим. Пациент неохотно соглашается с этой мыслью. В. обращает внимание пациента на то, что направление их целей противоположно, поскольку пациент хочет продолжать страдать, но иметь таблетки; целью В. является заставить его прекратить страдания. “Я хочу таблетки”. В. предлагает глину. “Пошла она к черту ваша глина”. 20 маяДолжен получить Thorazine. Есть фантазии убийства и самокастрации. Говорит А., что тот ничего не знает о медицине. Доктор С. знал. Почему мы не позволяем ему вернуться обратно к доктору С.? А. выходит из комнаты за пациентом. Через три-четыре минуты пациент возвращается и жалуется: “Вы называете это лечением?” А. указывает на требование пациента идти собственным путем. Он – маленький мальчик, который хочет быть большим, но не думает, что сможет это сделать. Он – избалованный тиран и А. упоминает любимую в детстве игру пациента, когда он вместе с сестрой лежал в постели и играл в “Императора и Императрицу”. Пациент указывает на свою изначальную плохость. А. высказывает сждение, что он создает ее. Пациент говорит о враждебности и убийстве. А. интерпретирует выражение лица пациента, как ощущение чувства гордости за свое плохое поведение. Он хватает нож для вскрытия писем, начинает дрожать, затем хватает свою руку другой рукой, но продолжает дрожать. А. говорит ему, что это – ложная борьба между добром и злом, что он может решить, как ему себя вести. В эти выходные он немного помесил глину.
22 маяНа прошлых выходных он косил газон, пытался читать, но “нервы на пределе”. “Я разговариваю с вами как человек, но я не человек”. Болит горло. Боится, что у него может быть рак горла. Вследствие этого перестал засовывать палец в глотку, чтобы вызвать рвоту. Обсуждение прежде высказанной мысли о “подобии человеку”. Фантазия об управлении лодкой в шторм. Фантазии об А., которого шумно приветствует толпа, и пациент в фантазии спрашивает В.: “Вы привыкли к тому, что все внимание привлекает к себе А.?” Сокрушается по поводу жены и секретарши, ни одна из них более не позволит тирании. 3 июняРассказывает фантазию о том, как он стал волшебником и совершает невероятные подвиги в Белом доме. Он спросил Президента, счастлив ли он в браке, и затем создал кольцо Президента. Хорошие выходные. По своей инициативе занимался любовью с женой. Неохотно признался, что получил от этого удовольствие. 10 июня“На этой неделе игнорировал свою жену”. Тем не менее, проявил инициативу и они снова занимались сексом. Оба получили удовольствие, но он был напуган, потому что прочитал в журнале, что секс осушает сердце. Секретарша на работе сердита. После ее проверки, он перепроверил. Дал торжественное обещание Господу, что он больше не будет этого делать. Он только еще один раз проверит. Набрасывает несколько планов по улучшению бизнеса, “но у меня нет сил”. Хочет сократить встречи до одного интервью в неделю, потому что ему не становится лучше, и он не в состоянии платить. В. предполагает, что, возможно, ему становится лучше, раз он хочет сократить количество интервью. Пациент отказывается и соглашается на два интервью в неделю. 24 июняГоворит о страхах. В. говорит ему, что на следующей неделе он уйдет в отпуск. Пациент принимает это спокойно, хотя до этого жаловался, что будет невыносимо расстроен. Пациент рассказывает В., что он уже отказался от вызовов рвоты и от мастурбации, говоря при этом: “Вы оказываете на меня чрезвычайное влияние”. В. одобряет эти изменения , говоря при этом, что пациент самостоятельно принял решение. 4 сентября(Пациента не видели в течение августа, потому что он ушел в “чудесный” отпуск). Он прекратил пользоваться всеми лекарствами, за исключением эпизодического использования слабых транквилизаторов, которые прописывал его семейный врач. Снова в состоянии читать и сосредотачиваться. Отказался от своих обсессивных размышлений. Ладит со своей секретаршей без стычек, хотя он ей не нравится. В офисе пунктуален. Хорошо ладит с женой. Стал более внимательным к ней. Оба сексуально удовлетворены. В. и пациент планируют лечение. Пациент проявляет нежелание, выражает чувство, что он продвинулся настолько, насколько хватило его способностей. В конце концов, один психоаналитик как-то сказал ему, что он безнадежен и рекомендовал ему лоботомию, поэтому, то что достигнуто - уже заметное улучшение. В. соглашается, говоря пациенту, что если бы он считал пациента безнадежным, он не предпринял бы лечения и не рекомендовал бы сейчас продолжения. “Какой вид лечения?” В. рассказывает ему, что никакой внешний элемент (например, лекарство, лоботомия) этого не сделают, что его избавление придет изнутри, что он может выбрать прожить ли жизнь деструктивно (и саморазрушающе) или конструктивно. Пациент предлагает приходить еженедельно в течение четырех недель, а затем раз в две недели. В. не принимает предложения. 17 сентябряСо вчерашнего дня его симптомы вновь появились. Сильные сердцебиения. 25 сентябряПрошлой ночью пригласил жену на ужин в ресторан. Очень доволен. Бизнес идет вяло, и у него много обязанностей, но он работает. Он вынужден напрягаться изо всех сил, чтобы не отступиться. В. назначает двойное интервью. Пациент не хочет видеть А. Это его расстроит. Он также не видит никакого смысла во встрече с В., но поскольку В. настаивает… Сильные сердцебиения исчезли после последнего интервью. Выразил в реалистичной манере свою обеспокоенность и прекратил обычную яростную манеру поведения. Хочет интервью раз в две недели. В. хочет раз в неделю. Пациент принимает без возражений. По мере продолжения терапии, на смену обсуждения симптомов приходит обсуждение реалистичных проблем. Сопротивление уменьшилось. Когда он приступил к терапии, он воспринимал себя как хорошего человека, который вел себя плохо, потому что он был “болен”. В течение терапии он рассмотрел свой обман и согласился быть “плохим парнем”. Однако, как только он понял свою тиранию и стал способен принять ее, то у него появилась возможность спросить самого себя – как он предпочитает прожить свою жизнь – с пользой или без таковой. Поскольку терапевты использовали единый подход (Alexander & French, 1946; Mosak & Shulman, 1963), то после решения вопроса о его тирании, терапия перешла к другой его “базисной ошибке”. Со временем частота встреч уменьшилась, и по взаимному согласию произошло завершение лечения. жүктеу/скачать 355 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|