Методичні рекомендації для викладачів І для самостійної роботи студентів 3 курси
жүктеу/скачать 489.04 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Інші запальні захворювання.
- Доброякісні новоутворення.
- Злоякісні пухлини щелепно-лицьової області і шиї. Метастази злоякісних пухлин. Лімфоми.
- Ультразвукова ехографія при диференціальній діагностиці хронічного лімфаденіту і формально схожих захворювань щелепно-лицьової області і шиї.
- Диференціальна діагностика ЛАП I . Локальні (регіонарні) ЛАП 1. Локальні інфекції
- II. ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ (поширені) ЛАП 1. Інфекції бактерійні
- 2. Аутоіммунні захворювання (
- 3. Доброякісні пухлинні захворювання
- 7.Інші захворювання Лікування лімфаденіту
- Блокада верхньою шийного симпатичного ганглія
- Блокаду зірчастого ганглія
- Лимфоаденограмма в нормі: Клітини лімфатичного ряду
Методи діагностикиТермографія Лімфаденіт. Т вище за фізіологічний рівень була відмічена 23,7% хворих. Діапазон коливань Т знаходився в межах 1,0 - 2,2°С. В двох спостереженнях Т була зі знаком зворотної полярності. При термографії у 50% хворих виявлені вогнища локальної гіпертермії відповідно до локалізації лімфаденіту. У 12,5% хворих виявлені вогнища локальної гіпотермії. У 37,5% хворих - вогнищ гіпо- або гіпертермії в зоні розташування лімфаденіту не виявлено. Інші запальні захворювання. Т вище за фізіологічний рівень визначалася у 50,0% хворих. Діапазон коливань Т знаходили в межах 1,0 - 2,3°З у двох хворих хронічним паротитом при термографії виявлені вогнища локальної гіпертермії відповідно до вогнища запалення. Доброякісні новоутворення. Т вище за фізіологічний рівень була виявлена у 11,3% хворих. Діапазон коливань Т знаходився в межах 0,2-1,4 градуса. При кавернозній гемангіомі і ліпомі температурна ассиметрия була зі знаком зворотної полярності, ИK -термография при цьому виді патології виявляла вогнища локальної гіпотермії. При змішаній пухлині і сиалолипоматозе привушної слинової залози, а так само при бічній кісті шиї визначалися вогнища локальної гіпертермії. Для эпидермоидной кісти і дистопії поднижнечелюстной слинової залози була характерна изотермичная картина. Злоякісні пухлини щелепно-лицьової області і шиї. Метастази злоякісних пухлин. Лімфоми. Т перевищувала фізіологічну норму у двох хворих мукоэпидермоидной пухлиною слинових залоз, у п'яти пацієнтів (з 8 з первинним раком позаротових локалізацій; у 2 хворих з 3 цилиндромой слинових залоз; у 5 випадках (з 6) - з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли раніше вилікуваної пухлини щелепно-лицьової області; у одного (з 8) - з метастазом злоякісної пухлини в регіонарні лімфатичні вузли без виявленої первинної локалізації пухлини; у 3 пацієнтів (з 6) з неходжкинскими ліпомами; у одного хворого лімфогранулематозом (з 4). Т вище за фізіологічний рівень була виявлена, у результаті, у 51,3% хворих. Найчастіше термоассиметрия шкіри мала місце за наявності односторонніх регіонарних метастазів раніше вилікуваного раку ротової порожнини і при лімфомах. Діапазон коливань Т серед обстежуваних цієї групи знаходився в межах 0,6 - 1,6°С. ИК-термография тільки в одному випадку (з 3 досліджень) з метастазами злоякісних пухлин в регіонарні лімфатичні вузли виявила локальне вогнище гіпертермії і в обох досліджених хворих з неходжкинскими лімфомами. Ультразвукова ехографія при диференціальній діагностиці хронічного лімфаденіту і формально схожих захворювань щелепно-лицьової області і шиї. Програма ультразвукового обстеження включала наступні параметри: эхонегативность, эхопозитивность новоутворень; форма (правильна, неправильна); капсулі, контури (чіткі, нечіткі); структурність, наявність порожнин; розміри, площа, системність; глибина залягання; топографічні взаємовідносини з великими судинами і органами. Характеризуючи в цілому групу хворих різними клінічними формами лімфаденіту, слід зазначити, що локація змінених регіонарних лімфатичних вузлів дозволила отримати певну якісну внутрівидову діагностичну відмінність між ними. Так, з 19 хворих у 15 результатів локації були эхонегативными і тільки у 4-х, причому переважно при різновидах хронічного лімфаденіту, эхопозитивными. Останній вид результатів локації не зустрічаються при реактивній формі захворювання. Ці результати узгоджуються і з тим, що структурні зміни в зацікавлених вузлах мали місце у 7 з 19 хворих, крім того, в двох спостереженнях при хронічних формах патології локація дозволила виявити в уражених вузлах наявність патологічних порожнин. Певні ознаки якісної ехографічної відмінності регіонарних лімфатичних вузлів мали місце при їх метастатичному ураженні раком, при хворобі Ходжкина, при неходжкинских лимоформах. У усіх 10 спостереженнях результати локації були эхонегативными. У 7 хворих з 10, переважно при метастатичному ураженні лимфатичecкиx вузлів, контури цих вузлів були розмиті, а в шести спостереженнях їх форма ставала неправильною, не анатомічною. У 8 чоловік, і знову переважно за рахунок метастатичного процесу, була виявлена структурність регіонарних лімфатичних вузлів. Структурність вузлів у поєднанні з патологічною порожниною внаслідок розпаду виявлена і при первинному раку поднижненечелюстной слинової залози з метастазами у ближележащие вузли. При локації доброякісних новоутворень в усіх спостереженнях окрім тих, де мала місце ліпома, результати виявилися эхонегативными. У усіх цих хворих були виявлені свої, характерні для цієї групи новоутворень ознаки: структурність, відсутність системності, різні варіанти вираженості контурів капсули (чітка капсула при змішаній пухлині, нечіткість контурів при аденолимфоме і так далі). Були відмічені і деякі неспівпадаючі якісні відмітні ознаки, характерні для ряду хронічних запальних процесів (вираженість капсули вогнища запалення при сиалоадените і відсутність її при паротиті і так далі). Лоцируемые новоутворення розташовувалися, в середньому, на глибині від 1 до 3-4 см, що забезпечувало їх хорошу акустичну видимість. За даними ультразвукового дослідження можна судити про форму новоутворення, його розмірах, глибині залягання, стосунки до органів шиї і до великих судин, висловити припущення про характер процесу, при запальних захворюваннях - про давність процесу і його фазу. Нами відмічена висока діагностична цінність способу при кістозних утвореннях (эхонегативность утворення з чітко вираженою капсулою), ліпомах (завжди виражена характерна эхопозитивность пухлині), хворобі Ходжкина (системність в "пакетообразование" лімфатичних вузлів). За результатами ультразвукового дослідження хронічного лімфаденіту можна судити про тривалість захворювання - появи структурності на ехограмах при цій патології знаходиться в прямій залежності від тривалості існування хронічного запалення лімфатичного вузла. На основі візуального дослідження ехограм лімфатичних вузлів можна діагностувати фазу патологічного процесу в лімфатичних вузлах - при гострій течії і при загостренні хронічного процесу у зв'язку зі збільшенням ексудативних явищ в лімфатичних вузлах, прилеглих до нього тканинах відбувається "стирання" капсули вузлів, їх контури в цьому випадку не завжди чітко простежуються. Для проліферативних процесів в лімфовузлах, що протікають без виражених ексудативних явищ, характерна наявність добре визначуваного на ехограмі капсули патологічно змінених вузлів. Для хронічного лімфаденіту, що протікає з частими загостреннями запального процесу, які викликають ущільнення вузлів за рахунок збільшення долі сполучної тканини в її морфологічній структурі, характерна поява на ехограмі "товстої" капсули лімфатичного вузла. Також для диференціальної діагностики запропонований спосіб, згідно з яким вивчається співвідношення числа лімфоцитів, виявлених в мазках крові, узятої із запального вогнища, до числа лімфоцитів, які виявлені в пальцьовій пробі, а також співвідношення нейтрофілів в мазках з вогнища і в пробі з пальця. Цим способом вдалося встановити правильний діагноз 91% випадків. Скорочуючи число неправильні діагнозів в 3 рази, цей метод дозволяє прискорити проведення діагностики до 1-1,5 годин. Диференціальна діагностика ЛАП I.Локальні (регіонарні) ЛАП 1. Локальні інфекції бактерійні (фарингіт, середній отит, этмоидит, фронтит, гайморит, абсцес і карієс зубів) вірусні (хвороба "котячої подряпини", туберкульоз, дитячі інфекції та ін.) грибкові (актиномікоз, кандидоз) Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкина). Неходжкинские лімфоми (лімфома мигдалин, ЛУ). Карцинома (вторинна). II. ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ (поширені) ЛАП 1. Інфекції бактерійні (сепсис, туберкульоз, бруцельоз, туляремія, сифіліс та ін.) вірусні (краснуха, аденовирусная інфекція, грип, СНІД, інфекційний мононуклеоз та ін.) грибкові (гістоплазмоз, актиномікоз) протозойні (токсоплазмоз, лістеріоз, лейшманіоз) 2. Аутоіммунні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, дерматомиозит, склеродермія, вузликовий періартеріїт, гранулематозні артеріїти та ін.) 3. Доброякісні пухлинні захворювання (синусовий гістиоцитоз з масивною ЛАП, асоційований з інфекціями гемофагоцитарный синдром, саркоїдоз) 4. Злоякісні пухлинні захворювань первинні: БРЕШИ (хвороба Ходжкина), неходжкинские лімфоми (лімфома периферичного ЛУ, лімфома шкіри злоякісні гистиоцитозы метастатичні: лейкоз, нейробластома, рабдоміосаркома, саркома Капоши, рак легені, бронхів, щитовидної залози. 5. Хвороби накопичення (хвороба Гоші, хвороба Ниманна-піку) 6. Реакції на лікарські і хімічні речовини (сироваткова хвороба, медикаментозна алергія, поліноз) 7.Інші захворювання Лікування лімфаденіту лімфаденіт етіологія лікування діагноста Лікування гострого серозного і хронічного лімфаденіту має бути консервативним тільки тоді, коли лікар не може встановити джерело (вхідних воріт) інфекції в порожнині рота, зубах, щелепах, особі, ЛОР-органах і т. д. У таких випадках застосовуються: сухе тепло, УВЧ-терапия, короткі новокаино-антибиотиковые блокади. А.А. Тимофєєв (1989) для лікування гострого серозного лімфаденіту і запальних инфильтратов рекомендує робити щодня на стороні ураження впродовж 5 днів новокаїнові блокади верхнього шийного і зірчастого симпатичного гангліїв, а після розтину гнійного лімфаденіту — внутрішньом'язове введення лізоциму (200 міліграм 2 рази в сут. перші три дні, 100 міліграм 2 рази в сут. у подальші 3 дні) без поєднання його з антибиотикотерапией. Блокади корисні, т. до. симпатичні волокна шийних гангліїв іннервують гладком'язові елементи, що знаходяться в капсулі і трабекулі лімфатичних вузлів щелепно-лицьової області і шиї, що забезпечує скорочення останніх і сприяє проштовхуванню лімфи в судини, що відводять. У запальному вогнищі нервові волокна знаходяться в стані парабіозу, міра якого залежить від тяжкості запального процесу. Антипарабіотичну властивість має новокаїн. Блокада верхньою шийного симпатичного ганглія виконується таким чином: на межі верхньої і середньої третини довжини грудино-ключично-сосцевидной м'яза, по задньому її краю, робиться вкол голки завдовжки 5-7 см (залежно від індивідуальних особливостей шиї), остання просувається до бічних відростків II — III шийних хребців, вводиться 3-5 мл 1-2% розчину новокаїну. Блокаду зірчастого ганглія здійснюють таким чином: визначають точку, де знаходиться середина лінії, що сполучає перстневидный хрящ і грудино-ключичное з'єднання, в проекції цієї точки, на передньому краю грудино-ключично-сосковой м'яза, роблять вкол голки і просувають її до поперечного відростка шостого шийного хребця (тут розташовується зірчастий ганглій, який об'єднує нижній шийний і перший грудний симпатичні вузли), вводять 3-5 мл 1-2% розчину новокаїну. Про ефективність проведеної блокади шийних симпатичних вузлів судять по появі на відповідній стороні симптомо-комплекса, що іменується синдромом Бернара-Горнера : звуження зіниці (міоз), западение очного яблука (енофтальм), опущення верхнього століття (птоз), почервоніння шкіри обличчя, збільшення слиновиділення). Дуже хорошу дію чинять і пов'язки-компреси по Дубровину (змазування шкіри 4% жовтою ртутною маззю і покриття серветками, змоченими в насиченому розчині калію перманганату, вощеним папером, ватою і бинтом). Необхідно пам'ятати, що до і після пов'язки не можна застосовувати УВЧ і змащувати шкіру спиртовим розчином йоду (можливе роздратування шкіри!). Дуже корисно застосовувати зігріваючі компреси з 30% розчином димексида. Якщо джерело інфекції не встановлене і сталося нагноєння вузла (чи пакету вузлів), необхідно розітнути абсцес, що утворився, і дренувати його. В окремих випадках вдається обійтися відсмоктуванням гною і заповненням порожнини гнійника розчином антибіотиків. Якщо джерело інфекції безперечно встановлене, необхідно його усунути застосуванням антибактеріальних препаратів або хірургічного втручання (видалення периодонтитного зуба, вилущування нагниваючої кісти, ліквідація нависаючого запаленого капюшона над зубом, що прорізується, лікування гаймориту, остеомієліту, періоститу і т. д.). За наявності зв'язку між нагниваючим лімфовузлом і одонтогенним джерелом інфекції зазвичай досить усунути останній, щоб лімфаденіт або перилимфаденит припинився. Проте у ряді випадків окрім втручання на зубі (видалення його, реплантація, резекція верхівки кореня та ін.) ще необхідно зробити розріз по перехідній складці, щоб розітнути грануляційно-запальний тяж, що йде від зуба до вогнища нагноєння в м'яких тканинах. Розріз по перехідній складці дренують йодоформною марлевою смужкою. В результаті повністю припиняється вступ нових порцій інфекції із зубочелюстной системи. Якщо нагноєння лімфовузла привело до руйнування і рубцевої деформації шкіри, треба посікти рубцеві змінені тканини, видалити усю грануляційну тканину, як в глибині осередку ураження, так і на внутрішній поверхні розітнутої шкіри, промити рану і пошарово її ушити. Специфічний туберкульозний лімфаденіт необхідно лікувати в спеціалізованих лікувальних установах. При цьому санація порожнини рота обов'язкова. Аденоактиномикоз, як і підшкірна форма актиномикотических уражень особи і шиї, успішно піддається імунотерапії; у разі нагноєння лімфовузлів показаний розтин вогнища, вискоблювання грануляції і введення антибіотиків (місцево і внутрішньом'язово). Проте слід пам'ятати, що джерелом специфічної інфекції нерідко є гангренозний зуб. Тому лікування специфічного лімфаденіту треба розпочинати з санації порожнини рота. Лікування лімфаденіту, що розвинувся на тлі лейкозу, повинне проводитися стоматологом в гематологічній клініці з використанням сучасних цитостатичних препаратів (наприклад, винкристина, метотрсксата, меркаптопурину, преднізолону) на фоні можливо раннього обов'язкового усунення джерела одонтогенної інфекції (видалення периодонтитного «винного» зуба, розтин субперіостальних абсцесів, терапія і дренування верхньощелепної пазухи, цистектомія і т. д.). Якщо перилимфаденит ускладнився флегмоною, її необхідно розітнути, не чекаючи флюктуации, щоб можливо раніше зменшити інтоксикацію організму хворого і попередити розвиток вторинних некрозів в різних відділах. Рану ретельно дренують і проводять її діаліз за допомогою антибіотиків і антисептиків відповідно до чутливості мікрофлори до них. Профілактика гострого і хронічного лімфаденіту складається із загальних і місцевих протикаріозних заходів: своєчасного лікування карієсу зубів і його ускладнень, усунення неодонтогенних джерел інфекції (лікування стоматитів, ринітів, гингивитов, глоситів, отитів, фурункулів, карбункулів і т. д.), лікування травматичних ушкоджень слизової оболонки рота і шкіри обличчя, підвищення резистентності організму людей і так далі У дитячому віці є сприятливіші умови для розвитку одонтогенного і неодонтогенного околочелюстных лімфаденіту : багато розвинена лімфатична мережа, широкі лімфатичні шляхи, велика сприйнятливість лімфатичного апарату до інфекції. Причиною гострого околочелюстного лімфаденіту у дітей можуть бути ангіна, хронічний тонзиліт, гнійничкові захворювання шкіри, періодонтити, периоститы, остеомієліт, різні загальні інфекційні захворювання. С. Н. Жовтців (1992) вважає, що причиною гострого неспецифічного лімфаденіту щелепно-лицьової локалізації у дітей від 3 місяців до 12 років може бути ГРВІ, що протікає без виражених уражень верхніх дихальних шляхів. Застосувавши звичайну серологічну діагностику і експрес-метод діагностики ГРВІ за допомогою флюоресцирующих антитіл, автор встановив, що в патогенезі цієї форми лімфаденіту головну роль грає мікст-інфекція, причому на первинному етапі ведучої являється респіраторно-вірусна інфекція, що поступово приводить лімфоїдну тканину до виснаження; це сприяє розвитку бактерійної флори і гнійному розплавленню лімфовузла. Тому лікування дітей з гострим лімфаденітом цієї форми має бути комплексним, включаючим санацію первинного осередку інфекції, що знаходиться в носоглотці. Як показали дослідження (Л. В. Харків, І. Л. Чехова, 1996), для визначення стадій розвитку лімфаденіту у дітей являються такі неінвазивні методи: термографія, індекси співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів крові (ИСНЛ), нейтрофілів і еозинофілів (ИСНЭ), нейтрофілів і моноцитів (ИСНМ), лімфоцитів і моноцитів (ИСЛМ), моноцитів і еозинофілів (ИСМЭ); вони ж мають і прогностичне значення (у дітей у віці 6-15 років), а ще іншу, дуже поглиблену диференціально-діагностичну дослідницьку роботу по відношенню до численних уражень лімфатичних вузлів (у хворих у віці від 15 до 77 років), провів В. В. Процык (1997), який дійшов наступних висновків: 1. Комп'ютерна эхотомография дозволяє візуалізувати як поверхневі, так і глибокі лімфатичні вузли голови і шиї, визначити їх структуру, розміри, взаємовідношення з прилеглими тканинами, а також проводити прицільну аспіраційну біопсію пункції. 2. Діагностична чутливість цитологического методу у встановленні характеру патології лімфатичних вузлів щелепно-лицьової області і шиї склала 93.0%, діагностична специфічність — 93.2% і діагностична ефективність — 93.1%. Високі показники діагностичної ефективності дозволяють рекомендувати цей метод як обов'язковий діагностичний тест, при обстеженні хворих з лімфаденопатіями щелепно-лицьової області і шиї. 3. Застосування цитохимических методів може бути рекомендоване в складних для диференціальної діагностики лімфопроліферативних захворювань (реактивних гіперплазії, ЛГМ, НЗЛ, метастатичних (злоякісних) ураженнях). 4. Застосування таких цитохимических реакцій як кисла фосфатаза і неспецифічна естераза дозволяють диференціювати лімфоїдні новоутворення Т-клітинною, В-клеточной і гістиоцитарної природи. 5. Цитологический і цитохимический методи не замінюють гістологічний метод дослідження, який має бути основним в диференціальній діагностиці лімфаденопатій щелепно-лицьової області і шиї. Починається гострий лімфаденіт у дитини із загального погіршення здоров'я, підвищення температури тіла; з'являється різної величини припухлість в підщелепній, підборідді або іншій області, де шкіра зберігає своє звичайне забарвлення. Межі припухлості чіткі, тобто вузли рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами. При пальпації ця припухлість тривалий час залишається безболісною. При прогресі ураження лімфовузол стає малорухомим, з'являється набряк навколишніх тканин, що поширюється на повіки і шию. Проте загальний стан залишається задовільним: температура тіла підвищується зазвичай не вище 38 °З, високий лейкоцитоз відзначається тільки у деяких хворих. Досить часто серозне запалення швидко переходить в гнійний лімфаденіт, перилимфаденит і в аденофлегмону. Лимфоаденограмма - цитологическое дослідження ЛУ. Клітинний склад ЛУ досліджується як в мазках, так і у відбитках биопсированных ЛУ. Після фарбування робиться підрахунок на 100 або 500 клітин. Лимфоаденограмма в нормі: Клітини лімфатичного ряду : 1.Лімфобласти 0,1-0,5% 2.Пролимфоциты 68-80% 3.Лімфоцити 20-35% жүктеу/скачать 489.04 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|