Кафедра философии, биомедицинской этики и гуманитарных наук

• 
  Вопросы семинарского занятия:
  

2. Норма конфиденциальности. Проблема пределов конфиденциальности.

3. Норма информированного согласия.

4. Основные модели взаимоотношений врач - пациент, их сравнительный анализ.

• 
  Темы рефератов:
  

2. Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.

3. Информированное согласие: от процедуры к доктрине.

4. Модели отношения «врач-пациент».

5. «Проклятые вопросы» в «Записках врача» В.В. Вересаева.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

2. Эмоциональный контакт врача и пациента: этический аспект. Вмешательство врача в личную жизнь больного.

3. Доверие и откровенность пациента, тактичность врача, отношение к врачебной тайне.

4. Этика взаимоотношений врача и пациента: традиции и новации

5. Социокультурный аспект информированного согласия.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: компетентность, принцип, коллегиальность, патернализм, конфиденциальность, информированное согласие, плацебо
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Часть 2. сайт кафедры философии МГМСУ http://philosophy-msmsu.narod.ru/Students.html С. 82-99.

3. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. http://www.orthomed.ru/archive/KBE/Textbook/textbook.htm

4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)

5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) Статьи 13, 20. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html

• 
  Правдивость подразумевается правилом информированного согласия
  
• 
  Правдивая информация должна предоставляться, если
  

2) если информацию врач сообщает по своей инициативе

• 
  Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип “therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни.
  

Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.

С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач, соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как врач, если пациенты не будут ему доверять.

Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии сво­его здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.

Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.

В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины.

Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.

«Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной пред­ставляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов до­бровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника.

ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отме­чают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без примене­ния лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект плацебо может рассма­триваться как патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность.
2. НОРМА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ.

«Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». (Гиппократ «Клятва»)

Можно выделить 4 основания ценности врачебной тайны:

1) суверенитет личности пациента,

2) непричинение вреда,

3) важность доверия между врачом и пациентом,

4) уважение окружающих

Суверенитет означает, что независимость человека превыше всего.

Непричинение вреда - это значит открывая тайну болезни мы наносим ущерб пациенту.

Доверие – означает, что открывая тайну мы уничтожаем доверие пациента к врачу – важной составляющей успеха лечения.

Уважение окружающих – значит непосвящение посторонних в тайны пациента, в его проблемы подразумевает и уважение покоя невозмутимости и благоденствия других людей, его окружающих.

С этической точки зрения понятие "медицинская тайна" является: во-первых, подтверждением принципа уважения к пациенту, уважение его человеческого достоинства, его законных прав, его особого права на конфиденциальность, а во-вторых, распространением принципа непричинения вреда на все стороны жизнедеятельности, образа жизни пациента, его благосостояния, которому может нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной профессиональной информации.

Почему в медицине необходима конфеденциальность?

Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо­крата. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011) конфиденциальности посвящена статья 13 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по су­ществу, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

ПРЕДМЕТОМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РФ И «ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА»: Существует достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро­зы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или но­жевые ранения.

Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине.

ПРОБЛЕМЫ С НОРМОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ возникают тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами кон­кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА В МЕДИЦИНЕ. Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Конфиденциальность становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о на­дежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ТРАДИЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ. Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным.

Принцип уважения автономии личности конкретизируется правилом информированного согласия: не должно лечить пациента без явно выраженного информированного согласия его или его заместителя, кроме как в точно определенных случаях.

1. Информированное согласие требует компетентности от пациента. Компетентность означает способность к осознанному, рациональному суждению. Если пациент некомпетентен (находится в бессознательном состоянии) информированное согласие получается от его правопреемника (заместителя). Если правопреемник недоступен, а ситуация экстренная – согласие пациента подразумевается (если нет заранее оговоренных случаев).

2. Информированное согласие предполагает добровольность со стороны пациента.

СУЩЕСТВУЮТ ПРАВИЛА РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТУ, ИХ ЧЕТЫРЕ:

• 
  Правило предпочтения пациента
  
• 
  Правило профессионального обычая (стандарт профессионального сообщества)
  
• 
  Правило благоразумной личности
  
• 
  Правило раскрытия информации для конкретного лица
  

Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать получение добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении, а также информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда они ущемлены.

ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием деятельности нацистских медиков в концлагерях во время второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Однако, сам термин «информированное согласие» («informed consent») появился приблизительно лишь через десять после Нюрнбергского процесса, а детально был исследован только в начале 1970-х годов. Следует, впрочем, отметить, что и в мировой, и в отечественной медицинской практике уже давно существует традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Вместе с тем, норма информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счет того, что добровольность и свобода выбора пациентов и испытуемых обеспечивается в рамках этой нормы путем их адекватного информирования.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2011) это положение конкретизируется. Статья 20 расширяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Диада отношений врач - пациент, тщательно изолированная от участия третьего лица во время беседы больного с пациентом, возникает только 200 лет назад с началом развития индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а также в связи с развитием социального обеспечения в XIX столетии, когда открывались многочисленные современные больницы. До этого момента врачи были в прямом смысле слова домашними и семейными врачами: домашними — потому что они приходили на дом и, как правило, там и проводили лечение, сами оперировали; семейными — потому что в процесс лечения была включена вся семья, членов которой они хорошо знали.

Взаимоотношения между врачом и пациентом различаются в зависимости от

1) времени (они меняются в истории)

2) культуры разных народов.

Модели врач-пациент по Р.Витчу:

• 
  пастырская (патерналистская) или сакральная
  
• 
  Инженерная
  
• 
  Коллегиальная (модель информированного согласия) (после 1945 г.)
  
• 
  контрактная
  

Исследователи (W.May, А.Н.Бартко) выделяют как отдельную договорную модель взаимоотношений врач-пациент. Договорная модель, это когда врач в частной клинике все же помнит, что у него есть идеалы гуманизма, блага, милосердия и сострадания (а не только наживы, как при контрактной модели).

Контракт (contract) заключается и расторгается произвольно (от и до, «ты мне - я тебе»)

Договор (covenant) предполагает отношение, которое не может произвольно заключаться и расторгаться, а проистекает из самой природы отношений. Договор предполагает серьезное моральное обязательство, которое исполняется когда подстраиваются еще более основательные моральные обязательства (любви, дружбы, например, когда это договор брака или религиозного завета)

Рассмотренные модели являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.

КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ

(Овьедо, 4 апреля 1997 года)

Глава II. СОГЛАСИЕ

(Общее правило)

Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.

Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.

Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

Статья 6

(Защита лиц, не способных дать согласие)

1. В соответствии со статьями 17 и 20 настоящей Конвенции медицинское вмешательство в отношении лица, не способного дать на это согласие, может осуществляться исключительно в непосредственных интересах такого лица.

2. Проведение медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица, не могущего дать свое согласие по закону, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.

Мнение самого несовершеннолетнего рассматривается как фактор, значение которого растет в зависимости от его возраста и степени зрелости.

3. Проведение медицинского вмешательства в отношении совершеннолетнего, признанного недееспособным по закону или не способного дать свое согласие по состоянию здоровья, может быть осуществлено только с разрешения его представителя, органа власти либо лица или учреждения, определенных законом.

Соответствующее лицо участвует по мере возможности в процедуре получения разрешения.

4. Представитель, орган власти, лицо или учреждение, упомянутые в пунктах 2 и 3 выше, получают на тех же условиях информацию, предусмотренную в статье 5.

5. Разрешение, предусмотренное в пунктах 2 и 3 выше, может в любой момент быть отозвано в непосредственных интересах соответствующего лица.

Статья 7

(Защита лиц, страдающих психическим расстройством)

Лицо, страдающее серьезным психическим расстройством, может быть подвергнуто без его согласия медицинскому вмешательству, направленному на лечение этого расстройства, лишь в том случае, если отсутствие такого лечения может нанести серьезный вред его здоровью, и при соблюдении условий защиты, предусмотренных законом, включая процедуры наблюдения, контроля и обжалования.

Статья 8

(Чрезвычайная ситуация)

Если в силу чрезвычайной ситуации надлежащее согласие соответствующего лица получить невозможно, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния его здоровья, может быть осуществлено немедленно.

Статья 9

(Ранее высказанные пожелания)

В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им ранее.

Федеральный закон

ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

21 ноября 2011 года N 323-ФЗ

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны

1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.

3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей

или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1. Уважение частной жизни человека со стороны лечащего врача предполагает:

1) сохранение тайны о состоянии его здоровья +

2) соблюдение его избирательного права

3) передачу сведений о характере заболеваний пациента его работодателям

4) информирование о состоянии здоровья пациента членов его семьи по их просьбе

1) снижения риска опасности для здоровья больного +

2) достижения большего спокойствия больным

3) общественности

4) достижения большего спокойствия родственниками больного
3. Ценность человеческой жизни в биомедицинской этике определяется:

1) уникальностью и неповторимостью личности +

2) возрастом (количество прожитых лет)

3) расовой и национальной принадлежностью

4) финансовой состоятельностью
4. Пациент, отказывающийся от медицинского вмешательства – это пациент:

1) компетентный +

2) некомпетентный

3) временно некомпетентный

1) просвещен в медицине

2) возраст 15 и более лет +

3) из компетентных органов

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

Вопрос: нарушил ли медицинский работник в данном случае принцип конфиденциальности?

Ответ:

Да. Пункт 3 ст.22 «Основ…»(2011) обязует врача в случаях неблагоприятного прогноза сообщать диагноз пациенту « в деликатной форме». В данном случае отсутствовала деликатная форма: сообщение диагноза осуществлялось без личной встречи, по телефону

Вопрос: какой модели соответствовали действия врачей? Поясните.

Ответ:

Действия врачей соответствовали модели информированного согласия. Правовой основой действия врачей выступила статья 33-я «Основ…», закрепляющая право пациента, или его законных представителей, на отказ от медицинского вмешательства. Этическое основание – статья 11-я Этического кодекса российского врача, закрепляющая право пациента на согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

- «пожили бабушка, и хватит»,

- «неужели вы так боитесь смерти?»,

- «такая молодая и…такая больная?»,

- «ложитесь бабушка, сейчас мы вам снимем голову».

Вопрос: в какой модели отношения «врач - пациент» чаще всего возможны подобные реплики? Поясните.

Ответ:

Подобные реплики чаще встречаются в патерналистской модели отношения «врач-пациент». В этой модели пациент – объект манипуляции, внутренним состоянием которого можно пренебречь.

Вопрос: какой модели отношения «врач-пациент» придерживается автор?

Ответ:

Патерналистской модели. Эта модель была основной в советской системе здравоохранения. Помимо общих исторических причин ее возникновения и существования

Суть конфликта такова:

- пациент утверждает, что его не предупредили о возможных последствиях операции, иначе бы он не согласился на нее, и требует компенсации причиненного морального вреда;

- врачи уверены в том, что перед операцией разговор с пациентом состоялся, и не считают себя виновными в данной ситуации.

Вопрос: почему возник конфликт между врачами и пациентом? Поясните.

Ответ:

Вопрос: какие принципы биоэтики нарушены медперсоналом: этические, эстетические, правовые? Поясните.

Ответ:

«Не вреди», «делай добро». Пациентке по несторожности (в форме небрежности) причинен вред средней тяжести

Вопрос: как поступить доктору М.?

Ответ:

Поведение старшего хирурга вызывает озабоченность доктора М., так как демонстрирует неуважение к пациентам и коллегам и может создать угрозу безопасности пациенту. Как поступить доктору М. в таком случае? Во-первых, он может отказаться поддерживать такое поведение хирурга, например, не смеяться над его грубыми шутками. Во-вторых, поговорить с хирургом. Если первые шаги не принесут результата, то можно будет обратиться непосредственно к профессиональной ассоциации или к высшему руководству.

• 
  Контрольные вопросы к зачету:
  

2. Принцип конфиденциальности. Понятие и обязательство хранить тайну. Виды секрета.

3. Проблема моделей взаимоотношений врач-пациент. Модель общедоступного принятия решения о медицинском лечении.