АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

1.Распространенность врожденных аномалий в Казахстане имеет тенденцию роста с 1990- 2009г в 2,1 раза, среди всего населения. Наблюдается рост заболеваемости детей в возрасте до 5 лет, в Северо-Казахстанской (в 2,3раза), Акмолинской (2,3 раза) областях. Причины роста показателей заболеваемости врожденными аномалиями среди населения Казахстана можно объяснить как истинным ростом данной патологии, так и улучшением параметров оказания лечебно- профилактической помощи.

Изучение причин развития ВПР пищеварительного тракта у детей доказывает мультифакторность: экстрагенитальные заболевания, социально-биологические факторы.

2. Анализ взятия на диспансерный учет беременных женщин показывает, что наибольшее число наблюдается при сроках до 24 недель. Наиболее часто ВПР ЖКТ выявляются на дородовом этапе на УЗИ с 2006года по 2009 годы и в основном в первой и третьей группе на 31-34 неделях (43,4±6,8%), либо после 12 часов после родов, когда проявляется клиническая картина патологии.

Наши исследования выявили следующие недостатки в организации медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода: несвоевременное взятие на диспансерный учет беременных женщин; недостаточный уровень пренатальной диагностики, недостаточное оснащенность УЗИ кабинетов в первой и вторых группах;

Время транспортировки большинство новорожденных в хирургический стационар в течение часа в трех исследуемых группах: в 55 (98,2%) случаях в первой группе, во второй 30 (75%) случаев, и в третьей группе 46 (76,7%).

Не соблюдение принципа транспортировки «на себя» и нарушения при перевозки детей с ВПР ЖКТ выявлено в первой группе, не оборудованном транспорте с минимальным медицинским оборудованием, во второй группе.

Изучение сроков поступления новорожденных с ВПР ЖКТ, указывает, что наибольшее количество диагностических ошибок и поздних поступление отмечено при дуоденальной непроходимости в первой 9 (81,8%), во второй 7 (77,8%) группах.

Ведущими причинами поздней диагностики атрезии пищевода были следующие: отсутствие должного внимания на избыточную саливацию с пенистым выделениями изо рта и ранее диагностированный порок развития у плода ( 1 из 7 наблюдений), а также отказ от зондирования пищевода сразу после рождения в 12 (32,4%) случаях.

Проведенный нами анализ показал, что причинами диагностических ошибок является: незнание клинических проявлений пороков развития, несоблюдение алгоритма обследования, завуалированность клинической картины сопутствующей патологией и другими пороками развития.

3. Свыше 80±2,4% от числа всех умерших на первой неделе жизни новорожденных погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах.

Наиболее часто к летальному исходу приводит атрезия пищевода в первой - 90±9,5%, во второй – 100% группах. В третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 71,4±12,1% (r=0,36; p<0,05).

Наибольшая эффективность УЗИ отмечена при патологии передней брюшной стенки, позволяющая снизить летальность на 66,7%. Наименьшая летальность наблюдается при диагностике в послеродовом периоде, когда выявляется патология и проводится оперативное лечение в течение первого часа жизни, общая летальность составляет – 58,1±8,9%.

Наименьшая летальность регистрировалась при рождение детей с ВПР ЖКТ в Национальном Научном Центре Материнства и Детства - 50,0% ±7,70%, далее ПЦ г. Астана – 57,1±8,4% и ГР№1 г. Астана - 61,9±10,6. Наивысшая летальность отмечалась дети, родившиеся в родильных отделениях центральных районных больниц, и в областной перинатальный центр (ОПЦ) г. Петропавловска – 100% (r=0,28; p<0,05).

При оказании хирургической помощи в ОДБ г. Петропавловска показатель летальности составил 100%. Выше - указанные данные позволяют, судит о том, что детям с ВПР ЖКТ должна оказываться хирургическая помощь в г. Астане, лучше в ННЦМД (r=0,43; p<0,05).

Результаты наших исследования указывает, что при рождении детей с ВПР ЖКТ и последующим оперативным лечением в высокоспециализированном учреждении (ННЦМД), летальность снижается до 40%.

4.Разработаны и предложены индикаторы оценки качества всех уровней организации медицинской помощи детям с ВПР ЖКТ.

5.Разработан и предложен алгоритм по улучшению организации хирургической помощи детям с ВПР ЖКТ.

Беременных женщин с выявленной патологией ВПР ЖКТ плода необходимо курирования и родоразрешения в многопрофильных высокоспециализированных медицинских учреждениях (ННЦМД).

Повышение качества пренатальной диагностики; наиболее информативно УЗИ в 32-34 недели

Необходимо исключить транспортировку новорожденных с ВПР ЖКТ в хирургический стационар.

Проводить организацию хирургическое лечения детей с ВПР ЖКТ в течение первого часа с момента родоразрешения в многопрофильных высокоспециализированных медицинских учреждениях (ННЦМД или Перинатальных центрах, где имеется отделения хирургии новорожденных).

Повышение уровня материально-технической базы, оснащение оборудованием и медикаментами.

Повышение квалификации медицинских работников всех уровней (районный, городской, областной).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта //Хирургия Кыргыстана - 2011г - №1-С-10-13.
   
2. 
   Байгулов М.Ш. Возможности улучшения результатов лечения новорожденных с врожденными пороками развитьия желудочно-кишечного тракта // Хирургия Кыргыстана - 2011г - №1-С-13-16.
   
3. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т., Байгулов Г.Ш. Сравнительный анализ младенческой смертности в Республике Казахстан // Астана медициналык журналы – 2011г- №2 – С - 43-48.
   
4. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т. Предварительный анализ методик оценки организации хирургической помощи по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта // Астана медициналык журналы – 2011г- №1 – С - 42-46.
   
5. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т. Анализ заболеваемости врожденными аномалиями // Вестник медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан – 2011г - №1 – С – 23-27.
   
6. 
   Байгулов М.Ш., Жантасова Д.Е. Младенческая смертность в Северо-Казахстанской области // Вестник медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан – 2011г - №1 – С – 34-38.
   
7. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т.Факторы, оказывающие влияние на выживаемость новорожденного с врожденными пороками развития желудочного кишечного тракта // Клиническая медицина Казахстана – 2010г - №3 – 35-39.
   
8. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т.Пути улучшения результатов лечения новорожденных с врожденными пороками развития желудочного кишечного тракта // Клиническая медицина Казахстана – 2010г - №3 – 23 - 29.
   
9. 
   Байгулов М.Ш., Жузжанов О.Т. Организация хирургической помощи новорожденным с врожденными пороками развития желудочно- кишечного тракта // Астана медициналык журналы – 2010г- №1 – С - 41-43.
   

“Асқазан ішек жолдарының туа біткен ақаулықтарында хирургиялық көмектің ұйымдастырылуының негіздемесі мен әдістерін бағалау”

Тұжырымы

Асқазан ішек жолдарының және алдыңғы құрсақ қуысының туа біткен ақаулықтарының дамуы Қазақстан Республикасында 13,0-26,4 жиілігінде, көкеттік ойық 2,5-5,0 10000 тірі туылған балаларда кездеседі. Барлық туылған аномалиялардың құрылымында 3-орынды иелене отырып, 29,1% -ға жетеді. Асқазан ішек жолдарының туа біткен ақаулықтары бар нәрестелерге хирургиялық көмектің ұйымдастырылуы мен емдеудің жақсы нәтижелері Жапония, АҚШ, Израиль, Германия елдерінде көрініс береді.

Сапа және уақытылы мамандандырылған медициналық көмек көрсетудің бағалаудың басты критериі сондай балалардың тірі қалу көрсеткіші болып табылады.

Нәрестелердің тірі қалуына әсер ететін факторлардың бірі нозологиялық күй болып табылады. Летальді шығынға жиірек визуальді емес патология әкеп соқтырады. Асқазанның атрезиясында летальдылық 83,8±3,0 % құрайды. Туа біткен көкет ойығы және жоғарғы ішектік өтпеушілік 70,5 % жағдайда летальді шығынға алып келеді. Анус атрезиясы және алдыңғы құрсақ қуысының қабырғасының ақаулығы визуальді патология бола тұра, ерте мерзімде диагностикаланады, бұл уақытылы патологияны анықтауға, нәрестелерде жоғарғы тірі қалушылық көрсеткішіне сәйкес ем жүргізуге мүмкіндік береді.

Опреация жүргізілген орнына байланысты летальдылық Петропавл қаласының облыстық балалар ауруханасында 100 %-дан Астана қаласы, Ана мен Баланы Қорғаудың Ұлттық Ғылыми Орталығында 48,3 %-ға ауытқыды.

Бала туылған сәтте хирургиялық стационарға түсу мерзіміне байланысты летальдылық 73,7 %-дан 57,1%-ға дейін ауытқыды. Туылған сәттен 1 сағатқа дейін хирургиялық көмектің көрсетілу мерзіміне байланысты летальдылық төмен деңгейде тіркелді. Уақыт өте госпитализация мерзіміне байланысты летальдылық өзгерісі аз байқалды.

Ана мен Баланы Қорғаудың Ұлттық Ғылыми Орталығында жоғарғы деңгейде мамандандырылған көмектің барысында жақсы нәтиже көрсеткіші - леталдылық шығын 50 % -дан аспады.

Асқазан ішек жолдарының және алдыңғы құрсақ қуысының туа біткен ақаулықтарын тексеру барысында балалар ананың тұрғылықты орнына байланысты 2 топқа бөлінді. Бірінші топта қала тұрғындарының 69,2 % -ы, және летальдылық 60,8±4,7 %-ды құрады. Екіншісінде ауыл тұрғындары 30,8 %-ы, ал олардың ішінде летальдылық 87,5±4,8%-ды құрады.

Хирургиялық стационарға тасымалдау түріне байланысты өлім-жітім антенатальды кезеңде 51,2±7,6 % және неонатальды кезеңде 75,2± 7,6%-ды құрады.

Медициналық құжаттарды қорытынды бағалау кезінде асқазан ішек жолдарының және ас қорытк жолдарының туа біткен ақаулықтары нәресте туғанаға дейін төмен анықталған. Нәрестелерде туа біткен ақаулықтарын анықтауға инвазивті емес зерттеу әдістерін қолдануға (ұрықтың УДЗ-көбінесе патология 31-34 аптада анықтайды, қанның скринингтік тесттерінде) көп мән берілмейді. Аномалияның және хромосомалық аурулардың нұсқаларын нақтылауға диагностиканың инвазивті әдәсә аз қолданылады, бұларға ұрық маңы сұйықтығының амниосинтез арқылы және хорио, ұрық жолдасы, кордоцентез және хорион бүрлерінің биопсияты жатады.

Жүктіліктен кейінгі уақытылы емес диагностика аудандар және облыстар орталығының деңгейінде .

Жаңа туылған нәрестелерде туа біткен ақаулықтардың дамуын анықтаудың нақты алгоритмдерінің жоқтығы. Нәрестелердің мамандандырылған мекемелерге жеткізілуінің дұрыс орындалмауы.

Жүкті әйелдер мен балаларға медициналық көмек көрсетуде медициналық мекемелердің арасында байланыс жеткіліксіз. Медициналық мекемелердің материалдық-техникалық базасының төмен деңгейлігі.

Асқазан ішек жолдарының туа біткен ақаулықтарында хирургиялық көмекті ұйымдастыруды жақсарту шаралары: пренатальды диагностиканың сапасын жоғарылату; 32-34 аптада жеткілікті ақпараттандырылған УДЗ; жоғарғы деңгейде мамандандырылған медициналық мекемелерде ұрықта асқазан ішек жолдарының туа біткен ақаулықтары бар әйелдерге тууға рұқсат ету; асқазан ішек жолдарының туа біткен ақаулықтары бар нәрестелерге қызмет көрсетуді туған сәттен жоғарғы мамандандырылған мекемелерде көмек беру (Ана мен Баланы Қорғаудың Ұлттық Ғылыми Орталығы немесе перенатальды орталықтар, нәрестелердің хирургиялық бөлімшелері бар); материалды-техникалық базан деңгейін жоғарылату, медикаменттермен және құрылғылармен қамтамасыз ету.

Резюме

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки в РК встречаются с частотой 13,0 – 26,4, диафрагмальная грыжа 2,5 - 5,0 на 10000 живорожденных детей. В структуре всех врожденных аномалий, занимая третье место, они достигают 29,1%. Лучшие результаты лечения и организации хирургической помощи новорожденных с ВПР ЖКТ наблюдаются в Японии, США, Израиле, Германии.

Главным критерием оценки качества и своевременности оказания специализированной медицинской помощи являются показатель выживаемости таких детей.

Одним из факторов, оказывающих влияние на выживаемость новорожденных, является нозологическая форма. Наиболее часто к летальному исходу приводят не визуальные патологии. При атрезия пищевода летальность составляет (83,8±3,0%). Врожденная диафрагмальная грыжа и высокая кишечная непроходимость более чем в 70,5% случаев приводит к летальному исходу. Атрезия ануса и пороки развития передней брюшной стенки, являясь визуальной патологией, диагностируются в ранние сроки, что позволяет своевременно выявить патологию, провести соответствующее лечение с высоким показателем выживаемости новорожденных.

В зависимости от места проведения операции летальность колебалась от 100% в ОДБ г. Петропавловск до 48.3% в ННЦМД г. Астана.

По срокам поступления в хирургический стационар от момента родов летальность колебалась от 73,7% до 57,1%. Наименьшая летальность регистрировалась в сроке оказания хирургической помощи до 1 часа с момента родов. В дальнейшем показатель летальности в зависимости от сроков госпитализации изменялся незначительно.

Наилучшие результаты получены при оказании высоко специализированной помощи в ННЦМД, процент летальных исходов не превышает 50%.

При исследовании дети с ВПР ЖКТ были разделены на две группы в зависимости от места проживания матери. В первой группе городских жителей, которые составляли 69,2%, и летальность составляло 60,8±4,7%. Во второй сельские жители -30,8%, летальность среди них 87,5±4,8%.

Смертность от вида перевозки в хирургический стационар, в антенатальном периоде (внутриутробный период) 51,2±7,6% и неонатальном (самого ребенка внеутробно) 75,2±7,6%.

При экспертной оценке медицинской документации выявлено низкое верифицирование врожденных пороков развития пищеварительного тракта до рождения ребенка. Недостаточно уделяется внимание выявлению факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития с использованием неинвазивных методов исследования (УЗИ плода - чаще всего выявляет патологию в сроке 31-34 недели, скрининговых тестов крови). Для уточнения вариантов аномалий и хромосомных заболеваний мало применяются инвазивные методы диагностики, к которым относятся амниоцентез с исследованием околоплодных вод, биопсии ворсин хориона, плаценты, кордоцентез.

Несвоевременная послеродовая диагностика, на уровне районов и областных центров.

Отсутствие четко налаженных алгоритмов действия при выявлении новорожденных с врожденными пороками развития. Нарушения транспортировки новорожденных в специализированные учреждения.

Недостаточна преемственность между медицинскими учреждениями оказывающим медицинскую помощь беременным женщинам и детям.

На недостаточном уровне оснащенность материально-технической базы медицинских учреждений.

Мероприятия по улучшению организации хирургической помощи детям с ВПР ЖКТ: повышения качества пренатальной диагностики; наиболее информативнее УЗИ в 32-34 недели; родоразрешения беременных женщин с ВПР ЖКТ у плода в многопрофильных высокоспециализированных медицинских учреждениях; оказание хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ в течение первого часа с момента родов в высокоспециализированных медицинских учреждениях (ННЦМД или Перинатальных центрах, где имеется отделения хирургии новорожденных); повышения уровня материально-технической базы, оснащения оборудованием и медикаментами.

Baygulov Mamadiyar Shayzadaevich

«Justification and design of methodology for assessing the organization of surgical care for children with congenital malformations of digestive tract»

Summary

Scientific work for PhD degree

6 D 110 200 - Public Health
One of the main directions of modern neonatology is studying of neonatal surgical pathology, in particular congenital malformations.

Congenital malformations of the gastrointestinal tract in the Republic of Kazakhstan met with a frequency of 13.0 - 26.4 per 10,000 live births, diaphragmatic hernia 2.5 - 5.0 per 10,000 live births. The structure of all congenital anomalies, in third place, they reach 29.1%. The best results of treatment and organization of surgical care in neonates with congenital malformations of digestive tract observed in Japan, USA, Israel and Germany.

The main standard for assessing the quality and timeliness of the provision of medical care is the survival of these children.

One of the factors that influence survival newborn is nosological form. The most common cause of death is not the visual pathology. Esophageal atresia mortality is (83,8 ± 3,0%). Congenital diaphragmatic hernia and high intestinal obstruction in more than 70.5% of cases leads to death. Atresia of anus and malformations of the anterior abdominal wall, as a visual disorder, diagnosed in early stages, allowing time to identify the pathology, to the appropriate treatment with a high survival rate of newborns.

Depending on place of surgical intervention mortality rate ranged from 100% in the OCH of Petropavlovsk to 48.3% in NSCMCH of Astana.

The timing of receipt of surgical hospital from the moment of childbirth mortality rate ranged from 73.7% to 57.1%. The lowest mortality was recorded in terms of rendering surgical care to 1 hour after birth. Further case-fatality rate depending on the length of hospitalization varied slightly.

The best results were obtained after high specialized care in NSCMCH, the percentage of mortality is less than 50%.

In the study of children with congenital malformations of digestive tract was divided into two groups according to mother residence. In the first group of urban residents (69.2%) the mortality rate was 60,8 ± 4,7%. In the second group of villagers (30.8%) the mortality rate was 87,5 ± 4,8%.

The mortality after transportation to the surgical hospital in the antenatal period is 51,2 ± 7,6% and neonatal period 75,2 ± 7,6%.

In the expert evaluation of medical records revealed a low differentiation of congenital malformations of digestive tract before birth. Not enough attention is paid to identifying risk factors for children born with congenital malformations using non-invasive methods (ultrasound of the fetus is often reveals the pathology in 31-34 weeks of pregnancy).

Late postnatal diagnosis at the levels of districts and regional centers.

The absence of clearly established algorithms for the detection of infants with congenital malformations. Violations of infant’s transportation to hospitals.

Insufficient continuity between medical institutions providing medical care to pregnant women and children.

Insufficient material and technical equipment of medical institutions.

Activities for improving the organization of surgical care to children with congenital malformations of digestive tract: improving the quality of prenatal diagnosis, the most informative is ultrasound in the 32-34 week, delivery in highly diversified health care facilities, the provision of surgical care for neonates with congenital malformations of digestive tract during the first hour after birth in highly specialized medical facilities, improve technical equipment and medicines.

Подписано в печать 25.04.2011 г.

Формат 60х84/16. Печать офсетная.

Усл.п.л. 1,5. Тираж 100 экз.

По адресу: г. Астана, ул. Богенбай батыра 21/1.