Кафедра поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни

• 
  Перенесенные матерью в период беременности мононуклеозоподобные заболевания;
  
• 
  Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии;
  
• 
  Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии;
  
• 
  Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения и т.д.)
  

Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии.

Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания.

Из-за высокой токсичности виростатических препаратов анти-ЦМВ-направленности (ганцикловир, фоскарнет) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. В настоящее время рассматривается возможность использования ганцикловира (Цимевен) для перорального применения для лечения неонатальной ЦМВИ.

Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является Цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Вводится внутривенно, при помощи перфузионного насоса, со скоростью не более 5-7 мл/час.

При манифестных формах цитомегаловирусной инфекции Цитотект назначается:

— по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс - 3-5 введений или

— по 4 мл/кг/сутки введение через каждые 3 дня - в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии.

В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.

При необходимости второго курса лечения препараты иммуноглобулина целесообразно комбинировать с другими иммуномодулирующими препаратами, оказывающими иммуностимулирующее действие, особенно на Т-клеточное звено иммунитета, и обладающие антивирусным свойством (Т-активин и виферон).

При тяжелых формах цитомегаловирусного заболевания в качестве стартовой терапии также можно использовать иммуноглобулин в сочетании с вифероном.

На фоне проводимой этиотропной терапии, при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры, оправдано назначение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микроорганизмов, обуславливающих развитие осложнений. Поддержание витальных функций организма при генерализованной форме проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии.

Дети, инфицированные ЦМВ, даже при отсутствии у них клинических проявлений, нуждаются в длительном наблюдении.

В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери. Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающихся осложнениями.
ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Врожденный токсоплазмоз — острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития.

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью им населения: от 10-37% в возрасте 10-20 лет до 60-80% к 50-60 - летнему возрасту. Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета, может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. Частота врожденного токсоплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на 1000 новорожденных.

Возбудитель — Toxoplasma gondii — принадлежат к типу простейших (Protozoa), основным хозяином являются животные семейства кошачьих. При длительном течении процесса в организме промежуточного хозяина (человек) образуются цисты. Они локализуются преимущественно в головном мозге, глазах, мышцах и в миокарде. Именно цисты обуславливают многолетнее, а часто и пожизненное существование паразита в организме инфицированного человека. Активируются они в случае значительного снижения у него иммунитета.

Основным источником инфекции для человека являются домашние (кошки, собаки), сельскохозяйственные (крупнорогатый скот, свиньи, лошади, овцы, кролики, куры и индейки) и дикие (зайцы, белки) животные. Они служат окон­чательным хозяином паразита. Бесспорно доказана возможность внутриутробного инфицирования плода человека трансплацентарным путем. Факты заражения от больных токсоплазмозом людей отсутствуют. В отношении врожденного токсоплазмоза установлен факт кардинальной важности — токсоплазменная инфекция может передаваться от матери плоду только один раз в жизни, если она впервые инфицировалась во время данной беременности. При последующей беременности или в случае перенесенного заболевания до наступления беременности плод не инфицируется, поскольку организм женщины уже проявляет высокую иммунологическую активность по отношению к данному возбудителю.

Неиммунных беременных бывает 60-70 %. Во время беременности первично инфицируются около 1 % женщин, 30-50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в 1-ом триместре беременности заражается 17 % младенцев, во 2-ом — 24 %, в 3-ем — 62 %. Паразитемия у беременной длится до 3 недель и сопровождается развитием плацентита.

У одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70-80 %) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими признаками заболевания (у 2 из 3 родившихся детей обычно на 1-м году жизни и даже в 5-14 лет).

Летальность вследствие врожденного, клинически проявляющегося токсоплазмоза колеблется в пределах от 12 до 40 %.

В случае, если человек перенес заболевание, клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивают надежную пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации возбудителя, находящихся в цисте.

Степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода — чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в 1-ом триместре беременности. В таких случаях частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность. У новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни.

Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза:

— острую генерализованную — сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (субфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей.

— подострую — доминируют признаки активного энцефалита или менингоэнцефалита с судорожным синдромом, рвотой, тремором, параличами, парезами, поражением черепно-мозговых нервов, прогрессирующей гидроцефалией, микроцефалией.

— хроническую — стадия постэнцефалитических дефектов (симптомо-комплекс стойких необратимых изменений ЦНС — гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги; глаз — хориоретинит, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия; задержка умственного, физического, речевого развития; эпилептические приступы).

Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. С определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме плод инфицируется незадолго до рождения ребенка, и внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. Подострая форма бывает сравнительно более поздно у инфицированных детей, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС. При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза.

Соотношение частоты встречаемости трех форм заболевания 1:10:100. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут быть легкие и даже первично-латентные формы (клинически ничем не проявляются, только иммунологическими сдвигами) и тогда последствия токсоплазмозного вялоте­кущего энцефалита могут проявляться позднее — в возрасте 5-7 лет и старше.

В диагностике токсоплазмоза большое значение имеют анамнестические, клинические (классическая триада — обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты) и лабораторные (непосредственное обнаружение токсоплазм в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов) данные.

Для выявления специфических антител проводят РСК, РИФ, ИФА, кожную пробу (КП) с токсоплазмином; определяют специфические IgM и IgG (РЭМА — реакция энзиммеченных антител); снимают ЭКГ, осуществляют рентгенографию черепа, проводят исследования на предмет наличия паразитов в мышцах, а также внутрикожную аллергическую пробу (ВАП) с токсоплазмином и реакции бласттрансформации, Сейбина-Фельдмана (РСФ), РПГА, ПЦР.

Подтверждает наличие токсоплазмоза факт нарастания титра антител в динамике заболевания или присутствия в высоком титре специфических антител класса IgM (анти-ТОХО IgM), выявляющихся при иммуноферментном анализе.

При остро текущей форме токсоплазмоза в сыворотке крови обнаружива­ются анти-ТОХО IgM при отрицательной кожной пробе (положительны также РСК, РИФ, РПГА), хронический токсоплазмоз — при выявлении анти-ТОХО IgG и стойкой положительной кожной пробе.

1. Затянувшаяся желтуха.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальм, хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга, внутричерепная гипертензия.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилептиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии.

10. Кардиомиопатия неясного генеза.

11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит.

12. Хориоретинит, увеит.

13. Субфебрилитет.

Клинические параметры при подозрении на токсоплазмоз у новорожденного и ребенка раннего возраста дополняют серологическими, проведенными в следующей последовательности (рис 1).

Рисунок 1

В диагностике следует учесть высокую вероятность токсоплазмоза у детей с сочетанным поражением глаз, ЦНС и лимфоузлов в корреляции с типичной динамикой уровня антител.

Диагноз токсоплазмоза сомнителен:

1. При повторном рождении детей с аналогичной патологией.

2. При наличии истинных пороков развития.

3. Аналогичных заболеваний у родственников больного ребенка, что свойственно генетической патологии.

4. При отрицательных пробах на токсоплазмоз у ребенка и матери.

5. При положительных пробах у матери до беременности.

В то же время не исключается сочетанная генетическая и инфекционная патология, так как у детей с наследственными заболеваниями положительные пробы на токсоплазмоз встречаются чаще, чем у детей без наследственного (фонового) состояния.
Лечение врожденного токсоплазмоза

Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет; важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии.

Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина — 1 мг/кг (в 2 приема), сульфаниламидов короткого действия - 0,1 /кг (в 3-4 приема).

Возможна также комбинация этиотропных средств с делагилом (5 мг/кг; 10 дней) и метронидазолом (5-8 мг/кг; 4-5 дней).

Оправдала себя схема применения препаратов циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше (7 дней) — 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям (хроническая форма при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 месяца.

Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для" детей по пириметамину (1 мг/кг — суточная доза).

Противопаразитарный эффект препаратов котримоксазола (бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Детскую форму бактрима (125 мг в таб.) назначают детям до 2 лет по 1 таблетки 2 раза в день, старше 2-х лет — по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней.

Побочные действия всех антифолатов устраняются назначением фолиниевой кислоты, активным производным фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официнальный препарат лейковорин (кальциумфолинат, США) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня (в таблетке 0,005г) в течение всего курса терапии.

На 2 месте по эффективности в лечении токсоплазмоза стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя. Учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Спирамицин назначают в дозе 150000-300000 Ед/кг - суточная доза в 2 приема в течение 10 дней. Рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг в сутки, азитромицин (сумамед) 5 мг/кг в сутки назначают в течение 7-10 дней.

Имеются сообщения о применении клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении), аминохинола, антикокцидийного препарата химкокцида. Степень эффективности и побочные действия указанных препаратов проверены недостаточно.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Герпетическая инфекция - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Однако термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го- и 2-го типов, которые относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae. Несмотря на то, что оба типа вируса могут приводить к формированию патологии плода и новорожденного, неонатальный герпес, чаще вызывается ВПГ 2-го типа.

ВПГ-инфекция (ВГИ) имеет широкое распространение. Среди взрослых антитела к ВПГ-1,2 выявляются с частотой от 7 до 40%. Наиболее часто ВПГ-1 является возбудителем лабиального герпеса, ВПГ-2 - возбудителем генитального герпеса. Клинические проявления генитального герпеса наблюдаются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В настоящее время во всех странах отмечается рост герпетической инфекции, передаваемой половым путем.

Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца).

Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до 1: 60000 живорожденных.

При заражении интранатально или после рождения клиника внутриутробной герпетической инфекции у новорожденного может развиться в период со 2-х до 30-х суток его жизни. При антенатальном инфицировании (особенно восходящим путем) ребенок либо уже рождается с развившейся клиникой герпетической инфекции либо она формируется в первые 24-48 часов жизни.

Несмотря на то, что антитела к вирусу простого герпеса с высокой частотой выявляются у новорожденных детей, в большинстве случаев они являются отражением наличия инфекции у матери, а не у новорожденного ребенка. В то же время у новорожденных с диссеминированной инфекцией специфические антитела в первую неделю заболевания часто отсутствуют.

Неонатальный герпес представляет собой системную вирусную инфекцию, поражающую ткани, которые развиваются из эктодермы. Степень тяжести ее течения может быть различной — от тяжелой до легкой. Различают следующие клинические формы данного заболевания.

Локализованная форма с поражением кожи и слизистых рта и глаз встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом и характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. В типичных случаях это сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14 дни жизни. (При антенатальной инфекции эти элементы могут быть выявлены при рождении). При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. В среднем процесс заживления длится 10-14 дней.

Герпетические поражения глаз проявляются в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита, дисплазии ретины. Осложнениями герпетической инфекции глаза является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС.

Локализованная кожная форма часто имеет рецидивирующее течение на 1-ом году жизни.

• 
  У детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпетических элементов.
  
• 
  При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менингоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/моноцитоз.
  
• 
  При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное исследование на герпес.
  
• 
  Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструментальные методы (клинические и биохимические анализы крови и мочи, нейросонография, компьютерная томография головного мозга и др.) позволяют оценить состояние отдельных органов и степень их вовлечения в патологический процесс.
  

Среди лабораторных методов «золотым стандартом» является выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул в культуре тканей (чувствительность 80-100%, специфичность 100%). Длительность выполнения данного анализа не менее 5 дней.

Для подтверждения герпетической этиологии поражения кожи содержимое везикул или соскоба с эрозированных или подозрительных участков кожи можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом (обнаружение антигена вируса простого герпеса).

Для подтверждения герпетической этиологии генерализованной инфекции и менингоэницефалита можно использовать обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Чувствительность метода составляет 95%, специфичность 90-100%, время анализа 1-2 дня. Однако неправильная техника забора, нарушение условий хранения и транспортировки биологического материала в лабораторию отрицательно влияют на клиническую информативность метода.

При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции.

В лечении врожденной герпетической инфекции используют такие химиопрепараты, как ацикловир (зовиракс) — в/венно медленно, в течение 1 часа, по 30-60 мг/кг/сут, 3-4 раза в день; изопринозин (50 мг/кг/сут) и видарабин (15-30 мг/кг/сут) 1 раз в день за 12 часов, в/венно.

Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует лечения в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит - не менее 21 дня.

Целесообразно назначение иммуномодуляторов и иммуноглобулинов. В том числе, целесообразно назначение виферона-1 (ректально, 2 раза в день, курс 5 дней; 2-3 курса с 5-дневным перерывом; детям с массой тела менее 1500 г препарат вводят ректально 3 раза в сутки).

При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять мази: 0,25 % оксолиновую, 0,5 % флореналевую, 0,25-0,5 % теброфеновую и риодоксоловую, а также цитозар, ацикловир. Эффективен интерферон в виде мази, примочек. При кератитах можно использовать 5 %-ный йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР) в виде растворов, мазей, а также аденин арабинозид.

Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия.

Прекращать вскармливание грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.
ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА
Врожденная краснуха вызывается вирусом, относящимся к семейству Togaviridae. Он отличается относительной термолабильностью, сохраняет жизнеспособность при минус 60°С и ниже. Краснуха относится к антропонозным инфекциям, встречается повсеместно. Передается в основном воздушно-капельным, иногда контактным и трансплацентарным путями.

Синдром врожденной краснухи можно определить как острое заболевание, проявляющееся широким спектром клинических признаков, и отличающееся длительным периодом активности возбудителя и его выделением. Тератогенное действие последнего связано непосредственно с самим цитодеструктивным влиянием его на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека или с поражением сосудов плаценты, приводящим к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов.

При поражении плода вирусом краснухи развивается характерный классический синдром Грегга, проявляющийся глухотой, поражением глаз (катаракта, реже глаукома, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинопатия), пороками сердца (чаще — незаращением артериального протока, возможны также ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).

Одним из наиболее типичных признаков врожденной краснухи являются тромбоцитопеническая пурпура (может сохраняться в течение от 2 недель до 3 месяцев), часто гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия и гепатит, ин-терстициальная пневмония, гастроэнтерит, сопровождающийся диареей. Для больных детей характерны низкая масса тела и маленький рост при рождении, в дальнейшем — отставание в физическом развитии.

Не менее разнообразными при врожденной краснухе могут быть поражения ЦНС, тяжелые гормональные изменения (сахарный диабет, болезнь Аддисона, недостаток гормона роста).

В основе лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса, определение титра специфических антител, РН, РСК, РТТА, РПГА, латекс-тест, иммуноферментный и радиоиммунный анализы.

Нередко выявляется анемия, лейкопения, повышенное количество IgM, в ликворе — признаки менингоэнцефалита.

В качестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи, используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80-90% детей. Вирус выделяют из смывов зева, но можно, хотя и реже, выделить его из спинномозговой жидкости.

Длительное выделение вируса больными врожденной краснухой делает их опасными для окружающих. Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования (высокий титр специфических антител - IgM с первых дней жизни).

Специфического лечения врожденной краснухи нет, используется симптоматическая терапия. Учитывая частое присоединение вторичной инфекции необходимо назначение антибактериальных препаратов согласно чувствительности к ним микроорганизмов.

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. Володин Н.Н., Дементьева Г.М., Никонов А.П., Дегтярев Д.Н., Ефимов М.С., Кузьмин В.Н., Куш А.А. Профилактика, диагностика и лечение неонатального герпеса. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – № 3.

2. Германенко И.Г., Кудин А.П. Простой герпес и новые герпевирусы в патологии человека. Методические рекомендации. Мн.: БГМУ, 2001. – 36с.

3. Евсюкова И.И., Королева Л.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции. – Педиатрия. – 2003. – № 2.

4. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: этиология, патогенез, диагностика. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 4.

5. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. № 5.

6. Москалец О.В. и соавт. Сравнительная характеристика лабораторных методов диагностики инфекционной патологии в клинической практике. – Педиатрия. – 2006. – № 5.

7. Тарамонова Н.С., Янковская Н.И., Конюх Е.А. Современные представления о этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении внутриутробных инфекций у новорожденных: Учебное пособие. – Гродно: ГрГМУ, 2005. – 49с.

8. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. – М., 2002. – 104с.

9. Ткаченко А.К. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения внутриутробных инфекций у новорожденных: Учебно-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2003. – 36с.

О Г Л А В Л Е Н И Е