Рис 1. СИ САД в основной группе Рис 2

При оценке морфофункциональных параметров сердца не выявлено достоверных различий между группами по величине ФВ, характеризующей систолическую функцию (табл. 4). Полостные размеры были статистически значимо выше у больных АГ и ХП по сравнению с больными АГ без ХП. Встречаемость ГЛЖ среди больных АГ и ХП отмечалась чаще и составила 87,2 % против 19 % пациентов с АГ (p<0,05). ИММЛЖ достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (134,5±3,5 г/м² vs 103,6±4,5 г/м² соответственно). Выявлена корреляционная зависимость между ММЛЖ и толщиной почек (r=0,37, p<0,05), характеризующая общность нарушений структуры сердца и почек.

Таблица 4.

Кардиогемодинамические параметры у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Ι АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
Морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики
ФВ,%	60,2±0,7	61,5±0,8
ИММЛЖ, г/м2	134,5±3,5*	103,6±4,5
ОТС, %	43,7±0,7	42,3±0,9
Стадия ДД I (%)	71,3*	51,7
УПСС, дин·с/см-5/м2	972,6±32,4*	776,6±39,8
ИАЖ, мм рт. ст./мл	0,92±0,03	0,87±0,06
Показатели ВРС
SDNN<50 мс (%)	46,7	41,7
IC, у.е.	9,4±0,5*	3,2±0,4
ТР, мс2	3367,3±680*	9318,1±853
LF/HF, у.е.	4,8±0,3*	2,0±0,2
К 30:15 <1,2 (%)	33,3*	13,3
Кр <30% (%)	46,7*	16,7
ИН 1, у.е.	255,9±9,8*	184,6±7,3
ИН 2, у.е.	141,8±6,3*	334,5±7,8
ИН 2/ИН 1	0,55±0,2*	1,8±0,2

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Среди пациентов с АГ и ХП по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования (рис. 5) и ДД ЛЖ (рис.6).

ДД I стадии (%)


Рис. 5. Типы ремоделирования ЛЖ Рис. 6. Встречаемость ДД ЛЖ I стадии

Примечание: * p<0,05 по сравнению с больными АГ без ХП.

При этом у всех пациентов обеих групп была обнаружена I стадия ДД (замедленная релаксация). Выявлены тесные корелляции между показателями ДД, структурой и функцией почек: соотношением пиков Е/А<1 и относительной плотностью мочи в утренней порции (r=0,2, p<0,05), DT и СКФ (r=-0,32, p<0,05), DT и КИ (r=-0,22, p<0,05), IVRT и толщиной почек (r=0,21, p<0,05), что подтверждает взаимоотношения между ДД и структурными нарушениями почек, а также изменениями канальцевого и клубочкового аппаратов.

При анализе показателей центральной гемодинамики УО и МОК были достоверно выше у больных АГ и ХП, чем у больных АГ без ХП (73,2±1,6 vs 63,9±2,1 мл, 5,5±0,16 vs 4,6±0,19 л/мин соответственно). ОПСС и УПСС также статистически значимо выше у лиц с АГ в сочетании с ХП, чем при АГ без ХП (1865,3±48,1 vs 1514,4±56,2 дин·с/см-5, 972,6±32,4 vs 776,6±39,8 дин·с/см-5/м² соответственно) – табл. 4. УПСС коррелировало с толщиной почек (r=-0,46, p<0,05), КК (r=-0,32, p<0,05), СКФ (r=-0,3, p<0,05).

При изучении показателей ВРС у пациентов АГ в сочетании с ХП и без ХП выявлено снижение SDNN менее 50 мс у 46,7 % больных с АГ в сочетании с ХП и 41,7 % больных АГ (табл. 4), что указывает на повышение активности симпатического отдела ВНС (Р.М. Баевский и др., 2001). Обнаружена зависимость между SDNN и толщиной почек (r = - 0,23, p<0,05). У лиц с АГ и ХП уменьшены основные параметры ВРС, что свидетельствует о выраженном преобладании симпатического тонуса над тонусом блуждающего нерва (P.T. Ondocin, 2006). Установлена обратная корреляционная связь между TP и уровнем ß₂-микроглобулинов мочи (r = - 0,3, p<0,05) и прямая – между TP и КИ (r = 0,21, p<0,05). У больных с АГ и вторичным ХП коэффициент LF/HF был достоверно выше (4,8±0,3 vs 2,0±0,2 у.е., соответственно), чем у больных с АГ без ХП. У пациентов основной группы обнаружены корреляции между коэффициентом LF/HF и относительной плотностью в утренней порции мочи (r = - 0,3, p<0,05), а также толщиной почек по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - r= 0,2, p<0,05. Установлена высокодостоверная корреляционная зависимость между VLF и МАУ (r=0,21).

При проведении активной ортостатической пробы (АОП) коэффициент К 30:15 был патологическим у 33,3 % больных АГ в сочетании с ХП и лишь у 13,3 % больных АГ (различия между группами достоверны, p<0,05), что указывает на уменьшение реактивности парасимпатического отдела ВНС (И.В. Бабунц и др., 2002). Кр. менее 30% обнаружен у 46,7% пациентов основной группы и у 16,7% контрольной (p<0,05). Это свидетельствует о сниженной реакции на АОП (И.В. Бабунц и др., 2002). ИН в покое достоверно выше у лиц с АГ и вторичным ХП (255,9±9,8 vs 184,6±7,3 у.е.), что указывает на напряжение регуляторных систем организма, а при проведении АОП – у лиц с АГ без ХП (334,5±7,8 vs 141,8±6,3 у.е., p<0,05). Таким образом, отношение ИН во время ортостаза к ИН в покое (ИН2/ИН1) достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной (0,55±0,2 vs 1,8±0,2 у.е.). Распределение больных АГ и вторичным ХП в сравнении с больными АГ без ХП по типу исходного вегетативного тонуса оказалось следующим: лица с ваготонией – 26,7 vs 0%, нормотонией – 10 vs 31,2%, симпатикотонией с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС – 10 vs 31,2%, гиперсимпатикотонией – 53,3 vs 37,6% (p<0,05 по каждому типу). Следовательно, в основной группе доминировали лица с симпатикотонией различной степени выраженности. У пациентов с АГ и вторичным ХП преобладал асимпатикотонический тип вегетативной реактивности (46,7 vs 25% у пациентов с АГ, p<0,05). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность встречалась у 40 vs 60% (p<0,05), а нормальная – у 13,3% больных основной группы vs 15% больных контрольной группы соответственно. Выявлена взаимосвязь между ИН регуляторных систем и относительной плотностью в утренней порции мочи (r = - 0,21, p<0,05), ИН и уровнем ß₂-микроглобулинов мочи (r = 0,22, p<0,05), ИН и толщиной почек (r = 0,2, p<0,05), ИН и КИ (r = -0,2, p<0,05) у больных АГ и вторичным ХП, что свидетельствует о тесной достоверной корреляции между нарушенной клубочковой, канальцевой функцией и структурой почек и повышением симпатической активности ВНС.

При анализе данных УЗИ почек у больных АГ и вторичным ХП были отмечены более выраженные структурные изменения по сравнению с больными АГ без ХП: достоверно выше значения толщины почек (48,7±0,7 vs 42,5±0,7 мм), процент пациентов с измененными (относительно четкими и нечеткими) границами почек (6,7 vs 0%, p<0,05), неровными контурами (11,7 vs 0%, p<0,05), со сниженным (26,7 vs 0%, p<0,05) или повышенным объемом паренхимы (6,7 vs 0%, p<0,05), измененным КИ (55 vs 10%, p<0,05), умеренными или выраженными диффузными изменениями (60% vs 6,7%, p<0,05), повышенной (8,3% vs 0%, p<0,05), пониженной (5 vs 0%, p<0,05) или смешанной эхогенностью (10 vs 0%, p<0,05). Эти изменения обусловлены наличием у больных основной группы паренхиматозного заболевания почек - ХП. Проведенный корреляционный анализ установил высокодостоверные зависимости между толщиной почек и ИМТ (r = 0,4); КИ и возрастом (r = -0,31), КИ и длительностью АГ (r = 0,32).

Расширение ч.л.с. отмечено у 13,3 % больных с АГ и вторичным ХП, в то время как среди больных с АГ без ХП таких изменений не наблюдалось (р<0,05). Это можно объяснить последствиями перенесенного воспалительного процесса в почечной ткани, хирургического вмешательства на ВМП. Обращает на себя внимание наличие новых эхопозитивных образований у 53,3% пациентов с АГ и вторичным ХП, уже перенесших в анамнезе оперативное вмешательство на ВМП по поводу МКБ, что свидетельствует о рецидивирующем течении МКБ. Также достоверно чаще выявляли анэхогенные образования в основной группе, чем в контрольной (15 vs 6,7%).

При изучении функционального состояния почек (табл. 5) обнаружено, что относительная плотность мочи в утренней порции, характеризующая функцию дистальных почечных канальцев, была достоверно ниже у пациентов с АГ и вторичным ХП, чем у лиц с АГ без ХП, 73,3% пациентов основной группы против 10% контрольной группы имели значения менее 1018 у.е. Уровень ß₂- микроглобулинов в произвольной (за исключением утренней после ночного сна) порции мочи - маркер поражения проксимальных канальцев почек - был выше у больных с АГ и вторичным ХП, чем у больных с АГ без ХП (0,668 vs 0,391 мг/л, р<0,05). По мере увеличения стажа АГ отмечался рост концентрации ß₂- микроглобулинов в моче (r=0,22, p<0,05).

Таблица 5.

Установлены тесные взаимоотношения между концентрационной функцией и структурой почек: в группе больных АГ и вторичным ХП с КИ, отличающимся от нормальных показателей, частота встречаемости пациентов со сниженной относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. по сравнению с пациентами с нормальной относительной плотностью мочи в утренней порции составила для лиц с КИ<1,8 81 vs 19%, КИ>2,0 у.е. – 80 vs 20% соответственно, p<0,05. При анализе функции дистальных канальцев установленно, что у больных АГ в сочетании с ХП расширение ч.л.с. было зафиксировано у 77,8% пациентов с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. против 22,2% с нормальными значениями этого показателя (p<0,05). Среди больных основной группы при концентрации ß₂-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л достоверно чаще выявляли пациентов с КИ<1,8 у.е. по сравнению с лицами с нормальным уровнем ß₂-микроглобулинов в моче (менее 0,3 г/л) – 77,1 vs 22,9%. Частота встречаемости больных с КИ<1,8 по сравнению с больными с КИ>2,0 у.е. была выше при концентрации ß₂-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л (p<0,05) при АГ и вторичном ХП, что указывает на более значимые нарушения функции проксимальных канальцев.

Распространенность МАУ – независимого маркера раннего поражения почек и сердечно-сосудистой системы - в основной группе составила 100%, в то время как в контрольной - 77% (p<0,05). Средние значения МАУ были выше у пациентов с АГ и вторичным ХП (60,1±0,6 vs 24,5±0,5 мг/ммоль, p<0,05). Уровень МАУ коррелировал с длительностью АГ (r=0,24, p<0,05). Выявлено, что при повышении МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин, по сравнению с больными с МАУ меньше указанных значений, увеличивалось количество больных основной группы с КИ<1,8 и КИ>2,0 у.е. (78,9 vs 21,1% и 91,7 vs 8,3% соответственно, p<0,05). Среди пациентов с МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин было 57,7% с КИ<1,8 у.е. и 42,3% лиц с КИ>2,0 у.е. (различия между группами достоверны, p<0,05). При МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин у больных АГ и ХП чаще отмечали расширение ч.л.с. (66,7 vs 33,3%, p<0,05).

Группы статистически значимо не отличались по уровню креатинина крови. При расчете СКФ по формуле MDRD процент больных с нормальными показателями был ниже среди пациентов с АГ и вторичным ХП, чем среди пациентов с АГ без ХП (20 vs 45%, p<0,05). Отмечены достоверные различия внутри групп при расчете СКФ по формуле MDRD и КК по формуле Кокрафта-Гаулта в исследуемых выборках.

Проведенный корреляционный анализ выявил связь между структурными и функциональным параметрами почек: КИ и СКФ (r=0,23, p<0,05). При КИ<1,8 у.е. или КИ>2,0 у.е. достоверно увеличивался процент больных АГ и вторичным ХП со СКФ, отличающейся от нормы (73,7 vs 26,3% и 77,8 vs 22,2% соответственно, p<0,05). При расширении ч.л.с. у пациентов с АГ в сочетании с ХП нормальная СКФ зарегистрирована лишь у 33,3% лиц по сравнению с лицами, у которых показатели СКФ отличались от нормы – 66,7% больных (p<0,05).

При анализе показателей пуринового обмена (табл. 6) продемонстрированы существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень мочевой кислоты у больных АГ в сочетании со вторичным ХП был достоверно выше, чем у больных АГ без ХП.

Таблица 6.

Биохимические показатели крови у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Ι АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
Мочевая кислота, ммоль/л	0,43±0,02*	0,28±0,02
Гиперурикемия, абс. числа (%)	26 (43,3)*	8 (13,3)
Калий, ммоль/л	4,3±0,1	4,5±0,1
Глюкоза, ммоль/л	5,2±0,1	4,8±0,2
ОХС, ммоль/л	5,7±0,1*	4,5±0,1
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,3±0,05	1,2±0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,67±0,06*	2,66±0,06
ХС ЛПОНП, ммоль/л	0,73±0,03*	0,64±0,02
ТГ, ммоль/л	1,6±0,09*	1,4±0,04
ИА, у.е.	3,38±0,1*	2,75±0,1

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05).

Частота встречаемости гиперурикемии в основной группе была выше и составила 43,3% против 13,3% среди пациентов контрольной группы (p<0,05). Выявлена прямая зависимость между уровнем мочевой кислоты и ВУП ДАД (r=0,4, p<0,05), концентрацией ТГ сыворотки крови (r=0,22, p<0,05) и коэффициентом LF/HF (r=0,23, p<0,05). Установлены высокодостоверные корреляционные связи между концентрацией мочевой кислоты и толщиной почек (r=0,22).

По уровню глюкозы и калия крови (табл. 6) группы статистически значимо не отличались. При корреляционном анализе обнаружены тесные взаимоотношения между концентрацией глюкозы крови натощак и КИ (r=-0,35, p<0,05), уровнем калия в сыворотке крови и толщиной почек (r=-0,22, p<0,05).

Выявлены достоверно более высокие значения показателей, характеризующих липидный обмен (табл. 6): концентрации ТГ, ОХС и его фракций: ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП крови, а также ИА среди больных АГ и вторичным ХП по сравнению с больными АГ без ХП. При этом ОХС>5,0 ммоль/л обнаружен у 76,7% пациентов основной группы, а ТГ>1,7 ммоль/л - у 33,3% против 23,3 и 13,3% соответственно (p<0,05) пациентов контрольной группы. Среди больных с АГ и ХП IIа тип ГЛП выявлен у 63,3 vs 45,4% пациентов с АГ без ХП (p<0,05), IIб тип ГЛП – у 35 vs 18,3% (p<0,05), III тип ГЛП – у 1,7 vs 0% (p>0,05) и IV тип – у 0 vs 36,3% (p<0,05) соответственно. Таким образом, у больных с АГ и ХП по сравнению с пациентами с АГ без ХП чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ОХС, ХС ЛПНП и ТГ.

Установлены тесные взаимоотношения показателей липидного обмена и структурно-функционального состояния почек у больных АГ и вторичным ХП. Выявлены высокодостоверные корреляционные зависимости между КИ и концентрацией ОХС (r = -0,25), ХС ЛПНП (r = -0,24), ИА (r = -0,3) соответственно. Между уровнем ОХС крови и концентрацией ß₂-микроглобулинов в моче обнаружена слабая прямая связь (r=0,2, p<0,05), сильная прямая зависимость выявлена между уровнем ХС ЛПНП и концентрацией ß₂-микроглобулинов в моче (r=0,9, p<0,05) и умеренной силы – между ИА и ß₂-микроглобулинами в моче (r=0,41, p<0,05). Полученные взаимосвязи, вероятно, объясняются тем, что фильтрующиеся в клубочках липопротеины, осаждаются в канальцах, индуцируют тубулоинтерстициальные процессы, склероз интерстиция и развитие хронической почечной недостаточности (В.Н. Титов, 2002). Уровень ОХС тесно коррелировал с показателями СМАД: САД_ночь (r=0,2, p<0,05), ВСАД_день (r=0,25, p<0,05), ВДАД_день (r=0,32, p<0,05), ВУП САД (r=0,2, p<0,05), параметрами ВРС: ТР (r=-0,3, p<0,05), ИН (r=0,22, p<0,05) и КЖ: шкалами ролевого физического функционирования (r=-0,3, p<0,05), социального функционирования (r=-0,24, p<0,05) и общей оценки (r=-0,26, p<0,05). Выявлена связь между ТГ и показателями СМАД: САД_{среднее} (r=0,22, p<0,05), ДАД_{среднее} (r=0,24, p<0,05), ВСАД_ночь (r=0,3, p<0,05), ВДАД_сутки (r=0,2, p<0,05), полостными размерами сердца: КСР (r=0,27, p<0,05), КДР (r=0,2, p<0,05), а также параметрами КЖ: шкалой психического здоровья (r=-0,2, p<0,05).

По результатам опросника MOS SF-36 не отмечено достоверных различий по изучаемым параметрам КЖ между двумя группами: уровень оценки КЖ у пациентов I группы составил 58,9±3,3, II группы – 56,5±4,2 баллов. Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал наличие высокодостоверных, но слабых взаимосвязей между показателями КЖ у больных с АГ и вторичным ХП и структурно-функциональным состоянием почек: толщиной почек и шкалами психического здоровья (r=-0,21), изменения состояния здоровья (r=0,21), КИ и шкалой физического здоровья (r=0,3), уровнем ß₂-микроглобулинов в моче и шкалами физического здоровья (r=-0,35), ролевого физического функционирования (r=-0,3), жизнелюбия (r=-0,2), социального функционирования (r=-0,24) и общей оценки (r=-0,26), что доказывает негативное влияние почечной дисфункции на параметры КЖ пациентов с АГ и вторичным ХП.

На фоне 12-недельной сочетанной терапии отмечался высокий процент достижения целевых значений АД (ниже 130/80 мм рт. ст.): 83,3% - в группе больных, получавших эналаприл и индапамид и 80% - в группе больных, получавших эналаприл и нифедипин SR, p>0,05. Комбинации препаратов были сопоставимы по антигипертензивной эффективности: при анализе результатов СМАД выявлено, что в обеих группах достоверно уменьшились САД, ДАД, ПАД, ИВ САД_{день, ночь}, ИВ ДАД _{день, ночь} по сравнению с исходными значениями (табл. 7).

** - различия между группами достоверны (р<0,05); ∆% - процент изменений по сравнению с исходными данными.

Однако, количество больных с повышенной ВСАД_{сутки, день} и ВДАД_сутки статистически значимо уменьшилось во II группе по сравнению с I группой (∆% - 26,7 vs -7,3; -34,6 vs -12,6; -12,5 vs -7,3 соответственно). На фоне лечения ВУП САД и ВУП ДАД оказались ниже среди больных, получавших комбинированную антигипертензивную терапию эналаприлом и индапамидом по сравнению с больными, получавшими эналаприл и нифедипин SR (∆% - 33,9 vs -13,3; -17,2 vs -2,5 соответственно, p<0,05). Через 12 недель достоверно снизился процент пациентов с кривой non-dipper и night-peaker в обеих группах исследования СИ САД<10 – ∆% -43,6 в I группе (рис. 6) и -36,7 во II группе (рис. 7); СИ ДАД<10 – ∆% -34,8 (рис. 8) и -36,7 соответственно (рис. 9).

I группа II группа