Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Чаще всего после операции язва образуется в отводящей еюнальной петле, обычно на расстоянии 2—3 см под стомой, в том месте, куда перемещается кислое содержимое желудка (ulcus jejunale). Обычно она развивается в первые три года после операции и является самым серьезным послеоперационным осложнением. Реже язва находится в просвете желудка, на слизистой тощей кишки, втянутой в желудок (ulcus marginale).

Эти отклонения иногда бывает трудно оценить. Поэтому больного целесо­образно рентгенологически исследовать после операции, чтобы при появлении нарушений была возможность для сравнения.

Рентгенолог иногда сообщает о нитевидных дефектах на контуре культи, особенно на малой кривизне, и высказывает подозрение на язвенный дефект рис. 75). Но как показывают гастроскопические исследования, эти дефекты бывают обуслов­лены гиперпластическими изменениями вокруг операционного раярсза; на культе (за исключением анастомоза) практически никогда нс развивается послеопера­ционная язва.

Гаспгроскопия принципиально важна для распознавания мар­гинальных язв. Это плоские, иногда многочисленные язвочки, рас­полагающиеся чаще на гребне еюиальной слизистой, которая образует пере­городку между приводящей: и отводящей петлей, втянута в желудок и по виду напоминает желудочную слизистую («гастеризованная еюнум»), или в других местах по краям анастомоза. О других изменениях в оперированном желудке и об их оценке см. стр. 261. Язва тохцей кишки обнаруживается лишь изредка» если отводящая петля расширена и стома зияет, или если в распоряжении имеет­ся фиброскоп.

Лечение. Г1ослеоперационная язва образуется в более чувствительной области и дает более многочисленные осложнения, чем гастродуоденальная язва. Поэтому лечить ее нужно преимущественно хирургическим путем. Исключение состав­ляют плоские, в особенности многочисленные маргинальные язвочки, которые иногда определяются и у лиц без выраженных расстройств и которые могут спонтанно излечиваться. Здесь применимы такие же правила, как при лечении язвенной болезни. В редких случаях спонтанно излечивается и более крупная язва тощей кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЫ: СИНДРОМЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, АГАСТРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Хотя желудок в сущности не является органом необходимым для жизни, но после его удаления или после удаления большей его части через определенное время развивается совокупность симптомов, называемых а г а с -тричесьим синдромом. В отличие от ахилического синдрома (стр. 215), который вызывается лишь угнетением кислой секреции и проявляется кишечными расстройствами, в развитии агастрии принимает участие и потеря других функций желудка, в особенности утрата функции желудка как резер­вуара, вытекающее отсюда расстройство всасывания питательных веществ и стимуляторов и прекращение выделения фактора, стимулирующего крове­творение.

МАЛОКРОВИЕ

Субтотальная рсзекпия удаляет из организма практически всю ту часть желудка, где образуется фактор Кастла. Поэтому малокровие, развивающееся после операции, носит не макроцитарный, мегалобластический характер, а ско­рее микроцитарный и напоминает эссенциальную гипохрсмную анемию. При­чиной является нарушение всасывания железа, обусловленное .невидимому, быстрым прохождением содержимого по кишечнику и поддерживаемое ахлор-гидрией. Мегалобластическая анемия встречается редко, очевидно потому, что в организме имеется запас внутреннего фактора на ряд лет и он, возможно, содержится и в слюне и в кишечном соке. Еще более редким является н е и р о -анемический синдром.

Пострезекпиониые анемии лечат применением железа и соляной кислоты, особенно эффективным является внутривенное введение препаратов железа. Как правило, добавляют еще и витамин Вдд.

Гипохромньге анемии бывают более выраженными у женщин, чем у мужчин, что, вероятно, связано с наклонностью их к сидеропении вообще, невидимому в связи с потерями железа при менструации. Поэтому некоторые авторы рекомендуют более сдержанно относиться к показаниям для резекции желудка у молодых женщин.

ПОТЕРЯ ВЕСА

Некоторые лица уже не достигают после операции своего прежнего веса или прогрессивно худеют, часто и при достаточном количестве еды. Этот астенический синдром бывает большей частью связан с некоторым видом пост-резекционных расстройств, но может быть и самостоятельным. В этом случае предполагают недостаточное использование пищи при изменениях физиологии пищеварения.

В основном подчеркивают недостаточное перемешивание пищи с панкреатическим соком и с желчью, в особенности при резекции II тина, или недостаточную стимуляцию поджелу­дочной железы, если пища не проходит через двенадцатиперстную кишку. У большинства оперированных, этот дефект, вероятно, компенсируется рефлексом с тощой кишки, но у не­которых такая компенсация не развивается. Следствием обоих механизмов является наруше­ние переваривания белков и жиров, креаторея и стеаторея.

Наиболее тяжелые степени кахексии и недостаточности бывают следствием оюно-колического свища и об этом осложнении нужно думать в первую очередь. Но и без определенного анатомического нарушения иногда развивается «синдром мультинедостаточности» с прогресси­рующей кахексией, с тяжелой гипопротеинемией (отеки) и с признаками поли­авитаминоза.

Синдром агастрии является главной причиной того, что в настоящее время хирурги при­бегают к тотальной гастрэктомии лишь при необходимости и стараются делать менее обширные резекции (см. стр. 247).

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Доказано, что частота туберкулеза легких после резекции желудка увеличивается.¹³ Речь идет как об ухудшении старого процесса, так и о раз­витии нового заболевания. Это один из доводов для сдержанности при оценке показаний для резекции желудка у молодых лиц и у лиц, предрасположенных к туберкулезу.

При показаниях к резекции желудка улиц, больных туберкулезом, необходимо решать вопрос индивидуально: если язвенная болезнь не является препятствием для правильного питания и применения противотуберкулезных препаратов, лучше использовать консервативное лечение. Но если язва препятствует ле­чению туберкулеза, операция будет уместной, но по возможности без обширной резекции желудка. Хирургическое лечение язвенной болезни в этом случае часто является первым шагом для успешного лечения туберкулеза.

Если послеоперационная диспепсия не сопровождается похуда-нием, анемией или другими признаками недостаточности, и если при ней не обнаружены важные анатомические нарушения, то с точки зрения трудоспособности ее рассматривают как функциональную диспепсию (стр. 547); нетрудоспособность устанавливают в основном только при более выраженной невропатии, чтобы предоставить больному возможность отдыха и разгрузки. Больным с выраженной нервной возбудимостью келесообразно предо­ставить более длительный период покоя после операции, чтобы дать им возможность при­способиться к новым условия и к измененному образу жизни. В отношении выбора подходя­щей работы необходимо руководствоваться теми же критериями, как и при язвенной болезни.

Постпрандиальные синдромы редко бывают настолько выраженными, чтобы вызывать необходимость установления нетрудоспособности. Однако, лицам, страдаю­щим этими синдромами, нужно предоставить возможность гигиенического питания, необхо­димое время и спокойную обстановку для еды и в случае необходимости, возможность прилечь после еды. Поводом для установления нетрудоспособности была бы невозможность выполнить эти требования и, следовательно, обеспечить достаточное питание.

Больные с пострезекционными расстройствами часто требуют ку­рортного лечения. Его можно рекомендовать, поскольку оно предоставляет необ­ходимый гигиенический и диетический режим и учвт правилам правильного образа жизни; но нельзя шаблонно рекомендовать обычные питьевые курсы лечения, действие которых бывает скорее неблагоприятным.

Послеоперационная язва является поводом для установления нетрудо­способности вплоть до хирургического ее устранения; если операция не будет сделана, или же если результат сделанной операции окажется безуспешным, больного с выявленной язвой необходимо перевести на полную или неполную инвалидность, так как неприятные ощущения в этом случае носят постоянный характер и бывают настолько интенсивными, что больной не сможет продолжать работать.

При а н с м и и, прогрессирующем похудании и состояниях недостаточности больной нетрудоспособен вплоть до устранения этих состояний. Если лечение оказывается безуспешным и признаки недостаточности пе удается устранить, больного необходимо перевести на полную или неполную инвалидность, в зависимости от характера его профессии.

1. Больного не предупредили о том, какой образ жизни он должен соблю­дать после операции, и преждевременное возвращение к нормальному питанию и к обычной нагрузке приводит к хронической послеоперационной диспепсии.

2. Послеоперационные неприятные ощущения приписывают «гастриту» преж­де, чем произведут более подробное выяснение причины.

3. Шовные полипы, являющиеся обычным явлением в культе, расценивают при рентгенологическом исследовании как «гипертрофический гастрит») или щель между ннмп рассматривает как язвенную нишу.

4. Врач при послеоперационной диспепсии не решается назначить соляную кислоту, которая является каузальным лекарством в некоторых случаях.

5. Слишком легко днагпосцируют язву тощей кишки по неопределенным неправильностям на рентгеновском снимке.

6. Правильно не распознают иостнрандиальный синдром и не лечат его под­ходящей диотой (запрещение молока и сладких блюд).

7. Больной с неактивной формой туберкулеза легких не предупреждается о необходимости контроля легких после резекции желудка.

Частота: 10—20%. Типы:

I. расстройства, имевшие место до операции, сохраняются: ошибки в диагнозе;

II. новые расстройства:

1. пострезекционная диспепсия: слишком ранняя пищевая или физическая нагрузка, потеря секреции соляной кислоты, синдром «малого желудка»,

2. постпрандиальные синдромы: ранний (демпинг), синдром приводящей петли (застой или рефлюкс), постпрандиальньш понос, поздний синдром (гипогликемический);

3. послеоперационная язва: маргинальная, язва тощей кишки.

4. синдромы недостаточности (агастрия): малокровие, исхудание, синдром мультинедостаточности, туберкулез легких(?).

Литература

1. Albol, в., Kapandji, M.: Les syndromes de 1'anse afierente apres gastrectomie. Arch. Mal. Appar. dig. 47: 5, 1958.

2. Alvarez, W. С.: Dumping syndrome. Gastroenterology 13: 212. 1949.

3. Amdrup, E., Jorgensen, J. В.: Variations in the plasma volume occuring during "dumping" attacks. Acta med. scand. 112: 294, 1956.

4. Bockus, H. L.: Postgraduate gastroenterology. Philadelphia, London, 1950. 6. Butler, Т. J., Copper, W. M.: Experimental study of 79 cases showing the early post-gastrectomy syndrome. Brit. med. J. I, 1177, 1951 и II, 265, 1951.

6. Debray, Ch., Martin, E., Magdaleine, M., Vigneau, M.: La biopsie de 1'intestin grele chez les gastrectomises. Arch. Mal. Appar. dig. 50: 1196, 1961.

7. Clayman, Ch. В., Kirsner, J. В.: The dumping syndrome. Gastroenterology 36: 423, 1959.

8. Frit, P.: Stavy po resekci zaiudku. Prakt. Lek. (Praha) 38: 15, 1958.

9. Haft-man, W. A., Spiro, H. M.: Afferent loop problems. Gastroenterology 40: 201, 1961.

10. Jasinski, В., Ott, W.: Larvierter Eisenmangel, ein wesentlicher Teilfaktor des Dumping-Syndroms boi Magenresezierten. Schweiz. med. Wschr. 81: 1141, 1951.

11. Knazorncky, J.: Organofunkcny syndrom po resekoiach zaiudka u vredovej choroby. Rozhl. Ohir. 38: 221, 1959.

12. Machella, Т. E.: Mechanism of the post-gastrectomy syndrome. Gastroenterology 14: 237, I960.

13. MartineJc, К., Ningrovd, В., Vrubel, F.: Kesekce Zaiudku pro vredovou chorobu a plicni tuberkulosa. Cas. Lek. ces. 101: 77, 1962.

14. Niederle, В., Tesaf, О.: Vyhlidky chirurgickeho leceni vredove choroby. Cas. Lek. ces. 91: 1331, 1952.

15. Niederle, В.: Nektere chirurgicke moznosti leceni poresekcniho syndromu. 6s. Gastroent. Vyz, 16:433, 1962.

16. Forges, 0.: The jejunal syndrome. Amer. 3. Med. 3: 177, 1947.

17. Rapant, VI.: Bezprostrednf vysledky a casne potize po rosekci zaiudku. Gastroent. bohema 6: 333, 1951.

18. Thompson, H.: Gastritis in partial gastrectomy specimens. Gastroenterology 36: 861, 1959.

19. Vojtiffek, VI.: Pepticky vred recidivujicf po operaci. Praha, 1956.

20. Weidner, M. 0., Scott, H. W., Bowl, А. в., Shull, H. J.: The dumping syndrome. Gastroenterology 37: 188 a 194, 1959.

21. Oeffroy, Y. a spol.: Les variations de la serotonme sanguine apres sollititation orale. Arch. Mal. Appar. dig. 53: 341, 1964.

Polypoais ventriculi

Carcinoma planuni exulceratum

Рис. 77. Патолого-анатомические формы рака желудка. (По Шиклу и Бенешовой.)

Злокачественные опухоли желудка большей частью представляют собой карциномы, саркомы составляют около 1—2 Ус. Классификация карцином желудка имеет значение для диагноза и прогноза. Поэтому был предложен ряд способов деления по макроскопическому или по микроскопи­ческому виду.

Микроскопическое деление на аденоматозную солидную и диссоциированную форму не имеет практического значения, более подходящим оказался метод Вродерса (Вго-ders); Бродерс⁴ разделил злокачественные опухоли на 4 группы в зависимости от содержания дедифференцированных клеток. Но сравнительное изучение показало, что этот способ имеет свои изъяны, заключающиеся, главным образом, в том, что степень зрелости во всей опухоли не является одинаковой и с трудом поддается определению; поэтому и метод Бродерса не годится для определения клинической злокачественности.

Большее практическое значение придают макроскопическому виду карци­номы. Изображенная на рис. 77 схема по Шиклу и Бенешоеой демонстрирует все известные виды рака желудка с точки зрения патологоанатома.

В клинической практике при определении типа основываются на рентгено­логическом исследовании, главным образом, на гастроскопическом исследова­нии. Эта схема здесь упрощается до четырех основных форм, соответствующих классификации Бормана (Borrmanii³), модифицированной Шиндлером (Schindler¹⁹). Это следующие формы:

1. Полипозная форма: Опухоль полипозного типа или типа солидной опухоли, без изъязвления, ограничена, окружающая слизистая не инфильтрирована'опухолью, атро-фична. Растет медленно, после удаления, как правило, не рецидивирует, следовательно, она является сравнительно доброкачественной. Но если ее своевременно не удаляют, то в определенный момент она начинает быстро расти и инфильтрировать окружающие ткани и приобретает в таком случае все черты злокачественности, присущие диффузной форме. Частота ее составляет примерно 3%.*)

2. Влюдцеобразная форма: Язва с валообразными, обычно узловатыми кра­ями, с некротическим дном; окружающая слизистая не инфильтрирована опухолью. Эта форма тоже является ограниченной и, следовательно, можно ее с успехом резецировать. Прогноз такой же положительный, как и при 1 форме, частота — 18%.*)

3. Изъязвленная инфильтрирующая форма: Опухолевый инфильтрат частично распадающийся; от блюдцеобразной формы отличается тем, что инфильтрация переходит на окружающие ткани и микроскопически обычно определяется на довольно большом расстоянии и в тканях, имеющих нормальный вид. Прогноз значительно хуже, чем у ограниченных форм, частота — 16%.*)

Кроме этих основных типов при гастроскопическом исследовании можно различить зло­качественно перерождающийся полип (аденома). Карцинома in situ бывает скорее случайной находкой на срезах желудка, резецированного по другой причине.

Повсеместно считают, что для развития рака желудка имеют значение факторы предрасполагающие и факторы разрешающие.

Предрасполагающими факторами являются так наз. преканцерозы, к которым относятся: некоторые доброкачественные опухоли, язва желудка и хронический гастрит. Разрешающими факторами являются канцеро­гены.

ПРЕКАНЦЕРОЗЫ

Из доброкачественных опухолей наиболее важным преканперозом является аденома; во-первых, потому, что она встречается чаще других, во-вторых, потому, что скорее других подвергается перерождению.

Неизвестно, всем ли аденомам желудка присуща потенциальная злокачественность в оди­наковой степени. Например, известно, что, с этой стороны, очень опасными являются а р-

*) По Шиндлеру."

\

Рис. 78. Лсйомиома большой кри­визны тела желудка. Округлая, слегка бугристая, четко ограни­ченная полутень, отчасти при­крытая ког.трастпым наполнением, заметная в воздушном пузыре при положении лежа на спине. г е н т а ф и н н ы е и г е т е р о т о п и ч е с к я о аденомы, го же самое, вероятно, относится и к аденомам, образующимся путем очаговой гипертрофии остатков желез при атрофическом гастрите. Но не ясно, будут ли в равной степени потенциально злокачествен­ными и простые изолированные и многочисленные аденомы в слизистой, нормальной в других отношениях.

Знание потенциальной злокачественности имеет практическое значение для ответа на вопрос, должен ли быть полип оперативно удален и насколько это вмешательство должно быть радикальным.

При недостатке более подходящих критериев-руководствуемся здесь желу­дочной кислотностью (стр. 136). О потенциальной злокачественности думают тогда, когда полип сопровождается г и ста ми новой ахлоргидри-е и; в этом случае необходимо рекомендовать более радикальное вмешатель­ство, т. е. резекцию желудка, если локализация полипа позволяет ее. Следующей поддержкой радикального метода лечения является предоперационное биопти-ческсе обнаружение атрофического гастрита. Также и гисто­логическое исследование во время операции удаленного полипа помогает опре­делить вид операции: при потенциально злокачественных опухолях уместна резекция и окружающих участков желудка, в то время как при вадежно добро­качественных опухолях достаточно произвести эксцизию. Если нет возможности произвести гистологическое исследование в период операции, меньшей ошибкой будет рекомендация резекции, так как вадежно доброкачественные опухоли встречаются значительно реже.

Выявление доброкачественных опухолей в желудке затруднено тем обстоя­тельством, что эти опухоли в большинстве случаев не вызывают жалоб, только редко кровоточат. Они скорее бывают случайной находкой при рентгенологи­ческом или при гастроскопическом исследовании.

При атрофическом гастрите, т. е. у лиц с ахлоргидрией и с пернициозной анемией, необходимо активно искать аденомы. У таких больных, следовательно, уместно производить ревтгенологическое и гастроскопическое исследование. Если же по каким-либо соображениям доброкачественную опу­холь не удаляют, то больного необходимо рентгенологически контролировать. Предупреждающим фактором является также снижение желудочной кислот­ности.

•

Практически важно также различать послеоперационные полипы (неправильно«псевдо-долипы»), которые, как правило, встречаются в оперированном желудке в виде так наз. шовных полипов. Эти образования не являются преканлсрозными, аа редким ис­ключением (при обструкции стоны) ве вызывают жалоб и не требуют -печения.

Обе последние формы нельзя друг от друга отличить ни рентгенологически, ни гастроскспическн (а часто и ни патслсгсанатсмнчески). Поэтому вопрос злокачественней дегенерации язвы различнкми авторами понимался различно; от мнения, что она встречается очень часто, до мнения, что она вообще не бывает. Большинство клиницистов и патолого-анатсмов в настоящее время полагает, что из доброкачественной язвы рак образуется редко, самое большое в несколь­ких процентах случаев (от всех желудочных язв и от всех карцином).

Вопрос, касающийся частоты злокачестеенно1Т) перерождения язвы желудка, хотя и пред­ставляет теоретический интерес, во практически он не имеет большого значения. На практике большее значение имеет вопрос, как часто поражение, расцениваемое как доброкачественная язва, проявляется е конце концов как рак. Различные статистики приводят числа 10—20%. В нашей группе из 64 больных¹⁷ 30% ракоьых больных вначале принимали за язвенных больных; трудно сказать, сколько среди них было дегенерированных язв и сколько блюд-пеобразных карцином.

Также и вопрос прекаицерозности хронического гастрита пре­терпел периоды различных взглядов. Известна точка зрения Конечного (Коп-jetzny¹²) о тем, что рак не образуется в здоровой слизистой, что исходным мо­ментом является гастрит. Эта формулировка была подвергнута многократно критике [у нас Шайнерсм (Scheiner¹⁸)] и оставлена. В последнее время к ней частично возвращаются, на основании биопсии, но несколько в ином аспекте.

В литературе существует много работ, старающихся разрешить этот вопрос тем, что оты­скивают в анамнезе больных раком предшествовавшие заболеванию желудочные жалобы; но ошибка заключается в том, что хронический гастрит в большинстве случаев является клинически латентным и не имеет прямой связи с желудочной диспепсией (стр. 215). Поэтому анамнез «здорового желудка» не означает, что больной не имел гастрита, и наоборот.

Более важными являются данные о величине желудочной кислотности. Пелнарж (Pelnaf¹⁴) на основании различных сообщений пришел к заключению, что у одних лиц с раком желудка свободная соляная кислота сохраняется до смерти; у других — ахилия отмечается уже в те­чение нескольких лет перед появлением рака, а у третьих с развитием рака соляная кислота постепенно исчезает. Комфорт (Comfort⁵) на большом и тщательно подобранном материале показал, что у некоторых лиц кислотность снижается в течение ряда лет перед развитием карциномы.

Поскольку постепенное прекращение секреции НС1 является наиболее' частым результатом атрофического гастрита, можно полагать, что у части больных хронический гастрит пред­шествует развитию рака. Патогенез этого развития от атрофическо-гипертрофической пере­стройки через образование аденомы вплоть до злокачественного перерождения был описан на стр. 217.

Следовательно, возможно, что часть раков желудка образуется на основе хронического гастрита, но трудно сказать, насколько велика эта часть. С другой стороны, весьма вероятно, что некоторые случаи не имеют ничего общего с гас­тритом. В связи с тем, что самая тяжелая степень атрофического гастрита имеется при злокачественном малокровии, эта болезнь является типичным при­мером предрасположения к раку желудка. Многие авторы доказали, что рак желудка гораздо чаще встречается у лиц с а х л о р-гидрией и с пернипиозной анемией, чем у лиц с сохраненной кислотностью — при ахлоргядрии приблизительно в 5 раз, а при злокачествен­ном малокровии более чем в 2Э раз чаще по сравнению со здоровыми людьми в возрасте старше 50 лет.²'^{8> 13}

Преканцерозность ахлоргидрии и пернициозной анемии очевидна уже из того факта, что она проявляется семейно в некоторых семьях вместе с раком желудка.

Но семейное распространение рака желудка приписывают также тому, что он поражает преимущественно лиц с группой крови А.¹

КАНЦЕРОГЕНЫ

Доказанными канцерогенами являются некоторые лекарствен­ные веществ а, в особенности мышьяк, эманация радия, парафин, фолли­кулярный гормон. В пищевых продуктах это, с одной стороны, дериваты ани­лина, применяемые в качестве пищевых красителей (масляный желтый, шарлах, судан и др.), с другой стороны, продукты сухой дистилляции, образующиеся под действием высоких температур, например, при копчении, жарений, печении. Главным вреднодействующим веществом является 3:4 — бензпирен.²⁰

Наиболее вредными считают копченую рыбу, копченое невареное мясо, суп из копченого мяса, пережаренный жир. Вероятно, что как правило канцерогены не находятся в нашей пище в таких концентрациях, чтобы сами по себе вызывали бы злокачественный рост, как это бывает в опытах на животных. Но весьма вероятно, что при одновременном предрас­положении концентрация их может оказывать влияние на образование рака. Нельзя забывать о том, что пища в желудке задерживается относительно дольше, чем в других отделах пище­варительной трубки и следовательно, здесь имеются предпосылки для пролонгированного воздействия канцерогенов на слизистую.

Кроме канцерогенов, попадающих в организм через рот, вероятно, оказывают влияние-и канцерогены среды, например, облучение. Нельзя забывать и того, что при одном скиаскопическом обследовании желудка исследуемый получает примерно 5 г.