Курс лекций «Психиатрическая власть»

Во-первых, это маневр, заключающийся в дисбалансе власти, то есть в ее смещении в самом начале лечения или как можно скорее затем к одному полюсу — к полюсу врача. Лере делает это незамедлительно: первый же его контакт с Дюпре сводится к смещению власти: «Когда я впервые встретился с Дюпре, чтобы приступить к его лечению, он находился в большом зале вместе с множеством других больных, которых считали неизлечимыми; он сидел в ожидании пищи с глупым видом, безразличный ко всему, что происходило вокруг, нисколько не стесняемый своей собственной неопрятностью и неряшливостью соседей; казалось им владеет единственно инстинкт пропитания Как же можно было вывести его из этого оцепенения, нормальные ощущения разбудить в нем ' внимание? Благожела-

тельные речи ни к чему не приводи пи—возможно рпрпоня ло

прибегнуть к строгости? Я изобразил недовольство его слова ми и поведением; я обвинил его в слабости чванстве и л^киво потребовал, чтобы передо

МНОЙ и ГЫПТПРГТ

Эта первая встреча представляется мне очень характерной для того, что можно назвать общим церемониалом лечебницы. Так действовали практически во всех лечебницах этого периода — и Лере здесь ничем не отличается от своих современников; сцена первого контакта врача с его больным — это церемониал, начальная демонстрация силы, то есть того, что силовое поле, в которое больной оказался помещен, лишено баланса, что в нем нет раздела, взаимности, обмена, что язык там не циркулирует между людьми свободно и безразлично, как это было бы, цари

173

Исходя из этого абсолютно статусного различия высот, потенциалов, которое никогда не исчезнет из больничной практики, и разворачивается затем процесс лечения. В этом совпадают все советы, даваемые алиенистами в отношении лечения самых разных больных: начинать всегда следует с обозначения власти. Именно о такой односторонней власти говорил Пинель, когда советовал подходить к больным с «неким устрашающим видом, с твердостью, способной поразить воображение [маньяка] и убедить его в том, что всякое сопротивление тщетно».¹2 Об этом же говорил и Эскироль: «В доме душевнобольных должен быть руководитель, такой руководитель, который решает все».13

Аналогичным образом действует «принцип внешней власти», который можно назвать принципом Фальре и который, выражаясь яснее, заключается в замещении воли больного «внешней волей».14 Больной должен почувствовать, что он оказался перед чем-то, в чем сконцентрирована, подытожена вся действительность, с которой он будет иметь дело в лечебнице; вся действительность сконцентрирована во внешней воле — во всемогущей воле врача. Я не имею в виду, что вся реальность вообще упраздняется в пользу единственной воли врача, навязываемой больному и нацеленной на покорение его болезни; но воля врача внешняя воле больного и программно вышестоящая и поэтому недоступная для какого-либо обмена, взаимности, ра-должна быть опорой этой реальности.

Данный принцип подчинен двум задачам. Прежде всего — установить атмосферу покорности, необходимую для лечения: действительно, нужно, чтобы больной принимал назначения врача. Однако дело не исчерпывается тем, что волю больного к выздоровлению подчиняют знанию и власти врача; более важно то, что этим полаганием абсолютного властного различия врач подрывает утверждение всесилия, заведомо имеющееся в безумии. Во всяком безумии, вне зависимости от его содержа-

ния, всегда есть утверждение всесилия, на которое-то и нацелен этот начальный ритуал установления внешней и абсолютно вышестоящей воли.

Всесилие безумия выражалось, согласно психиатрии рассматриваемой эпохи, в двух формах. В некоторых случаях оно приобретало в рамках бреда, например, форму мании величия: больной считает себя королем. Так, г-н Дюпре считает себя Наполеоном,15 верит в свое сексуальное превосходство над всеми смертными,16 убежден, что только он мужчина, а все остальные — женщины,17 — вот вам целый ряд бредовых утверждений верховенства или всесилия. Но это правило действует только в случаях мании величия. У других больных когда бреда величия нет, утверждение всесилия обнаруживает-ся уже не в том кэ. к бред выраж&бтся з. в способе егоосущест-

ВЛ6НИЯ

Каким бы ни было содержание бреда, будь это даже мания преследования, то, как больной бредит, то, что он отвергает все доводы, возражения, убеждения, само по себе является утверждением всесилия, причем на сей раз сопровождает всякое безумие, тогда как прямое выражение всесилия в бреде — исключительный удел мании величия.

И теперь понятно, каким образом, чем обосновывается первый диспозитив, первый маневр психиатрической операции: он подрывает, отрицает всесилие безумия манифестацией другой, более сильной воли, наделенной к тому же высшей властью. Вот какой совет давал врачам Жорже: «Вместо того чтобы <.. > отказывать душевнобольному в королевском достоинстве, на которое он претендует, покажите, что он безвластен что вы никакой не король, можете делать с ним все что угодно; быть может, он задумается и ему придет в голову что он и впрямь заблуждался».18

Итак, против всесилия бреда выступает реальность врача — с ее собственным всесилием, придаваемым ей программным смещением власти в лечебнице; вот почему первый контакт врача с больным, пример которого дает случай г-на Дюпре, вписывается в общий контекст больничной практики эпохи, подразумевающей, конечно, множество вариантов. Некоторые

174

врачи — и вокруг этого в психиатрическом дискурсе разгорались внутренние споры — считали, что обозначение власти врача должно время от времени повторяться в насильственной форме но иногда и в форме вежливой, как апелляция к доверию или как некий договор, предлагаемый больному, даже сделка.

Другие же психиатры рекомендовали всегда прибегать к устрашению, насилию и угрозам. Одни считали, что фундаментальное смещение власти в достаточной мере обеспечивается самой системой лечебницы с ее аппаратом надзора, с ее внутренней иерархией, расположением зданий, стенами, поддерживающими и определяющими сеть и склон власти. Другие, напротив, были убеждены, что власть демонстрируется личностью врача, его престижем и представительностью, его непреклонностью и полемической силой. Все эти варианты не кажутся мне столь уж важными по сравнению с фундаментальным ритуалом, который Лере как я вам покажу развивает на всем протяжении лечения, недвусмысленно склоняясь в пользу медицинской индивидуализации предоставляемого лечебницей властного дополнения и облекая его в форму агрессии и насилия.

Одной из тем бреда Дюпре была его убежденность в своем сексуальном всесилии, а также в том, что все окружающие его в лечебнице—женщины. Лере обращается к больному и спрашивает его: неужели действительно все люди вокруг него — это женщины? «Да,—отвечает Дюпре. — И я тоже? — спрашивает

Лере —

Разумеется, вы тоже». Тогда Лере берет безумца за

В ходе лечения встречается целый ряд подобных сцен. Лере назначает Дюпре душ. Тот упирается, возвращается к своим бредовым темам и говорит: «Еще одна взялась меня оскорблять! —Одна? — переспрашивает Лере и тут же направляет

сильную струю воды прямо в рот Дюпре, и он, весь трясясь, со-

176

Второй маневр можно охарактеризовать как новое использование языка. Дюпре не считает людей теми, кто они есть, утверждает, что его врач — это кухарка, а самому себе дает целый список последовательных или одновременных имен: он «и Детуш, и Наполеон, и Делавинь, и Пикар, и Одриен, и Бернарден де Сен-Пьер».22 Поэтому — и далее последует характеристика второго маневра, хронологически почти непосредственно следующего за первым, с некоторым нахлестом, — Дюпре прежде всего нужно обучить правильным именам и заставить обращаться к каждому человеку именно по его имени: «В результате постоянных повторений правильных имен он стал внимателен и покорен».23 Но повторение продолжалось, пока больной не запомнил имена: «Он должен выучить мое имя, имена моих учеников, надзирателей, санитаров. Пусть он всех нас называет по именам».

Лере заставляет Дюпре читать книги, декламировать стихи, говорить на латыни, которую он учил в школе, на итальянском, знакомом по службе в армии; наконец, он заставляет Дюпре «рассказывать историю».24

В другой раз врач отводит больного в ванную, ставит, как обычно, под струю, после чего, вопреки обыкновению, требует у него освободить ванну от воды. Между тем Дюпре привык не подчиняться никаким приказам. Его заставляют подчиниться силой, и когда он выливает из ванны с помощью ведер всю воду, ее тут же заполняют вновь, чтобы Лере мог повторять свое распоряжение раз за разом, пока механизм приказа-повиновения не заработает безупречно.25

Как мне кажется, эти операции, сосредоточенные вокруг языка, нацелены прежде всего на коррекцию бреда полиморфных наименований; больного принуждают вернуть каждому человеку имя, соответствующее его индивидуальности в рамках дисциплинарной пирамиды лечебницы. Очень показательно, что у Дюпре не требуют назвать имя другого больного, речь идет об именах врача, его учеников, надзирателей и санитаров: обучение наименованию учит одновременно и иерархии. Обращение по имени, демонстрация уважения распределение имен и мест

индивидов в иерархии дисциплинарного пространства—все

это составляет в данном случае единое целое

Мишель Фуко

177

2

Дюпре заставляют читать, декламировать стихи и т. д. — тем самым, конечно, стремятся занять его ум, отвлечь его язык от бредового употребления, но вместе с тем и вновь учат его употреблять языковые формы из словаря обучения и дисциплины, те самые, которым его учили в школе, — этот искусственный язык, не тот, что используется в реальности, а тот, которым индивиду предписывается школьная дисциплина, система порядка. И наконец, в истории с наполняемой снова и снова ванной, которую Дюпре заставляли вычерпывать повторяющимися приказами, больного опять-таки учат языку приказов, но на сей раз приказов точечных.

конец г-н ^ⁿ^J^^^^^ⁿ^™^^ ™ '

имеется в виду "^пР^^^1^^^-^^^^' пил со мной в контакт, я оказываю на него воздействие и он мне подчиняется». «Внимание», контакт с врачом с тарной-дает приказы и обладает властью, — заключается, в сущности,

178

Кроме того, Лере, как мы видим, оказывается по сравнению с другими психиатрами его времени в некотором смысле более тонким, большим перфекционистом. Хотя то, что в начале 1840-х годов называли «моральным лечением», неизменно приобретало подобные формы, пусть и с менее отчетливым упором на использование языка, на этот плутовской диалог, бывший на самом деле игрой приказа-повиновения, — ведь большинство психиатров, в отличие от Лере, в большей степени доверялись внутренним механизмам больничного института, нежели прямым действиям психиатра как носителя власти.28 В конечном счете, если посмотреть, как понимали психиатры этого периода функционирование лечебницы и чем обосновывалось ее терапевтическое действие, то выяснится, что лечебница считалась терапевтической потому, что заставляла людей подчиняться правилам, распорядку дня, приказам, учила больных строиться, следовать определенному комплексу жестов и привычек трудиться. Вся эта система порядка — и отдаваемых приказов

и институциональных правил и ограничений—в общем и была

для тогдашних психиатров одним из важнейших факторов терапевтической пользы лечебницы. Как пишет Фальре

•о

несколько более позднем тексте (1854) «позитивный и строго соблюдаемый режим определяющий назначение каждого времени суток внушает каждому больному привычку реагировать на нарупте' ние установленных правил и подчиняться общему закону. Ранее предоставленный самому себе верный побуждениям сrohх к-я призов или разнузданной воли' теперь луптевнп^нойT,hv«" ден повиноваться норме тем f^_nle7uJ^«nu^»7^^l всех Оказавшись в m,™*™™™^^™™™*™™™ дится совепт,^тьпосто^17усм7не иТп ZZr^TLZ^l предусмихренных за нарушение режима наказаний».

Систему приказа — отдаваемого и исполняемого, приказа как распоряжения и приказа как нормы — считал важнейшим двигателем больничного лечения и Эскироль: «В такого рода домах всегда имеет место движение, активность, брожение, в которое постепенно включаются все — даже самый упрямый, самый недоверчивый липоман вопреки своей воле вступает

179

Третий маневр в рамках диспозитива больничной терапевтики заключается в заботе о потребностях, в организации потребностей. Психиатрическая власть обеспечивает превосходство реальности, победу реальности над безумием заботой о потребностях и даже формированием новых потребностей — созданием, поддержкой и возобновлением ряда нужд.

Как основой для рассуждения мы вновь можем воспользоваться здесь тщательно разработанной и очень примечательной версией этого принципа у Лере.

Его больной, г-н Дюпре, не желал работать по той причине, что не верил в ценность денег: «Деньги лишены всякой ценности; все монеты и купюры фальшивые»,31 — говорил он, поскольку единственным, кто вправе чеканить монету, он считал Наполеона, то есть себя самого. Соответственно, деньги, которые ему давали, были фальшивкой: так зачем же работать? Проблема заключалась именно в том, чтобы внушить Дюпре необходимость денег. Однажды его силой приводят на работу. Он почти ничего не делает. В конце дня ему предлагают получить жалованье соответствующее выполненному труду. Он отказывается ссылаясь на то что «деньги ничего не стоят».^ Ему насильно вкладывают деньги в карман и чтобы наказать за сопротивление запипяют на ночь и на весь следуюгпий день «без воды и пищи» Но поставляют к нему предварительно обучен ного санитара который обращается к Дюпре «Ах г н Дюпре как мне жаль вас, лишенного пищи! Если бы я не опасался г-на Лере и его наказаний я неппеменно принес бы вам что нибудь ппесть Но есливкт мне заЗятите я гotor пойти „я этот риск» И rot 'JrnfiH поестк ДюпреприходитгЛпгтатьиГ^яня-ти

из восьми су, выданных ему накануне кармана три

Так, вследствие этой искусственно созданной потребности, для больного начинает проясняться значение или, как минимум, польза денег. Ему позволяют плотно поесть и опять-таки подмешивают «двенадцать зерен каломели к овощам, которые г-н Дюпре съел, после чего незамедлительно выразил потребность

180

пойти в уборную, затем вызвал служителя и обратился к нему с просьбой позволить умыться. Это оказалось следующей платной услугой».33 Назавтра Дюпре отправился на работу и «потребовал оплатить свой труд». И это, по словам Лере, был «первый разумный поступок, совершенный сознательно и обдуманно, которого я от него добился».34

Говоря шире, Лере опять-таки в исключительно тонком, разработанном виде формулирует нечто, очень важное для системы психиатрического лечения середины XIX века. По сути дела больного ставят в тщательно поддерживаемое положение несостоятельности: необходимо, чтобы он оставался ниже некоторой средней линии своего существования. И выполнению этой задачи способствовал ряд техник менее изощренных чем у Лере, однако тоже надолго закрепившихся в больничной институции и в истории безумия.

Тактика одежды: подлинную теорию больничной одежды дает Феррюс в трактате «Душевнобольные» (1834), где говорится: «Одежда душевнобольных требует особого внимания. Почти все безумцы тщеславны и самодовольны, в подавляющем большинстве своем до начала болезни они вели жизнь, пронизанную пороками; часто бывает, что, имея некоторое богатство, они растратили его вследствие путаницы, царившей у них в голове».36 Поэтому обладатели в прошлом дорогих нарядов, украшений, они уже находясь в больнице пытаются восстановить свой гардероб и одеваются так что их внешний вид говорит одно-вт)еменно об их былой роскоши, о нынешнем ничтожестве и о механизме их бреда; такой возможности безумцев следует ли-

181

Также есть тактика питания: рацион больных должен быть скромным, достаточно однообразным, формироваться не по желанию, но по единой рецептуре, по возможности чуть ниже средней потребности человека. Впрочем, этот общий внутри-больничный рацион корректируется, особенно после движения за «по restraint», то есть за частичный отказ от смирительных орудий,38 практикой лишения пищи в качестве наказания: больных оставляют без еды, строго ограничивают и т. д. Таков очень важный элемент больничной карательной системы.

Далее, тактика привлечения к труду. На труд в лечебнице возлагается очень много функций: прежде всего он призван обеспечивать необходимые порядок, дисциплину и размеренность. Уже в 1830-е годы труд больных становится обязательным: так, ферма св. Анны, прежде чем заменить собою всю больницу Бисетр, существовала как ее отделение.39 Как писал Жирар де Кайё, будучи директором лечебницы в Оксерре, «очень полезным для лечения больных занятием является очистка и некоторые другие операции с фруктами».40 Такая работа — и это особенно важно — предписывается безумцам не просто как фактор порядка дисциплины размеренности но также и потому что позволяет навязать им,систему жалованья. Больничный труд яв-

плата зэ. него—отнюдь не лз.нь чело-

веколюбию но важнейший элемент функционирования труда поскольку жалованье должно быть достаточным для удовлет-ворения ряда потребностей формируемых в рамках основопо-лагающей больничной скудости— недостаточного питания, отсутствие всяких поощрений (за табак или сладкое приходит ся платите Должнп возникнуть желание должна иметься по требностк бппьЗ должньг пребывять в понижении ccvrrnr™ чтобы^системГжалованья вводима^

работать. Таким образом, необходимо жалованье, которого хватит для удовлетворения потребностей, формируемых фундаментальной скудостью, и которое в то же время не позволит больным достичь уровня нормальной, обычной заработной платы.

И наконец, одной из наиболее важных скудостей, которым способствует больничная дисциплина, является недостаток свободы. Можно проследить, как у психиатров первой половины XIX века постепенно изменяется или, если угодно, углубляется и совершенствуется теория изоляции. Та теория, о которой мы с вами говорили в прошлой лекции, диктовалась прежде всего необходимостью выдержать разрыв между терапевтическим пространством и семьей больного — той самой средой, где развилась его болезнь. Позднее возникает представление о дополнительном преимуществе изоляции: она не только отгораживает семью, но также и вызывает у больного новую, не знакомую ему ранее потребность в свободе. И на фоне этой искусственно созданной потребности может развернуться лечение.

Психиатрическая власть в ее больничной форме выступает в рассматриваемый период как создатель потребностей и устроитель способствующей им скудости. Каковы же мотивы этого управления потребностями, этой институциализации скудости? Таких мотивов несколько, и их нетрудно перечислить.

Во-первых, вследствие игры потребностей больному преподносится реальность того, к чему эти потребности обращены: ничего не значившие деньги приобретают смысл, как только возникает нехватка чего-то и, чтобы ее удовлетворить, приходится платить. В итоге больной замечает реальность того, в чем нуждается вследствие поддерживаемой скудости. Таково первое действие этой системы.

Во-вторых, за больничной нищетой вырисовывается реальность внешнего мира, которую всесилие безумия дотоле всячески отрицало и которая теперь мало-помалу проступает из-за ограды лечебницы как, разумеется, недоступная реальность, но недоступная только пока ты безумен. И этот внешний мир, если вдуматься, становится реальным сразу в двух смыслах: он предстает как мир не-бедности в сравнении с лечебницей и тем самым приобретает желанную реальность; но вместе с тем он оказывается миром к которому приобщаешься, учась реагировать на свою нищету удовлетворять свои потребности: «Когда