Кафедра философии, биомедицинской этики и гуманитарных наук
жүктеу/скачать 3.74 Mb.
|
| ТЕМА 5: ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ (НОРМА ПРАВДИВОСТИ, КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ, ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ), ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА.
• Продолжительность занятия – 3 акад.часа (135 мин) • Цель – формирование способности и готовности осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм (ОК-8) • Уровень подготовленности по теме В результате изучения темы студент должен уметь - использовать методы и приемы философского анализа этических проблем - руководствоваться принципами гуманизма и общечеловеческими ценностями при реализации своей профессиональной деятельности - вести дискуссии в условиях плюрализма мнений, применяя различные этические способы разрешения конфликтов Студент должен знать - знать основные этические термины и понятия - основные этические теории - модели биоэтики - морально-этические нормы биомедицинской этики У студента должны быть выработаны навыки - нравственной культуры, изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления, морально-этической аргументации, ведения дискуссий - владения принципами и правилами биомедицинской этики Хронокарта занятия: семинар – 135 мин. 1. Опрос по предложенным вопросам 30 мин 2. Выступление студентов с презентациями 25 мин 3. Обсуждение, дискуссия по темам рефератов 20 мин. 4. Анализ этических и правовых нормативных актов 20 мин. 5. Объяснение преподавателя основных проблем данной темы 15 мин. 6. Решение ситуационных задач 15 мин. 7. Заключительное тестирование по теме занятия 10 мин. • Вопросы семинарского занятия: 1. Норма правдивости. Проблема "лжи во благо". Проблема плацебо. 2. Норма конфиденциальности. Проблема пределов конфиденциальности. 3. Норма информированного согласия. 4. Основные модели взаимоотношений врач - пациент, их сравнительный анализ. • Темы рефератов: 1. Информированное согласие: от процедуры к доктрине. 2. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике. 3. Информированное согласие: от процедуры к доктрине. 4. Модели отношения «врач-пациент». 5. «Проклятые вопросы» в «Записках врача» В.В. Вересаева. • Темы докладов и презентаций: 1. Правило "информированного согласия" и "сотрудничество" врача и пациента. 2. Эмоциональный контакт врача и пациента: этический аспект. Вмешательство врача в личную жизнь больного. 3. Доверие и откровенность пациента, тактичность врача, отношение к врачебной тайне. 4. Этика взаимоотношений врача и пациента: традиции и новации 5. Социокультурный аспект информированного согласия. • Объекты изучения: Основные понятия (термины для словаря): компетентность, принцип, коллегиальность, патернализм, конфиденциальность, информированное согласие, плацебо Основные проблемы: 1. НОРМА ПРАВДИВОСТИ. Правдивость подразумевается правилом информированного согласия Правдивая информация должна предоставляться, если
Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип “therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни. Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия. Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием. С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач, соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как врач, если пациенты не будут ему доверять. Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии сво¬его здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке. Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции. В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины. Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным. «Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной пред¬ставляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов до¬бровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника. ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отме¬чают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без примене¬ния лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект плацебо может рассма¬триваться как патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. 2. НОРМА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ. «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». (Гиппократ «Клятва») Можно выделить 4 основания ценности врачебной тайны: 1) суверенитет личности пациента, 2) непричинение вреда, 3) важность доверия между врачом и пациентом, 4) уважение окружающих Суверенитет означает, что независимость человека превыше всего. Непричинение вреда - это значит открывая тайну болезни мы наносим ущерб пациенту. Доверие – означает, что открывая тайну мы уничтожаем доверие пациента к врачу – важной составляющей успеха лечения. Уважение окружающих – значит непосвящение посторонних в тайны пациента, в его проблемы подразумевает и уважение покоя невозмутимости и благоденствия других людей, его окружающих. С этической точки зрения понятие "медицинская тайна" является: во-первых, подтверждением принципа уважения к пациенту, уважение его человеческого достоинства, его законных прав, его особого права на конфиденциальность, а во-вторых, распространением принципа непричинения вреда на все стороны жизнедеятельности, образа жизни пациента, его благосостояния, которому может нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной профессиональной информации. Почему в медицине необходима конфеденциальность? Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо¬крата. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011) конфиденциальности посвящена статья 13 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по су¬ществу, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом. ПРЕДМЕТОМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РФ И «ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА»: Существует достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро¬зы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или но¬жевые ранения. Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине. 1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом – между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy. 2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения. 3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов. 4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения. 5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность. 6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. 7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для реализации права пациента на автономию. Разглашение медицинской информации делает человека более зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию. ПРОБЛЕМЫ С НОРМОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ возникают тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами кон¬кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА В МЕДИЦИНЕ. Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Конфиденциальность становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о на¬дежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ТРАДИЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ. Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным. 3. НОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ. Принцип уважения автономии личности конкретизируется правилом информированного согласия: не должно лечить пациента без явно выраженного информированного согласия его или его заместителя, кроме как в точно определенных случаях. 1. Информированное согласие требует компетентности от пациента. Компетентность означает способность к осознанному, рациональному суждению. Если пациент некомпетентен (находится в бессознательном состоянии) информированное согласие получается от его правопреемника (заместителя). Если правопреемник недоступен, а ситуация экстренная – согласие пациента подразумевается (если нет заранее оговоренных случаев). 2. Информированное согласие предполагает добровольность со стороны пациента. СУЩЕСТВУЮТ ПРАВИЛА РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТУ, ИХ ЧЕТЫРЕ: Правило предпочтения пациента Правило профессионального обычая (стандарт профессионального сообщества) Правило благоразумной личности Правило раскрытия информации для конкретного лица Применение нормы информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов ле¬чения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения ценностей самого человека. Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать получение добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении, а также информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда они ущемлены. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием деятельности нацистских медиков в концлагерях во время второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Однако, сам термин «информированное согласие» («informed consent») появился приблизительно лишь через десять после Нюрнбергского процесса, а детально был исследован только в начале 1970-х годов. Следует, впрочем, отметить, что и в мировой, и в отечественной медицинской практике уже давно существует традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Вместе с тем, норма информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счет того, что добровольность и свобода выбора пациентов и испытуемых обеспечивается в рамках этой нормы путем их адекватного информирования. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011) это положение конкретизируется. Статья 20 расширяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧ – ПАЦИЕНТ: Диада отношений врач - пациент, тщательно изолированная от участия третьего лица во время беседы больного с пациентом, возникает только 200 лет назад с началом развития индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а также в связи с развитием социального обеспечения в XIX столетии, когда открывались многочисленные современные больницы. До этого момента врачи были в прямом смысле слова домашними и семейными врачами: домашними — потому что они приходили на дом и, как правило, там и проводили лечение, сами оперировали; семейными — потому что в процесс лечения была включена вся семья, членов которой они хорошо знали. Взаимоотношения между врачом и пациентом различаются в зависимости от 1) времени (они меняются в истории) 2) культуры разных народов. Модели врач-пациент по Р.Витчу: пастырская (патерналистская) или сакральная Инженерная Коллегиальная (модель информированного согласия) (после 1945 г.) контрактная Модели в зависимости от состояния больного человека - острый период заболевания Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни (инженерная) - хронически больные пациенты Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. (коллегиальная) - инвалиды Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. (патерналистская, коллегиальная) - умирающие Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание (патерналистская) Исследователи (W.May, А.Н.Бартко) выделяют как отдельную договорную модель взаимоотношений врач-пациент. Договорная модель, это когда врач в частной клинике все же помнит, что у него есть идеалы гуманизма, блага, милосердия и сострадания (а не только наживы, как при контрактной модели). Контракт (contract) заключается и расторгается произвольно (от и до, «ты мне - я тебе») Договор (covenant) предполагает отношение, которое не может произвольно заключаться и расторгаться, а проистекает из самой природы отношений. Договор предполагает серьезное моральное обязательство, которое исполняется когда подстраиваются еще более основательные моральные обязательства (любви, дружбы, например, когда это договор брака или религиозного завета) Рассмотренные модели являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи. КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ (Овьедо, 4 апреля 1997 года) Глава II. СОГЛАСИЕ Статья 5 (Общее правило) Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие. Статья 6 (Защита лиц, не способных дать согласие) 1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица. 2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица, не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом. Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение которого растет в зависимости от его возраста и степени зрелости. 3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего, признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом. Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения разрешения. 4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и 3 выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5. 5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент быть отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица. Статья 7 (Защита лиц, страдающих психическим расстройством) Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть подвергнуто без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на лечение этого расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения может нанести серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты, предусмотренных законом, включая процедуры наблюдения, контроля и обжалования. Статья 8 (Чрезвычайная ситуация) Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего лица получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния его здоровья, может быть осуществлено немедленно. Статья 9 (Ранее высказанные пожелания) В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им ранее. Федеральный закон ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ Статья 13. Соблюдение врачебной тайны 1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. 2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи. 3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях. 4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно; 4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя; 5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба; 7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; 8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных; 9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). 3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. 6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. 8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. 10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается: 1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство; 2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации. 11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом. • Литература: 1. Моисеев В.И., Плютто П.А. Биомедицинская этика. СПб., 2011. С. 61-80 2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 82-99. 3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm 4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997) http://www.zaki.ru/pagesnew.php?id=1077 5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) Статьи 13, 20 http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html Контрольные вопросы к зачету: 8. Принцип сообщения правды. Ложь. Право на правду. Проблема плацебо. 9. Принцип конфиденциальности. Понятие и обязательство хранить тайну. Виды секрета. 10. Проблема моделей взаимоотношений врач-пациент. Модель общедоступного принятия решения о медицинском лечении. • Примеры ситуационных задач: Задача 1. В клинике по поводу системной красной волчанки (СКВ) лечилась больная М., 27-ми лет. Согласно стандартному обследованию, был проведен анализ крови на реакцию Вассермана, который у данной больной оказался положительный. По вине врача-лаборанта и медсестры результаты анализа стали известны соседям по палате, которые стали «косо» поглядывать на пациентку. Больная поссорилась с мужем, у нее развилась тяжелая психическая реакция с обострением симптомов красной волчанки. Лечащему врачу стоило большого труда успокоить больную и ее мужа, объяснив возможность специфических положительных реакций Вассермана при СКВ. ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики не соблюдался врачом-лаборантом и медсестрой? Ответ: Принцип (правило) конфиденциальности Задача 2. В ходе операции у пациента был взят кусок ткани, из которого впоследствии были извлечены клетки и выращена культура, на которой проводилась экспериментальная работа. ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики был нарушен, когда без согласия пациента использовались клетки, содержащие его генетический код? Ответ: Принцип (правило информированного согласия) Задача 3. Врач не скрывает от пациента, что заболевание «глаукома» - коварно, что после операции мы остановим падение остроты зрения, но не вернём утраченные уже остроту и поля зрения, причём после выписки пациенту придётся соблюдать некоторые правила поведения после операции, ограничивающие его повседневную жизнь. ВОПРОС: Какой принцип биомедицинской этики исполняется? Ответ: Принцип (правило) правдивости Задача 4. Акушер-гинеколог болен раком легкого. Поверив диагнозу «хроническая пневмония», он еще в течение 3-х месяцев после установления диагноза продолжал работать: заведовал стационарным отделением, оперировал, вел общественную работу. При повторном лечении по поводу «хронической пневмонии» на столе у дежурной медсестры он увидел свою историю болезни и прочитал заключение рентгенолога по рентгенограмме легкого (центральный рак легкого) после этого он совершенно упал духом, выписался из больницы, перестал работать и вскоре умер. (Клиническая медицина. 1990. № 5. с.136) ВОПРОС: всегда ли правдивая информация о тяжелом заболевании является причиной «падения духа» у пациента? Ответ: Не всегда, но во многих случаях. В таких случаях информирование пациента должно носить деликатный характер, либо используются «диагнозы-заменители». В данном случае эффективность «диагноза-заменителя» была сведена на нет неосторожностью медсестры, оставившей медицинскую документацию без присмотра. Задача 5. М.Ю.Лермонтов «Герой нашего времени». Доктор Вернер рассказывает Печорину: «…у нее прекрасный желудок, но кровь испорчена; на щеках красные пятна…Она любит соблазнительные анекдоты. Она мне объявила, что дочь ее невинна как голубь. Княжна лечится от ревматизма, а дочь бог знает от чего; я велел обеим пить по два стакана в день кислосерной воды.». (Лермонтов М.Ю. «Герой нашего времени».1841) ВОПРОС: нарушил ли врачебную тайну доктор Вернер? Поясните. Ответ: В то время - нет. Дело в том, что Врачебный устав, один из параграфов которого обязывал получившего «учено-практическую медицинскую степень» подписать Факультетское обещание, был утвержден указом императора в 1845 году. Именно с 1845 года выпускники медицинских факультетов давали обещание, в частности, «свято хранить вверяемые мне семейные тайны». Разговор же Вернера и Печорина датируется по сюжету 1841 годом. Сегодня бы действия доктора Вернера были расценены как нарушение правила конфиденциальности. Задача 6. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии, о которых знает врач, но не знает работодатель. ВОПРОС: обязан ли врач сообщать работодателю о заболевании водителя? Поясните. Ответ: Да, обязан. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03. 1996 года предписывает врачам информировать работодателей о выявленных нарушениях здоровья у их работника, если эти нарушения препятствуют продолжению работы. Этот Приказ уточняет пункт второй части 4-й статьи 13-й «Основ…»(2011) (предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускаяется … при угрозе массовых поражений), переводя «право» врача на разглашение тайны в «обязанность», с целью предотвращения причинения вреда третьим лицам, в данном случае пассажирам. С точки зрения этики здесь действует ситуация «двойной лояльности»: в исключительных случаях ВМА предписывает врачу ставить чьи-либо интересы выше интересов пациента. Пациент должен быть проинформирован, что это произойдет. Задача 7. Больничная палата: медицинская сестра на вопрос больной о том, какая у нее болезнь, ответила: «если я скажу, что у вас, мне доктор язык отрежет». Вопрос: нарушила ли медсестра этическую и правовую нормы? Поясните. Ответ: Медицинская сестра не нарушила правовую норму, так как она не назвала диагноз. Но, она нарушила этику, так как своим грубым ответом возбудила у больной подозрение и переживания по поводу возможного тяжелого заболевания. Задача 8. Гражданин М. был доставлен в стационар в связи с непроникающим ножевым ранением, полученным в драке с женой. Пациент просил врача не извещать правоохранительные органы об этом случае. Однако врач по собственной инициативе известил о ранении, об обстоятельствах его получения в милицию. Вопрос: нарушил ли врач закон «собственной инициативой»? Поясните. Ответ: Врач не нарушил закона «собственной инициативой». В соответствии с Приказом МЗ РФ № 4 от 9.01. 1998 года он обязан сообщать органам МВД о повреждениях насильственного характера. Этот Приказ уточняет пункт 4 статьи13 «Основ…» (2011)(«Соблюдение врачебной тайны»), переводя право разглашения в «обязанность» информирования. Задача 9. Пациент, больной СПИДом, просит врача не сообщать диагноз его партнеру или партнерше. Вопрос:- как поступить врачу в этом случае? Ответ: Врач должен поговорить с пациентом на предмет выявления контактных и их обязательным лабораторным обследованием. Пациенту необходимо напомнить о правовой ответственности за виновное заражение ВИЧ-инфекцией партнера. Статья 122-я УК РФ («Заражение ВИЧ-инфекцией») предусматривает наказание за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией виде лишения свободы на срок до 8. лет. • Примеры заданий в тестовой форме: Выберите все правильные ответы: 1. В области педиатрии и психиатрии востребована в первую очередь следующая модель отношений «врач-пациент»: 1) Патерналистская + 2) Контрактная 3) Коллегиальная 4) Инженерная 2. В патерналистской модели главную роль играет: 1) Врач + 2) Пациент 3) Родственники пациента 4) Суд 3. Коллегиальная модель (модель информированного согласия) взаимоотношений врач – пациент предусматривает: 1) равноправие врача и больного в вопросах обследования и лечения + 2) главной фигурой в обследовании и лечении остается врач 3) в вопросах обследования и лечения превалируют права больного 4) права больного не учитываются 4. Врачу не следует информировать пациента о форме медицинского вмешательства, когда: 1) пациент либо несовершеннолетний, либо умственно отсталый, либо его заболевание “блокирует” сознание + 2) это решение определяется финансовой выгодой 3) пациент не обладает медицинским образованием, позволяющим уяснить всю сложность заболевания 4) несогласие пациента может повлечь за собой ухудшение его здоровья 5. Уважение частной жизни человека со стороны лечащего врача предполагает: 1) сохранение тайны о состоянии его здоровья + 2) соблюдение его избирательного права 3) передачу сведений о характере заболеваний пациента его работодателям 4) информирование о состоянии здоровья пациента членов его семьи по их просьбе • Пример КИМ для промежуточного контроля по разделу «Теоретические проблемы БМЭ»: Выберите все правильные ответы: 1. Мораль нужна обществу для: 1) предотвращения войн 2) достижения блага для индивидуума 3) достойного поведения людей в обществе + 4) достижения блага всего общества 2. Мораль регулирует поведение человека в обществе на основе: 1) административного принуждения 2) нравственных законов + 3) юридических законов 4) через экономические интересы 3. Долг - это то, что исполняется в силу: 1) профессиональных обязанностей 2) веления времени 3) требования совести и следствия морального идеала + 4) требования близких людей 4. Буддистская этика основывается на понимании человека как: 1) природного существа 2) существа, созданного Богом 3) человек - результат слияния родительских половых клеток и “континуума сознания” (“существа нового рождения”) + 5. Для исламской морально-религиозной традиции характерно: 1) приоритет свободной воли человека 2) ориентация на Коран и свод канонических законов ислама + 3) доминанта социально-политических интересов государства 6. Понятие “милосердие” включает в себя все, кроме: 1) чувства и способности сострадания 2) готовность оказать помощь тому, кто в ней нуждается 3) готовность выполнить любую просьбу человека + 7. Выберите наиболее рекомендуемую сегодня модель взаимоотношений врача и больного: 1) патерналистская 2) инженерная 3) коллегиальная + 4) контрактная 8. В патерналистской модели главную роль играет: 1) больной человек 2) врач + 3) родственники больного 4) верно 1) и 3) 9. Коллегиальная модель предусматривает: 1) главной фигурой в обследовании и лечении остается врач 2) в вопросах обследования и лечения превалируют права больного 3) права больного не учитываются 4) равноправие врача и больного в вопросах обследования и лечения + 10. Моральное регулирование медицинской деятельности от правового отличает: 1) произвольность мотива деятельности 2) свобода выбора действия + 3) социальное одобрение 4) наличие денежной заинтересованности 11. В ситуациях морального конфликта следует взвесить два или больше моральных обязательств prima facie, утверждает 1) Милль 2) Росс + 3) Кант 4) Нозик 12. Гиппократов взгляд на отношение врач-пациент лучше характеризуется как 1) уважающий автономию пациента 2) определяемый принципами справедливости 3) испытывающий преобладание влияние принципа «не навреди» + 4) патерналистски + 13. Источником морального авторитета является чистый разум, утверждает 1) Кант + 2) Росс 3) Милль 4) Ролз 14. Правильное действие максимизирует хорошие последствия, полагает 1) Ролз 2) Росс 3) Милль + 4) Нозик 15. Сторож, работающий в начальной школе, обращается к психиатру, нанятому школьным советом, и рассказывает ему, что он имеет около двух случаев приставания к маленьким детям. Принимая решение, что его долг информировать школьный совет, психиатр будет действовать в соответствии с 1) принципом уважения автономии личности 2) принципом конфиденциальности 3) принципом «не навреди» 4) принципом благодеяния + • Материально-техническое оснащение 13. Персональный компьютер 14. Экран 15. Проектор жүктеу/скачать 3.74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|