Методические рекомендации для преподавателя для специальности дерматовенерология аспирантура к практическому занятию №9

На прием к врачу обратилась больная 72 года, пенсионерка, с жалобами на зуд, жжение, высыпания в пахово-бедерных складках, под молочными железами, на слизистой полости рта.

Считает себя больной в течение месяца, когда впервые в паховой области появилось покраснение кожи, затем плоские, вялые пузырьки, которые быстро вскрывались с образованием эрозий. Затем процесс стал распространяться на внутреннюю поверхность бедер, такие же высыпания появились и на коже под молочными железами. Вскоре больная заметила, что и на слизистой полости рта имеются высыпания белого цвета.

Два месяца назад перенесла полостную операцию, после которой получала антибиотики. Из сопутствующих заболеваний ожирение, сахарный диабет, хронический энтероколит.

Локальный статус. В пахово-бедренных складках и на коже под молочными железами крупные эрозии темно-красного цвета с блестящим ливидным оттенком, полициклическими очертаниями, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов бордюр из белесоватого, отслаивающегося, мацерированного эпидермиса. Вокруг основного очага имеются мелкие очажки такого же характера - “дочерние”.

На гиперемированном фоне слизистой оболочки щек, языке и деснах налеты белого цвета, склонные к слиянию. Налеты легко снимаются шпателем.

1. Поставьте диагноз.

2. Уточните, какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза.

3. Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной.

4. Назначьте лечение.

5. Уточните меры профилактики данного дерматоза у больной.

Задача №10

На прием к врачу обратилась женщина 60 лет с жалобами на поражение в области углов рта, сопровождающееся болезненностью. Кроме того, больную беспокоят повышенная жажда и аппетит, постоянная слабость.

Считает себя больной в течение года, когда после протезирования в полости рта стало беспокоить легкое слюнотечение, в углах рта появилась мацерация, а затем беловатый налет, который легко снимается. К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась.

Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастрит.

Локальный статус. Процесс расположен в кожных складках углов рта. Кожа в углах рта мацерирована, влажная, покрыта белым, легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная, гладкая, эрозированная поверхность.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план обследования данной больной.

3. Назначьте лечение.

4. Укажите меры профилактики данного дерматоза.

5. Проведите дифференциальную диагностику поражения полости рта у больной.

На прием к врачу обратился больная 40 лет с жалобами на зуд и жжение в области межпальцевых промежутков кистей. Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда впервые в складках между III и IV пальцами левой кисти появились вялые пузырьки, которые быстро вскрывались, а на их месте образовывались эрозии. Самостоятельно смазывала кожу раствором бриллиантового зеленого без эффекта. Из сопутствующих заболеваний отмечает частые ОРВИ, по поводу которых часто принимает антибиотики. Работает кондитером.

Локальный статус. В кожной складке между III и IV пальцами левой кисти имеется эрозия розово-красного цвета, с умеренно мокнущей, гладкой поверхностью, резко отграниченная от здоровой кожи. По периферии эрозии видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. В глубине межпальцевой складки имеется трещина.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной.

3. Уточните, чем объяснить развитие данного дерматоза у больной.

4. Укажите современные методы лечения.

5. Составьте план профилактических мероприятий.

На прием к дерматологу пришла жительница Средней Азии с пятилетним внуком с жалобами на выпадение волос и шелушение кожи волосистой части головы у ребенка, снижение массы тела на 5кг.

Ребенок болеет 3-ий месяц. Мальчик был в контакте с бабушкой с заболеванием кожи волосистой части головы. Диагноз не установлен, так как бабушка за медицинской помощью не обращалась. От ребенка исходит неприятный запах амбарных мышей.

Локальный статус. Поражена кожа и волосы головы. Выражено тотальное покраснение и шелушение кожи волосистой части головы, волосы серые, тусклые, обламываются. У ребенка явления интоксикации.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Укажите, с какими заболеваниями следует дифференцировать дерматоз.
   
3. 
   Уточните, какие необходимы методы обследования для подтверждения диагноза.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Укажите этиологию и эпидемиологию заболевания.
   

На прием к врачу обратилась мать с десятилетним сыном с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,6 ⁰С, «узлы» на волосистой части головы. Заболевание возникло после ухода за лошадьми.

Локальный статус. На коже волосистой части головы имеются несколько очагов поражения, резко очерченных, покрытых большим количеством гнойных сочных корок. После снятия корок из каждого волосяного фолликула в отдельности выделяется гной, напоминающий мед в медовых сотах. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

1. 
   Укажите предположительный диагноз.
   
2. 
   Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
   
3. 
   Укажите дополнительные методы исследования.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Уточните, какие необходимо провести профилактические мероприятия в очаге.
   

На прием к дерматовенерологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на высыпания на подошвах, в межпальцевых складках стоп, сопровождающиеся зудом. Около года назад заметил шелушение кожи в межпальцевых складках стоп. Спустя некоторое время на коже межпальцевых складок стали появляться трещины, беспокоил зуд. В течение последней недели появились пузырьки на подошвах. Больной активно занимается спортом, посещает бассейн, спортзал, пользуется сауной.

Локальный статус. В межпальцевых складках стоп шелушение. В четвертой межпальцевой складке на фоне отека и эритемы трещина, окаймленная отслаивающимся эпидермисом. На своде стоп пузырьки величиной с горошину с прозрачным содержимым; покрышки пузырьков плотные.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Уточните, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Уточните, с чем можно дифференцировать данный дерматоз.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Уточните меры общей и личной профилактики.
   

У женщины 32 лет через 6 нед после посещения Огайо развилось гриппоподобное состояние с лихорадкой, миалгией и кашлем. Спустя еще 2 месяца больная заметила несколько красных папул на спине. Высыпания медленно прогрессировали. Общее самочувствие оставалось хорошим. Никаких лекарственных средств больная не принимала.

Физикальное обследование. Основные физиологические показатели в норме. Кожа: четыре овальных бляшки с веррукозной поверхностью и приподнятыми краями. На краях бляшек выявляют мелкие пустулы. Лимфоузлы не увеличены. ЖКТ: признаков гепатоспленомегалии нет. Слизистая рта свободна от высыпаний.

Дополнительные исследования. Общий анализ крови и биохимический анализ крови в норме. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, выявила почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой. Обзорная рентгенография грудной клетки: без патологии. Биопсия очага поражения и посев материала из очага поражения: не готовы.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Укажите этиологию и эпидемиологию данного заболевания.
   
3. 
   Уточните, что поражается при данном заболевании.
   
4. 
   Проведите дифференциальную диагностику поражения кожи при данном заболевании.
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

Больная 28 лет, жена солдата, прибывшая из восточной части Эфиопии, обратилась в отделение дерматологии и венерологии клиники министерства обороны г. Адис-Абеба с жалобами на болезненные узлы и свищи на стопах и голенях, сопровождающиеся неприятным запахом, отечностью и затруднением при ходьбе. Заболела 4 года назад, когда впервые в пяточной области правой ноги заметила узелок темно-красного цвета без субъективных ощущений. Процесс медленно прогрессировал, появлялись новые узелки и узлы на стопах и голенях обеих конечностей. Поверхность многих узлов приобрела бородавчатый вид, присоединились гнойное отделяемое, болезненность, повышение температуры тела. Ранее за медицинской помощью не обращалась.

Локальный статус: в области голеней и стоп обеих нижних конечностей видны множественные бугорки и узлы со склонностью к слиянию и изъязвлению. Поверхность элементов гладкая и бородавчатая; консистенция плотно-эластическая. Некоторые узлы в стадии изъязвления, отделяемое гнойное с неприятным запахом. На поверхности некоторых узлов видны гнойно-геморрагические корки. На обеих конечностях выраженная лимфедема. Ходьба затруднена из-за слоновости и локализации узлов в области подошв.

Общее состояние больной удовлетворительное, однако, периодически появляется повышение температуры в пределах 37,2º - 37,5º С. При опросе выяснено, что больная инфицирована ВИЧ. Данный диагноз подтвержден реакциями ИФА и иммуноблотингом. В мазках гнойного отделяемого выявлены сферические тельца, окруженные толстой двухконтурной стенкой.

1. Поставьте диагноз.

2. Уточните, как расценить выявленные в гнойном отделяемом сферические тельца, окруженные толстой двухконтурной стенкой.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Перечислите клинические формы данного заболевания.

5. Укажите, каков прогноз при данном заболевании.

Задача №17

Больной К. 36 лет в течение нескольких лет отмечает поражение кожи ягодиц, не сопровождающиеся болезненными ощущениями. Живет в сельской местности, за медицинской помощью ранее не обращался. Интеллект снижен, употребляет алкоголь. К дерматологу обратился впервые.

Локальный статус: в области левой ягодицы множественные, сливные бугорковые высыпания плотно-эластической консистенции, буровато-синюшного цвета. Некоторые бугорки в стадии изъязвления, отделяемое гнойное с неприятным запахом. Общее состояние больного удовлетворительное. Показатели крови и мочи нормальные. В мазках гнойного отделяемого выявлены сферические тельца, окруженные толстой двухконтурной стенкой.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите этиологию заболевания.

3. Уточните, с какими заболеваниями следует дифференцировать данный дерматоз.

4. Укажите эпидемиологию и патогенез данного заболевания.

5. Назначьте лечение.

1. 
   Микроспория волосистой части головы и гладкой кожи.
   

3. Этиология данного заболевания. Заболевание вызывается грибами рода Microsporum. Источник зоофильных М. canis и М. lanosum – собака, кошка; антропофильного М. ferrugineum - только больной человек, его вещи (расческа, ножницы в парикмахерских, головные уборы, полотенца, подушки и др.). В развитии болезни значимы иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы, несоблюдение личной гигиены и дезинфекции инструментов в парикмахерских.

4. Дифференциальная диагностика данного заболевания: с трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи, хронической трихофитией, очаговой алопецией, облысением при сифилисе, красной волчанкой, псевдопелладой Брока.

5. Сбривать волосы. Обрабатывать в/ч головы 2% настойкой йода ежедневно 2 раза в день. Смазывать кожу головы 5% серно – дегтярной мазью, антимикотиками. На голове носить чепчик, до 35 дней, который ежедневно стирать и проглаживать. Внутрь: гризеофульвин форте 22 мг/кг массы тела 3 раза в день, или ламизил при массе тела до 20 кг - 62,5 мг, от 20 до 40 кг-125 мг, > 40 кг-250 мг, однократно в день.

Профилактика заключается в осмотре всех контактов домашнего очага и в группе детского сада. При подозрении на микоз кожи и в/ч головы провести выше перечисленные исследования. Дезинфекция одежды, контроль за бродячими животными.

Задача №2

1. 
   Разноцветный лишай (син. отрубевидный лишай).
   
2. 
   Лишай разноцветный вызывается грибами Malassezia furfur. Гриб обитает только на коже человека в сапрофитной или патогенной форме. Заболевание мало контагиозное. Для передачи заболевания нужен тесный контакт, поэтому эти заболевания встречаются чаще в семьях. Предрасполагает к его возникновению дефицит иммунитета, высокая влажность кожных покровов.
   
3. 
   Диагностика данного заболевания. При освещении лампой Вуда пятна светятся золотисто-желтым цветом; положительная проба с 5% настойкой йода (проба Бальзера); феномен Бенье – феномен «стружки»; микроскопическое исследование чешуек на грибы.
   

5. Кератолитические, антимикотические мази, спрей Ламизил. Лечение можно проводить на фоне кератолитических средств и препаратов, восстанавливающих водно – липидную мантию. Наружно - скраб для тела 1 месяц.

1. 
   Отрубевидный лишай.
   
2. 
   Проба Бальзера, люминесцентная диагностика; общий анализ крови, мочи, б/х исследования; кровь на РМП, ВИЧ, гепатит В, С.
   
3. 
   Распространенный характер данного заболевания можно объяснить состоянием иммунодепрессии (употребление наркотиков в/в в анамнезе).
   
4. 
   Сифилитическая лейкодерма, идиопатический каплевидный гипомеланоз, витилиго.
   
5. 
   Наружно антимикотики: спрей ламизил, мази залаин/клотримазол. При резистентности в лечении перейти на лечение системными антимикотиками (ламизил, орунгал, дифлюкан). Иммунокоррекция – по назначению иммунолога.
   

1. 
   Микроскопия волосистой части головы и гладкой кожи.
   

3. Дифференцировать с трихофитией, фавусом волосистой части головы и гладкой кожи, очаговой алопецией, себорейным дерматитом.

4. Гризеофульвин 22мг/кг массы тела по схеме, до 35 дней; возможно – ламизил внутрь. Наружно - 2% настойка йода, с обработкой всех очагов поражения, серно-салицилово-дегтярная мазь (5% серы и дегтя, 2% салициловой кислоты), или крем сертоконазол (залаин).

5. Обследование и лечение сестры; осмотр всех членов семьи; осмотр детского коллектива; санэпидобработка очага (санитарно- эпидемиологической службой) по экстренному извещению – форма 078/у.

1. 
   Трихофития волосистой части головы и гладкой кожи.
   
2. 
   Микроскопия, посев на дерматомицеты, люминесцентная диагностика.
   
3. 
   Микроспория волосистой части головы, фавус, очаговая алопеция.
   
4. 
   Гризеофульвин 22мг/кг массы тела по схеме, до 35 дней; возможно – ламизил внутрь. Наружно - 2% настойка йода, с обработкой всех очагов поражения, серно-салицилово-дегтярная мазь (5% серы и дегтя, 2% салициловой кислоты), или крем сертоконазол (залаин).
   
5. 
   Источником заражения, повидимому, явилась няня ребенка.
   

1. 
   Инфильтративно-нагноительная трихофития.
   
2. 
   Микроскопическая и культуральная диагностика пораженных волос.
   
3. 
   Стафилококковый сикоз области бороды и усов.
   
4. 
   Трихофитон эктотрикс. Поражает гладкую кожу, волосистую часть головы, бороды и усов. Источниками заражения являются крупный рогатый скот, больные люди.
   
5. 
   Системные антимикотики: гризеофульвин/ламизил внутрь, гепатопотекторы; местно: примочки с танином, фурациллином, затем антимикотики (мазь залаин, клотримазол и другие).
   

1. Микоз стоп, интертригинозная и дисгидротическая формы.

2. 
   Микроскопия, посев на дерматомицеты.
   
3. 
   Экзема, пиококковое интертриго, опрелость.
   
4. 
   Снятие острого воспаления: антигистаминные препараты, наружно примочки, крупные пузыри вскрыть, марганцовые ванночки; затем антимикотики наружно: крем ламизил, залаин, клотримазал, экзифин, батрафен. При упорном течении возможны системные антимикотики (ламизизил), 2 недели.
   
5. 
   Соблюдение правил гигиены, ношение индивидуальной моечной обуви, обработка обуви порошком кандид, или спреем микостоп.
   

1. 
   Кандидоз гладкой кожи (паховых складок) и слизистой полости рта.
   

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

Кандидоз (синоним: кандидамикоз, монилиаз) - заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida. Это условно патогенные микроорганизмы; не имеют истинного мицелия, а образуют псевдомицелий, нити которого лишены общей оболочки и перегородок. Клетки С. albicans длительно персистируют внутри эпидермальных клеток. Размножаются в клетках, окружены плотной микрокапсулой, защищающей от лекарств, поэтому лечение их часто не эффективно. В полости рта они локализуются в поверхностных клетках. В слизистой влагалища они проникают в базальный слой (на всю толщину эпителия).

Грибы рода Candida - аэробы. Для питания они хорошо усваивают сахар, с большим тропизмом к тканям, богатым гликогеном. Кандидоз очень выражен при сахарном диабете с большой склонностью к резистентности к лечению. При определенных экзогенных условиях (травмы, повышенная влажность), эндогенных причинах (иммунодефицитное состояние, детский и пожилой возраст, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, эндокринные заболевания, гиповитаминозы, тяжелые инфекции, беременность, длительный прием кортикостероидов, антибиотиков) грибы Candida приобретают патогенные свойства. Кандидоз - чаще аутоинфекция, с множеством очагов и хроническим рецидивирующим течением.

4. Дифференциальная диагностика данного заболевания: с красным плоским лишаем, афтозным стоматитом, пиодермией (ангулярным стоматитом), вторичными сифилидами. Кандидозный хейлит дифференцируют с атопическим, актиническим, метеорологическим хейлитом. Кандидоз складок кожи дифференцируют с микозом гладкой кожи, истинной акантолитической пузырчаткой, семейной доброкачественной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, атопическим дерматитом (поражение складок кожи), эритразмой.

5. Профилактика и лечение данного заболевания.

Устранения факторов, способствующих кандидозу. Диета с резким ограничением углеводов, богатая белками, витаминами В2, В6, С, РР.

У данного больного можно ограничиться наружной терапией: метиленовый синий на слизистые и складки. 5% р-р тетрабората натрия (бура) в глицерине на язык, слизистую рта. Полоскания содовые, с раствором шалфея, ромашкой. Облепиховое масло на очаги поражения. На кожу складок – анилиновые красители – фукорцин. Крем Залаин 2р. в день. В случае стойкости процесса - внутрь Diflucan 50 мг в течение 1 недели ежедневно.

1. 
   Кандидоз складок. Кандидозный стоматит.
   
2. 
   Микроскопия, посев на дерматомицеты.
   
3. 
   Пиококковое интертриго, опрелость. Красный плоский лишай полости рта.
   
4. 
   Флуконазол внутрь, анилиновые красители, антимикотики наружно.
   
5. 
   Лечение сахарного диабета, борьба с ожирением. Диспансерное наблюдение.
   

1. Кандидоз углов рта.

2. Микроскопия, посев на дерматомицеты.

3. Флуконазол внутрь, анилиновые красители, антимикотики наружно, анилиновые красители.

4. Обследование на сахарный диабет. Протезирование в полости рта.

5. Дифференцировать со стрептококковыми заедами, красным плоским лишаем.

1. 
   Кандидоз межпальцевых складок.
   
2. 
   Стрептококковое интертриго.
   
3. 
   Характер работы больной, частый прием антибиотиков.
   

5. Соблюдение правил гигиены на работе. Ограничение приема антибиотиков. Обследование на сахарный диабет. Диспансерное наблюдение.

1. Фавус в/ч головы, скутулярная форма.

2. Микроспория, трихофития в/ч головы, себорейный дерматит.

3. Микроскопия, посев на грибы пораженных волос и скутул; осмотр под люминесцентной лампой.

4. Системные (гризеофульвин, ламизил) и местные антимикотики (залаин, клотримазол, экзифин, ламизил и др.), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.

5. Возбудитель – антропофильный гриб Trichophyton schonleinii. Заболевание мало контагиозное. Источник заражения – больной человек при длительном и тесном контакте.

1. 
   Инфильтративно-нагноительная трихофития.
   
2. 
   Абсцедирующая пиодермия, подрывающий фолликулит Гофмана, глубокие микозы.
   
3. 
   Микроскопия и посев на грибы пораженных волос.
   
4. 
   Системные и местные антимикотики.
   
5. 
   Работа ветеринара в эпидочаге.
   

1. 
   Микоз стоп, смешанная форма.
   

3. Дифференциальная диагностика данного заболевания: с кандидозом, дисгидрозом стоп, дисгидротической экземой стоп, атопическим дерматитом.

4. Лечение данного заболевания.

Учитывая, что ногтевые пластинки не поражены, системные антимикотики (ламизил, орунгал, фунготербин) не показаны. Антимикотические средства в виде крема ламизил наружно, можно крем залаин или фунготербин, клотримазол до 2х раз в сутки одновременно с анилиновыми красителями – фукорцином.

5. Профилактика.

Обработка обуви порошком кандид, резиновые коврики в ванне. Коврики подлежат обработке 1-2% хлорной известью или 1-2% раствором хлорамина.

Индивидуальные пластмассовые/резиновые тапочки, которые легко обрабатываются. Маникюрные и педикюрные наборы подлежат дезинфекции спиртовыми растворами; экспозиция не менее 2х часов. Не использовать общую обувь (вся обувь индивидуальная, легко обрабатываемая дезрастворами).

Задача №15

1. 
   Североамериканский бластомикоз.
   
2. 
   Североамериканский бластомикоз - это глубокий микоз, вызываемый диморфным грибом Blastomyces dermatitides. Помимо возбудителя североамериканского бластомикоза к диморфным грибам относят Coccidioides immuitis, Histoplasmа capsulatum и Paracoccidioides brasilieпsis (возбудитель южноамериканского бластомикоза). Blastomyces dermatitides во внешней среде обнаруживают в мокрой древесине. Североамериканский бластомикоз - спорадическое заболевание, эпидемии возникают редко. Заболевание распространено среди собак. Эндемичные районы находятся в США (штаты Огайо, Висконсин, Миннесота, Иллинойс, Кентукки, Северная Каролина, Арканзаз, Техас, долина, реки Миссисипи), а также в Индии и Африке.
   
3. 
   Североамериканский бластомикоз начинается с поражения легких при ингаляции спор гриба. Поражение легких обычно протекает бессимптомно. Иногда развивается гриппоподобное состояние, которое самостоятельно проходит. Поражение легких с тяжелым течением наблюдают редко. Первичная инфекция кожи встречается редко. Диссеминированная инфекция развивается из первичной легочной инфекции в результате гематогенного распространения в кожу, кости, предстательную железу и ЦНС.
   
4. 
   Дифференцuальный диагноз при бляшках с веррукозной поверхностью проводят с другими глубокими микозами (особенно с хромомикозом и криптококкозом), бородавчатым туберкулезом кожи, бородавчатым плоскоклеточным раком, бромодермой и йододермой, трихофитийной гранулемой Майокки, дискоидной красной волчанкой, вегетирующей пузырчаткой, лимфомой, хронической вегетирующей пиодермией.
   
5. 
   Препаратом выбора в настоящее время служит итраконазол, курс лечения занимает минимум 6 мес. Кроме того, применяют флуконазол и кетоконазол. При угрожающих жизни состояниях и тяжелом течении заболевания показан амфотерицин В. Заболевание нередко рецидивирует. Больным показано многолетнее наблюдение.