Косолапость: лечение по методу Понсети Второе издание Вступительное слово

Тыльно-боковой разрез расположен на срединной части тыла стопы (рис. А).

Тыльно-медиальный разрез делается над местом инсерции сухожилия передней большеберцовой мышцы (рис. В).

Сухожилие вскрывается и отсоединяется от места его прикрепления (рис. С). Избегайте продолжения разреза слишком дистально, дабы избежать повреждения зоны роста первой плюсневой кости.

Прошейте свободный конец сухожилия (рис. D).

Переместите сухожилие в латеральную рану (рис. Е). Сухожилие остается под ретинакулумом и разгибателями. Проделайте туннель в подкожно-жировом слое, чтобы позволить сухожилию двигаться в латеральном направлении.

При использовании иголки как маркера, рентгенография может быть полезна для точного определения места перемещения на третью клиновидную кость (рис. F). Заметьте положение отверстия на рентгенограмме (указано стрелкой). Просверлите достаточно большое отверстие для прикрепления сухожилия (рис. G).

Вставьте каждую нитку от сухожилия в прямую иголку. Оставьте первую иголку в отверстии, пока пропускаете вторую иголку, чтобы избежать прокалывания первой нити (рис. Н). Обратите внимание, что иголка проходит через подошву стопы (указано стрелкой).

Проведите иголки через марлевую прокладку и затем через разные отверстия в пуговице для укрепления сухожилия (рис. А).

Удерживая стопу в тыльной флексии, втяните сухожилие в просверленное отверстие, натяните и завяжите нити на пуговице (рис. В).

Подшейте сухожилие к надкостнице с той стороны, где сухожилие входит в клиновидную кость (рис. С), используя плотную рассасывающуюся нить.

Без поддержки, стопа должна спокойно оставаться в положении около 10° подошвенной флексии (рис. D) и нейтральном вальгус-варус положении.

Местная анестезия

Введите в рану долгодействующее обезболивающее средство (рис. Е ) для уменьшения послеоперационной боли.

Зашейте разрез, используя рассасывающиеся внутрикожные швы (рис. F). Ленточками пластыря укрепите место разреза.

Наложите асептическую повязку (рис. G) и гипсовую повязку на длину всей ноги (рис. Н).

Обычно пациенты остаются госпитализированными на сутки после операции. Швы рассасываются к моменту снятия гипсовой повязки через 4-6 недель. После этой процедуры нет необходимости в брейсах. Осмотрите ребенка снова через 6 месяцев для определения эффекта от перемещения сухожилия.

Оценка тяжести косолапости

Др. Пирани разработал надежный и действенный метод определения тяжести деформации, присутствующей у непрооперированных детей в возрасте младше 2 лет. Такой метод является полезным, потому что не существует науки без надежного и действенного измерения.

Документирование степени тяжести деформации позволяет лечащему врачу (особенно начинающему) узнать, на какой фазе согласно диаграмме лечения он/она находится, узнать, как скоро понадобиться тенотомия и еще раз убедить родителей касательно прогресса в лечении.
В шкале Пирани шесть клинических признаков.

0 норма

1 выраженная патология

Три признака составляют балл средней части стопы (MS), определяя величину деформации от 0 до 3.

• 
  Выпуклая наружная сторона стопы (рис. А)
  
• 
  Медиальная складка (рис. В)
  
• 
  Покрытие головки таранной кости (рис. С)
  

Три признака составляют балл задней части стопы (HS), определяя величину искривления задней части стопы от 0 до 3.

• 
  Задняя складка (рис. D)
  
• 
  Ригидный эквинус (рис. E)
  
• 
  Сглаженность контура пятки (рис. F)
  

1. Каждый случай косолапости при лечении по методу Понсети оценивается каждую неделю.

2. Обозначенные на графике баллы показывают, на какой стадии лечения «находится» стопа, позволяя визуально и легко убеждать родителей в том, что прогресс достаточен.

3. Тенотомия возможна тогда, когда HS>1, MS<1 и головка таранной кости покрыта.

Вопросы задавайте по адресу: Piras@aol.com

Шафик Пирани

Это положение усугубляет деформацию, увеличивая кавус. Пронация не способствует отведению приведенной и инвертированной пяточной кости, которая остается блокированной под таранной костью. Это также создает новую деформацию – эверзию средней и передней части стопы, приводя к бобовидной стопе. Это недопустимо!

Это приводит к заднему смещению наружной лодыжки в процессе поворота наружу таранной кости в вилке голеностопного сустава. Такое смещение является ятрогенной деформацией. Избежать такой проблемы можно, отводя стопу в положении супинации и сгибания для растяжения медиальных связок предплюсны, с применением противодавления на боковую часть головки таранной кости. Это позволяет отвести пяточную кость под таранной костью с коррекцией варуса пятки.

Кайт был убежден, что варус пятки может быть просто откорректирован эверзией пяточной кости. Он не говорил о том, что пяточная кость может быть эверзирована только тогда, когда она отведена (т.е. ротирована кнаружи) под таранной костью.

Отведение стопы в среднетарзальных суставах с давлением большим пальцем на боковую часть стопы возле пяточно-кубовидного сустава (красный «Х») блокирует отведение пяточной кости и препятствует коррекции варуса пятки.



Ошибки при наложении гипсовых повязок.

1. Стопа должна быть неподвижно фиксирована с максимальным растяжением связок, получаемым после каждой манипуляции. Находясь в гипсе, связки растягиваются, что делает их более эластичными на следующей стадии.

2. Гипсовая повязка должна доходить до паха. Короткая гипсовая повязка на ноге не удерживает стопу отведенной.

3. Попытки откорректировать эквинус перед коррекцией варуса пятки и супинации стопы приводят к «стопе-качалке».

Ошибочным является мнение, что раннее выпрямление смещенных скелетных элементов приведет к нормальной анатомии. Отдаленные исследования рентгенограмм указывают на наличие отклонений. Все-таки, можно ожидать долговременного выполнения стопой своих функций. Не найдено взаимосвязи между тем, как выглядит стопа на рентгенограммах, и тем, как долго она выполняет свои функции.

недели лечения

Цена запущенной косолапости для человека огромна, особенно для женщин и детей. Во всем мире запущенная косолапость, как полагают, является самой серьезной причиной физической недееспособности от скелетно-мышечных врожденных дефектов. Ребенок с запущенной косолапостью движется вниз по спирали недееспособности, зависимости, деморализации, депрессии и отчаяния. Обычные бытовые дела являются непосильными задачами для этих детей. Они интеллектуально сохранны и могут быть интегрированы в систему образования, но никогда не имеют этой возможности. В развивающихся странах менее 2% детей с данной патологией посещают школу. Чем больше трудности, которые дети испытывают в передвижении, тем менее вероятно они будут посещать школу.

В аграрных обществах физическая недееспособность - главная причина бедности и плохого здоровья. Бремя ухода за нетрудоспособным ребенком падает на мать, у которой остаеться меньше времени для других детей и для домашних, сельскохозяйственных и экономических дел. Плохое здоровье – самая частая причина и последствие бедности. Запущенная косолапость заканчивается недееспособностью для человека, уменьшением уровня жизни для всей семьи и бременем для общества.






Проект косолапости в Уганде

На всю страну рождается около 1000 младенцев в год с косолапостью и только 12 из них осматриваются ортопедами. У Уганды просто нет достаточных хирургических ресурсов, чтобы лечить всех косолапых хирургическим путем. Консервативный метод д-ра Понсети представляет возможность приблизиться к решению проблемы врожденной косолапости.

В его статье по ортопедическим проблемам здоровья в развивающихся странах “Can We Make a Difference?” (Сентябрь 2001), Алан Левайн – главный редактор журнала американской академии ортопедических хирургов пишет “... Это – наша ответственность искать осуществимые решения. Стало очевидно, что один из самых полезных подходов должен стать вовлечением местных сотрудников здравоохранения в изучение методов, которые являются экономически и социально выполнимы для их общества …”

В 1999 г. доктор Пирани и Пенни, Михаель Штеенбек, и наставники школы ортопедов в Уганде (B), создают проект косолапости Уганды. Это - “поезд тренер” содержал программу, чтобы обучить местных сотрудников здравоохранения (ортопедов) лечению по Понсети. Проект Косолапости Уганды стремится определить, является ли лечение по Понсети осуществимым решением для проблемы косолапости в развивающемся мире, является ли это экономически и социально выполнимым, должно ли это быть продвинуто как стандарт лечения там, где ресурсы недостаточны. Финансируемый благотворительным фондом, 3-летний опыт проекта косолапости Уганды был самым воодушевляющим. Он состоял из четырех этапов.

Проект косолапости в Уганде продемонстрировал, что при консолидации всех заинтересованных структур (Управления ортопедии университета Makerere; Правительства Министерства здравоохранения Уганды; и соответствующих неправительственных организаций) проблема врожденной косолапости может быть решена. Они исследовали результаты лечения по Понсети в экспериментальных клиниках Уганды (демонстрируя результаты лечения на детях Уганды чиновникам из департамента ортопедии). Тогда данный метод был введен в систему обучения студентов вузов и средних учебных заведений, а также на кафедрах постдипломного образования. Министерство здравоохранения и неправительственные организации взяли на себя производство гипса и брейсов.

Проект косолапости Уганды обеспечил органы здравоохранения образованными кадрами, что позволило диагностировать косолапость при рождении и своевременно начать лечение в клиниках с хорошо обученным персоналом. И такая тактика была весьма успешна.

Проект по лечению косолапости в Уганде обеспечил обучение не только врачей, но и среднего медицинского персонала, что позволило поставить на должный уровень производство брейсов для ночного ношения, сделанных из доступных материалов. Все это помогло укомплектовать грамотным персоналом клиники Уганды и выстроить целостную систему лечения.

110 медицинских работников 32 из 53 районов страны были подготовлены для работы по этой программе в 6 местных учебных заведениях. Что было достаточным для решения проблемы косолапости в такой стране как Уганда.

Специалистами клиники, занимающейся косолапостью в больнице Mulago (управляемой главными ортопедами страны) с ноября 1999 г. по октябрь 2002 г. было выявлено 118 новорожденных с косолапостью (182 стопы). Они были пролечены по методу Понсети, что позволило исправить 176 стоп из 182 (97 %) Неисправленными остались 6 стоп из 182. Не закончили лечение 37 младенцев (23,4 %) в связи с финансовыми ограничениями семьи, необходимостью собирать урожай и т.д. Что говорит о необходимости отложить лечение, пока у семьи нет достаточного количества времени, чтобы закончить курс лечения, без прерывания. Эта задержка не должна превышать нескольких недель.

Взяв за основу проект косолапости Уганды, лечение по Понсети внедряется в четырех других африканских странах (Гана, Кения, Малави и Танзания) и трех штатах Индии (Гуджарат, Махараштра и Тамилнад). Данный проект был также взят за основу в таких странах, как Бразилия, Уругвай, Чили, Аргентина и Никарагуа. Разработанный проект может быть “золотым стандартом” для соответствующих развивающихся стран.

Косолапость – это заболевание новорожденных, в котором участвуют и кости и суставы. Встречаемость приблизительно 1 на 1000 новорожденных. Причина косолапости точно не известна, но наиболее вероятной является генетическая теория развития деформации стоп. Причин, по которым родители должны чувствовать себя виноватыми в заболевании стоп малыша нет. Вероятность рождения второго ребенка с косолапостью составляет приблизительно 1 к 30. Семья, имеющая ребенка с косолапостью, может быть уверена в том, что в результате лечения по Понсети стопы будут нормально выглядеть и иметь хорошую функцию. Правильно леченная косолапость не вызывает препятствий у человека жить нормальной активной жизнью.

Стопой аккуратно манипулируют в сторону коррекции в течение приблизительно 1 минуты около недели, для того чтобы растянуть короткие и напряженные связки и сухожилия на внутренней части, сзади, и подошве стопы. Гипс будет наложен от пальцев стопы до паха. Гипс поддерживает достигнутую при ручных манипуляциях коррекцию и готовит ткани для следующего гипсования. По данной технике постепенно восстанавливают соотношения костей и суставов. Лечение должно начинаться в течение первой или второй недели с момента рождения, что позволяет использовать эластичность тканей в этом возрасте.

Проверяйте кровообращение в загипсованной стопе каждый час первые 6 часов после гипсования и далее 4 раза день. Мягко нажмите на пальцы стопы и, получив бледное пятно, наблюдайте за возвращением кровотока (пальцы розовеют). Это называется «капиллярный ответ». Если пальцы стоп являются темными и холодными и отсутствует капиллярный ответ, гипс может сдавливать конечность. Если это произошло – вам необходима срочная консультация ортопеда. Если у вашего ребенка полимерный (пластиковый) гипс, снимите его.

Используйте памперсы с эластичными резинками по краям бедер, чтобы физиологические отправления не проникли внутрь гипсовой повязки.

• любой неприятный запах или выделения из под гипса,

• красноту, воспаленную или раздраженную кожу по краям гипса,

• отсутствие капиллярного ответа в пальцах стопы (см. выше),

• сползание гипса с конечности (см. выше),

• подъем температуры до 38,5°C или выше без видимых причин (ОРВИ)

Медсестра снимет ваш гипс специальным гипсовым ножом, предварительно смягчив его, обертывая повязку смоченным махровым полотенцем и обернув конечность полиэтиленом в течение 15-20 минут.

Четыре – семь гипсований (каждый гипс от пальцев стопы до верхней трети бедра, с прямым углом в коленном суставе), в течение четырех – семи недель, должны быть достаточными, чтобы исправить деформацию стопы (см. последовательность ниже). Даже очень ригидные стопы требуют не больше, чем восемь или девять гипсований для получения полной коррекции. В рентгенографии стоп нет необходимости, кроме сложных случаев (ортопед сомневается в положении костей и степени коррекции при клиническом обследовании).

Для полноты коррекции в большинстве случаев необходимо незначительное хирургическое вмешательство. Ахиллово сухожилие полностью пересекается узким скальпелем после обезболивания кремом или инъекцией местного анестетика. Далее накладывается заключительный гипс. Сухожилие самостоятельно восстанавливается (необходимой длины и силы) к моменту снятия гипса спустя 3-4 недели. В конце лечения стопа должна казаться немного перекорректированной, принимая форму плоскостопой. Все вернется к норме через несколько месяцев.

Косолапость после исправления имеет тенденцию к рецидиву. Чтобы этого не случилось после снятия последнего гипса, необходимо носить отводящие брейсы вне зависимости от того, была ахиллотомия или нет. Существуют различные виды брейсов (см. примеры выше). Обычно используемые брейсы состоят из обуви с прямыми бортами, высоким задником и открытыми пальцами. Ботинки присоединяются к алюминиевой перекладине. Расстояние между пятками ботинок равняется ширине плеч ребенка. Ботинки модифицированы для препятствия выскальзывания стоп. Ботинок со стороны косолапости отводится кнаружи на 60 - 70°, со здоровой стороны (если у ребенка односторонняя косолапость) на 30 - 40°. Брейсы носят 23 часа в день в течение по крайней мере 3 месяцев, далее только на ночной и иногда дневной сон в течение 2 – 4 лет. В течение первых и вторых ночей ношения брейсов ребенок может быть беспокойным, поскольку он приспосабливается к новым ощущениям, когда стопы связаны вместе. Очень важно соблюдать предписанный режим ношения брейсов, т.к. рецидивы косолапости в отсутствии брейсов возникают почти в 100% случаев. После второй ночи ребенок приспособится к брейсам. В отсутствии брейсов можно носить обычную обувь. Брейсы используются только для профилактики рецидива после полной коррекции стоп этапным гипсованием и ахиллотомией. Даже при полной коррекции стоп есть риск рецидива деформации примерно до 4 лет. Брейсы являются единственным успешным методом профилактики и эффективны в 90 % случаев. Ношение брейсов не вызывает задержки развития ребенка (сидеть, ползать и ходить ребенок начнет вместе со сверстниками).

Проверьте, чтобы пятка ребенка была внизу

В обуви пятка должна оставаться внизу. Если пальцы стопы перемещаются назад и вперед, а пятка в брейсах поднята кверху – вы должны повторно затянуть ремень. Проведите линию на стельке по контуру пальцев стопы. Это будет подсказкой положения заднего отдела стопы.
Шнурки ботинок необходимо сильно затягивать, но это не должно нарушать кровообращение. Помните: ремень – самая важная фиксирующая часть. Шнурки используются, чтобы помогать держать ногу в обуви.
Убедитесь, что все пальцы стоп ребенка разогнуты. Если вы не уверенны в этом, вы можете отрезать часть носка, закрывающую пальцы, при этом пальцы будут видны.


Полезные подсказки для ношения брейсов
Ожидайте, что ваш ребенок будет суетиться в брейсах в течение первых 2 дней. Это связано не с болью, а с новыми незнакомыми ощущениями.
Игра с вашими детьми в брейсах. Игра является ключевым в привыкании к фиксаторам, на фоне невозможности перемещать ноги по отдельности. Вы должны учить вашего ребенка перемещать обе ноги одновременно. Для этого ботинки пристегиваются к перекладине и совершаются движения по типу плавания лягушки.
Сделайте это обычным. Использование брейсов должно стать обычным повседневным делом для ребенка. Он меньше будет беспокоиться, если будет знать, что брейсы – это часть распорядка дня.
Оберните перекладину брейсов изоляцией. В качестве изоляции может служить поролон, оболочка от руля велосипеда и др. Это защитит вас, ребенка, мебель, пол и др.
Никогда не используйте спиртосодержащий лосьон при покраснении кожи. Лосьон ухудшает проблему. При использовании брейсов небольшие покраснения кожи являются нормой. Яркие красные пятна или пузыри, особенно в области пятки, обычно указывают, что обувь фиксировали не достаточно сильно. Удостоверьтесь, что задний отдел стоп фиксирован и плотно прилегает к стельке обуви. Если вы заметили яркие красные пятна или образование пузырей, проконсультируйтесь у вашего врача.

Если ваш ребенок продолжает снимать брейсы, и между пяткой и стелькой остается просвет, пробуйте слудующее:

a. Затяните средний ремешок больше на одно отверстие.

б. Затяните шнурки.

в. Удалите язычок ботинка (использование брейсов без язычка не принесет вреда вашему ребенку).

г. Попробуйте шнуровать ботинки сверху вниз.