ЖҰмыс бағдарламасы балалар хирургиясы пән бойынша

- паранефриттің, құрсақтан тыс кеңістік флегмонасының

этиопатогенезі;

- жіктелуі;

- клиникалық белгілері;

- негізгі және қосымша зерттеу әдістері (рентген зерттеу,

ультрадыбыстық зерттеу, контрасты зат қолдану әдісі, зәр мен қан

анализдері);

- ажыратпалы диагностикасын;

- оперативті емге көрсеткіштер және қарсы көрсеткіштері;

- хирургиялық емнің әдісі және тәсілдері;

- асқынулары.

- паранефрит, құрсақтан тыс кеңістік флегмонасы бар науқас баланы

тексеру;

- бүйректің рентгенологиялық және контрасты тексеру әдісін

жүргізуді;

- хирургиялық емге көрсеткіш және қөарсы көрсеткішті анықтауды;

- лабораториялы - құралды зерттеу әдістерінің нәтижелеріне

интерпретация жасауды.

- құрсақтан тыс кеңістікте орналасқан ағзалардың анатомо –

физиологиялық ерекшеліктері;

- паранефрит, құрсақтан тыс кеңістік флегмонасын классифкациясы;

- науқасты инструменталды зернттеу әдісіне дайындау;

- операция алдындағы дпааындық.

.

044-38/18 _______

Этиологиясы. Патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы.

Ажыратпалы диагностикасы. Емдеуі. Асқынулары.
Курс: VІІ

Құрастырғандар:

м.ғ.д., профессор Қарабеков А.Қ

ассистент Кадирова Б.Е

2011 ж.

1. 
   Тақырыбы: Балаларда кездесетін жедел гематогенді остеомиелит.
   

Ажыратпалы диагностикасы. Емдеуі. Асқынулары.

2. 
   Оқу сағатының саны 7 сағат 20 минут.
   
3. 
   Тақырып өзектілігі (оқу дәлелдемесі):
   

4. 
   Сабақтың мақсаты:
   

- Іріңді қабыну аурулары кезіндегі балалар жасының анатомо-

физиологиялық ерекшеліктерін;

- жедел гемотегенді остеомиелиттің этиопатогенізі;

- диагностикасы;

- емінің жалпы принциптері;

- операциялық әдістер;

Интерн істей алуға тиіс:

- баланы қарау;

- ажыратпалы диагностикасын жүргізу;

- буындарды пункциялау;

- рентгенограмманы талдау
5. Сабаққа дайындалу сұрақтары:

а) негізгі білім бойынша:

- балалардың сүйектерінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері;

- клиника;

- іріңді қабыну ауруларының этиологиясын;

- клиникалық көрінісін;

- диагностикасы.

- жедел гемотегенді остеомиелиттің этиопатогенезі;

- ажыратпалы диагностикасы;

- жедел гемотегенді остеомиелиттің клиникасының ерекшеліктері;

- жедел гемотегенді остеомиелитті емдеу.

- хирургиялық араласудың тактикасы мен жүргізу әдістері.

- Өз бетімен атқаратын жұмыс. Лабораторлық зерттеу, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, ситуациялық есептерді шешу. Интерндердің диагностика кабинетіндегі жұмысы, анамнез жинау, клиникалық тексеру, науқас балалардың ағым ерекшеліктері мен патогенезін терең білу және т.б..

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс. Жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және дәрігерлік қарауға, инструментальды зерттеу әдістерін жүргізуге, тақырыптық ауруларды, ауыр науқастардың ауру тарихын талдау. R – суреттерді интерпретациялау, инструментальды-лабораториялық зерттеулерді талдау, хирургиялық манипуляцияларға қатысу және т.б..

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау. Тест тапсырмалары, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.. Түнгі кезекшілік туралы есептері. Алған білімді нығайту.

1. Под ред. Исакова Ю.Ф. «Хирургические болезни детского

возрастаң 2006 год. 2-х том. «Гео- медтормедң.

2. Акжигитов А.К. «Гематогенный остеомиелитң М. Медицина 1998

3. Дикова А.А. «Остеомиелит у детейң Волго-Вятское книжное издательства, 1974 г. стр. 17-170.

Қосымша әдебиеттер:

4. Краснобаев Т.П. «Гематогенный остеомиелитң 1964 г. стр. 264-272.

5. Момынкулов А.О. «Раняя диагностика и хирургическое лечение ОГО у детейң. Автореферат дисс. На соискание к.м.н. Алматы 2001

6. Дердовская Л.Н. «ОГО у детей первых трех лет жизни и новорожденныхң, 1978 г. стр. 237-300.

7. Гайко Г.В. «Ортопедические осложнения и последствия гематогенного остеомиелитаң М., Медицина 1999 г.


АҚПАРАТТЫҚ-ДИДАКТИКАЛЫҚ БЛОК
Тақырып: Балалардағы жедел гемотогенді остеомиелит.

Балалардың сүйектерінің анатомо-физиологиялық

ерекшеліктері. Этиологиясы. Патогенезі. Жіктелуі.

Клиникасы. Ажыратпалы диагностикасы.

Емі. Асқынулары.

Жедел гематогенді остеомиелит- патологиялық процесстің сүйектің барлық элементіне таралуымен және процесстің жиі генерализациялануымен сипатталатын сүйек кемігінің жедел қабынуы «Остеомиелитң сөзі (грекше Osteomyelіtіs: osteon – сүйек+ myelo-сүйек кемігі+ іtіs-қабыну) сүйек кемігінің қабынуын білдіреді, бірақ оны алғашқыда барлық сүйектің қабынуы деп түсінген.

Остеомиелиттің жіктелуі.

1. Этиология (қоздырғыш түрі).

1.1. Монодақыл (стафилококк, стрептококк және басқа түрлер).

1.2. Аралас немесе ассоцирленген дақыл.

1.2.1. Екеулік ассоциация.

1.2.2. Үшеулік ассоциация.

1.3. Қоздырғыш бөлінбеген.

2. Клиникалық түрлері.

2.1. Жедел гематогенді остеомиелит (ЖГО)

2.1.1. Жергілікті (ошақты) түрі.

2.1.2. Генерализацияланған түрі.

- септикопиемиялық

- септикотоксикалық

2.2. Посттравматикалық (жарақаттан кейінгі) остеомиелит.

2.2.1. Сүйек сынығынан кейін дамитын.

2.2.2. Параоссальды гематоманың іріңдеуінен кейін дамитын.

2.3. Ятрогенді.

2.3.1. Операциядан кейін.

2.3.2. Спицалық.

2.3.3. Инъекциядан кейін.

2.4. Оқтан болған.

2.5. Радиациядан кейін.

2.6. Созылмалы гематогенді остеомиелит (СГО).

2.6.1. Екіншілік СГО (ЖГО пен ауырғаннан кейін).

2.6.2. СГО-тің атиптік түрі (біріншілік созылмалы остеомиелит).

- Баяу ағымды біріншілік созылмалы сүйек ішілік абцессі (Броди абцессі).

- Альбуминозды остеомиелит (Оллы).

- Антибиотикті остеомиелит (Папкиров).

- Склерозды остеомиелит (Гарре).

3. Жедел гематоегнді остеомиелиттің кезеңдері мен сатылары.

3.1. Жедел кезеңі.

3.1.1. Интрамедуллярлы сатысы.

3.1.2. Экстрамедуллярлы сатысы.

3.2. Жеделдеу кезеңі.

3.2.1. Жазылу сатысы.

3.2.2. Жалғасатын процесс сатысы.

3.3. Созылмалы кезең.

3.3.1. Үдемелі сатысы.

3.3.2. Ремиссия сатысы.

3.3.3. Жазылу сатысы.

4. Процесстің орналасуы және морфологиялық түрлері.

4.1. Түтікті сүйектердің остеомиелиті (эпифизарлы, метафизарлы, эпиметафизарлы, метадиафизарлы, диафизарлы, тотальді).

4.2. Жалпақ сүйектердің остеомиелиті (жамбас сүйек, омыртқа, жауырын, бас сүйегі, қабырға, төс сүйегі).

4.3. Морфологиялық түрлері.

4.3.1. Диффузды.

4.3.2. Ошақты.

4.3.3. Диффузды – ошақты.

5. Асқыну мен қалдық өзгерістері.

5.1. Жергілікті.

5.1.1. Патологиялық сыну.

5.1.2. Патологиялық шығу.

5.1.3. Жалған буын.

5.1.4. Аррозивті қан ағу.

5.1.5. Қалдық өзгерістері (анкииоз, контрактура, деформация, аяқтың және қолдың өсуінің жылдамдауы немесе баяулары).

5.2. Жалпы.

5.2.1. Септикалық шок.

5.2.2. Амилоидоз алды және амилоизоз.

5.2.3. Деструктивті пневмония.

5.2.4. Іріңді перикардит.
Бұл жіктелудің мақсаты – адекватты көлемді ем таңдауды жеңілдету үшін патологиялық процесстің негізгі тобын анықтап алу. Сонымен қатар ол аурушаңдықты оқып үйренуді іс-әрекеттің әдістемелік бірлігін қамтамасыз етеді, ал бастысы – қажетті ақпаратты жинау, сақтау және жеткізу процесстерін автоматтандыруға мүмкіндік береді.

Жедел гематогенді остеомиелиттің этиологиясы, патогенізі және патологиялық анатомиясы.

Бактериологиялық сиаттамасы.

Қоздырғышы – аэробтарға жатады. 1880 жыл Луи Пастер остеомиелитпен ауыратын науқастың іріңінен микроб бөліп алып, оны стафилококк деп атаған. Кейін анықталғандай остеомиелитті кез келген микроб шақыруы мүмкін, бірақ ең жиі қоздырғышы алтын түсті немесе іріңді стафилококк болып табылады. Соңғысының жиілігі бактериологиялық спектрде кезеңімен өзгеріп отырады, соңғы 100 жылдықта ол 87,4%-ді құраған.

Кейінгі жылдарда жедел гематогенді остеомиелиттің этиологиясында алтын түсті стафилококктың құсті штаммының маңыздылығы анықталған.

Процесстің сүйек пен буындарға таралуына байланысты оның остеохондротропизмі байқалған.

Әр түрлі себптердің әсерінен (қосалқы аурулар, иммунодефицит, суықтау, жарақат, хирургиялық араласулар, ұзақ антибиотиктерапия) «ағза - микробң жүйесінде өзара әрекет бұзылып, сапрофиттерде патогенді қасиет тууы және прогрессирлеуші синергиялық бактериальды гангрена, некротикалық фасцит, Фурнье гангренасы клостридиялық емес крепитациялықцеллюлит аноэробты стрептококкты миозит сияқты назологиялық түрлердің дамуына әкелуі мүмкін (Кулешов С.Е. 1992 ж).

Спорасыз (киостридиялық емес) аноэробтар – қалыпты микрофлораның обдигатты өкілі болып, адам ағзасында көп мөлшерде кездеседі. Олар барлық кілегей қабаттарда , әсіресе ауыз қуысында ішектің төменгі бөлімдерінде, жыныс мүшелерінде және тер бездерінде тіршілік етеді.

Олардың ішінен бірнеше топты бөледі:

Микроорганизмдер тобы.	Клостриялық емесе аноэробты бактериялар.
Грам теріс таяқшалар.	Bacteroіdes (B. Fragіlіs, B. Melanіnogenіcus), Fusobacterіum.
Грам оң кокктар.	Peptococcus, Peptostreptococus.
Грам оң спора түзбейтін таяқшалар.	Arachnіa, Eubacterіum, Propіonіbacterіum, Bіfіdobacterіum.
Грам теріс кокктар	Vaіlonella.

Патогенезі

Жедел гематогендіі остеомиелит – макроорганизм реактивтіілігінің өзгеруі фонында дамитын және гомеостаздың айқын бұзылуымен қосарланатын сүйектердің ауыр іріңді – септикалы зақымдалуы.

Ағзадағы бұзылысты немесе ауру көрінісінің даму механизмін әр түрлі көзқараста интерпретациялау үшін ЖГО патогенезінің қантамырлық, аллергиялық, нерв-рефлекторлы теориялары қолданылады.

Патологиялық анатомиясы.

Қазіргі күнде остеомиелит кезіндегі патоморфологиялық өзгерістер жеткілікті түрде зерттелген. Жоғарыда айтылған этиопатогентикалық факторлардан кейін, ЖГО қабыну ошағының түзілуінен басталады. Соңғысы жиі метафизарлы бөлігінде орналасып, сүйек қызыл. Кейінгіде реактивті қабыну түрінде пайда болады. Ол ісінуге, толақандылыққа және қан ағысының баяулауына әкеледі.

Сонымен қатар микроцикляцияның бұзылуының дамуынан қантамырлар өткізгіштігі артып, клеткалық элементтердің миграциясына және сүйек кемігінің леикоцитарлы инфильтрациясына әкеледі. Ісік дамуынан жабық қуыс ішіндегі қысым қатты көтеріледі. Ісіктің остеон өзекшелерінде жайылуынан венозды тамырлар сығылып, микроциркуляция одан әрі бұзылады және қанда стаз пайда болады. Майда қантамырларда тромбофлебит және тромбартерит дамыған соң, зақымдалған жердегі сүйек қоректенуін бұзып өз кезегінде некроздың дамуына әкеледі.

Қабыну процессі біріншілік аймақпен шектелмейді, басқада аумақтарға тарап, интрамедуллярлы флегмонаның дамуына әкеледі.

Бұл кезде процесстің біріншілік орналасуы маңызды белгі болып табылады.

Егер біріншілік ошақ метафиз ортасынан басталса прогрессилеуші ісік әсерінен сүйек кемігі барлық жағынан бірдей қысылады. Сүйектің ең әлсіз бағаналары жұқарады және бұзылады, ірің күрделі лабиринті жол түзіп, одан әрі таралады. Осының нәтижесінде ішінде өлген сүйек фрагменттері – секвестрі бар іріңге толған қуыстар пайда болады.

Қабыну процессі жедел түрде сүйектің қыртысты затына өтеді.

Ірің сүйек қабығының астына ашылып, оның сыдырылып түсуіне әкеледі және сол жерде көп мөлшерде жиналады.

Клиникалық көрінісі.

Әдетте ЖГО жарақат, суықтау және басқада провоцирлеуші факторлардан соң кенеттен, жедел түрде басталады.

Кейде аурудың басталуынан бұрын бірнеше сағат немесе 1-2 күн көлемінде науқаста әлсіздік, селқостық, жеңіл қалтырау байқалады. Басқада жедел қабыну тәрізді, бұл ауруда жалпы көріністермен қосарланатын 5 классикалық белгі пайда болады: color, ololor, rubor, tumor, functіon, lasae.

Жалпы симптоматика

Спонданды (ololor) – ЖГО –тің басты белгісі. Әдетте ауырсыну анық интенсивті, жайылмалы сипатта болады. Одан балалар жиі жылап, ұйқысы бұзылады.

Балалар аяқ-қолдың барлық бөлігінің ауырсынуына шағымданады, бірақ баладан «қай жері қатты ауырадың деп сұрағанда ол саусағымен көбінесе қабыну аймағын дұрыс көрсетеді. Ауырсынудың ұзақтығы сүйек ішілік қысымның және ірің процессінің дамуына байланысты.

Неғұрлым тілу ерте жүргізілсе, немесе іріңдік өзінен-өзі жарылса, ауырсыну соғұрлым басылады.

Ауырсыну процесстің интралядулиярлы фазасында интенсивтілігі жоғары болады. Іріңдіктің жұмсақ тіндерге жарылып өту нәтижесінде ауырсыну сәл төмендеп, ал хирургиялық декомпрессиядан соң басылады. ЖГО кезінде ауырсыну синдромы тұрақты болып келеді. Кейбір пациенттерде айқын болмауы мүмкін. Мұндай жағдайларда диагностика жасау қиындап, қателіктерге ұшырауымыз мүмкін, бірақ аурудың басқа жергілікті белгілері көрінген кезде және рентгенографиялық өзгерістерге сүйеніп, дұрыс диагноз қоямыз.

Баланы тексеру кезінде максимальды ауырсынуды анықтау үшін өте мұқият түрде пальпациялап және зақымдалған органды өте жай перкуссия жүргізеді. Бұл манипуляцияны алдымен сау мүше жақтан бастап ауру мүшенің жекелеген сегменттеріне өтеді.

Дене қызуының жоғарылауы (жергілікті) –( color) ЖГО –тің екінші симптомы болып табылады. Жергілікті формасында аурудың бастапқы кезеңінде дене қызуы субфибрильді болуы мүмкін. Кейін ол 38ӘС –ке дейін жоғарылап және оданда жоғары болады. Генерализденген формасында бастапқыда-ақ тұрақты температурамен сипатталады. ЖГО-те жалпы гипертермиямен қатар терінің жергілікті қызуыда және терең жатқан ұлпалардың қызуы жоғарылайды.

ЖГО-тің ажыратпалы диагностикасын екі назологиялық топ формаларымен жүргізеді:

1) соматикалық және инфекциялық аурулармен;

2) хирургиялық аурулармен.

Ревматизм кезінде процесс буында болып, және бұл балалар мен орта жастағы, үлкен жастағы балаларда зақымдайды.

Полиартрит оның негізгі көрінісі болып табылады. Мұнда ауырсыну метаэпифиз немесе диафиздің зақымдалуына орай «ұшпалың сипатқа ие. Ревматизм кезінде науқастың жалпы жағдайы остеомиелиттегідей гипертермиямен және интоксикациямен көріне қоймайды.

Біздің бақылауымызды мысалға келтірейік: ревматизм жиі уақытта продромальді көріністермен басталса, ал остеомиелит жедел басталады.

Буынның ревматикалық зақымдалуында сұйықтық мөлдір, серозды; ал остеомиелитте ерте сатысында бұлынғыр, ал кеш сатысында іріңді болып келеді.

Ревматикалық процесс жүректің клапандарын зақымдайды.

Диагностикаға ревматизмге тән серологиялық сынақтар көмек береді.

Ревмотоиды инфекциялық полиатрит (инфекартрит) – көп жағдайда буындарды зақымдайтын дәнекен тінінің жүйелі қабыну ауруы.

Ауруға тән негізгі белгілері болып алғашқы 3 аптаның ішінде 3 буынның зақымдалуы, 3 аптадан артық уақытқа созылатын артрит, ұсақ буындардың симметриялы зақымдалуы болып табылады. Рентгенологияда эпифизарлы остеопароз, буын саңылауының тарылуы анықталады.

Ревматизмдегідей инфектартритті жедел гематогенді остеомиелитпен ажыратпалы дигностикалауда қан сарысуында ревматоидты факторлардың анықталуы және буын пункциясындағы теріс мәліметтер (пунктаттағы іріңнің болмауы және микрофлора өсіндісінің жоқ болуы) көмектеседі.

Транзиторлы (идиопатиялық) синовит – этиологиясы белгісіз жамбас-сан буынының асептикалық қабынуымен өтетін ауру: жергілікті қызудың көтерілуі, ісінуі, ауырсыну, кейде буынның контрактурасы іріңді процессті еске түсіреді бірақ буынды пункция жасағанда, пунктатты цитологиялық зерттегенде инфекциялық процесске тән белгілер болмайды. Ал оны егу кезінде микрофлораның өсуі де болмайды.

Біріншілік бұлшық ет арқылы флегмона – ЖГО –ті еске түсіреді (жоғары дене қызуы, интоксикация, қабынудың жергілікті симптомдары) ісіну, гиперемия флюктуация бірнеше күннен соң пайда болады, ал сүйек зақымданғанда бір аптадан соң көрінеді. Флегмона кезінде ауырсыну интенсивтілігі остеомиелитке қарағанда айқын емес.

Ақырғы диагнозды остеопункция (бұлшықет аралық флегмонаға күдіктенгенде сүйекті сау жағынан пункциялайды) және сүйек ішілік қысымды өлшеу көмегімен нақтылайды.

Көп жағдайларда диагностикалық қиындықтарды операциялар шешеді яғни сүйек қабығының түсіп қалуының болмау және сүйектегі ешқандай өзгерістердің болмауы бұлшықет аралық флегмона екендігіне жауап береді.

Бұлшықет аралық флегмонаны ашу жүргізгеннен соң науқастың жағдайы жақсарып, дене қызуы қалыпқа келеді.

Іріңдеген гематома – бұлшықет аралық флегмона сияқты остеомиелиттің симптамокомплексіне ұқсас болып келеді, бірақ анамнезінде жарақат болуы анықталады. Диагнозды операция кезінде қояды. Яғни жарадан іріңмен қоса қан қойыртпақтары бөлінеді.

Травматикалық зақымдануы (соғылу, байламдардың созылуы, травматикалық артрит) ауырсынумен қатар дене қызуының көтерілмеуінде сипатталады.

Бірақ жалпы жағдайының өзгеруі және дене қызуының жоғарылауы қысқа уақытты және айқын болмайды.

Қатерлі ісіктер (біріншілік және сүйектің метастатикалық зақымдалуы) ЖГО-ті симуляциялап, жедел өтуі мүмкін.

Сүйектің метастатикалық зақымдалуын оперативті арылудың өзінде қиынға соғады.

Жедел лейкоз – қан түзудің (бласттар) аз диференцияланған жасушаларынан дамитын қатерлі ісік. Лейкозды инфильтраттардың сүйекке қарай өсуінде сүйек бағаналарының резорбциясына, қыртысты заттың бұзылысына, жұмсақ тіндерде инфильтраттардың пайда болуына алып келеді. Инфильтраттағы артық қысым оның іріңдеуін шақыруы мүмкін. Жергілікті клиникалық көрінісі ЖГО немесе созылмалы остеомиелиттің өршуін еске түсіреді. Сонымен қатар лейкозды өсу сүйек ішілік қысымның 200мм су бағ. Және оданда жоғары көтерілуіне алып келеді.

Рентгенологияда ұзын түтікті сүйектердің метафизінде және диафиздердің қыртысты затында орналасатын ені 2-5 мм-ге жететін көптеген остеомизис ошақтары анықталады.

Ұсақ ошақты аңыраю қыртысты затты борпылдатып, сүйек тысын ажырап және оны көтеріп периостальды реакцияны еске түсіреді.

Кейде остеомиелиттегі сияқты сүйек деструкциясы дамиды.

Анемия тәбеттің төмендеуі прогрессирлеуші арықтау және дискомфорттің басқада симптомдары процесстің қатерлі екенін көрсетеді.

Жергілікті емдеу.

ЖГО-тің жергілікті емдеу методикасы ғасырлар бойы бірнеше рет өзгеріп отырады. Бірқанша уақыт барысында ескі әдістерден бас тартып, соңынан қайта оралды, ескі әзілді еске түсіреді.

«Жана деген бұл – жақсы ұмытылған ескілікң.

Сүйек трепанациясы ЖГО-тің хирургиялық емінде XІX ғасырдың аяғында қолданылған болатын. Россияда бұл әдісті профессор К.К. Ренер клиникасынан (1982ж) Л.В. Минина қолдануға ұсыныс жасады. Ол ЖГО- пен ауырған 18 аурудың сүйек трепанациясы және резекциясынан кейін емделіп шыққанын айтып өтті.

Бірақ бұл әдістің жарақаттылығ және сол уақытта антибактериалды заттардың болмауы көп жағдайда қолайсыз нәтижелерге алып келіп отырады. Осыған байланысты хирургтар зақымданған сүйекке өте аяушылық түрде әсер ететін әдістерді іздей бастайды.

Остеоперфорация Н.Н.Петрова (1925ж), А.К.G. Bіer 1920 ж. қабыну ошағынан жоғары және төмен жерден трепанационды 2 тесік арқылы ЖГО –ны антисептикалық сұйықтықтармен сүйек кемігі қуысын осылардың ағыны арқылы емдеуді мәлімдеді. Бірақ өте ауыр жағдайдағы науқастың өліміне байланысты ол бұл әдісті тоқтатты. Отандық хирургтардың ішінен Н.Н.Петровпен қатар, XVІІ Ресей хирургтарының 1925 жылғы съезінде Е.С. Вышегородская және И.Э. Гаген-Торн ұсынды.

Перистотомия – сүйек асты тысылық абцессті ашу. Жоғарыда аталғансъезде Т.П. Краснобаев балалардағы ЖГО-ті емдеу бағдарламалық хаттамасында автор ЖГО-ті ұзындығы 5-10см тампонсыз жараны ашумен бірнеше кесу жүргізіп, өтетін сүйек қабығы астылық абсцессті ашуды емдеу әдісі деп санады, (428 науқас), ол сүйек кемігі қуысын ашуды қолдамайтындығын білдіреді. Жедел гемотегенді остеомиелитті көп жағдайда біріншілік іріңді ошақ сүйек кемігінде орналасатыны белгілі. Сүйек қабығы астылыс абсцесс бұл кезде екіншілік ошақ болып табылады. Сүйек қабығы арқылы іріңді спонтанды түрде дренирлеу және сүйек қабығы астылық флегмона түзу сүйек кемігі ішіндегі қысымды толықтай кетіруге мүмкіндік бермейді. Осыған байланысты сүйек кемігі қуысын ашпай сүйек қабығын тілу радикалды болып саналмайды. Бұл әсіресе сүйек кемігі флегмонасында ерекше маңызды.

Антибиотикотерапиямен қосарланып жүргізілетін бұл әдіс жараның жазылуына және жедел көріністердің басылуына ғана алып келеді, бірақ сүйекті мүжіп жатқан инфекция қалып қояды. Бұл өз кезегінде «аяушылықты ңоперациядан соң созылмалы гемотогенді остеомиелиттің дамуына әкеледі.

Осыған байланысты қазіргі уақытта хирургтар бұдан түпкілікті түрде бас тартты. М.В. Гринев (1977 ж) Т.П. Краснобаевтың беделі жоғары болғандығы соншалық отандық хирургтар (Венгровский И.С. 1964;Дмитриев М.Д. 1978 ж. және т.б.) ұзақ уақыт бойы сүйек кемігі қуысын ашуды қолданбай консервативті операция – перистатомияны жақтап жүргізгенін жазды.

Басқада операциялар L. Ollіer ұсынған айналмалы ярд сүйек қабығылық резекция тек тарихи маңызға ие.

Қазіргі уақытта резекция тек қысқа немесе аз диаметрлі сүйектер остеомиелитінде (қабырға), сонымен қатар жалпақ сүйектер остеомиелитінде (жамбас сүйектері, жауырын) ғана көрсетілген. Мұны З.И. Пономарев (1925 ж) ұсынған болатын.

Операцияға дайындық. Операциялық жолдар.

ЖГО-тің жергілікті формасында операцияға дайындық жай ғана іс-шаралармен шектеледі. Ал генерализденген формасында ол патологиялық синдромдарды жоюға бағытталады және екі –үш сағат оданда көп уақытқа интенсивті терапия принциптері бойынша жүргізіледі. Операция алды дайындықтың эффект критерийлері болып маңызды клиникалық мәліметтердің және лабороториялық көрсеткіштердің оң динамикасы болып табылады.

Жансыздандыру үшін жалпы анестезия жүргізіледі. Мұны өткізу үшін науқастың жағдайының ауырлаға және операция ұзақтығы арқылы анықталады. 1 сағаттан аз уақытқа созылатын операцияларда маскілі наркозбен шектеледі.

Науқастың жағдайы неғұрлым ауыр болса және операция ұзақ болса, эндотрахеальды наркозға жүгінеді.

Қабыну ошағына жету жолы. Түтікті сүйектердің анатомиялық құрылысы және қанмен қамтамасыз етілу ерекшелігін ескере отырып Ю.П. Губов 1984 ж. ЖГО кезінде сүйек қабығы астылық флегмоналар типті зоналарда түзіледі деп есептейді.

Бұл зоналар сүйектің бүккіш беткейіндегі метафизарлы тамырлардың концентрациясы бөлігінде және сүйек қабығының әлсіз бекіген жерінде 1-лік қабыну ошағына жақын жерде орналасады. Осы жерден ірің процесстің прогрессирленуі кезінде сүйектің диафизіне таралуы мүмкін.

Типті зоналарға ол иық сүйегінің проксимальды бөлігінде ұршық аралық шұңқырды және мойын диафизарлы брыштың алдыңғы беткейін, санның төменгі 1/3 –інде – тізе асты беткейді үлкен жіліншік сүйегінің проксимальды бөлімінде – метафиздің артқы беткейі ал дистальды бөлімінде - артқы және ішкі беткейді атап көрсетті.

Осыған сүйене отырып Ю.П. Губов ұзын түтікті сүйектердің гемотогенді остеомиелиттің операциясында екі жолды-негізгі және көмекші жолдарды көрсетті. Аурудың алғашқы күндерінде (интрамедуллярлы) оперативті жолды таңдау метафиздің тиісті бөлімін ашумен жүргізілетін негізгі тіліктермен шектеледі.

Жергілікті асқынулар (бұлшықет аралық флегмона сүйек қабығы астылық абсцесс) дамығанда қосымша ретінде көмекші тіліктерді қолданады. Іріңді ошақтың иық сүйегінде интрамедуллярлы және сүйек қабығы астылық орналасуында алдыңғы тілік оптимальды болып саналады, бұлшықет аралық флегмона кезінде артқы немесе алдыңғы латеральді тіліктер арқылы толықтырылуы мүмкін. Сан сүйегі мойнының артқы және алдыңғы беткейіне негізгі жол болып артқы (Войно-Ясенецкий) немесе алдыңғы (Гютер) жолдары болып табылады, көмекші ретінде-латеральді және медиальды жүргізіледі. Санның дистальді бөлігіне оптимальді жол артқы – латеральді болып табылады. Үлкен жіліншік сүйегінің проксимальді метафизіне негізгі жол болып, сүйектің артқы жиегінен 1-2 см шегіне отырып, жасалатын ішкі жол болып табылады; дистальды метафизге – артқы ішкі немесе алдыңғы –сырты тіліктер жасалады

Соңғы жылдар мына жолдарға көп көңіл бөлдік: санның жоғары метафизі зақымданғанда – оны сыртқы беткейімен, диафизде – төртбасты бұлшықет сіңірінен ішке қарай алдыңғы сыртқы беткеймен; үлкен жіліншікті сүйекке – алдыңғы ішкі беткей, иық сүйекке – алдыңғы сыртқы беткей әдістері таңдап алынған.

Пункционды емдеу.

Алғашында бұл әдіс сүйек қабығы астылық абсцессті эвакуациялау үшін ұсынылған. Бірақ кейін ол сүйек ішіне антибиотиктерді енгізумен ЖГО-ты емдеудің негізгі әдісіне айналды: Леонтыв Г.А., 1947; Виноградов В.В., 1948; Терновский С.Д., 1951 және т.б. 1967 жылы К.П. Алексюк жанында тесіктері (3 тен 10 ға дейін) бар арнайы инелерден тұратын топтама құрастырып, әдісті жан-жақты жетілдірген.

Аурудың басында зақымданған ошақ рентгенограммада анықталмай жатып, автор инені қатты ауырсыну және жұмсақ тіндердің ісінуінің ортасынан енгізуді ұсынған. Кейін рентгенодиагностикада ЖГО оң болып, металл тор арқылы рентгенограммада зақымдалу ошағын ориентирлеп пункция жасауды айтқан.

Қазіргі ұстаным бойынша, пункционды әдіс тек аурудың ерте кезеңдерінде жасалады (алғашқы 2 тәулік, остеопункцияда қан шыққанда).

Пункция кезінде инені сүйекке 60-70қС бұрышпен қарсы жапан қыртысты затқа дейін енгізеді. Ол иненің сенімді фиксация болуын және антибиотиктің сүйектің жан-жағына оптимальды таралуын қамтамасыз етеді. Иненің әрі қарай қозғалуынан сақтану керек. Ол сүйек кемігі қуысынан асып, енгізілген антибиотик инфекция ошағына түспейді.

Сйек пункциясынан соң сүйек ішілік қысымды өлшейді, ал ошақ құрамын зерттеуге, оның ішінде бактериологиялық анализге сорып алады.

Диагнозды дәлелдеу үшін қабыну ошағының жоғарғы шетінен 2-ші инені енгізеді.

Төменгі ине арқылы 0,5% новокаин ертіндісінде (5мм –ге дейін, одан көп емес) ерітілген антибиотиктерді тамшылатып енгізеді. Иненің канюласын бірнеше қабат салфеткамен жауып, оны лигатурамен берік қып таңып байлайды.

Антибиотиктерді 7-10 күн көлемінде басында тәулігіне 2 рет одан соң 1 рет енгізеді. Алдын ала инелерді гепарин ерітіндісінде жуады (1000-2500 ЕД).

Бұл әдіс тіндердің минимальді жарақаттануын туғызып декомпрессия жасауға сүйек ішіндегі қабыну ошағына әсер ету және антибиотиктердің жоғары концентрацилда болуын қамтамасыз етеді. Оның да кемшілігі бар: декомпрессияны жеткіліксіз жасап, кейде қабыну процессінің прогрессирленуіне әкелуі ммкін Осыған байланысты бұл әдісті қолдану дәлелді түрде жүргізіліп отыруы шарт, егерде массивті дозада антибиотиктер тағайындалсада процесс жойылмаса, тез арада алғашқы тәулікте декомпрессивті остеоперфарацияға жүгінген жөн.

Декомпрессивті остеоперфарация.

ЖГО-тің жергілікті емін К.С. Ормантаев және Т.Ж. Султанбаев (1974ж) айтып өткен концепциямен жүргізген тиімді. Осыған сүйене отырып:

1) Қабыну ошағынан (тұрақты) қабыну өнімдері мен іріңді радикальды алып тастау;

2) Сүйек кемігі қуысында декомпрессия қамтамасыз ету;

3) Зақымдалу ошағында патологиялық импульсацияны жою;

4) Сүйек тінінде репаративті процесстердің жалдамдау жүру үшін жағдай туғызу;

5) Зақымдалған ошақта жергілікті қызуды төмендету.

Бұл концепцияға тағы бір таңып-байлаушы күтімді қосуға болады.

Сүйек кемігі қуысын декомпресслық остеоперфорация жасаудың бірнеше варианттары бар.

С.И. Ворончихин (1952ж) ұсынған Киршнер спицасымен сүйектің көптік перфорациясы әдісі сынықтың бітуі баяулаған кезде регенерацияны күшейту мақсатында қолданады. Содан кейін автор оны остеомиелиттің емінде, жоғары сүйек ішілік қысымды төмендету үшін пайдаланған. Бірақта, соңғы тәжірибелер көрсеткендей бұл әдіс сүйектің қан айналысын айқын бұзылуына тотальді секвестрлердің түзілуіне, патологиялық сынықтарға жне жазылу уақытының баяулауына әкелген.

ОС Мишарев және ВА Катько (1979 ж.) ұсынған әдіс бойынша, заымдалған сйект метафиз деңгейінде жұмса тіндерді орташа кесіп, сйек ұзына бойына брыш жасай фрезе тесігін салады

Екінші тесікті диафиз немесе екінші метафиз аймағында теседі. Фрезе тесг арылы шприцпен антисептикалы ерітіндіні жіберіп, флегмонозды өзгерген сүйек кемігін, фибрин қойыртпағын, іріңді «таза суң пайда болғанға дейн жуады

Бл дст қолдану летальдлкт 8,2-ден 0,8%-ке дейін, созылмалы түрге өтуді 21,8-ден 7,2%-ке дейн, стационарлық емдеу ұзақтығын 61 –ден 35 керует – кндерге дейн төмендеуге мүмкндк береді.

КС Ормантаев жне Т.Ж.Султанбаев ұсынған әдіс. Қол-аяқ сүйегі. Негізіне артериальды жгут қояды. Жергілікті немесе жалпы жансыздандыру арқылы Дюфо инесін енгізеді.

Асқыну: Жедел гематогенді остеомиелитті жеткіліксіз емдегенде, оның созылмалы трге өту, патологиялық сыну, жалған буын, патологиялық шығу байқалады.

б) осы сабақ тақырыбы бойынша:

- паранефрит, құрсақтан тыс кеңістігінің флегмонасы этиопатогенезі;

- клиникалық белгілері;

- негізгі рентгенологиялық белгнілері;

- ажыратпалы диагностикасы;

- операицялық емге көрсеткіш және қарсы көрсеткіштер;

- хирургиялық ем тәсілі және әдістері.
6. Ақпараттық – дидактикалық блок.
7. Сабақтың мазмұны
- Өз бетімен атқаратын жұмыс. Лабораторлық зерттеу, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, ситуациялық есептерді шешу. Интерндердің диагностика кабинетіндегі жұмысы, анамнез жинау, клиникалық тексеру, науқас балалардың ағым ерекшеліктері мен патогенезін терең білу және т.б..

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс. Жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және дәрігерлік қарауға, инструментальды зерттеу әдістерін жүргізуге, тақырыптық ауруларды, ауыр науқастардың ауру тарихын талдау. R – суреттерді интерпретациялау, инструментальды-лабораториялық зерттеулерді талдау, хирургиялық манипуляцияларға қатысу және т.б..

1. 
   Под руковод. Ю.Ф. Исакова, «Хирургические заболевания детского
   
   1. 
      возрастаң 2004 г. 2-х том Геотор-Мед
      
2. 
   Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. “Детская урология” Руководство-М.: Медицина, 1986, с. 495.
   
3. 
   Люлко А.В., Мурванидзе Д.Д., Вознанов А.Ф. «Основы практической урологии детского возрастаң Москва, 1997 г.
   
4. 
   К.У. Ашкраф, Г.М. Ханрен. «Детская хирургияң . 1 том, 1996г.
   

1. 
   Пыков М.И., Ваталин К.В.. «Детская ультразвуковая диагностикаң М., 2001г.
   
2. 
   Г.А. Баиров. «Неотложная хирургияң Л., 1993г.
   
3. 
   Рокицкий М.Р. «Ошибки и опасности в хирургии детского возрастаң. Л., Медицина. 1993г.