Когнитивная терапия депрессии

Для успешного решения проблемы рецидивов терапевт должен придерживаться следующих правил.

1. Уже на первых сессиях следует предупредить пациента о возможных колебаниях его самочувствия и настроения и даже о возможности продолжительного отсутствия заметных улучшений.

2. Нужно объяснить пациенту, что, научившись справляться с обострениями симптоматики в ходе терапии, он приобретет мощное оружие для борьбы с будущими рецидивами депрессии. Мы настоятельно рекомендуем объяснить это пациенту уже на первой или второй сессии.

3. Пациент и терапевт должны уметь не только вовремя заметить обострение симптоматики, но также предвосхищать ситуации, способные привести к обострению болезни, чтобы соответствующим образом подготовиться к ним.

4. Терапевт должен проинструктировать пациента, что ему следует делать при возникновении кризисной ситуации, и следить за тем, чтобы пациент активно практиковался в применении стратегий преодоления:

1) пациент должен описать событие, спровоцировавшее обострение депрессивной симптоматики;

2) он должен напоминать себе, что в этом обострении нет ничего неожиданного и что они с терапевтом готовы принять все необходимые меры;

3) он должен записать содержание негативных автоматических мыслей, вызванных неблагоприятным событием;

4) кроме того, он должен записать, какие желания "автоматически" возникли у него в ответ на неприятное событие (например, желание отказаться от терапии).

Иногда, готовя пациента к ожидаемому обострению симптоматики, бывает полезно дать ему образец описания негативных мыслей в сочетании с рациональными опровержениями. Образец может выглядеть, к примеру, так.

Автоматическая мысль: мне сегодня совсем плохо. Терапия нисколько не помогает мне.

Рациональный ответ: на прошлой неделе я чувствовал себя весьма неплохо. На этой неделе у меня было много неприятностей; мы предвидели их и предполагали, что мое самочувствие может ухудшиться. Два "черных" дня не должны заслонить собой все те светлые дни, которые были у меня в этом месяце, с тех пор как я начал ходить на терапию.

Автоматическая мысль: моя депрессия то отступает, то усиливается, то уходит, то снова возвращается. Похоже, так будет всегда, и я ничего не смогу поделать с этим.

Рациональный ответ: я сейчас лучше управляю своим самочувствием и настроением, чем раньше. Когда мне становится хуже, я должен использовать это как возможность поработать над своими негативными мыслями.

В тех редких случаях, когда пациент в ходе терапии демонстрирует стабильное улучшение состояния, можно подготовить его к рецидивам посредством когнитивной репетиции.

Рецидивы депрессии после завершения терапии.

Хотя результаты некоторых исследований показывают, что курс когнитивной терапии дает более стойкий эффект по сравнению с другими формами терапии и снижает вероятность рецидивов, терапевт и пациент должны быть готовы к ним. Иногда возобновление депрессивной симптоматики длится всего несколько дней, и пациент может самостоятельно справиться с ней, не обращаясь за консультацией к терапевту. Если же симптомы не ослабевают, показана дополнительная терапевтическая сессия. Она может быть проведена по телефону, хотя предпочтительнее все же встреча пациента с терапевтом. Мы обнаружили, что даже в случаях серьезной "посттерапевтической" депрессии пациент обычно справляется с ней быстрее, чем прежде. В некоторых отношениях рецидивы полезны для пациента. Во-первых, пациент получает возможность попрактиковаться в применении методов преодоления депрессии, во-вторых, рецидив может мотивировать пациента к более энергичной аутотерапии.

По нашим наблюдениям, посттерапевтические рецидивы случаются реже и переносятся пациентом легче, если в исходном курсе терапии было предусмотрено постепенное сокращение частоты сессий (например, сначала по две сессии в месяц, потом по одной сессии в месяц, затем по одной сессии в три месяца и наконец 1-2 бустерные сессии в год).

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.

Стивен Д. Холлон и Брайан Ф. Шо

Введение.

Большая часть этой монографии посвящена обсуждению практики когнитивной терапии при индивидуальном лечении униполярной депрессии. В данной главе мы поговорим о месте групповой когнитивной терапии в лечении депрессии. Одним из основных и очевидных преимуществ групповой терапии, при условии ее эффективного проведения, является то, что она экономит время терапевта, позволяя ему работать одновременно с несколькими пациентами.

Сначала мы обсудим плюсы и минусы проведения когнитивной терапии в групповом формате. В следующей - основной - части главы будет подробно описана последовательность шагов при проведении групповой когнитивной терапии. И в заключение мы рассмотрим результаты нескольких исследований, изучавших эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с другими видами групповой терапии и индивидуальной когнитивной терапией.

Общие соображения.

Пациенты с умеренной и тяжелой депрессией традиционно считаются плохими кандидатами для групповой терапии (Cristie, 1970). Это мнение обычно обосновывается двумя соображениями. Во-первых, высказывается опасение, что групповой контекст не позволяет удовлетворить особые, очень интенсивные нужды этих пациентов и может, что еще страшнее, ухудшить состояние пациентов, так как пациент будет невольно сравнивать себя с другими участниками группы, более активными, более сообразительными, более разговорчивыми, и это сравнение лишь укрепит низкую самооценку пациента. Во-вторых, считается, что депрессивные пациенты могут нарушить нормальное течение групповых процессов. Погруженность в свои мысли, безысходный пессимизм, желание немедленного выздоровления и неприятие предложений других - все эти характеристики депрессии рассматриваются как помеха для групповых процессов.

По мнению Ялома (Yalom, 1970), вышеприведенные соображения составляют противопоказание не столько для групповой терапии депрессии как таковой, сколько для включения депрессивных пациентов в гетерогенные группы. В гомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, вышеперечисленные проблемы теряют свою остроту. Использование гомогенных групп рекомендовано при лечении и просто депрессивных пациентов (Shaw, 1977), и пациентов с суицидальными тенденциями (Farberow, 1977).

Наряду с фактором однородности группы огромное значение имеет характер проводимой терапии. Попытка лечения гомогенных групп депрессивных пациентов традиционными психотерапевтическими методами оказалась не более эффективной, чем плацебо-терапия, и менее эффективной, чем лечение трициклическими антидепрессантами (Covi, Lipman, Degoratis, Smith, Pattison, 1974). Такой результат не вызывает удивления, ибо известно, что традиционная психотерапия обычно неэффективна ни в лечении острой депрессии (Daneman, 1961; Friedman, 1975), ни в предотвращении рецидивов (Klerman et al., 1974).

Как и при индивидуальной терапии, структурированная, ограниченная во времени когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, представляет наиболее перспективный подход при лечении однородных групп пациентов с униполярной депрессией. Шо (Shaw, 1977) выполнил сравнительное исследование эффективности разных видов групповой терапии на трех группах студентов. С одной группой проводилась когнитивная терапия, с другой - поведенческая терапия, с третьей - недирективная терапия. У первой группы пациентов по сравнению с двумя другими группами через четыре недели терапии было отмечено более выраженное ослабление симптоматики, и этот результат сохранялся на протяжении месяца по завершении терапии.

Таким образом, имеющиеся данные убеждают нас в предпочтительности гомогенного состава группы и в преимуществах структурированных, ограниченных по времени когнитивно-поведенческих подходов перед более традиционными или сугубо поведенческими видами терапии. Отталкиваясь от этих исходных данных, мы можем сформулировать ряд вопросов.

1. Какими теоретическими соображениями должны быть обоснованы возможность и необходимость групповой терапии депрессивных пациентов?

2. Какие практические шаги необходимо предпринять, чтобы адаптировать возможности индивидуальной когнитивной терапии, с присущей ей комбинацией когнитивных и поведенческих техник, к групповому формату?

3. Насколько эффективна групповая когнитивная терапия в сравнении (или в сочетании) с фармакотерапией - самым популярным на сегодняшний день методом лечения депрессии?

4. Какова эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с индивидуальной когнитивной терапией, преимущества которой перед трициклическими антидепрессантами заключаются в более быстром устранении симптомов и более надежном предотвращении рецидивов?

5. Какими соображениями следует руководствоваться терапевту, делая выбор между групповой и индивидуальной формами когнитивной терапии при лечении депрессии?

Обсуждению именно этих вопросов посвящен остаток главы.

Клинические соображения.

Когнитивная теория депрессии утверждает, что негативный аффект и пассивность - эти главные и наиболее очевидные компоненты депрессивного синдрома - возникают вследствие негативных паттернов мышления и неверного восприятия пациентом самого себя, среды и своего будущего. Групповой формат дает терапевту возможность извлечь из каждого пациента множество негативных установок и убеждений, которые не всегда всплывают наружу при индивидуальной терапии. Как любая автоматическая негативная мысль, эти установки могут и навредить, и пойти на пользу терапевтическому процессу - все зависит от того, как отнесется к ним терапевт. Оставленные без внимания негативные мысли, такие как "Я продвигаюсь медленнее, чем другие", "Другие гораздо смышленее меня", "Я напрасно отнимаю у группы время, мои проблемы неразрешимы", могут ввергнуть пациента в еще более подавленное состояние и сделать невозможным его участие в терапевтическом процессе.

Систематическое выявление и исследование подобных мыслей открывает блестящую возможность для того, чтобы продемонстрировать пациенту связь между мыслью и эмоцией или поведением, а также научить его отслеживать свои негативные когниции и оспаривать их. Трудности, возникающие в ходе групповой терапии депрессии, обычно связаны с такими факторами, как склонность пациентов сравнивать себя друг с другом, потенциально негативные эффекты общения депрессивных пациентов и ограниченная способность депрессивных пациентов учиться на "чужом примере".

Сравнение себя с другими.

Депрессивные пациенты склонны воспринимать себя, свой мир и свое будущее в исключительно мрачном свете (глава 1). Групповой формат терапии служит благодатной почвой для возникновения огромного числа негативных автоматических мыслей. Находясь в окружении других людей, пациент невольно сравнивает себя с ними и, оставаясь на какое-то время без внимания терапевта, тут же погружается в мрачные раздумья о собственной ущербности или неадекватности. Однако при должном исследовании посредством ранее описанных когнитивных техник эта склонность может быть обращена во благо терапевтического процесса.

Проиллюстрируем сказанное конкретным клиническим примером. Одна из участниц группы, женщина средних лет, на протяжении нескольких сессий почти все время молчала. Если кто-то обращался к ней с вопросом, она ограничивалась односложным ответом, явно испытывая неловкость от того, что ее вынуждают говорить. При этом было замечено, что до и после сессии она более охотно идет на контакт. Когда ее прямо спросили, почему она постоянно молчит во время сессии, она после долгого замешательства с трудом призналась, что считает себя "глупой" и что вряд ли сможет сказать здесь "что-нибудь путное". Она рассказала, что точно так же чувствовала себя в школе, когда ее вызывали к доске: стоя перед классом и учителем, она не могла выдавить из себя ни слова, хотя за контрольные всегда получала высокие оценки. Она перенесла эту Я-концепцию во взрослую жизнь и была твердо убеждена в том, что не способна рассуждать о столь "важных вещах", о каких говорилось на группе. Подчас у нее возникало желание высказать свое мнение по обсуждаемой проблеме, но она боялась обнаружить перед другими свою "тупость".

Озвучив свое убеждение, пациентка приобрела возможность проверить в условиях группы и в процессе выполнения домашних заданий его обоснованность. Примечательно, что эта установка выявилась именно на группе, а не в ходе ранее проведенных индивидуальных встреч терапевта с пациенткой. Хотя ретроспективно было очевидно, что сдержанное поведение пациентки во время индивидуальных сессий указывало на возможное наличие такой установки, терапевту не удалось тогда получить достаточно данных о генерализованном характере установки и ее месте в Я-концепции пациентки.

В другом случае один из участников группы, мужчина, по профессии плотник, расстроился из-за собственной "несостоятельности", когда начал сравнивать себя с другим членом группы, который был специалистом в области финансов, но временно не работал из-за депрессии. Первый пациент демонстрировал стабильное улучшение в течение первых трех недель терапии, однако впал в уныние после того, как терапевт отметил быстрый прогресс второго пациента. Он признался, что в его голове крутились такие мысли: "Я работал над собой куда дольше, чем К. Он схватывает все быстрее меня. Я всегда все делаю не так. Мне никогда не будет лучше". Эти автоматические мысли были исследованы и соотнесены с процессами (необоснованная генерализация, дихотомизм мышления, избирательное абстрагирование), которые часто обнаруживались в тревогах пациента.

В обоих случаях групповой формат не только обеспечил возникновение ситуаций, провоцирующих пациента на ошибочные интерпретации, детерминированные его депрессогенным когнитивным складом, но и явился контекстом для систематического исследования и корректировки неверных умозаключений.

Негативное воздействие членов группы друг на друга.

Койн (Coyne, 1976a, 1976b) представил данные, которые доказывают, что присутствие депрессивного человека в группе может усилить дисфорические чувства остальных членов группы и привести к тому, что этот человек будет отвергнут другими участниками. Хотя в данном исследовании изучались эффекты взаимодействия депрессивных и недепрессивных пациентов, исходя из динамики феномена можно было бы предположить, что в гомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, будет наблюдаться примерно та же картина, что участники группы будут испытывать раздражение и неприязнь по отношению друг к другу. Наш клинический опыт показывает, что в когнитивной терапии это опасение не подтверждается. Только обсуждение проблем или симптомов вряд ли способно иметь сколько-нибудь ощутимый эффект, разве что действительно усилить дисфорию пациентов, - кстати, этим, возможно, и объясняется низкая результативность экспрессивных видов психотерапии в лечении депрессии (см. Hollon, Beck, 1978). Когнитивный терапевт, определенным образом структурируя групповую сессию, активно побуждает пациентов сосредоточиться на исследовании и корригировании идиосинкразических оценок. Мы не раз убеждались в том, что гомогенную группу депрессивных пациентов можно и нужно нацеливать на решение конкретных задач и что при соблюдении этого условия пациенты бывают на удивление спонтанными, активными и даже оживленными. Как и при индивидуальной когнитивной терапии, важно понимать, что многие депрессии кажутся депрессивному пациенту "реалистическими". Иногда наблюдаемый в групповой терапии эффект "заражения", который отчасти объясняется некритическим отношением пациентов к пессимистическим оценкам друг друга, может быть предотвращен, если терапевт будет постоянно обращать внимание пациентов на то, как в результате систематического искажения реальности и неверной обработки информации неприятные, но объективно разрешимые ситуации начинают восприниматься человеком как непреодолимые проблемы.

Искажения "универсальные" и личные.

Удивительно, что при всей свой склонности к мрачному восприятию действительности депрессивный пациент искажает главным образом или исключительно ту ее часть, которая имеет отношение лично к нему (глава 1). Оценивая себя, свое прошлое, настоящее и будущее, он как будто использует совершенно особые критерии, отличные от тех, что применяются им в отношении других людей. Иначе говоря, ошибочность мышления и умозаключений депрессивного пациента наиболее очевидна, когда он размышляет о себе.

Эта особенность депрессивного пациента - его бoльшая объективность и гибкость при оценке других, чем самого себя, - может быть эффективно использована в групповой терапии. Во-первых, в ходе групповой терапии пациент обнаруживает, что ему легче заметить ошибки в негативных когнициях других пациентов, нежели распознать и оспорить ложность собственных убеждений и предположений. Во-вторых, и это главное, отмечая и оспаривая когнитивные искажения других членов группы, пациент научается распознавать ложность собственных оценок и надлежащим образом корригировать их. Члены группы проводят совместный эксперимент по проверке умозаключений друг друга и таким образом вырабатывают навыки корректировки собственных дезадаптивных суждений и реакций.

Одним словом, депрессивные пациенты способны эффективно работать в группе и эта работа идет им на пользу. Однако важно помнить, что главными детерминантами эффективности групповой терапии являются степень ее структурированности и фокус дискуссии.

Формальные аспекты.

Все описанные в данной монографии терапевтические процедуры допускают применение в групповом формате. Как и в индивидуальной когнитивной терапии, фундаментальными целями групповой терапии являются исследование и модификация дезадаптивных установок пациента и исправление допускаемых им ошибок в процессе обработки информации. Базовые методы, используемые в групповой терапии депрессий, включают поведенческие задания, постоянный мониторинг когниций и настроения, обучение пациента стратегиям выявления и корригирования когнитивных искажений. Пациентам поручается выполнение различных домашних заданий, таких как планирование активности и ведение протокола дисфункциональных мыслей. Совместно с терапевтом пациенты разрабатывают и проводят "эксперименты" для проверки своих суждений и оценок.

Групповые сессии структурированы и посвящены обсуждению конкретных проблем. Терапевт обычно занимает весьма активную позицию: он расспрашивает, высказывает сомнение, изучает факты, инструктирует пациентов. Адаптация когнитивных и поведенческих процедур к групповому контексту может быть сопряжена с различными трудностями, начиная с трудности сохранения фокуса дискуссии и заканчивая необходимостью проработки большего числа конкретных проблем. Эти вопросы обсуждаются в следующих разделах главы.

Ориентация на проблему или на процесс?

Когнитивная терапия представляет собой проблемо-ориентированный подход. Мы не уделяем большого внимания анализу интеракций между терапевтом и пациентом. На групповых сессиях обсуждаются главным образом конкретные проблемы членов группы и в меньшей степени внутригрупповые интеракции. Такие традиционные для групповой терапии темы, как сплоченность группы, выражение эмоций членами группы или доминирование одних участников над другими, почти не затрагиваются в когнитивной групповой терапии депрессий. Групповые сессии в рамках курса когнитивной терапии построены таким образом, что один пациент выбирает проблему, которую ему хочется обсудить, и члены группы затем поочередно высказывают свое мнение по данной проблеме.

Тем не менее время от времени всплывают психологические проблемы, имеющие некоторое отношение к групповым процессам. Обычно эти проблемы напрямую связаны с искаженным восприятием пациентов и потому позволяют лишний раз продемонстрировать важность когнитивных принципов. Пациенты могут думать: "Я отнимаю у группы слишком много времени", "Я ничего не могу предложить группе", "Я не вписываюсь в группу" и т. д. Проработка подобных когниций на группе облегчает процесс научения пациентов точно так же, как в индивидуальной терапии работа с негативными ожиданиями пациента служит моделью когнитивной проверки гипотез. Эти "процессуальные" феномены обсуждаются не из любви к процессу, а для иллюстрации когнитивных принципов.

Закрытые или открытые группы?

В групповой терапии стоит вопрос о том, какой должна быть группа - открытой или закрытой, то есть можно ли пополнять действующую группу новыми пациентами или же состав группы должен быть постоянным от начала до конца. В отличие от представителей иных направлений, рассматривающих данный вопрос больше в символическом ракурсе, когнитивные терапевты руководствуются только прагматическими соображениями. Главным возражением против открытых групп является то, что самочувствие и настроение новичка, как правило, значительно хуже, чем у старых членов группы, и поэтому ему нужно уделять больше времени и внимания. Однако, как показывает наш опыт, соблюдение некоторых условий позволяет предотвратить возможные негативные последствия включения в группу новых членов. Прежде чем ввести пациента в действующую группу, с ним проводится подготовительная сессия, на которой терапевт рассказывает ему о принципах когнитивной терапии, снабжает его материалами для чтения и обучает основным когнитивно-поведенческим процедурам. На первых групповых сессиях более опытные члены группы помогают новичку сориентироваться в происходящем и обучают азам когнитивной модели, что, несомненно, оказывается полезным и для них самих, поскольку они таким образом углубляют свое понимание процедур и практикуются в их применении.

Количество терапевтов и их роль.

Как и в индивидуальной когнитивной терапии, работа с депрессивными пациентами требует от терапевта постоянной активности и неослабевающего внимания. Имея дело одновременно с несколькими депрессивными пациентами, терапевт должен следить за каждым, чтобы никто не "потерялся" в группе. Когда сессия посвящена разбору проблем одного пациента, важно проследить за тем, чтобы каждый член группы имел возможность периодически обнародовать свои проблемы. В одиночку терапевт может управлять достаточно большой группой, включающей от четырех до шести пациентов, но для более многочисленных групп требуется два терапевта. В то время как один терапевт активно работает с проблемой и/или пациентом, другой внимательно следит за реакциями остальных участников. Присутствие двух терапевтов необходимо еще и потому, что в когнитивной терапии пациенты выполняют довольно много письменных работ. Пока один терапевт ведет обсуждение, другой может просмотреть принесенные пациентами материалы, чтобы выделить моменты, представляющие интерес для группы.

Группа: состав и размер.

На сегодняшний день мы не имеем достаточных знаний о том, какие факторы, связанные с пациентами, способствуют или препятствуют успешному проведению групповой когнитивной терапии. Безусловно, процедуры, описанные в данной монографии, применимы прежде всего в отношении пациентов с преимущественно депрессивной симптоматикой. Пожалуй, единственное исключение составляют пациенты с тяжелой депрессией и/или выраженными суицидальными тенденциями, но опять же не в силу принципиальной невозможности решения их проблем в групповом формате, а потому, что эти пациенты требуют больше внимания со стороны терапевта. Иногда, чтобы примирить потребности отдельных пациентов с естественными ограничениями групповой терапии, мы дополняем групповые сессии индивидуальными.

Как уже упоминалось выше, размер группы определяется нами исходя из практических оснований. Обычно мы включаем в группу от четырех до восьми пациентов, и, как правило, эти группы проводятся двумя терапевтами. Основные соображения, которые следует принимать в расчет при формировании группы, - это уровень депрессии и терапевтический опыт пациентов. Терапевту вряд ли по силам вести группу, состоящую из шести или более серьезно депримированных пациентов, но вполне возможно включить двух таких пациентов в группу, уже имеющую некоторый опыт терапии, с тем чтобы "продвинутые" пациенты помогали новичкам в освоении базовых техник когнитивной терапии.

Продолжительность и частота сессий.

Двухчасовые сессии являются наиболее приемлемым, компромиссным, вариантом, позволяющим, с одной стороны, удовлетворить потребности каждого члена группы и, с другой стороны, предотвратить утомление пациентов и терапевтов. В нашей практике были и более короткие групповые сессии (Rush, Watkins, 1978), однако на сегодняшний день у нас недостаточно данных, чтобы сделать сколько-нибудь определенный вывод о том, как продолжительность сессий влияет на результативность терапии.