Номенклатура и классификация патологии межпозвонковых дисков позвоночника. Рекомендации Объединенных Целевых Групп Северо-Американского вертебрологического общества, Американского общества Радиологии Позвоночника

РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностические категории основаны на патологии. Каждый поясничный диск может классифицироваться по одному условию, а иногда и по нескольким диагностическим категориям: Нормальный; Врожденные/Вариант развития; Дегенеративный/Травматический; Инфекционный/Воспалительный; Опухолевый; и/или Морфологический вариант неясного генеза (Рис.1). Каждая диагностическая категория может быть подразделена на различные уровни специфичности согласно имеющейся информации и поставленной цели. Имеющиеся для классификации данные могут иметь интерпретацию как «возможно», «вероятно», или «определенно».

Трещины или надрывы фиброзного кольца являются расслоениями между волокнами кольца, отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка, или возникает разрыв через волокна в радиальном направлении, поперечно или концентрически с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки. Термины «надрыв» или «трещина» описывают спектр таких повреждений и не подразумевают, что повреждение возникает вследствие травмы (Рис. 2).

Дегенерация может включать один из перечисленных признаков или все: реальное или очевидное высыхание, фиброз, сужение дискового пространства, диффузное выпячивание кольца вне границ диска, обширное растрескивание (то есть многочисленные надрывы фиброзного кольца) и муцинозную дегенерацию кольца, дефекты и склероз замыкательных пластин, и остеофиты позвоночных апофизов. Диск, демонстрирующий один или большее количество этих дегенеративных изменений может быть далее отнесен в две под-категории: деформирующий спондилез, при этом представленные изменения в диске возможно связаны с нормальным процессом старения; или межпозвоночный остеохондроз, возможно вследствие определенного патологического процесса (Рис. 3).

Образование грыжи определено как локальное смещение дискового материала вне пределов межпозвоночного дискового пространства (Рис. 2). Дисковый материал может быть ядром, хрящом, фрагментированной апофизальной костью, кольцевой тканью, или любой комбинацией этих образований. Дисковое пространство определено как пространство, ограниченное краниальной и каудальной замыкательными пластинками тела позвонка (Рис. 4) и внешними контурами позвоночного кольца, исключая остеофитные образования (Рис. 5). Термин «локальное» применен в противовес к «генерализованное» - последний подразумевает участие более 50% (180 градусов) периферии диска (Рис. 6).

Локальное смещение в аксиальной (горизонтальной) плоскости можно определить как «фокальное», означающее участие в процесса менее 25% окружности диска (Рис. 7), или «обширное», означающее участие от 25 до 50 % окружности диска (Рис. 8). Наличие дисковой ткани «циркулярно» (50-100 %) вне границ кольца апофизов может быть названо «выпячиванием» и не считаться разновидностью грыжи (Рис. 9), также как и диффузные адаптивные изменения дискового контура, вторично возникающие при деформациях смежных тканей, как бывает при грубом сколиозе или спондилолистезе (Рис. 10).

Грыжа диска может иметь форму протрузии или экструзии, в зависимости от формы смещенного материала (Рис. 11). Протрузия имеется в том случае, если самое большое расстояние, в любой плоскости, между краем дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости. Основание определяется как область поперечного сечения дискового материала на внешнем крае диска, где дисковый материал, перемещенный во вне дискового пространства, непрерывен с дисковым материалом (расположенным в пределах дискового пространства). В кранино-каудальном направлении, длина основания не должна превышать, по определению, высоту межпозвоночного пространства. Экструзия имеется в случае, когда, по крайней мере, в одной плоскости любое расстояние между краями дискового материала, расположенного вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска (Рис. 12). Экструзия может быть определено как секвестрация, если перемещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском (Рис. 13). Термин миграция может быть использован для выражения смещения дискового материала далеко от места экструзии независимо от термина секвестрация (Рис. 14). Поскольку перемещение дискового материала кзади часто ограничивается задней продольной связкой и изображения дискового смещения могут выглядеть как протрузия на аксиальных срезах и экструзия на сагиттальных срезах, в этих случаях смещение должно рассматриваться как экструзия. Грыжи дисков в кранио-каудальном направлении через повреждения замыкательных пластинок в тела позвонков рассматриваются как интравертебральные грыжи.

Дисковые грыжи могут быть далее описаны как ограниченные, если дислоцированная часть ограничена внешним кольцом, или как неограниченные, если отсутствует такое отграничение. Дислоцированные ткани диска могут также быть описаны по локализации, объему, и содержанию, как будет обсуждено позже в этом документе. Рис. 15 отражает список предложенных категории для описания и классификации грыж дисков.

Воспаление/Инфекция: Данная категория включает инфекцию, инфекционно-подобные воспалительные дисциты, и воспалительную реакцию к при спондилоартропатии. Она также включает воспалительный спондилит субхондральных замыкательных пластин и костного мозга, такой как Modic Тип 1 изменения при МРТ и обычно связываемый с патологическими изменениями в диске. Чтобы упростить классификационную схему, категория включает несоизмеримые состояния; поэтому, когда данные позволяют, диагноз должен быть соответственно детализирован.

Опухоль (неоплазия): Первичные или метастатические морфологические изменения дисковых тканей, вызванных опухолью определены как опухоль (неоплазия) соответствующим детальным описанием.

Морфологический Вариант Неясного Генеза: Отдельные случаи, в которых данные предполагают патологическую морфологию диска, но они не полны достаточны для определения диагностической классификации, могут быть определены как морфологический вариант неясного генеза.
ОБСУЖДЕНИЕ

Одобрение и стандартизация происходят наиболее легко тогда, когда рекомендации близки к общей практике. Однако, существует много представлений, противоречащих общей практике, и несколько общих положений, противоречащих нашей главной цели, которая заключается в прояснении взаимопонимания между теми, кто интерпретируют изображения и теми, кто принимает клинические решения.

Этот документ определяет терминологию, которая описывает диски и позволяет клиницисту охарактеризовать пациента. В действительности, однако, это обеспечивает терминологией, которая облегчает описание хирургических или эндоскопических находок также как изображений; кроме того, несмотря на то, что терминология относится к морфологии диска, она облегчает взаимопонимание между пациентами, родственниками, предпринимателями, страховыми компаниями, юридическими и социальными представителями, и позволяют накапливать более достоверные данные для исследований.

Нормальный: Классификация диска как "Нормальный" означает, что диск является целостным и в нем отсутствуют любые изменения, вызванные болезнью, травмой или старением. Рассматривается только морфологический, а не клинический контекст. На практике, люди с неопасными врожденными или приобретенными вариациями дисков, незначительными выпячиваниями кольца, передними или боковыми краевыми остеофитами тел позвонков и т.д. считаются нормальными людьми. По представленной номенклатуре и классификации, однако, такие индивидуальные диски не являются «нормой». В этом существует большое различие представленных воззрений от принятой общей практики. Некоторые люди являются клинически «нормальными» даже при том, что они имеют морфологически патологические диски.

Кольцевые надрывы / трещины: существует общее мнение относительно различных форм потери целостности кольца, типа лучевых, поперечных, и концентрических разделений. Некоторые, включая документ 1995 NASS, ¹⁵ рекомендовали такие повреждения называть скорее «трещинами», «надрывами», т.к. слово "надрыв" могло быть неверно истолковано как наличие травмирующей этиологии. На практике как показано в соответствующих обзорах современной специальной литературы,¹² большинство авторов различных специальностей предпочитают термин «надрыв» и часто используют в качестве синонимов в некоторых статьях термины «надрыв» и «трещина».

На этом примере показано, что неблагоразумно вводить новые рекомендации вопреки общепринятым, вкрапленному общему использованию, но разумно будет еще раз заметить, что термин «кольцевой надрыв» не подразумевает травмирующую этиологию. В единичных случаях, когда имеются четкие данные о предшествующей травме как причине потери целостности ранее нормального фиброзного кольца (задокументированные и подтвержденные случаи травматического повреждения), термин «разрыв» кольца правомочен, но использовать термин «разрыв» в качестве синонима обычно наблюдаемым трещинам и надрывам нельзя. В заключение необходимо отметить, что «надрыв кольца» и «трещина кольца» являются приемлемыми терминами и могут использоваться как синонимы, и они не подразумевают наличия значительной травмы или ясной причины их возникновения.

Некоторые трещины могут иметь клинические проявления, а другие могут быть бессимптомными и являться проявлениями процесса естественного старения. Корреляция характеристик трещин с дискографическими находками (и реакцией на дискографию) и другими клиническими проявлениями может иметь место, но она находится вне области действия этого морфологически-обоснованного определения и модели классификации.

Дегенерация диска: В связи с тем, что имеется неопределенность в дифференциации патологических дегенеративных изменений в диске от таковых при нормальном процессе старения,^8,30,38 классификационная категория «Дегенеративный/Травматический» включает все такие изменения, которые не требуют от исследователя дифференциации между патологией и нормальным процессом старения. Однако, эта модель позволяет исследователю при наличии соответствующих данных объективно отражать эти различия с соответствующей степенью достоверности.

Понимание сути процесса нормального старения было расширено под влиянием изучения ограниченного количества трупных препаратов в разных возрастных группах с неизвестной предшествующей историей болезни в каждом отдельном случае с предположением об отсутствии прижизненных симптомов заболевания поясницы. ^{7, 9, 17, 20, 23, 34} При таких методах патологические изменения легко спутать с последствиями процесса нормального старения. Resnick и Niwayaama ³⁵ обращали внимание на различие в двух дегенеративных просессах, вовлекающих межпозвонковый диск, которые ранее были описаны Schmorl и Junghanns ³⁷: «деформирующий спондилез», которая вовлекает по сути фиброзное кольцо и смежные апофизы позвонков, и «межпозвонковый остеохондроз», при котором в процесс вовлекаются в основном пульпозное ядро и замыкательные пластинки тела позвонка, но к нему же относятся обширные надрывы (многочисленные трещины) фиброзного кольца, которые могут сопровождаться атрофией (Рис. 3). Хотя Resnick и Niwayaama утверждали, что причина этих процессов неизвестна, другие исследователи сообщали, что деформирующий спондилез является результатом нормального старения, в то время как межпозвонковый остеохондроз, иногда также называемый «плохим (ухудшенным – дословно) диском», возникает в результате чисто патологического, хотя и не обязательно вызывающего симптомы, процесса. ^{32, 36, 37, 40, 41}

В ходе нормального старения фиброзная ткань замещает пульпозную мукоидную матрицу, но высота диска сохраняется и края диска остаются обычными, неизменными.²² Радиальные трещины кольца могут быть найдены только в единичных случаях при патологоанатомическом исследований трупов в возрасте старше 40 лет, ²³ поэтому данные находки не могут считаться подтверждением процесса естественного старения. Легкое симметричное выпячивание диска может происходить в пожилом возрасте и связано с остеопорозом. ⁴¹ На рентгенограммах и КТ небольшые скопления газа могут быть обнаружены у некоторых пожилых людей в анулярно/апофизальной области диска, возможно в небольших поперечных разрывах кольца, а возможно это является ранним признаком деформирующего спондилеза; ⁴⁹ однако, большое количество газа в центральном дисковом пространстве всегда является патологическим процессом и в дальнейшем приводит к межпозвонковому остеохондрозу.³⁵ Остеофиты переднего и боковых краев тела позвонка находят у 100% трупов старше 40 лет, что является следствием нормального старения, в то время как задние остеофиты находят у меньшинства позвоночных препаратов в возрасте старше 80 лет, значит этот признак не является обязательным компонентом старения. ³² Эрозии замыкательных пластинок с остеосклерозом и хронические реактивные изменения костного мозга также являются проявлениями патологического процесса. От незначительного до умеренного снижение сигнала от центральной части диска в Т2-режиме МРТ может быть не патологическим и зависимым от возраста, но при наличии процесса нормального старения все диски исследуемого объекта на изображении должны быть однородны. При микроскопическом исследовании межпозвонкового остеохондроза, или «плохого диска», также иногда называемого «хронической дископатией», находят общую структурную дезорганизацию и общее замещение нормальной дисковой ткани фиброзом. Радиографически межпозвонковый остеохондроз характеризуется сужением межпозвонкового пространства, неправильными контурами диска (что связано с его выпячиванием), остеофитами разного размера (часто выступающих в просвет центрального и фораминальных каналов), узурациями замыкательных пластин с реактивным остеосклерозом, хроническими изменениями краев тел позвонков.

На изображениях в T2-режиме интенсивность сигнала от центра диска обычно заметно уменьшается, что особенно заметно в сравнении с сигналом от соседних интактных дисков. Эти различия отмечены при «чтении» снимков, но это не подразумевает, что ранние проявления патологического процесса всегда можно отличить от изменений, характерных для нормального старения.

Для общего диагноза смещения ткани диска единственным термином, который используется повсеместно и который создает наименьшее количество недопониманий, является «грыжа диска». С целью как-то устранить путаницу, вызываемую использованием этого термина, была предпринята попытка заменить его на термин «материал диска, выходящий за его границы» [DEBIT], ⁴ но она была слишком неуклюжей и противоречила общей практике. «Грыжа пульпозного ядра» [HNP] - также неточный термин, потому что в перемещении участвуют и другие ткани диска – хрящ, фрагменты кости апофиза, фрагменты фиброзного кольца.^{6, 47, 48} Термин «разрыв» отражает процесс разрыва, разделения целого на части, и поэтому по смыслу более подходит для описания последствий какой-либо травмы, чем «грыжи», которая описывает больше смещение чем разрыв, разрушение.

Хотя термин «протрузия» использовался некоторыми авторами в неспецифическом общем смысле для отражения любого смещения, он чаще используется в специфическом значении, поэтому его применение оправдано. «Пролапс», который использовался как общий термин, как синоним в специфичном значении протрузии, или для обозначения задней миграции выдавленного материала диска, в общей практике не применяется и лучше его не употреблять. Термин «выпячивание диска» использовался для обозначения множества ситуаций, в связи с чем вызывает много путаницы; поэтому для обозначения смещения диска его не следует применять.

Исключив другие термины, в связи с простотой и распространенностью использования термин «грыжа диска» является лучшим для обозначения смещения материала диска. Собственно термин означает общую диагностическую категорию, относящуюся к отдельному диску, и требует включения различных типов смещения при рассмотрении групп дисков. Термин включает диски, которые могут должным образом быть характеризованы более специфичными терминами, типа «протрузия диска» или «экструзия диска».

Термин «грыжа диска», как определено в этой работе, относится к ограниченному смещению ядра, хряща, фрагментированной апофизальной кости, или фрагментам кольцевой ткани вне межпозвонкового дискового пространства (дисковое пространство, промежуток). Промежуток определен краниально и каудально замыкательными пластинами тел позвонков, и по периферии краями кольца апофиза позвонка, исключая остеофиты. Это определение посчитали более практичным, особенно для интерпретации визуальных исследований, чем патологоанатомическое определение, требующее идентификацию дискового материала, смещенного из нормального положения вовне диска через анулярный дефект. Смещение дискового материала или через повреждение костной замыкательной пластине, или вместе со смещенными фрагментами перелома стенок тела позвонка, может быть описано как «грыжа диска», хотя такое описание должно сопровождать описание перелома, чтобы избежать путаницу с первичной грыжей материала диска. Смещение ткани диска из одной позиции в другую в пределах дискового промежутка, как с внутрикольцевая миграция пульпозного ядра без выхода за границы промежутка, не считается грыжей.

Для вынесения определения «грыжи» ткань диска должна быть смещена относительно его нормальной локализации, в отличие от продолженного роста ткани диска по краям апофизов, как имеет место в случаях развития соединительной ткани рядом с остеофитами. Смещение, поэтому, может только происходить в корреляции с повреждением нормального фиброзного кольца или, как в случае внутрипозвонкового образования грыжи (узелки Шморля), повреждения замыкательной пластины позвонка. Так как достоверно о целостности кольца мы судить не можем, распознование грыжи обычно происходит по наблюдению смещения ткани диска за края окружности апофизов на участке, который занимает менее 50 % (180 градусов) окружности диска. Генерализованое смещение более 50 % материала диска за пределы кольца апофизов, или адаптивные изменения апофизов и\или и фиброзного кольца как следствие врожденных аномалий развития позвонков, которые могут встречаться при сколиозе или спондилолистезе, не называются грыжами. Граница в 50 % установлена с целью уточнения терминологии без различия в этиологии, связи с симптомами, или показаниями к лечению

Термин «выпячивание» означает очевидное смещение ткани диска за пределы краев апофизов. Такое выпячивание затрагивает более 50 % окружности диска и происходит на относительно короткое расстояние, обычно меньше чем 3 мм, за края апофизов. «Выпячивание» описывает морфологическую характеристику различных возможных причин. Выпячивание - термин для ситуации, которая требует дифференциального диагноза. Выпячивание иногда является вариантом нормы (обычно в L5-Sl); может быть следствием преждевременной дисковой дегенерации или ремоделирования тела позвонка (как следствие остеопороза, травмы, сопуствующей структурной деформации); может встречаться при слабости связочного аппарата как реакция на нагрузки или угловые движения. За выпячивание ошибочно может приниматься ситуация, вызванная подсвязочной дисковой протрузией; или при ошибке усреднения объема смещения (особенно при КТ на аксиальных срезах).

Выпячивание, по определению, - это не грыжа. Грыжа присутствует, если имеется локальное смещение дискового материала, а не просто превышение границ диска, как бывает при некоторых типах выпячивания. Применение термина «выпячивание» по отношению к диску не подразумевает знание этиологии, прогноза, необходимости лечения или обязательного наличия симптомов.

Диск может иметь более одной грыжи. Грыжа диска может присутствовать наряду с другими дегенеративными изменениями, переломами или другой патологией смежных костей, или с другой патологией диска. Термин «грыжа диска» не подразумевает знание этиологии, связь с симптомами, прогнозом, или необходимость в лечении.

Когда имеется достаточно данных для распознавания, грыжа диска может быть более точно охарактеризована как «протрузия» или «экструзия». Эти различия основаны на форме смещенного материала. Они не подразумевают знание механизма, по которому произошли эти изменения, и, таким образом, они отличаются от определений, которые основаны на различении – есть ли и как произошло смещение материала диска через дефект в фиброзном кольце.

Протрузии могут быть «фокальными» или «обширными (на широком основании)». Отличие между фокальным и обширным произвольно установлено в 25 % окружности диска. Протрузия с основанием меньшим, чем 25 % (90 градусов) окружности диска, считается «фокальной». Если дисковый материал участвует в такой протрузии, основание которой составляет от 25 до 50% от окружности диска, то это называется «обширной протрузией».

Использование различия между «протрузией» и «экструзией» необязательно, и некоторые наблюдатели предпочитают использовать во всех случаях более общий термин «грыжа». Дальнейшее уточнение может быть сделано относительно ограниченности, целостности, объема и локализации смещенного дискового материала.

Смещенные фрагменты диска иногда характеризуются как «свободные». «Свободный фрагмент» является синонимом термина «секвестрированный фрагмент», а не термина «ограниченный», т.к. последний относится к целостности фиброзного кольца и не имеет отношения к определению непрерывности смещенного материала диска с основой диска. Фрагмент должен рассматриваться «свободным», или «секвестрированным» только в том случае, если отсутствует связь фрагмента диска с самим диском.

Термин «миграция» диска или фрагмента относится к значительному смещению материала диска от отверстия в фиброзном кольце, через которое ткани диска были выдавлены в позвоночный канал. Некоторые мигрированные фрагменты будут секвестрированными, то термин миграция относится только к позиции, а не к целостности.
Что касается задней продольной связки (PLL), некоторые авторы различают смещенный дисковый материал как «подсвязочный», «вне(над)связочный» и «чрезсвязочный», или «перфорированный». Когда различие между внешним кольцом и задней продольной связкой неясно, и фрагмент находится под такой смешанной структурой (иногда называемый «капсулой»), он был назван «подкапсулярным». Если перидуральная оболочка одна окружает смещенный материал диска, такое смещение иногда называют «подоболочечным». Такие уточнения непрерывности, целостности и взаимоотношения связок и оболочек могут употребляться для определенных целей, но они не заменяют основное определение грыжи диска и больших подкатегорий экструзии и протрузии.

Объем и Струкутура Смещенного Материала: Схема определения степени компрометации канала (позвоночного) смещенным диском должна быть практичной, объективной, приемлемо точной и клинически значимой. Простая схема, которая удовлетворяет этим критериям, использует размеры в аксиальном направлении до точки максимального компремирования. Компрометация канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости называется «легкой», от одной до двух третей – «умеренной», и более чем на две трети – «тяжелой». Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала.

Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения в одном сегменте и не оценивают общий объем смещенного материала, близость к невральным структурам и степень их компрессии, или другие потенциально важные особенности, которые наблюдатель может далее детализировать в комментарии.

Структура смещенного материала может быть охарактеризована такими терминами как «ядерный» (нуклеарный), «хрящевой», «костный», «кальцинированный», «оссифицированный», «коллагеновый», «рубцовый», «усохший» (дегидратированный), «газсодержащий», или «набухший» (гипергидратированный).

Клиническая значимость, связанная с объемом и структурой, зависит от корреляции с клиническими данными и не может исходить только из морфологических данных.

Смещаясь от центра к правой боковой стороне в аксиальной (горизонтальной) плоскости, локализация может быть определена следующим образом: «срединная», «срединно-правосторонняя», «правая субартикулярная», правая фораминальная», или «правая экстрафораминальная». Термин «парацентральная» менее точен, чем определение «срединно-правосторонняя» или «срединно-левосторонняя», но он применяется для описания групп дисков, которые включают оба эти смещения, или при неофициальном разговоре, когда сторона поражения не важна. Для описания результата лучевого исследования диска необходимо использование терминов «срединно-правосторонняя» или «срединно-левосторонняя» локализация вместо «парацентральная». Термин «удаленная боковая» иногда используется в качестве синонима с «экстрафораминальная».

В сагиттальной плоскости локализация может быть определена как «дисковая», «инфрапедикулярная», «супрапедикулярная» или «педикулярная». В коронарной (фронтальной) плоскости, «передний», по отношению к диску, означает вентральный к срединно-коронарной плоскости тела позвонка.