Когнитивная терапия депрессии

Результаты этих двух исследований как будто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менее эффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется более высокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажется преждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые в строгом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша и Уоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились в той же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки. Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могут быть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования. Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии на основании квазиэкспериментальных сопоставлений - достаточно рискованное предприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможность использования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов, но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимает промежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и более эффективной индивидуальной когнитивной терапией.

Аналогичные погрешности допущены и в исследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной и групповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапия проводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклических антидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентам назначались антидепрессанты, а другим - нет, но похоже, что это решение целиком зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя из собственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более "сложным" пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, и повлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют о более низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеими индивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что при других обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.

В целом на основании вышеупомянутых исследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность может использоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она не уступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии, - вывод обнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадут толчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающим групповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно с индивидуальной когнитивной терапией.

В дополнение к сказанному следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобы точно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов. Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальная когнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективность групповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходе лечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжении пациента и после завершения терапии.

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов.

Введение.

В последнее время растет понимание того, что термины "депрессия" и "аффективное расстройство" относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые "аффективные расстройства" по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?

В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.

Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят большую пользу в лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываются пациентам с тяжелой и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также применяются для лечения определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют наиболее эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукции острой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается весьма эффективным методом лечения депрессии и при соблюдении требований к ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам или непереносимости антидепрессантов.

Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien, Caffey, Klett, 1974).

Несмотря на немалый практический опыт применения антидепрессантов, клиницист при их назначении должен принять во внимание такие факторы, как степень действенности препарата и его пригодность и безопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихся показателей действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительных сравнений антидепрессантов с плацебо-терапией и представлены в виде среднестатистических результатов по различным группам пациентов. Например, Клерман и др. (1974) говорят о "значительном клиническом улучшении", если за четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукция исходной симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматики некоторые пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший прием препарата устранение оставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и плацебо обычно обнаруживается между 2-й и 10-й неделями лечения, тогда как естественная продолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins, Guze, 1972). Применение антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному выздоровлению пациента.

Когнитивная терапия может быть с успехом использована в случае отсутствия полной ремиссии. Иными словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактического эффектов химиотерапии.

Одним из показателей эффективности проведенного лечения является стабильность достигнутых результатов, или отсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницисты склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобно тому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию традиционно считают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостоне и Нью-Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Таким образом, сам собой напрашивается вывод, что задача профилактики депрессии требует комплексного подхода и не может быть решена только с помощью антидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привести к развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.

Для некоторых типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бoльшую стабильность лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивной терапии пациент научается отслеживать, проверять и исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В результате этих процедур меняются его представления о себе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций пациенту не избежать рецидивов депрессии.

Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для конкретного пациента. Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженных побочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных препаратов, может помочь когнитивная терапия.

В количественном отношении еще более значимым представляется вопрос о соблюдении пациентом режима лечения. Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что пациент будет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютным фактором. По крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом приема лекарств вызвана развитием побочных эффектов и/или отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для некоторых категорий пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследований, примерно 25-30% депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно-поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями "выбывания" пациентов (Rush et al., 1977; McLean, Hakstian, 1978).

Важно также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низких летальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальный потенциал антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимулом для развития альтернативных методов лечения.

Оценка пациента и диагностика депрессии.

Итак, термин "депрессия" объединяет разнородную группу аффективных расстройств, характеризующихся разной восприимчивостью к различным видам лечения. Назначение антидепрессантов показано как для лечения, так и для профилактики некоторых разновидностей депрессии, но как всякое эффективное лечение, фармакотерапия сопряжена с определенным риском. По нашему мнению, некоторые депрессии могут быть вылечены исключительно средствами когнитивной терапии (Rush, Hollon, Beck, Kovacs, 1978), тогда как другие требуют комбинации фармакотерапии и когнитивной терапии. Таким образом, клиницисту приходится решать, какой тип лечения является оптимальным для пациента.

Прежде чем выбрать конкретный подход, необходимо провести тщательную оценку пациента. Однако первоначальное обследование и диагностика не всегда обеспечивают клинициста необходимой информацией, что вынуждает его действовать методом проб и ошибок. Уже на первых этапах лечения клиницист должен оценить реакцию пациента на лечение. Если реакция признана неудовлетворительной, клиницист должен соответствующим образом скорректировать свой подход (например, переопределить проблемы, повысить дозу назначенного препарата) или избрать иной тип лечения (например, дополнить когнитивную терапию назначением антидепрессантов и наоборот). Необходимость постоянной оценки реакции пациента на лечение становится очевидной, если учесть такую гипотетическую возможность: даже при самой тщательной первичной диагностике терапевт может принять маниакально-депрессивное расстройство за депрессивный невроз и соответственно назначить пациенту только курс когнитивной терапии. (Напомним, что при данном типе биполярной депрессии основными лечебными средствами остаются литий и трициклические антидепрессанты; они применяются как для купирования острой симптоматики, так и в профилактических целях.) Ошибка может обнаружиться, только когда пациент не отреагирует должным образом на когнитивную терапию, и именно отсутствие ожидаемых клинических сдвигов должно побудить клинициста к пересмотру диагноза и выбору иного типа лечения.

Трудно переоценить опасность, связанную с неверной диагностикой депрессивных расстройств. Как показало одно из недавних исследований, из 100 пациентов, лечившихся от невротической депрессии, у 18% через 3-4 года было обнаружено биполярное заболевание (Akistal, Bitar, Puzantian, Rosenthal, Walker, 1978). Неправильная диагностика и неадекватное лечение антидепрессантами представляют особую опасность для амбулаторных пациентов. Было обнаружено, что у пациентов, у которых была диагностирована менее тяжелая, "невротическая", депрессия, показатели смертности в катамнезе выше, чем у пациентов с изначально диагностированной тяжелой депрессией (Robins, Guze, 1972).

Чем должен руководствоваться клиницист, решая, отдать ли предпочтение медикаментозной терапии, когнитивной терапии или их комбинации?

Трудность определения депрессии связана с отсутствием четких критериев для диагностики депрессивного синдрома. Так например, некоторые исследователи считают, что диагноз "шизоаффективная шизофрения" часто ставится пациентам, которые на самом деле страдают маниакально-депрессивным заболеванием. Другую группу потенциальных "депрессий" составляют "маскированные депрессии", когда у больного не отмечается резкого снижения настроения (Lopez-Ibor, 1972).

Однако даже при отсутствии единого мнения о том, что считать депрессией, признаки и симптомы, наиболее часто встречаемые у так называемых "депрессивных" пациентов, можно условно разделить на аффективные, поведенческие, когнитивные, соматические и мотивационные (см. Beck, 1967). Недавно предпринятые попытки уточнения диагностических критериев, несомненно, помогут клиницисту решить, имеется у данного конкретного пациента депрессивный синдром или нет. Для диагностики большого депрессивного расстройства используются такие критерии (Spitzer, Endicott, Robins, 1978).

1. Наличие периодов выраженного снижения настроения или утраты интереса к жизни и чувства удовольствия.

2. Наличие пяти или более из следующих признаков:

1) заметное снижение или повышение аппетита и веса;

2) избыточный или недостаточный сон;

3) снижение активности, слабость, повышенная утомляемость;

4) психомоторное возбуждение или заторможенность;

5) отсутствие стремления к деятельности;

6) чувство вины;

7) снижение способности к переработке новой информации, невозможность сосредоточиться;

8) суицидальные мысли и тенденции.

3. Продолжительность дисфорических фаз составляет не менее двух недель.

4. Чувство беспомощности или стойкая утрата трудоспособности.

5. Отсутствие указаний на другие психические заболевания (например, шизофрению).

Возможно, эти критерии будут включены в официальную номенклатуру Американской психиатрической ассоциации.

Малые депрессивные расстройства диагностируются, когда нарушения не достигают психотического уровня и у пациента отмечается главным образом снижение настроения. Нам представляется важным это разделение депрессии на "большую" и "малую", поскольку клинические наблюдения подсказывают, что первая требует преимущественно медикаментозной терапии, а при второй показана когнитивная терапия либо как единственный метод лечения, либо в сочетании с антидепрессантами. Разумеется, необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения этих клинических впечатлений.

Важно помнить, что дескриптивно-диагностический подход при всей своей значимости имеет ряд ограничений. Вопрос о валидности данной системы для всех типов депрессии пока остается спорным. Кроме того, частота и конфигурация симптомов зависят от многих факторов. Возраст, пол, этническая принадлежность, социальное и материальное положение, преморбидные особенности личности, уровень образования и другие факторы влияют и на проявление болезни у конкретного пациента, и на его самочувствие. Например, у пациентов старших возрастных групп обычно преобладают соматические симптомы (расстройства сна, аппетита, нарушения веса, утрата сексуального влечения).

Даже если у пациента наличествуют все признаки депрессивного синдрома, не следует спешить с назначением когнитивной терапии. Напомним, что синдром депрессии объединяет разнородную группу проблем - разнородную и в плане этиологии, и с точки зрения лечебного подхода. Во-первых, надо отметить, что некоторые лекарственные средства способны вызывать депрессию (исчерпывающий обзор по данному вопросу можно найти у Липовски, 1975). Известно, например, что депрессогенным эффектом обладают резерпин, альфаметилдопа (препарат, снижающий кровяное давление), пропрандол (сердечный препарат), противозачаточные средства и стероиды. Очевидно, что в этих случаях пациенту нужна не когнитивная терапия, а отмена спровоцировавшего депрессию препарата.

Во-вторых, как свидетельствует ряд исследований, у многих психиатрических пациентов имеются скрытые соматические заболевания, что диктует необходимость проведения тщательного соматического обследования. По данным Кораний (Koranyi, 1972), у каждого второго амбулаторного психиатрического пациента обнаруживаются признаки физических заболеваний, половина из которых не были диагностированы на момент обращения пациента к врачу.

С другой стороны, некоторые соматические заболевания сопровождаются различными психическими нарушениями, и в частности депрессией (Schwab, Bialow, Brown, Holzer, 1967). К таковым относятся дисфункции надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез, злокачественная анемия, вирусные инфекции, рак, эпилепсия, авитаминоз, гистерэктомия, ревматоидный артрит. Кроме того, физические заболевания нередко выступают как провоцирующий фактор депрессии. По данным исследований, они занимают пятое место среди наиболее распространенных причин депрессии (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970). Поскольку лечение соматического недуга обычно приводит к смягчению депрессивной симптоматики, клиницист должен собрать информацию о всех сопутствующих заболеваниях и провести общесоматическое обследование пациента, чтобы выявить возможные физические причины депрессии.

И наконец, за депрессию могут быть ошибочно приняты другие психические расстройства, например, шизоаффективная шизофрения (Kazanin, 1944) и пограничный синдром (Grinker, Werble, Drye, 1968; Gundersone, Singer, 1975). Мы не располагаем данными контролируемых исследований, чтобы уверенно говорить о том, насколько эти синдромы поддаются лечению средствами когнитивной терапии. Однако, основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы предполагаем, что для пациентов с серьезными нарушениями восприятия и мышления когнитивная терапия не может быть единственным видом лечения.

Даже исключив медицинские причины депрессивного синдрома, клиницист тем не менее должен решить, назначить пациенту только когнитивную терапию или комбинированное лечение. Это решение зависит от способности точно определить, к какой разновидности принадлежит наблюдаемая депрессия. Различные попытки классификации аффективных нарушений, несомненно, имеют отношение к данному вопросу (Becker, 1974; Klerman, 1971; Robins, Guze, 1972).

Утвержденное в 1968 году Американской психиатрической ассоциацией "Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств" (DSM-II) различает один вид непсихотической депрессии (депрессивный невроз) и пять разновидностей психотической депрессии (психотическая депрессивная реакция, инволюционная меланхолия и маниакально-депрессивный психоз маниакального, депрессивного или циркулярного типов). По данным некоторых исследований, и психотические, и невротические депрессии одинаково хорошо поддаются лечению медикаментозными средствами.

В Великобритании психоз диагностируется в том случае, когда имеет место нарушение отражения реальности, проявляющееся иллюзиями и галлюцинациями. В соответствии с этим определением психотическими являются лишь 15% депрессий (Klerman, Paykel, 1970). Однако в США использование термина "психотическая депрессия" зависит от тяжести симптомов и степени функциональных изменений психической деятельности и поведения.

Как свидетельствует сложившаяся практика, психотические депрессии лучше всего лечатся биологическими методами. Наиболее эффективным методом лечения инволюционной депрессии остается электросудорожная терапия (ЭСТ). При психотических депрессивных реакциях и маниакально-депрессивном психозе маниакального и циркулярного типов обычно назначают литий, антидепрессанты и иногда психолептики (Freedman, Kaplan, Sadock, 1975). Известно, что депрессия в рамках маниакально-депрессивного психоза хорошо поддается лечению антидепрессантами, но вопрос об эффективности когнитивной терапии в лечении данной разновидности депрессий пока остается открытым. Возможно, применение когнитивной терапии способно потенцировать лечебное действие биологических средств как за счет корректировки дисфункциональных установок и мыслей пациента, так и путем побуждения пациента к соблюдению режима лечения. Исходя из наших сегодняшних знаний мы не рекомендовали бы применять когнитивную терапию в качестве единственного метода лечения психотических депрессий.

Давайте, однако, поговорим о непсихотической депрессии, то есть о депрессивном неврозе, диагнозе, который ставится большинству амбулаторных депрессивных пациентов. Хотя в целом данная группа пациентов достаточно восприимчива к когнитивной терапии, некоторые случаи невротической депрессии не поддаются лечению когнитивными средствами. Мы имеем все больше свидетельств того, что диагноз "депрессивный невроз" охватывает широкий спектр проблем и что некоторым из этих пациентов может быть показано лечение антидепрессантами.

Несмотря на продолжающиеся попытки классификации депрессий (например, эндогенные-реактивные, эндогеноморфные-неэндогеноморфные, первичные- вторичные), ценность выделяемых подгрупп в плане прогноза эффективности когнитивной терапии пока не исследована. Первоначальное разделение депрессий на "реактивные" и "эндогенные", или "автономные", преследовало целью отделить депрессии, возникающие под влиянием психической травмы, от тех, которые развиваются без всякой видимой причины. Сторонники этого деления считают, что при эндогенных депрессиях показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивные требуют психотерапии. Однако, как показывают последние исследования, многие из пациентов, которые сначала не сообщали о каких-либо психотравмирующих событиях, впоследствии, при более тщательном расспросе, вспоминают об одном или нескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По данным других исследований, само по себе наличие или отсутствие психотравмы не позволяет предсказать, как отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем, что факт наличия или отсутствия стресса не может быть использован и для прогноза эффективности когнитивной терапии.

Из всех существующих классификаций нам представляется важным деление депрессии на биполярную и униполярную. Достоверно известно, что биполярные депрессии, предполагающие чередование маниакальной и гипоманиакальной фаз, лучше всего лечатся литием и/или трициклическими антидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярные депрессии хорошо поддаются когнитивному лечению.

Кляйн (Klein, 1974) ввел термин "эндогеноморфная депрессия" для обозначения депрессии, характеризующейся подавлением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не может испытывать чувство радости и удовольствия. Энодогеноморфная депрессия не зависит от наличия или отсутствия провоцирующих стрессов. Подавление механизма удовольствия приводит к "глубокой утрате интереса к средовым стимулам с результирующей неспособностью получать удовольствие от пищи, секса и любимых занятий". У многих пациентов имеются явные нарушения психомоторной активности и соматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфных депрессий входят все биполярные и некоторые униполярные депрессии. Кляйн считает, что при эндогеноморфной депрессии показаны лечение антидепрессантами и электросудорожная терапия, а психотерапия имеет только вспомогательное значение.