ЖАЌ-бет аймаѓыныњ ісіктері

Қатты таңдай жалпақклеткалы обыры тез жараланады, жағымсыз сезім және ауырсыну тудырады. Әдетте науқастар ісік кішірек болғанда дәрігерлерге тез арада қаралады. Кіші сілекей бездердің жаңа түзілімдері көп уақытқа дейін капсулаішілк болып, кейде үлкен көлемге дейін жетеді. Мұнда науқастардың бірінші және негізгі шағымы – қатты таңдайда ісіктің болуы. Түзілімнің өсу барысында шырышты қабатқа қысым жоғарлайды, жараланған аймақтар пайда болады, инфекция қосылып, ауырсыну басталады. Қатты таңдайдың аралас ісіктері мен аденокарциномасы алғашқы кезеңдерде капсула ішілік өсуге ұқсас болатындығын және сақталу тенденциясын ескеру керек. Кейін аденокарцинома астында жатқан сүйектік құрылымдарға еңіп өседі де, оларды бұзады.

Ауыз қуысы обырына күдіктену кезінде тексеру клиникалық минимумы сұрастырудан, физикальді, стоматоскопиялық, гисто-цитологиялық зерттеулерден тұрады.

Қорытынды диагноз ұлпалық субстраттарды цитологиялық және гистологиялық зертеу көмегімен қойылады. Цитологиялық зерттеуге материал жараның бетін қырнау арқылы алынады. Гистологиялық зерттеуге сау тін көлемінде ісіктің шетінен кесіліп алынады. Биопсияны электрлі пышақпен немесе электрлі ілмекпен алған жөн болады.

Ауыз қуысы шырышты қабаты обырының емдеу әдісін таңдау осы уақытқа дейін қиын және қатаң жекеленген болуы керек, ол ісіктік процестің орналасуына, жайылу сатысына, ісіктің өсу түріне, жетілу дәрежесі есебімен оның гистологиялық құрылымына, ауыз қуысындағы қабыну өзгерістерге байланысты болады. Барлық жағдайда емді қуыс санациясынан бастау керек – кариозды тістерді емдеу және жұлып тастау, тіс тастарын, металлдық тәждерді және протезді алып тастау.

Хирургиялық ем дербес әдіс ретінде өз-өзін ақтай алмады. Ауыз қуысында ісікті барлық аймақтық, әсіресе, терең лимфа түйіндерімен алып тастау тәжірибе жүзінде мүмкін емес. Сондықтан хирургиялық әдіс тек интраэпителиальді обырда ғана (carcinoma in situ) қолданылады, немесе ауыз қуысы шырышты қабатының созылмалы жарасының малигнизациясында және аймақтық метастаздарысыз бірінші сатылы тілдің қозғалмалы бөлігі обырының экзофитті түрінде. Мұнда электрлі хирургиялық әдісті қолданған дұрыс болады.

Ең жиі таралған сәулелік әдіс. Бұл әдіс ауыз қуысы мүшелері обырының 90% науқастарында қолданылады, ал 72% өзіндік әдіс ретінде. Сәулелік терапия I және II«А» сатыларында қолданылады. Көптеген авторлар қосарланған сәулелік терапияның (ди­станционды және АГАТ-В шлангтық аппараттардың көмегімен қуысішілік гамма-терапия) бастапқы сатыларында қодануды ұсынды. Бұны қолданғанда 5-жылдық өмірсүрушілік I сатыда 53-66%, ал II «А» сатыда – 43-46% құрады. Ауыз қуысы ісіктерінде өзіндік әдіс ретінде ұлпаішілік Со-60 сәулелендіру қодланылады. Ол кішірек (2 см дейін) ісіктердің емінде қоданылады, мұнда 3-жылдық өмірсүрушілік 80% құрайды.

Жергілікті емдеу әдістері (хирургиялық және сәулелік) ісіктің бастапқы сатыларында, яғни, аймақтық лимфа түйіндеріне метастаз бермеген жағдайда ғана жүргізілетінің айтып кету керек. Ал метастаз болса кейінгінің тиімділігі төмендейді.

Осыған байланысты қазіргі уақытта аралас және комплекстік ем кең өріс алуда.

1) Ісіктің алғашқы ошағының операция алдындағы сәулелендіруі 35-40 Гр мөлшерде болады. Клиникалық метастаз ошақтары табылғанда (II«Б» және III«Б») алғашқы ошақпен қоса метастаз аймақтарын да 32 Гр мөлшерімен сәулелендіру керек.

Сәулелендірудің негізгі мақсаты ісіктік клеткалардың көбеюі мен өсуіне жол бермеу. Кейін хирургиялық әрекет кезінде тірі қалған ісіктік клеткалардың имплантациясын болдырмау;

2) Барлық зақымдалған аймақтың радикальді электрлі хирургиялық резекциясы немесе кең электрлі коагуляциясы, яғни операцияның техникасы ісіктің орналасуына байланысты болады. Тілдің бүйірлік беткейінің ісігінде тілдің жартылай түбірімен резекциясы қажет. Төменгі жақ сүйегінің шырышты қабаты обырында тілдің, ауыз қуысы түбірі жартысының, төменгі жақ сүйегінің бөлігінің резекциясы жасалады, мойын лимфа түйіндері алып тасталады. Немесе әдеттегі фасциальді-футлярлық алып тастау, немесе Крайль бойынша жасалады. Ауыз қуысы түбі тінінің және тілдің пайда болған кемістіктерін тері-бұлшықетті лоскуттармен мақсатты түрде алмастыру керек. Тіл ісігінің ортаңғы сызықтан өте жайылғанда, тілдің субтотальді резекциясы өз бөлігі мен түбірінің бүйірлік аймағының қарама-қарсы жағын бір блокта төменгі жақ үшбұрышының туындысымен қалдырылуы жүргізіледі. Жоғарғы жақ сүйегінің альвеолдық өсіндісінің, қатты таңдай шырышты қабатының обырында операция көлемі – 2-3 см сау тіндерді ала отырып, жоғарғы жақ сүйек фрагментінің қатты таңдай резекциясы. Бұл кезде жоғарғы жақ қойнауы, мұрын қуысы ашылады. Ауыз қуысындағы операциядан кейінгі кемістік обтурациялық протезбен толтырылады. Аймақтық лимфогенді метастаздарда алып тастау уақыты жайлы қазіргі кезде әртүрлі көзқарастар бар. Кейбір хирургтар оларды бірінішілік ошақты алып тастағаннан кейін, 2-3 аптадан аспай жасау керек дейді, ал басқа хирургтар оны біріншілік ошақта операция кезінде алып тастау керек дейді. Яғни, оны олар ауыз қуысында операциядан кейінгі жаралардың баяу жазылуымен түсіндіреді және осы уақыт аралығында лимфогендік метастаздардың өсуі жоғарлайды дейді. Опреация техникасының дамуына байланысты, анестезиология және операциядан кейінгі қарқынды терапияның жақсаруына байланысты, көптеген мамандардың ойынша, лимфаденэктомияны біріншілік ошақты алып тастау кезінде жасау дұрыс және қолайлы болып отыр. Мойын үлпершесі мен лимфа түйіндерін алып тастау, бұғанадан жоғары жаққа дейін, жақасты сілекей бездері мен құлақ арты төменгі полюсті бірге ала отырып жасалады. Мойындырық тамырдың метастаздармен жабысуы кезінде, зақымдалған аймаққа Крайль операциясы жасалады. Егер метастаздар жалғыздық қозғалмалы болса, онда операция тамыр шоғыры бойымен үлпершені кесіп алып тастаумен шектеледі, көктамыр және бұлшықеттер алынбайды. Препаратқа кететін барлық түзілімдерді бір блокпен алу кререк. Тілдің бұйірлік беткейі ісігі кезінде, ұрттың шырышты қабатындағы ісікте операция жертгілікті лимфа аппаратты алып тастау зақымдалған жақта жасалады, ал ісік ауыз қуысы түбінде, тіл түбірінде және таңдайда болғанда екі жақтық лимфадиссекция жасалады.

Әдебиет:

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 б.

2. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 б.

3. Энциклопедия клинической онкологии / под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС», – 2004. – 1456 б.

5. Карапетян И. С., Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н. Опухоли и опухолевые поражения органов полости рта, челюстей и шеи. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 232 б.

6. Основы функциональной реабилитации больных плоскоклеточным раком дна полости рта в процессе комплексного лечения / И. В. Вихлянов, А. Ф. Лазарев, Я. Н. Шойхет, О. А. Ковалев // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №3. – Б. 352 – 355.

7. Вихлянов И. В., Я. Н. Шойхет, Лазарев А. Ф. Пути повышения абластичности оперативного вмешательства у больных плоскоклеточным раком органов полости рта и ротового отдела глотки // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – Б. 572 – 574.

8. Эффективность различных режимов введения цисплатина при проведении непрерывной лучевой терапии больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки / О. А. Гладков, А. В. Важенин, Т. М. Шарабура и др. // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – Б. 575– 577.

9. Сравнительная оценка вариантов комплексного лечения недифференцированного местнораспространенного рака носоглотки / С. Б. Алиева, С. И. Ткачев, Е. Г. Матякин и др. // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №6. – Б. 701 – 705.

10. Центило В. Г. Угрожающие жизни кровотечения у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: причины, техника лигирования сонных артерий // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №1. – Б. 95 – 98.

11. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике мукозита у больных раком полости рта и глотки в процессе лучевого и химиолучевого лечения / Н. Д. Гладкова, А. В. Масленникова, И. В. Балалаева и др. // Вопросы онкологии. – 2006. – Т.52, №4. – Б. 443 – 447.

12. Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака ротоглотки / С. А. Максимов, Ю. С. Мардынский, В. С. Медведев, И. А. Гулидов // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №2. – Б. 18 – 22.

13. Сочетанная лучевая терапия рака языка II-IV стадий в условиях локальной радиомодификации 5-фторурацилом / В. Ю. Петровский, О. А. Замятин, В. А. Клевчук и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – Б. 17 – 21.

14. Химиолучевое лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / Д. Ю. Семин, В. М. Втюрин, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №6. – Б. 19 – 23.

15. Сидоренко Ю. С., Светицкий П. В., Альникин А. Б. Применение аутолимфохимиотерапии в лечении местно-распространенного рака органов полости рта // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – Б. 15 – 17.

16. Масленникова А. В., Кирилин В. И., Терентьев И. Г. Отдаленные результаты терморадиотерапии больных раком ротоглотки, гортпноглотки и гортани III-IV стадий // Росс. онколог. журнал. – 2003. – №2. – Б. 37 – 40.

17. Кропотов М. А. Срединная мандибулотомия как средство оперативного доступа у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Росс. онколог. журнал. – 2002. – №2. – Б. 34 – 38.

18. Комбинация лоскутов в устранении обширных дефектов лица и шеи / П. А. Исаев, Б. М. Втюрина, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №6. – Б. 20 – 23.

19. Едемская О. В., Черниченко А. В., Решетов И. В. Интраоперационная лучевая терапия: исторические аспекты, использование на современном этапе у больных с злокачественными опухолями головы и шеи // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №4. – Б. 48 – 50.

Жақ сүйектерінің ісіктері негізгі екі топқа бөлінеді: одонтогенді және одонтогенсіз.

Одонтогенсіз ісіктер барлық сүйек ісіктері сияқты халықаралық жіктеуге сәйкес жіктеледі (1 кесте).

1 кесте – Одонтогенсіз ісіктер

2 кестеде одонтогенді ісіктердің халықаралық гистологиялық жіктелуі (БДҰ, V қайта қарау) көрсетілген.

Амелобластома, әсіресе аурудың алғашқы сатысында еш білінбей өседі және ісіктердің басқа түрлеріне ұқсас болады (одонтогенді жылауықтар, остеобластокластома, қатерлі ісіктер және т.б.). Осыған байланысты ауруға диагноз қоюда мұқият ажыратпа диагноз жүргізіледі. Амелобластома жай дамиды, жиі ешқандай клиникалық көрініс бермейді, тек астыңғы жақ сүйектерінің қисаюына әкеледі. Дәрігерге көрінген науқастар жиі астыңғы жақ сүйегінің ангулярлық бөлімінде пайда болған ісікке шағымданады (85,5%-ға дейін). Кейбіреулері жақ сүйегінің ауырсынуына, жақ сүйегінің қозғалғыштығының артуына және тістерінің қозғалуына байланысты есінеу қызметінің бұзылуын байқайды. Амелобластома іріңдегенде іріңді қабыну немесе жедел остеомиелитке тән клиникалық белгілер пайда болуы мүмкін. Көп жылғы байқаулар науқастардың дәрігерге ісіктің алғашқы клиникалық белгілері пайда болуынан бастап әртүрлі мерзім ішінде көрінетіндерін көрсетті. Бірақ олардың көбі дәрігерге амелобластоманың ерте кезеңдерінде көрінген (1 айдан 6 айға дейін). Өкінішке орай кей науқастар дәрігерге ауру асқынып кеткеннен кейін көрінген – ісік пайда болғаннан кейін 1 жылдан бірнеше жылға дейін.

Астыңғы жақ сүйектерінің амелобластомасымен ауырған науқастарда байқап қарағанда жақ сүйегі аймағының ісінуімен байланысты беттің қисаюы (деконфигурация) байқалады. Беттің қисаюы әртүрлі деңгейде: аздаған және айқын білінген болуы мүмкін. Ангулярлық бөлім зақымданғанда беттің қисаюын жақ сүйегінің осы анатомиялық аймағының деконфигурациясы анықтайды. Ісік астыңғы жақ сүйегінің бойы мен денесіне таралғанда науқас бетінің төменгі бөлігінің айқын қисаюы байқалады. Әдетте, бет терісінің түсі өзгермейді, ісік бетіндегі терісі еркін қозғалғыш, оңай жиырылады. Сирек амелобластома қабынып іріңдейді, жергілікті реакция төменгі жақ сүйегінің жедел остеомиелиті немесе іріңді қабыну сияқты жүреді. Сипап қарағанда астыңғы жақ сүйегінің пішінінің амелобластоманың өсуімен байланысты өзгергендігін байқауға болады. Мұнда астыңғы жақ сүйегінің ісіктің орналасуы мен таралуына байланысты ісіктік қалыңдауын байқауға болады (жақ сүйегінің денесі, бұрышы және бұтасы). Астыңғы жақ сүйегінің өзгеріске ұшыраған бөлігінің контуры, әсіресе ісіктің беті ірі-бұдырлы және қатты болса, айқын білінеді. Астыңғы жақ сүйекасты аймақтық лимфатүйіндері амелобластомада өзгеріске ұшырамайды. Ауыз қуысын қарағанда зақымданған жақ сүйек жағында вестибулярлық бағытта альвеолдық өсіндінің қалыңдауы сияқты өзгерістер білінеді. Кейде ретромолярлы аймақта жұмсақ тіндердің ісінуі, тістердің ығысуы мен қозғалуы байқалады. Бұл жағдайларда альвеолдық өсіндінің сыртқы кортикалды қабығы және астыңғы жақ сүйегі денесінің бөлігі жұқарады және саусақпен басқанда ішке қарай оңай майысады және кейін серпіледі.

Сонымен, амелобластома келесі негізгі клиникалық белгілермен си-патталады: жақ сүйегінің зақымдалған бөлігінің ісіктік қалыңдауымен бай-ланысты беттің қисаюы, альвеолдық өсіндінің вестибулярлық жаққа қарай және жақ сүйегінің жоғары бөлігінің томпаюы, жақ сүйегінің сыртқы кор-тикалды қабығының жұқаруы, зақымдалған жақтағы тістердің қозғалуы және ығысуы. Жоғарыда айтылған белгілер «плюс-тін» клиникалық белгілерді бөліп қарауға мүмкіндік береді. Осы белгі арқылы жақ сүйек-бет анатомиялық аймағында болған өзгерістерді түсіндіруге болады және оларды қосымша техникалық құралдарсыз көзбен көруге болады.

Амелобластоманы сипаттайтын көрсетілген жергілікті клиникалық белгілер астыңғы жақ сүйектерінің топографиялық-анатомиялық ерекшеліктерімен түсіндіріледі. Мықты кортикалық пластинкалар, ангулярлық бөлімге бекіген шайнау бұлшық еттерінің массиві, көп жағдайларда аз кедергі келтіретін жақ сүйек бұтасы мен денесіне қарай амелобластоманың өсуі мен таралуын анықтайды, Мұнда көрсетілген анатомиялық аймақтың әжептәуір деңгейде бұзылысқа ұшырауы мүмкін.

Амелобластомаға диагноз қоюда жақ сүйегін рентгенге түсіру және оперативтік тәсіл арқылы алынған ісіктің гистологиялық құрамын цитологиялық зерттеу маңызды орын алады.

Жақ сүйектерінің қатерсіз ісіктеріне диагноз қоюда оның клиникалық белгілерін, рентгенологиялық тексерулер мәліметтерін негізге алады. Пункциялық биопсия арқылы алынған материалдарды цитологиялық тексеріп диагноз қойылады. Гемангиома анықталғанда қосымша мәліметтерді ангиография арқылы алуға болады.

Жақ сүйектерінің қатерсіз ісіктерінің емі – операция жасау; операция аумағы ісіктің көлемі және орналасуымен байланысты болады. Көптеген жағдайларда көлемі әртүрлі резекция жасайды. Операциядан кейін шина салады, әрі қарай сүйек пластикасы немесе протез қойылады. Остеома, сүйекішілік фиброма, цементома қырып алынып тасталады. Гемангиоманың емі – негізінен, ісіктің қанмен қамтамасыз етілуін азайтуға бағытталады (ісікке спирт жіберу арқылы семдіру, ісіктің қан тамырларын эмболдау), криодеструкция жасауға болады. Кей жағдайларда гемангиоманы сау тіндер шеңберінде алдын ала күре тамырды және қан тамырларын байлай отырып операциялық жолмен алып тастайды.

 Жақ сүйектерінің қатерсіз ісіктерінің болжамы радикалды емнен кейін, сүйек-пластикалық операцияларды және тиімді протездеу жұмыстарын қоса алғанда әдетте жағымды.