Өзіндік дайындау сұрақтары

- жасына сай жіті аппендициттің клиникасын,

- этиология, потогенезін.

- құрт тәрізді өсіндінің орналасу түрлерін;

- операциялық тактикасын;

- перитонитпен науқастарды операцияға дайындау;

- жіті аппендициттің асқынуының алдын алу

- операциялық тактиканы таңдау және оған көрсеткіштері;

- операциядан кейінгі асқынулар және оны болдырмау жолдары;

- кеш пайда болатын жабысқақ ауруларының алдын-алу.
6. Ақпаратты-дидактикалық блок.
7. Сабақтың мазмұны

- Өз бетімен атқаратын жұмыс. Лабораторлық зерттеу, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, ситуациялық есептерді шешу. Интерндердің диагностика кабинетіндегі жұмысы, анамнез жинау, клиникалық тексеру, науқас балалардың ағым ерекшеліктері мен патогенезін терең білу және т.б..

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс. Жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және дәрігерлік қарауға, инструментальды зерттеу әдістерін жүргізуге, тақырыптық ауруларды, ауыр науқастардың ауру тарихын талдау. R – суреттерді интерпретациялау, инструментальды-лабораториялық зерттеулерді талдау, хирургиялық манипуляцияларға қатысу және т.б..

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау. Тест тапсырмалары, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.. Түнгі кезекшілік туралы есептері. Алған білімді нығайту.

1. 
   Под ред. Исакова Ю.Ф. «Хирургические болезни детского возраста» 2004 год. 2-х том. «Гео- ТорМед».
   
2. 
   Байров Г.А. «Неотложная хирургия у детей» Ленинград. «Медиццина» 1963 г.
   
3. 
   Подкаменев В.В. «Хирургические болезни детского возраста М. Медицина 2005 г.
   
4. 
   Под ред Тихомировой В.Д Детская оперативная хирургия.. И. Инф-изд агентство Лик «2001 г.
   

1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.Ж., Красовкая Т.В. «Абдоминальная хирургия у детей» Москва 1988 г.

1. 
   Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., Федоров Н.Н., Габинсков Т.А. «Острый аппендицит у детей» Москва «Медицина» 1988 г.
   
2. 
   Дронов А.Ф. «Острый аппендицит у детей» Монография, 1992
   

тәрізді өсіндінің анатомиялық орналасу түрі (клиникасы,

диагностикасы). Ажыратпалы диагностикасы. Хирургилық

тактикасы. Емі. Жіті аппендицит диагнозымен науқастарды

қарау, тексеру және оперативті емдеу әдісі.
Құрт тәрізді өсіндінің орналасуы, содыр ішектің орналасуына байланысты және кей жағдайда басқа жақта орналасуы мүмкін. Өсіндінің оң мықын аймағанда орналасқанын қалыпты деп есептейді, ал кейдк ол әр жақта, төмен де, жоғары бауыр жақта, немесе он екі елі ішек жақта болуы мүмкін.

Салыстырмалы жиі оның ретроцекальды орналасуы байқалады, бұл кезде өсінді оң жақ бүйрекке жақын жатуы немесе несеп ағарға параллельді орналасуы мүмкін. Кейде жамбаста өсіндінің орналасуы кездеседі. Соқыр ішектің шанырадайы ұзын болған сайын, солғұрлым жылжымалы, кейде өсінді сол мықын аймағында орналасуы мүмкін. Нәрестелерде аппендикстің ұзындығы 5-12 см. Бала өскен сайын өсіндінің көлемі біртіндеп үлкейеді, сонымен айтарлықтай индувидальді қозғалуы байқалады. Балалардағы құрт тәрізді өсіндінің қабырғасының құрылымы, үлкендердің құрылымына ұқсас. Олардың ерекшеліктері мискоидты безді аппаратының жетілмеуі болады. Балаларда 3 жасқа дейін фалликулярлы аппарат болмайды. Баланың өсу процессінде фалликулярдың көлемі ұлғаяды (көбіне 9-14 жаста).

Жіктелуі. Көп жағдайда балалар хирургтары жедел аппендицитті келесі түрге бөледі: каторальді, флегмонозды, гангренозды. Соңғы екі түрінде өсіндінің перфорациясы кездесуі мүмкін. Практикалық дәрігерлердің қолдануына арналған ең жиі жайылған гистологиялық жіктелуі.

Көрсетілген жіктелулер бойынша науқастар келесі түрге бөлінеді: каторальді аппендицит -36%, флегманозды-57,9%, гангренозды-1,6%, перфаративті-4,4%.

Балаларда аурудың клиникалық көрінісімен және өсіндінің гисталогиялық өзгеруі жиі сай келе бермейді. Балалар хирургиялық практикасында есептегендей, жедел аппендициттің түрін операцияға дейін клиникалық мағлұматтар негізінде ажырату мүмкін емес және практикалық тұрғыда.

Клиникалық көрінісі. Балалардағы жедел аппендициттің клиникалық көрінісі әр түрлі және өзгермелі.

Жедел аппендицит клиникалық көрінісінің әр түрлі болуы іш қуысында өсіндінің орналасуына қабыну процессінің дәрежесіне, организмнің реактивіне және науқастың жасына байланысты.

Диагностикада ең үлкен қиындық 3 жасқа дейінгі балаларда кездеседі, аурудың симптомы бөлек, үлкен жастағы науқастардың жедел аппендициткөрінісінен. Нәрестелердің және көкірек жастағы балалардың дұрыс диагноз қою өте қиын, олардың тынышсыздығынан және қарауға қарсыласуынан.

Осыған байланысты жедел аппендицит симптоматологиясы негізінен әр түрлі науқастың жасына байланысты. Біз аурудың клиникалық көрінісін негізі өсу жасына қарай жеке қараймыз. Сонымен қатар жедел аппендициттің атипті және асқынған түрін, таныуы қиын және өз уақытына специорикалық көрініске ие.

Жүрегі айнумен-құсу жиі, бірақ жедел аппендициттің барлық уақытта симптомы бол бермейді. Құсу жиі аурудың алғашқы сағатында байқалады, көбіне бірреттік болады. Қайталамалы бірнешереттік құсу интоксикациялық күшейгенін көрсетеді.

Асқазан-ішек трактысының функциясы көбіне бұзылмайды. Тілі әлсіз ақ жабындымен жабылған, ылғалды. Бірқатар балаларда нәжістің ұсталып қалуы байқалады, кейбіреулерінде –сұйық, жиі нәжіс шырышпен аралас. (12% науқаста). Көбіне жиі тәбеттің бұзылуы байқалады, балалар тамақтан бас тартады.

Дене температурасы аппендицитте үлкен жастағы балаларда, аурудың алғашқы сағатында қалыпты немесе субфебрилді болады. Оның жоғарлауы 0,5-t⁰C қа қолтық асты шұңқырының температурасымен салыстырғанда, іш қуысының төменгі бөлігінің қабыну процессі бар екенін көрсетеді.

Пульс қабыну процессінің дамуы барысында жиілейді. Тахикардия температураның жоғарлауына сәйкес келмеуі, іш қуысындағы қабыну процесі бар балаларға тән. Пульстің жиілеуімен температураның екі түрі болуы диагностикада, жиі симптомдардың жасырын кезінде немесе балалар операциядан қорқып ауруын жасырған кезде көмектеседі.

Жедел аппендицитте балаллардың жалпы жағдайы қанағаттанарлық болуы мүмкін, қабыну процессі күшейгенде қабыну процессі ішастарына жайылғанда немесе интокцикасияның жоғарлағанда ауырлайды.

Жедел аппендицит кезінде науқастар өзіне ыңғайлы қалыпта болады, арқасымен немесе оң бүйірімен бүгіліп аяқ-қолдарын ішке қарай тартып жатады.

Ішті қараған кезде жиі оның формасының өзгергені байқалмайды. Аурудың алғашқы стадитсында іш тыныс алу актісіне қатысадыІшті пальпаторлы тексерген кезде сол бөлігінен бастаған жөн сонымен қатар, сау аймағынан. Бірініші беткейлі пальпация жүргізіледі және негізгі обективті симптомның бірін анықтайды-алдыңғы іш қабырғасының тырысуы, жедел аппендицитте көбіне іштің оң бөлігінде болады немесе сол жаққа қарағанда оң жағында анығырақ болады. Бұлшық еттің тырысуын ең жақсы анықтау іштің екі жағын бір уақытта беткейлі пальпация жүргізу. Сонымен әр түрлі тік бұлшық еттің тырысуын анықтау мүмкіндігі жоғарлайды.

Пальпация кезінде іш қабырғасын ауырсыну негізінен оң мықын аймағында орналасады және аурудың алғашқы сағатында анықталады. Аурудың интенсивтілігі әр түрлі болады және деструктивті процесстің тереңдігіне, сонымен қатар баланың реактивіне байланысты. Соған байланысты аурудың пайда болу симптомына абайлап қарау керек. Кейде баланың өте активті реакциясы және жылауы ішті пальпациялау кезінде керек емес операцияның себебі болуы мүмкін және керісінше, өте аз ауырсыну немесе терең пальпацияның болмауы хирургтың керек операциядан бас тартуы себебі болуы мүмкін.

Жедел аппендицитке күдіктене баланы тексере, қателесіп «ауырсыну нүктесін» деп аталатын іздеп және бірнеше ауырсыну симптомын тексеру, үлкендердің аппендицитіне тән. Осы симптомдарды балаларда тұнғылықты бөлігін анықтау қиын, осыдан олардың құнының күмәндалады, бірақта үлкен жастағы балалардың диагностикасында Щеткин-Блюмберг симптомын анықтау мағынасы бар.

Құрт тәрізді өсіндінің потологиялық өзгеруі аймағында іш астарының жергілікті тітіркендіп көрсетеді. Перкуссия кезінде іш астарының қабырғасының оң мықын аймағында ауырсынуын көрсетеді.

Балаларда жедел аппендицитке күдіктенгенде саусақпен ректальді тексеру жүргізіледі. Бұл кезде хирург іш қуысының инфильтратында салбыраудың бар екенін, тік ішектің шырышты қабатының ауырсынуын, параректальді линфатүйіндерінің үлкейгенін байқайды. Сонымен қатар қыздарда ректальді қарау кезінде ішкі жыныс органдарының потологиясын анықтайды.

Лабороториялық тексеру жедел аппендицитте специскикалық емес және тек қабыну процессі бар екенін көрсетеді. Қанда өзгеріс лейкоциттердің жоғарлауымен көрінеді (10-12 г/л, сирегрек 13-15 г/л дейін).

Қабыну процессінің ауырлық дәрежесін лейкоциторлы формула мағынасы: солға жылжуы, таяқшалы нейтрофильдердің көлемінің көбеюі, жиілеген және миелоциттердің пайда болуы, құрт тәрізді өсіндінің деструктивті өзгерісі бар балаларда кездеседі.

ЕТЖ жедел аппендицит кезінде алғашқы сағатында аурудың қалыпты болады, тек өтіп кеткен кезінде, кеш түскенде және асқынуы кезінде ол жоғарлайды.

Зәрде жедел аппендицит кезінде негізіненөзгеріссіз болады. Тек тез интоксикация кезінде, белок, эритроцит және гиаменді цилиндр пайда болуы сипатталады.

Генгенологиялық тексеру балаларда жедел аппендицит диагностикасында сирегрек қолданылады. Бірақта кей авторлар бұл әдістің кейбір диагностикалық құндылығын мойындайды. Балаларда іш қуысының обзорлы ренгенографиясында деструктивті аппендицитте оң мықын аймағында негомогенезі, аз интенсивті қараю байқалады (линфостоз және сұйықтық жиналуынан). Сонымен қатар мықын ішектің кебуі сипатталады, соқыр ішекте сұйықтық көлемі, оң жақ m psoos сыртқы контуры жоғалады. Бұл бұлшық еттерінің ауырсыну сол жақты скалиозға әкеледі. Перфоратвті аппендицитте астында газ болмайды, ол кейде бір түрде емес кіші көпіршікті соқыр ішек қабырғасында анықталады.

3 жасқа дейінгі балалардың клиникалық көрінісі.

Егер үлкен жастағы балаларда жедел аппендицит салыстырмалы «типті» болса, кіші жастағы 3 жасқа дейінгі балаларда осы аурудың көрінуі және диагностикасы қиынырақ болады.

Біздің анықтамалар бойынша 3 жасқа дейінгі балаларда жедел аппендицит 2,7% жағдай байқалады. Аппендицит ауруының кіші жастағы балаларда сирегрек болуы құрт тәрізді өсіндінің анотомиялық ерекшелігіне байланысты ішектік құрлымының тұрып қалуы болмауымен түсіндіріледі және өсіндінің фолликулярлы, нервтік аппаратының жетілмеуімен.

Кіші жастағы балаларда жедел аппендициттің клиникалық көрінісі, толық сау жүргендердің арасынан жиі тез дамиды. Аналары жиі байқайды бала тынышсыз болады, тамақтан бас тартады, дене қызуы 38-40% жоғарлайды. Көп реттік құсық болады. Бұрын қозғалмалы болған бала әлсіз болады, қозғалуға қорқады, аяғымен тұрмайды. Кейде дезуриялық бұзылыстар болады: жиі ауырсынулы кіші көлемді зәр шығару. Аурудың басында сұйық нәжіс болады, жиілігі перитониттің дамуына қарай күшейеді. Нәжісте кейде потологиялық қоспалар анықталады (шырыш, қан тұнбалары).

3 жасқа дейінгі балалардың ішін қарау қиын. Балалар жылайды, хирургтың қолын итереді, қарсыласады. Бұндай балаларды қарағанда өте ұқыпты болу керек, өйткені іште тез ауырсынуды болдырмау үшін. Кішкентай баланы қарап жатқан дәрігер, онымен контактіге түсуге тырысу керек немесе оны қарау керек. Ішті сырттай қарау сирегрек дұрыс мағлұмат береді, өйткені көбіне балалар тынышсыз, іш қабырғасы бұлшық еттерін активті тырыстырады. Кейде өте тыныш балаларда іштің тыныс алу актісінен қалғанын байқауға болады, оның әлсіз кебуін, көбіне емізулі жастағы балаларға тән.

Ішті пальпациялау жұмсақ жүргізу керек, жылы қолмен, баланы тыныштандырғаннан соң. Емізулі балаларға бұл үшін соскасын береді немесе чаймен пішінан береді. Сипауды іш қабырғасының сол жақ бөлігінен бастайды, біртіндеп оң мықын аймағына өтеді. Ең құнды және барлық уақытта симптом

-іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қорғаныштың тырысуы.

-кіші жастағы балаларда табу өте қиын қарау кезінде олардың тынышсыздығынан.

Бірқатар жағдайларда бұндай балаларды қарауда belens musculaine табуда жеңіл наркоз беру ұсынылады закись азот немесе хлороигадратпен клизма (10-15 мл 3% хлороигадрат). 15-20 мин. кейін бала ұйықтайды және іш қабырғасын тексеруге мүмкіндік туады. Бұл кезде активті қорғаныш іш бұлшық еттері жоғалады, шын тырысу қалады.

Кішкентай балалардың іш қабырғасын пальпациясында реакциясын табу өте қиын, бірақ ұқыпты және ең негізгі ішті бірнеше рет қарағанда байқауға болады, шыңғыру күшейеді, оң мықын аймағын сипағанда, сонымен іштің басқа жерін пальпациялағанда ол монотонды болып қала береді. Сонымен қатар кей жағдайда көруге болады, оң мықын аймағын пальпация кезінде бала хирургтың қолын итеруін, оң аяғын көтереді, кроватқа отырады, қарауға қарсыласады.

Щеткин-Блюмберг симптомы ерте жастағы балаларда күмәнді, бірақ кейде оң жақта оны , анықтағанда бала қимылдап және қатты жылай бастайды. Ең негізгі диагноз мағлұматты, тік ішекті саусақпен тексеру береді. Осы кезде инфильтраты анықтауға болады, бала кеш түскен кезде аппендициттің ең негізгі диагностикалық көрінісі болады.

Зәрді тексеру кезінде жиі белокты юайқауға болады, аз көлемде лейкоцит, бірең-сараң эритроцит және интоксикация жоғарлауынан бүйрек парикхмиясының тітіркенуі әсерінен.

Копрограммада іш қуысында қабыну кезінде шырыш анықталады, лейкоцит және эритроцит . 3 жасқа дейінгі балаларда іш қуысында өсіндінің анотомилық орналасуы бірқалыпты емес және оның қозғамалығы шажырақайының саесит қозғамалы болуына байланысты. Кіші жастағы балалардың (диагностикасында) жедел аппендициттің қиындық диагностикасында қарау қиындау, баланың реактивті жоғарлау ғана емес іш қуысында құрт тәрізді өсіндінің әр түрлі орналасуына да байланысты.

Біршама хирургтардың анықтауы бойынша кішкентай балалар жедел аппендициттің бірінші симптомы пайда болғаннан кейін 2-3 тәуліктен соң хирургиялық бөлімшеге жатқызылады екен. Біздің бақылауымыз бойынша 3 жасқа дейінгі балалардың 1/3 алғашқы тәулікте түседі, кей жағдайларда хирургиялық бөлімшеге ауруы басталғаннан соң 3-5 тәуліктен кейін жолданады.

Атипті өтуі іш қуысында құрт тәрізді өсіндінің орналасуына байланысты (ретроцекальді, бауыр асты, жамбасты, сол жақты аппендицит) сонымен қатар қабыну процессінің кейбір өту ерекшелігіне (гангренозды аппендицит).

Ретроцекальді аппендицит. Диагностикалық қиындық бәрін жиі құрт тәрізді өсіндінің ретроцекальді орналасуы кезінде болады. Ретроцекальды аппендициттің екі формасын ажыратады: а) өсінді іш астары ішінде орналасқан; б) өсінді іш астарынан тыс орналасқан.

Ретроцекальды іш астары ішіндегі аппендицитте аурудың симптомы көбіне жедел анық өтеді. Іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы және пальпация кезінде ауырсыну айтарлықтай аз, өсіндінің орталықта орналасқанына қарағанда, өсіндінің ретроцекальды орналасуында операцияға дейін диагностикалауда өзіне сай симптом жоқ.

Іш астарынан тыс ретроцекальді аппендицитте клиникалық көрінісі ерекшелігімен байқалады, дәрігерлерге дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік туғызады. Бұндай балдарда ауырсыну көбіне оң мықын латералді бөлігінен басталады немесе оң бел аймағынан. Ауырсыну жыныс органдарына немесе несеп ағар бойымен беріледі, дизуриялық бұзылыстар шақырады. Іш тыныс алу актісіне қатысады, пальпацияда барлық жері жұмсақ, ауырсынусыз. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Сонымен бірге оң жақ бел аймағының пальпациясында бұлшық еттің қатаюы және тез ауырсыну, Пастернацки симптомының оң болуы байқалады. Кейде оң санды бүккенде және оны жазу қиындауы анықталады. Бірқатар жағдайда ретроцекальды аппендицит ең басында ауыр іріңді интокцикациямен өтеді, әлсіз анық жергілікті симптоммен, жоғары температурамен (40⁰С дейін) азыноблен өтеді.

Жамбасты аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің қабынуы.

Кіші жамбаста орналасуы, ауырсыну іштің төменгі бөлігіне беріледі. Оң мықын аймағының төменгі бөліміне немесе шат үстіне. Кейде ауырсыну зәр шығару каналы бойымен немесе жұмыртқаға, оң жақ жыныс ерніне, тік ішеккке беріледі. Дизуриялық бұзылыс көрінуі бұл кезде жиі ауырсынулы зәр шығарумен көрінеді. Балалар кейде зәр шығаруға қорқады, қуықтың талып кеңейуі іште ауырсынуды күшейтеді. Қабынған өсіндінің төмен орналасуы жиі сұйық шырыш және қан қоспасы бар нәжіспен жүреді.

Құрт тәрізді өсіндінің жамбаста орналасқан балалардың ішін қарағанада пальпация кезінде ауырсыну және іштің алдыңғы қабырғасының қатаюы ұзақ уақыт болмау мүмкін немесе бұл симптомдар іштің төменгі бөлігінде шот үстінде әлсіз анықталады. Диагнозды қоюға тік ішекті саусақпен тексеру көп көмек береді, бұл кезде жақта инфильтратты немесе салбырауын тез анықтауға болады. Тік ішектің шырышы болбырлы, ісінген, оңай жараланғыш, көбіне оң жағы.

Аппендициттің бұл формасында зәр анализінде жиірегрек лейкоцит, эритроцит, жалпақ эпителей, қабынудың қуыққа өтуінен болады. Копрограммада көп мөлшерде шырыш лейкоцит, эритроцит болады.

Сол жақты аппендицит өсіндісінің сол жақта орналасуы болуы мүмкін соқыр ішектің шажырақайының қозғалмалы болуынан, жалпы шажырақайының құрт тәрізді өсіндінің ұзын болуы немесе ішкі органдардың кері орналасуынан. Сол жақты жедел аппендицит 0,5% жағдайда кездеседі. Аурудың клиникалық көрінісі, оң жақты орналасқан құрт тәрізді өсіндіге ұқсайды. Бірақ іштің сол жақ бөлігіне ауырсынудың орналасуы дәрігердің ойын «жедел аппендицит» диагнозынан шатастырады. Оған перитонитті көрініс қосылсада аппендикулярлы перитонит туралы сирек ойлайды. Егер балада ішкі органдардың кері орналасуы белгілі болсада құрт тәрізді өсінді іш қуысында дұрыс орналаспағанын ойлайды.

Бауыр астылық аппендицит. Бауыр астында орналасқан құрт тәрізді өсіндінің қабынуы оң қабырға асты аймағында ауырсынудың басталуымен жиі және бірнеше реттік құсумен басталады. Оң қабырға доғасын абайлап соққылағанда тез ауырсыну байқалады. Пальпацияда оң қабырға астында ауырсыну, іштің алдыңғы қабырғасының қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомының оң болуы анықталады. Тез ауырсынудан бауыр қыры сезіледі. Оң мықын аймағы бос және ауырсынусыз. Ректальді тексеру кезінде қалыпты ауытқу анықталмайды. Кей балдарда тері қабаттарының және шырыштарының жеңіл өзгерулері көрінеді, қабынудың бауыр тканіне өтуінен немесе аппендикулярлы инфильтраттың от жалын сыртынан қысуынан. Аппендийиттің бұл формасын анықтау пеританалды симптом болғанда ғана кеш анықталады.

Гангренозды аппендицит. Ең анық гангренозды аппендициттің өту ерекшелігі құрт тәрізді өсіндінің нерв аппаратының зақымдану салдарынан іште ауырсынудың төмендеуі. Ауырсыну әлсіз немесе толық жоғалады, жайылмалы перитонит симптомы болғанша салыстырмалы қалыпты кезең болады. Бұндай балдарды қарағанда температураның көтерілуіне сәйкес емес тахикардияны анықтауға болады. Іші тыныс алу актісіне қатысады, барлық бөлігі жұмсақ және терең пальпацияда әлсіз ауырсынулы, іш астарын тітіркендіру симптомы белгісіз анық.

Жедел аппендицит ауырсынусыз болмайды деген пікір бар, кейде қатесі шешілген жедел аппендицит диагнозын алып тастап, баланы үйіне қайтарады. Бұндай қателесулер болады, дәрігер тек ішті ғана қарап, қосымша тексеру әдістерін қолданбағанда. Сонымен қатар балаларды ректальді тексергенде ішек қабырғасының салбырауын немесе қатаюын сезуге болады. Іш қуысының инфильтратында, тік ішектің температурасын өлшегенде оның жоғарлағаны көрінеді. Сонымен қатар қан анализінде лейкоцитозды және нас түйіршіктерді қан формуласының өзгеруін анықтауға болады. Кейде токсикалық түйіршікті нейтрофильдер көрінеді, бірмезетте лейкоцит мөлшерінің төмендеуімен 5-6 г/л дейін.

Баланы қарап жатқан хирург іште ауырсыну төмендегеннен кейін, құрт тәрізді өсіндінің қабыну көрінісінің обективті белгісі болмауына қарамастан, гангренозды аппендициттің атипті өтуін ескере науқасты хирургиялық бөлімшеге бақылауға жатқызу керек. Бірнеше сағаттан кейін қайталап қарағанда перитонит көрінісі қосылғаны және симптомы күшейгені көрінеді.

Жедел аппендициттің асқынған түрінің клиникалық көрінісі. Асқыну көбіне балаларда ауруы басталғаннан кейін кеш стационарға түскендерде болады. Ең жиі және ауыр асқыну жедел аппендицитте жайылмалы перитонит және аппендикулярлы инфильтрат болады.

Жайылмалы перитонит деструктивті аппендициттің фонда дамиды және ол құрт тәрізді өсіндінің қабырғасының микроорганизмдерде өткізгішінің артуымен іш қуысына қабыну процесінің жайылуынан немесе оның тесілуінен. Перитонит балаларда жедел аппендицит 4-82% дамиды. Біздің анықтамалар бойынша балаларда 5% кездеседі. Перитониттің пайда болу жиілігі деструктивті аппендицитте бала организмінің іріңді-қабыну процесінің жайылуына икемдігімен түсіндіріледі. Сонымен қатар кіші жастағы балалардың жедел аппендицит диагностикасының қиындығынан науқастардың кеш жатқызылуы стационарға.

Аппендикулярлы перитониттің клиникалық көрінісі патологиялық процесстің тез дамуына және сипатына байланысты. Аурудың симптомы біртіндеп күшейеді немесе кенеттен тез (өсіндінің перфорациясы кезінде). Іштегі ауырсыну күшейеді, іш қуысының барлық бөліміне жайылады. Өсіндінің перфорациясы кезінде ауырсыну кенеттен интенсивті сипатта болады. Интоксикацияның күшейуіне байланысты баланың тынышсыздығы енжарлыққа , әлсіздікке ұйқышылдыққа ауысады, іштегі ауырсыну төмендейді.

Дене қызуы 38,5-40⁰С көтеріледі. Бірнеше реттік құсу, тамақтан бас тарту болады. Балалардың бет әлпеті кәрілейді, терісі құрғайды, көкшіл түсті. Пульс жиілігі және дене қызуы ажырауы симптомы негізінен анығырақ болады. Баланың жалпы жағдайы жайылмалы перитонитте ауыр. Пульс кейде, әлсіз толыспалы. Жүрек тоны тұйықталған. Ауыр интоксикация кезінде жүрек ұшында систокалық шум естіледі. Жайылмалы перитонит кезінде балалар негізінен өзіне ыңғайлы қалыпта болады: арқасымен жатады немесе оң бүйірімен аяқтарын ішке тартып және қозғалмауға тырысады. Төменгі аяқтарын тізе және жамбас –сан буындарын жазғанда, іште ауырсынудың әсерінен қатты қиналады. Тілі ақ немесе қоңыр, жабындымен жабылған, құрғақ. Ішті сырттай қарағанда, кейде қантамыр тарамдары анықталады. Іш қабырғасы бірнеше тартылған. Тыныс алу актісіне іші қатыспайды, балалар беткейлі тыныс алады, өйткені диафрагманың азғана экскурсиясы іште тез ауырсынуды шақырады. Іш қабырғасының оң беткейлі пальпациясы тез ауырсынуды шақырады. Іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы іштің барлық аймағында байқалады, көбірек оң мықын аймағында. Жеңіл перкуссияда іш қабырғасының ауырсынулы, Щеткин-Блюмберг симптомы барлық аймағында оң. Ректальды тексеруде, түсінбеген жағдайда жүргізіледі., алдыңғы қыры аймағында салбырауын анықтауға болады және пальпацияда тез аурсынулы.

Лабороториялық тексеруде қабыну процессіне тән. Қанның анализінде лейкоциттер көлемінің ұлғайғаны анықталады 18-25г/л дейін және қан формуласының тез солға жылжуы жас формалардың көрінгенге дейін немесе миелоциттің кейде токсикалық дәнді нейтрофильдер анықталады. Барлық балаларда перитониттің ауыр формасында қанның биохимиялық анлизін алу ұсынылады, өйткені ішастарының қабынуының алғашқы сағатында метоболикалық бұзылыс байқалады, ол ауырлатады және қайтымсыз көрініске апарады.

Ең бірінші қышқылдық-негіздік жағдайға қатысты, Аструы әдісімен анықталынатын. Көбіне бұндай балаларда метоболикалық байқалады (сирек декомленсорлы) энергиялық алмасудың күшейуі әсерінен, белок пен майдың ыдырауына дейін.

Аурудың өте ауыр өту кезінде, жиі құсықпен сұйық нәжіс кейде гипокаммия, хлорпениялық метоболикалық алкалоз дамиды, ол қолайсыз болғанды көрсетеді. Қанның сары суында негізінен төмендейді (2,8-3,6 ммоль/л дейін). Кипокамемияның дәрежесіперитониттің ұзақтығына және ауырлығына тікелей байланысты, әсіресе интоксикация, құсу, іш өту кезінде.

Натридің де құрамын төмендеуге икемдейді. Қанның гемотокриті негізінен перитониттің өтуіне және формасына қарай үлкен шамада қозғалады. Ауыр жағдайда ол 50-60% дейін жоғарлайды. Регионарлық қан айналымның, өзгеруінен қанның мезентериальды –бауырлық жүйеге депокирленуі, клеткалық гидрацияның бұзылуынан айналымдағы қанның көлемі төмендеуі болады.

Науқас перитониттен көп белок жоғалтуына қарамастан, оның жалпы көлемі ұзақ уақыт қалыпты жағдайда қалады. Белокты фракцияның өзгеруі Албулиннің төмендеуіне, және глабулиннің жоғарлауына байланысты. Альбулин-глабулинді коэффицент барлық жағдайда қалыптан төмен қалады.

Перитониттің формасында, клиникалық жазылу кезеңінде, кейде екіншілік албулиннің төмендеуі байқалады, кәдімгі әдіспен көрінбейтін, бауыр функциясының бұзылуын көрсетеді.

Кей жағдайларда балаларда аппендициттің деструктивті формасында, нәжісінде потологиялық қоспасы бар кездеседі. Копрограммада эритроцит, лейкоцит және шырыш анықталады.

Зәрде интоксикацияға байланысты белок (аз мөлшерде), жаңа эритроцит, лейкоцит, цилиндр көрінеді.

Іш қуысын ренгонологиялық тексергенде балаларда анық перитонитте (абзорлы, ренгенографияда) ішек қуысында бірнеше сұйықтық көлемін көруге болады, порезге тән. Перфоративті аппендицитте іш қуысында бос газ сирек анықталады.

Аппендикулярлы инфильтрат негізінен біз білетіндей іш қуысында қабыну процессінің шектелуі балаларда сирек болады. Бірақта аппендикулярлы инфильтраттың түзілуі бала организмі қабыну ошағын «шектелуі» мүмкіндігін көрсетеді. Көбіне бұл асқыну үлкен жастағы балаларда (10-14 жасар) дамиды, көбіне анотомиялық –физиологиялық құрылымдық ерекшелігіне және құрт тәрізді өсіндінің орналасуына, соқыр ішек және шажырадай, тек 3 жасында жеткілікті ұзын болады. Аппендикулярлы инфильтраттың түзілуі стационарға кеш диагностиканың жүргізілуінен немесе басқа себептерден түскен жедел аппендициті бар балаларда дамиды. Көбіне инфильтрат ауруы басталғаннан соң 5-6 күні түзіледі. Аппендикулярлы инфильтраттың клиникалық өтуі 2 кезеңге бөлінеді:

1. Қабыну процесінің шектелуі және инфильтраттың түзілуі (1 стадия). Балалар көбіне бұл кезеңде орташа ауырлық дәрежесінде болады. Инфильтраттың түзілу кезінде іште ауырсыну төмендейді, аурудың бастапқысына қарағанда, бірақ біртіндеп (ішек перистальтикасы күшейгенде) күшейеді, интоксикация көрінісі ұсталады. Температура 38-39⁰С қалады, айтарлықтай тахикардия байқалады.

Ішті қарағанда кішкене кебінкі, тыныс алуда оң жақ бөлімі қалыңқы. Пальпаторлы алғашқы күні іш қабырғасының оң жақ бөлігінің бұлшық етінің қатаюы әлсіз анықталады (Щеткин-Блюмберг симптомы әлсіз анық болады) оң мықын аймағында тығыз, тез ауырсынулы , қиын қозғалмалы анық шекарасыз түзіліс сезіледі. Түзілістің көлемі әр түрлі, кейде іштің оң жақ бөлігін барлығын алады немесе жаққа жетеді. Ректальды тексеру кезінде тік ішектің оң қабырғасының ауырсынуын, кейде қатаюын сезуге болады. Құрт тәрізді өсіндінің атипті орналасуында, соған сай инфильтрат орналасады: Оң бел аймағында, кіші жамбаста, іш қуысының сол жақ бөлігінде.

Балаларда аппендикулярлы инфильтраты түзілістің I-кезеңінде дизуриялық бұзылыстар болуы мүмкін және сұйық нәжіс (көбіне өсіндінің кіші жамбаста орналасқанында). Қан анализінде лейкоцит мөлшерінің көбейгені анықталады (12-15г/л) қан формуласының солға жылжуы және ЭТЖ жоғарлауы.

Аппендикулярлы инфильтраттың 1 кезеңінің өту ұзақтығы баланың жасына байланысты, оны реактивіне, қабыну процесінің даму дәрежесіне және емдеу интенсивтілігінде. Орташа ұзақтығы 12-14 күн.

2. Аппендикулярлы инфильтраттың кері дамуы (II стадия). Процестің II кезеңге өтуі баланың жағдайы жақсарғанын көрсетеді, іште ауырсыну басылады, температура қалыпты болады, дизуриялық көріністер жоғалады, интоксикация біртіндеп азаяды, жүрек айну, құсу тоқтайды, тәбеті жақсарады. Бала көбірек қозғалмалы болады, қоршаған ортада жақсы сезінеді.

Іші тыныс алуға қатысады, пальпацияда жұмсақ барлық жерінде, ауырсынусыз. Оң мықын аймағында тығыз аз ауырсынулы түзіліс сезіледі, кішкене қозғамалы, анық шегаралы. Көлемі бала түскендегі үлкеннен салыстырғанда кішіриеді. Қан анлизінде лейкоцит және нейтрофил көлемі қалыптасады. Ұзақ уақыт өткенде ЭТЖ жоғарлауы қалады (30-50 мин/с дейін).

Біздің бақылауымыз бойынша аппендикулярлы инфильтрат көбіне 3-4 аптадан кейін сіңіп кетеді. Ауру басталғаннан соң бірінші аптаның соңына таман іріңдік пайда болады сирек жағдайда.

Инфильтраттың ыдырауы жоғары гектикалық сипаты дене қызуымен жүреді, іште ауырсынудың болуымен, құсумен, іш астарын тітіркену симптомының күшейуімен.

Ішті қарағанда оның кебуі анықталады және асимметриясы оң жақ бөлігінің ісінуінен, кейде тері гиперемиясы пайда болады.Пальпаторлы инфильтрат аймағында тез ауырсыну және флуктуация анықталады. Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Жирегрек ішек өткізбеушілігі дамиды.

Қанда қайтадан лейкоциттің көлемінің жоғарлауы және солға жылжуы байқалады. Кейде токсикалық дәнді нейтрофиль пайда болады.

Іріңдеген аппендикулярлы инфильтраттың ең ауыр асқынуы оның іш қуысына тесілуі және жайылмалы іріңді перитониттің дамуы. Іріңдік тік ішек арқылы шығуы және тесілуі мүмкін, ең қолайлы өтеді.

Ажыратпалы диагнозы.

Үлкен жастағы балалардың жедел аппендициті атипті өтуінде анықтау негізінен қиындық туғызбайды. Диагнозды дұрыс қойғанда аурудың жалпы көрінісімен жергілікті анализінің тұңғылықты жинау, сонымен қатар клиникалық және лабороториялық тексерулердің анықтамаларын бағалау қажет.

Жедел аппендицит кезінде негізінен диагностикалық қателік сипатталады: науқасты толық тексермегенде (негізінен ерте жастағы балаларда), аурудың атипті өтуіне және тексерудің анықтамасына дұрыс бағаламау.

Бұл диагностикалық қателесулер бір жағынан кеш оперативті араласуға әкеледі, екінші жағынан негізделмеген, қажет емес операцияға.

Балаларда жедел аппендициті жиі іштің ауырсынуымен жүретін аурулармен ажырату жүргіземіз.

Плевропневмония, көбіне кіші жастағы балаларда жиі диагностикасында қателесуге әкеледі. Оның негізгі себебі болып, іштің ауырсынуы, пальпация, кезінде оң жақтың ауырсынуы (оң жақты пневмонияда) және іш қуысының алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы. Плевропневмонияда бұл көріністер төменгі қабырға аралық диофрагманы инервациялайтын, іштің терісін және бұлшық етін нервтерінің тітіркенуімен түсіндіріледі.

Пневмонияның клиникалық және рентгенологиялық көрінісі айтарлықтай және тек аурудың алғашқы сағатында жеткіліксіз анық болады. Сонда іште ауырсынудың иррадиясиялануы іш қуысында қабыну процесінің басталуы түсінігінің қателесуіболуы мүмкін. Сонымен қатар есте сақтау керек, балада пневмонияны анықтағанда, жедел аппендицит диагнозын алмай жүргізу керек, өйткені бұл аурулар қосарлануы мүмкін. Бұндай жағдайда іш қабырғасының пальпация анықтамасының негізінде ажыратпалы диагноз жүргізеді. Пневмонияда аппендициттен айырмашылығы ауырсыну және қатаюын іштің жоғарғы бөлімінде көбірек анық, ең негізгісі-ол тұрақты емес. Бұл қайта қарауда анықталады (әр 15-30 мин. сайын), сонымен дәрігер анықтайды. Пальпацияда оң мықын аймағы ауырсынусыз және бұлшық еттің қорғаныштық қатаюының болмауын.

Балада пневмония кезінде көп балалар хирургтары жедел аппендицитті алып тастау немесе мақылдау кезінде мойын новокайынды вогосимпатикалық блакада қолданады. Блакада жүргізгеннен кейін (5-7 мин. соң) іште ауырсыну және іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы, пневмония әсерінен болатын жоғалады, ал аппендицитте қалады.

Құртты инвазия жедел апендициттен айырмашылығы ауырсыну ұстама тәрізді сипатта болады, дене қызуы қалыпты. Пальпацияда іші барлық аймағы жұмсақ, әлсіз әр түрлі ауырсыну кіндік аймағында және сигма тәрізді ішектің спазболкай аймағында байқалады (көбіне жиі веринкулезде).

Бұндай балалардың анамнезінде құрттың бар екенін көрсетеді. Құртты инвазияда іште ауырсыну ішек спазымына байланысты, соған байланысты балаға пекертониялық клизма тағайындауға болады.

Нәжіс пен газ шыққаннан соң ауырсыну басылады, егер ол ішек каликасымен шақырылса. Ал аппендицитте іште ауырсыну клизмадан кейін бірнеше күшейеді.

Диагностикада кей көмекті қан анализі көмектеседі. Лейкоцит көлемінің жоғарлауы және формуласының солға жылжуы іш қуысында қабыну процесінің көрсетеді, ал эозинофилия- құртты инвазияны. Егер сақтау керек жедел аппендициттің құртты инвазиясымен қосарлануын, бізге белгілі аскарида және острцалар өсіндінің қуысына кіріп, оның қабынуын шақыратыны.

Холецистопатии Аурудың ұстамсы кезінде кейде дәрігер жедел аппендицитті ойлайды. Бірақта жекеше ерекшелік сипатына байланысты бұл екі ауруды ажырату мүмкін. Холецистопатияда ауырсыну оң қабырға астында болады, оң жауырынға, иыққа беріледі. Холецистті баланың ішін қарағанда ауырсыну және оң қабырға асты аймағының іштің алдыңғы қабырғасының, бұлшық етінің әлсіз қатаюы анықталады. Кейде өт қапшығының үлкейгенін сипауға болады. Ажыратпалы диагностиканың қиындығы, құрт тәрізді өсіндінің бауыр астында орналасуы негізінде туады. Бұндай жағдайда егер 2-6 сағат бойы динамикалық бақылауда диагнозды анықтамаса, оперативті араласу сұрақтарын шешуге тура келеді.

Панкреатит негізінен құрт тәрізді өсіндінің қабынуын ажырату қиын. Жедел панкреатитте іште тез ауырсыну және қиналатын тұрақты құсық байқалады. Ауырсыну элитастрия аймағында орналасады және сол арқа аймағына беріледі. Сонымен қатар жедел аппендициттен айырмашылығы пальпацияда іші ауырсынусыз және іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы анықталмайды.

Зәрде және қан құрамындағы диастоздың жоғарлауы жедел аппендицит диагнозын сипаттайды.

Инфекциялық гепатит. Аурудың басында іштің ауруымен жүреді. Баланы қарағанда склераның сарғаюын байқауға болады, ол анамнезінен зәрінің қара түсті және нәжісінің түссізденуі анықталады. Гепатиті бар балада ішті пальпациялағанда бауырдың ауырсынуын, үлкейгенін және сонымен қатар іш қуысының қалған аймағының ауырсынусыз екенін анықтауға болады. Осының бәрі негізінен жедел аппендицитті гепатиттен ажыратуға көмектеседі.

Дизентерия. Сирек жедел аппендицитке қабылдайды, бірақ жиі аппендицит, қатесі дизентериямен сипатталады. Бұл кіші жастағы балаларда болады немесе үлкен жастағы балаларда құрт тәрізді өсіндінің жамбаста орналасуында, сұйық нәжістің шырышпен көрінуіне байланысты (кейде қан ұйымаларымен). Бірақта дизентерия жиі сұйық нәжіспен басталады, ол аппендицитте дискепсиялық бұзылыстар кеш көрінеді- перитонеальды көріністер дамыған кезде. Дизентерияда іште ауырсыну ұстама тәрізді сипатта болады (тенезн). Пальпацияда іш қабырғасы барлық аймағында біркелкі ауырсынулы, бұлшық еттің қорғаныштық қатаюы жоқ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

Копрограмма диагностикада аз көмек береді, өйткені екі ажыратпалы ауру бұл кезде ұқсас болуы мүмкін, ұмытпау керек, «дизентерия» диагнозын қойғанда жедел аппендицитті алып тастамау керек, себебі сирегрек олардың қосарлануы кездеседі.

Ленинградтың клиникалық педиатрия медициналық инстутында емделген Шенлин –Генох ауруы бар 375 балалардың, 258 науқаста абдоминальды синдром орын алады, олардың 27 науқасы операцияға түскен. Бұның бәрі ажыратпалы диагностиканың қиындығын көрсетеді. Сонымен қатар белгілі құрт тәрізді өсіндінің Шенлин-Генох ауруының қосарлануы. Біз осындай үшеуін байқадық.

Бұл аурудың потогномдық симптомы-тренделенбург жағдайында ішті пальпациялағанда ауырсынудың ауысуы. Кей жағдайда жедел аппендицитті мезадениттен ажырату мүмкін емес, ол кезде оперативті ем көрсетілген.

Аденовирусты инфекция жиірек іште ауырсынуды, жүрек айнуды, құсуды, сұйық нәжісті, температураның жоғарлауын шақырады. Ажыратпалы диагнозда вирусты инфекцияға сай аурудың басында өте жоғары температурамен (39-40⁰С), кейде катеральды көріністермен, өкпеде сырылмен, іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық етінің қатаюы және Щеткин-Блюмберг симптомының болмауымен жекеленеді. Қан анализнде көбіне лейкопения, қан формуласының қозғалусыз байқалады.

Балалардың инфекциялық аурулары (қызанақ, желшешек, поратит және т.б.) көп жағдайда іштің ауруымен жүреді. Осы ауруларға сай көріністер дұрыс диагноз қойуға көмектеседі. Балаларға жедел аппендицит, инфекциялық аурулармен қосалқы келуі мүмкін.

Іш қуысының жедел хирургиялық аурулары (Гемотогенді перитонит, дивертикулит, жұмыртқа кистасының бұралуы және т.б.) жедел аппендициттенажырату өте қиын. Операцияға дейін диагностикалық қателесу қорқынышты емес өйткені бұл ауруларда шұғыл оперативті араласуды қажет етеді.

Бүйрек ұстамасы жедел аппендициттен жыныс органдарына, санға ауырсынудың берілуімен, бел аймағында жедел анық аурудың болуыменайрықшаланады. Жиі зәр шығару дамиды. Іші негізінен жұмсақ, әлсіз зақымдалған жақта ауырсынумен болады. Зәрде эритроцитті, кейде көп мөлшерлі тұзды анықтауға болады. Бірақта бүйрек ұстамасына тән типті көрініс барлық уақытта байқала бермейді. Кей жағдайда оң жақ бүйрек ұстамасы кезінде, оң мықын аймағында ауырсынумен және бұлшық еттің қатаюы байқалады.

Егерде ретроцекальді аппендицитте іш қуысының зақымдалған жағында симптом әлсіз және көбіне ауырсыну бел аймағында анықталады, ажыратпалы диагностиканың қиындығы болады. Бірақта бүйрек колыкасында дене қызуының көтерілуі және қан көрінісінің өзгеру болмайды, ал ауырсыну интенсивтілігі күшті, аппендицитке қарағанда, және ол ұстама тәрізді сипатта болады. Ұстама жоқ кезде бала тыныш, жағдайы қанағаттанарлық. Диагностикада іш қуысының кең көлемде рентгенограммасы көмектеседі. Бұл кезде бүйректің дистопиясын немесе көлеңкесінің үлкейгенін анықтауға болады, сонымен қатар конкременті. Кейде экскреторлы урография жасауға тура келеді.

Диагностикалық қиындық көбіне ауруханадан тыс жағдайда туындайды, өйткені аурудың өтуін бақылау және қосымша зерттеу әдістерінің қолдану, мүмкіндігінің болмауы. Барлық күмәнді жағдайда педиатр баланы хирургиялық стационарға жолдауы керек.

Стациянарлық мекемеде жедел аппендицитке күмәнданған баланы бақылағанда 10-12 сағ. соң ұзамауы керек. Егерде ондада жедел аппендицитті диагнозын алып тастау мүмкіндігі болмаса, оперативті араласуға баруға апарады, ол диагностиканың ең соңғы этапы болып табылады.

Емі. Жедел аппендицит емінің негізгі принципі-ерте операция. Ең негізгі шұғыл операцияға қарсы көрсеткіш болып тығыз қозғалмасызаппендикулярлы инфильтрат табылады.

Операцияға дейінгі дайындық.

Операцияға дейінгі дайындықтың сипаты және ұзақтығы, аурудың ұзақтығына, түскен кездегі бала жағдайының ауырлығына, оның жасына, асқынуына және қосалқы ауруына.

Егер бала асқынусыз жедел аурудың ерте уақытында түске (зондтпен асқазанды босатады, премедикация және т.б.)

Асқынған аппендицитте (перитонитте), жалпы көмек, операцияға дейінгі дайындық, интоксикациямен, эксикозбен, гипертермиямен күресуге бағытталады.

Балаға Сильдингер әдісі бойынша бұғана асты венасын пункциялайды және вена ішіне тамшылатып 10% глюкоза ертіндісін инсулинмен (λЕΔ инсулинді 4г құрғақ глюкозаға) және қосып витамин С₁, В₁, В₆ құяды.

Құятын сұйықтық көлемін формула бойынша есептейді.

____Ht_реб - Ht_{норма______ Х} Дене салмағы

Λoo - Ht_норма 5

Гиповолемиямен және қан айналымның «орталықтануымен» күресу жоғары молекулярлы, препараттарда құю немесе оларды алмастыратын (қан, плазма, лолиглюкин, половинол, альбулин) құю арқылы жүргізіледі.

Қанды және плазманы орта есеппен 15-20 мл λ кг дене салмағына науқастың есептейді, басқа препараттарды 10 мл-ді λ кг дене салмағына.

препараттарды тағайындағанда (супрастин, пиполворен, димидрол, диозалин) микробтың токсикалық әсерін төмендетуге және белок өнімдерін ыдырауына бағытталады.

Трасилолды қолданғанда протеолитикалық ферменттің инактивациясын қалыптастырады және токсикды төмендетеді, тамыр бұзылыстарын қалыптастырады.

Операцияға дейінгі кезеңнің емінде баланың дене қызуын төмендету керек (антиниретиктерді салу, физикалық суыту әдісін қолдану).

Жүрек-қантамыр жүйесінің қызметі бұзылғанда жүректі препараттарды қолдану көрсетілген. Балаға тұрақты ылғалды кислород береді және антибактериалды терапия курсын бастайды (кең көлемде әсер ететін антибиотиктерді). Баланың жағдайы өте ауыр кезде және жайылмалы перитониттің клиникалық көрінісінде антибиотикті вена ішіне салған жөн.

Дайындық кезінде лабороториялық тексеру жүргізу керек (гематокрит, ҚАО КОС ионограмма, белокты, белокты фракцияны). Балаларда тез анық интоксикацияда операцияға дайындықты интенсивті терапия бөлімінде жүргізеді.

Біршама хирургтар операцияға дейінгі дайындықты 2-6 сағаттан көп емес жүргізуді ұсынады. Осы уақыт ішінде баланың жалпы жағдайы жақсарғаны көрінеді, дене қызуы төмендейді, интоксикация көрінісі төмендейді.

Жедел аппендицитпен пневмония қосарланған жағдайда наркотикалық зат ретінде закисьазоты немесе фторотан қолданады. Дұрыс жансыздандыру әдісін таңдау және оны талғамды қолдану операциялық араласу кезінде және өтуінде ең үлкен мәселені ойнайды.

Көп балалар хирургтары Волькович Н.М.-Дьяконов Г.И. кескінін қолданады. Іш қуысын ашқан кезде табылған эксудатты бакпосевке алады. Соқыр ішекті құрт тәрізді өсіндісімен бірге жарадан шығарады. Өсіндінің ұшының шажырақайының шетіне салады. Өсінді шажырақайын ашады, шешеді, түбіріне Делика инесін тығады, жіппен байлап кеседі. (егер қысқа шажырақайда немесе жабысып қалса шетінен біртіндеп кесіп байлайды). Егер өсіндіге шарбы жабысқан болса, онда кетгутты жіппен инфильтративті бөліктен төмен байлап кеседі және түбірін перитоизациялайды.

Құрт тәрізді өсіндіні шажырақайынан бөлек көтереді, соқыр ішектің негізінің айналасына кисеті жіп салады. Содан кейін Кохер қысқышымен өсіндінің негізін қысады және осы жерде кетгутты жіппен байлап, 0,5 см жоғары кеседі (лигатурамен занин арасынан). Өсінді түбірін иод ертіндісімен өңдеп және соқыр ішек қабырғасына кисетті жіппен кіргізеді. Есте сақтайтынт жайт, аппендициттің деструктивті формасында және негізінен перитонитте кисетті жіпті кеңірек салады, өйткені соқыр ішек қабырғасының ісінуінде өсінді түбірін жақсы кіргізу мүмкіндігі үшін. Егер appendix түбірінкисетті жіп толық жаппаса, қосымша Z –тәрізді жіп салады.

Кей жағдайда құрт тәрізді өсіндіні жарадан шығару мүмкін болмаса (ретроцекальді немесе өсіндінің жамбаста орналасуында, жабысуында) ретроградты аппендэктомия жасалынады. Ол үшін соқыр ішекті жараға максимальді тартады, өсіндінің негізіне жегіп және оның астынан жіңішке дәкелі ұстағыш жүргізеді. Содан кейін өсінді түбіне занимен қысады және Кетгутты лигатурамен осы жерден байлайды. Лигатурадан 0,5 см жоғары қысқыш салады соның қырымен өсіндіні кеседі. Түбірін иодпен өңдейді және кисетті жіппен кіргізеді. Содан соң соқыр ішек қозғалмалы болады, жарадан шығарып өсіндінің байлаған ұшын орнын саусақпен абайлап сезеді. Егер жұмсақ жабысқақкезінде оларды жайлап ажыратып, тығыз байланыстарды қысқышпен лигатура арасынан кеседі.Бөлінген өсіндіні жарадан шығарып, оның шажырақайын шелокты жіппен байлайды. Өсінді оның ұшымен толық алынғанына көз жеткізу керек, өйткені кей жағдайда өсінді ұшы жұлынып іш қуысы түбінде қалады.

Ондай жағдайда өсінді ұшын тауып, алып тастауға тырысу керек. Егер таппаған жағдайда өсінді ұшы түскен аймаққа тампон қою керек немесе түтік салу, сол арқылы антибиотикті жіберу үшін.

Егер өсінді өзгермеген немесе азғана өзгерген, ол перитониттің клиникасы жеткілікті анық болса, аппендэктомияға дейін іш қуысын ревизия жасау керек (барлау алдын шажырақайға 0,25% новокайн ертіндісін жібереді). Бірінші кезекте мықын ішекті меоцекальді аймақтан 80-100см қашықтықта эвентерирцеть. Балаларда Меккель дивертикулін қабынуын немесе ішектің екіеселенуін, анықтайды, алып тастауға жатады. Егер аш ішек шажырақайында лимфа түйіні үлкейгені көрінсе , олардың біреуін гистологиялық зерттеуге алынады. Ол үшін лимфатикалық түйін астын шажырақай қантамырын ары орналасқан, паритальді іш астарын ажыратады, түйінді қысқышпен көтеріп түйінге келетін қантамырды қысқышпен «москит» қысады. Соңынан тамырды литатура салып кеседі. Іш астарына кеттуты жіп салынады. Қыздарда жұмыртқаны және жатырды сипап көреді.

Кей хирургтар (Ю.Ф. Искаков ж/е т.б.) өсіндінің айтарлықтай өзгеріссіз кезінде аппендэктомияның инвагинационды әдісін ұсынады.

Операция техникасы. Оперативті араласу кезінде аппендэктомия алдын шажырақайды кесіп, құрт тәрізді өсінді қабырғасынан толық бөледі. Соқыр ішекке негізіне 0,5 см жоғары айналдыра кисеті жіп салады. Өсінді ұшын дәкемен қысады, болбыр істеу үшін, ұшы 0,5-0,3 см бос қалу үшін дәкелі шарикпен ұстайды. Ішекті зонда арқылы құрт тәрізді өсіндіні қуысына инвагинациялайды. Инвогирленген өсіндінің жартысын дәкелі шарикті тастайды және арықарай кисеті жіптің бос ұшын тартып кіргізуді жүргізеді. Бұл манипуляцияда түтікті тоқ ішектің жоғары өрлеуші бойымен жоғары бағытқа қаратады. Құрт тәрізді өсіндінің толық кіргізілгеннен кейін кисетті жіпті бір түйінге байлайды, түтікті алып, кисеті жіпті тартып екінші түйінін байлайды. Соқыр ішекті іш қуысына кіргізеді. Соңынан қатпарлы мылқау тігеді.

Перитонитте іріңді сұйықтықты электроотсоспен алады, дәкелі салфеткамен емес, тоқ ішектің серозды қабатының жарақатын және кейіннен жапысқақ болдырмау үшін. Операцияның соңында іш қуысына 1-2 түтікті, іш қабырғасының бөлек тесік арқылы кіргізеді, операциядан кейін антибиотикті кіргізу үшін.

Іш қуысына тығындыны кіргізеді, егер өсінді толық алынбағанда немесе болбыр жабысқақатан қан кетуді толық тоқтата алмағанда. Қалған жағдайда іш қуысын мылқау тігеді.

Балаларда перитонитте және деструктивті аппендицитте, май клеткасының қалыңында, іш қуысына 1-2 күнге жіңішке резинкалы түтік қалдырады. Егер өзгерген өсінді ретрецекальді аралықта орналасса іш астарынан тыс кичатканы қосымша бел аймағынан кесу арқылы дренирлеу жүргізеді.

Барлық жағдайда іш қуысын жапқанға дейін антибиотик жібереді (тәуліктік жаса мөлшері 7-10 мл 0,25% новокаин ертіндісіне). Неомиционды қатардағы препаратты түтік арқылы бала наркозды жағдайдан толық шыққаннан кейін жібереді, өйткені кейде риоксант проланперленген әсер шақырады.

Операциядан кейінгі емі.

Операциядан кейінгі емнің сипатына байланысты бірінші кезекте қабыну процесінің жойылуына, сонымен қатар операциядан кейінгі кезеңдегі қосалқы аурулардың болуы, бала жасы және риактивті.

Балалар наркоздан оянғанға дейін барлық уақытта ылғалды кислород алады. Балаға операциядан кейін 3-4 сағаттан соң кереует басын жоғары қалыпта келтіреді, ол 12-14 сағаттан кейін емдік гимнастикамен айналыса бастайды. 5-6 күндей бұлшықет ішіне антибиотик тағайындайды. Алғашқы 2-күнінде понтолон немесе промедол жасына сай дозасын тағайындайды. Балалар операциядан кейін 2-ші күннен бастап физиотерапиялық ем қабылдайды (электрикалық алаң УВЧ, жараға 7 күндей) қабынуды төмендетуге бағытталған. Баланы тамақтандыру келесі күннен бастайды. Алғашқы 2-3 –ші күні нансыз сұйық тағам қабылдайды, одан кейін тағам қоюлау бола бастайды (қою каша, сорпа, т.б.) Операциядан кейінгі кезең, қалыпты өтсе 6-7 күні жалпы стол тағайындалады.

Балада егер операциядан кейін 4-5 күні нәжісі болмаса, гипертоникалық клизма жасалынады. Жібін 7 күні алады, оған дейін балаға жүруге рұқсат береді. Операциядан кейін 8-10-шы күні дене қызуы қалыпты, қан құрамы өзгермеген және операциядан кейінгі тыртығы жақсы болса үйіне шығарылады. Бала шығару алдында саусақпен регтальды тексеру керек, антибиотиктерапияға байланысты клиникасыз өтетін, шектелген инфильтрат немесе іріңдік түзіліс болуы мүмкін. Мектепке баруға шығарылғаннан кейін 2 аптадан соң рұқсат етіледі. (жергілікті поликлиникада қайта қаралғаннан кейін). Балаларды физкультура сабағынан 1 айға босатады.

Балалардың перитонитті емдеу. Балалардың операциядан кейінгі емдік тактикасы аппендицитте перитонитпен асқынғанда, қабынуға қарсы және стимулациялайтын терапия, сонымен қатар асқынуын алдын алуға негізделген. Баланы операциядан кейін интенсивті терапия бөлімшесіне жатқызады 3-4 сағаттан кейін әлсіз жоғары қалыпта келтіреді, ал 6-8 сағаттан кейін жартылай отырғызады (тізесн бүгіп валик қояды). Кереуеттің басын жоғары келтіру тыныс қозғалысын жақсартады, іш бұлшықетінің қатаюын төмендетеді. Сонымен қатар эксудаттың іш қуысының төменгі бөлігіне жиналуы болады.

Өкпелік жетіспеушілігі емдеу және алдын алу операциядан кейінгі кезеңнің ең бір сәті болады. Тез интоксикациядан, метоболикалық оцидозы шақыратын, гипертермия, ауырсыну компонентін, сонымен қатар балаларда құсық массасымен аспирациясы өкпе тыныс алуын төмендетеді, Осының әсерінен жедел өкпелік асқыну дамуы мүмкін. (атмектоз, пневмония ж/е т.б.) Осы сияқты асқынулардың алдын алу, баланың басын жоғары қалыпта болу, ерте активный қимылдау, емдік тыныс алу физкультурасы, қыша қағазы, УВЧ көкірек клеткасына өз уақытында асқазанды жуу көмектеседі.Көп көлемд аыры кезнде немесе отелектазға күдкітенгенде жөтелу рефлексін активизациясы көрсетілген. Егер бұл көмектеспесе, трахио-бронхиальды тамақтан ларинтоскопия көмегімен шырышты сорып алу қолданады балаларға оксигенотерапия жүргізеді

Парентеральді тамақтану перитонитпен науқастарға 2-3 күн жүргізеді. (кейде ұзақтау), ол интоксикациямен күресуге, организмнің суға жетіспеушілігіне, электролиттерге, ақуызға, энергияға бағытталуы керек. Сұйықтықты жіберу венаіші арқылы жүргізіледі.

Антибиотик перитонитте балаларды емдеуде ең бір негізгі ролді ойнайды. Операциядан кейінгі кезеңде алғашқы күні бұлшықет ішіне немесе вена ішіне және іш қуысына, түтікше арқылы кең спектрлі антибиотик тағайындайды. Есте сақтау керек антибиотиктер бір-бірін әсерін күшейтетін қосарланған балған жөн. Емдеу курс ұзақтығы 5-7 күндей. Содан кейін егер бала антибактериальды емді қажететсе, іш қуысынан, алған пасевке микроорганизмнің сезімталдығына қарай антибиотикті тағайындайды. Іш қуысына антибиотикті күніне 2 рет жібереді., 0,25% новокаин ертіндісімен 5-10 мл араластырып. Дренажды түтікті операциядан кейін 3-5 –ші күні алады. Бала кандидомикоза профилактика ретінде витамин нистатин (антибиотик терапияның 7-8 күні) кальции препараттарын т.б. алады.

Мұрын арқылы кіргізілген 1-8 күнге қойылған катетер арқылы тұрып қалған құрлымын сорып алу арқылы жүргізіледі. Егер тұрақты зонд баланы тынышсыздандырса, онда оны асқазанды жуар алдында күніне 2-5 рет қолданады.

Ішек парезімен күресу перидуралді анестезия қолдану арқылы жүреді. Белгілі бір көрсеткіштермен ішек перистальтикасын қалыптастыру заттары қолданылады.

Жүрек-қантамыр жүйесі- ұстап тұру кокарбоксикоза венаішіне жіберу арқылы жүргізіледі. Ауыр жағдайда коргликон немесе дитоксин тағайындайды. Балаларды перитоните тамақтандыру операциядан кейін 3-4 күні бастайды. Бірінші сұйық тағам береді (чай, сорпа, кефир, ацидофилин, сұйық каша). Содан кейін 5-6-шы күні тағамды біртіндеп үлкейтеді, жұмыртқа тағайындайды, ақ қытырлақ, қою ботқа, жеміс езбесі, бұқтырылған катлет. Жалпы тағамға балаларды асқазан-ішек жүйесінің функциясының қалыпқа келгеннен кейін тағайындайды.

1. 
   
   жүктеу/скачать 2.7 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: