ЛЕЧЕНИЕ КАРЦИНОМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Речь идет о грустной главе гастроэнтерологии. Радикальное хирурги­ческое лечение возможно обычно только при периампулярных карциномах (панкреатодуоденоэктомия). При других карциномах подпеченочной области часто можно принести облегчение паллиативной операцией — наложением анастомоза между желчным пузырем или желчным протоком и кишкой. Эта операция временно восстанавливает отток желчи и избавляет больного от желтухи, и главное, от наиболее мучительного симптома — от зуда. Но по данным разных статистических сводок ни радикальные, ни палиативные вме­шательства не удлиняют средний период жизни, который составляет только несколько месяцев. Только радикальная операция периампулярных карцином дает некоторым больным надежду на более длительный период жизни. Рентгенотерапия не эффективна.

Основная характерно т и к а: рак подпеченочной области (Пелнарж). Место развития: желчный пузырь, желчные протоки, область фатерова сосочка, головка поджелудочной железы. Наиболее часто встречающийся общий признак: желтуха типа прогрессирующей полной закупорки. Диагноз: пальпация (желчный пузырь), рентгенологическое исследование дуоденального окна

(головка поджелудочной железы).

Особые типы:

Симптомы: см. рас. 128. Диагноз: рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, зондирование двенадцатиперстной кишки, скрытое кровотечение, симптомы поражения поджелудочной железы

(исчезновение ферментов, диабет). Карцинома дна желчного пузыря: твердое уплотнение, отсутствие желтухи. Карцинома тела поджелудочной железы:

Симптомы: боль, возможно, тромбоз селезеночной вены

(спленомегалия), мигрирующий флебит.

Карцинома хвоста поджелудочной железы: клинически немая, возможен мигрирующий флебит, карциноз брюшины.

Другие опухоли поджелудочной железы: несидиома (гиперинсулинизм), опухоль, выделяющая гастрин (синдром Цоллингера-Эллисона).

Опухоли желчных путей и поджелудочной железы

1. Berfort, К., Bosch, J.: Splenoportografie v diagnostice chorob pankreatu. 6as. Lek. ces. 99: 269, I960.

2. Pelnuf, J.: Kakovina podjaterni krajiny. Thom. sbfrka 6. 164, Praha, 1930.

3. Sherlock, S.: Diseases of the liver and biliary system. London, 1963.

ДИФФУЗНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ

РАССТРОЙСТВА НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Органы пищеварительного аппарата работают в основном самостоя­тельно под влиянием вегетативной нервной системы, так же как и другие внут­ренние органы. Но некоторые их функции — например, прием пищи и вы­деление остатков неусвоенной пищи — настолько тесно связаны с жизнью в обществе, что высшая нервная деятельность включается в эти в основном автономные функции еще гораздо значительнее, чем например, в мочевыдели-тельной системе, в дыхательной системе или в системе кровообращения. Моди­фицирующее влияние коры головного мозга, разумеется, больше всего про­является в начале и в конце пищеварительной трубки, но при наличии взаимной связи между всеми органами пищеварения эти влияния могут отражаться на каждом из них. Наиболее чувствительной функцией является моторика. Рас­стройства двигательных функций — тонуса, продвижения содержимого, опо­рожнения — представляют собой наиболее часто встречающийся и имеющий наибольшее значение источник расстройств пищеварения (см. стр. 16).

В основном нервные расстройства в гастроэнтерологии можно разделить на следующие группы:

I. Физиологические реакции на психогенные импульсы. Речь идет о пре­ходящих явлениях у здоровых лиц, таких как понос при эмоции страха, рвота при испуге или при отвращении. Нарушение моторики при этом бывает оче­видным. На одинаковые стимулы отдельные лица реагируют по-разному, и тип реакции является относительно постоянным: напр., удручающие ситуации вызывают у одних лиц понос, у других — запор. Некоторые лица особенно часто и чувствительно реагируют на аффективные импульсы и у них затем отмечается склонность к хроническим нарушениям.

II. Неврозы и психопатии. Здесь преобладает расстройство высшей' нервной деятельности и пищеварительные органы являются только местом, куда больные проицируют свои патологические ощущения. Сюда относятся неврозы, психо­патии, ипохондрия, психозы; с определенным резервом можно отнести к этой группе и психическую анорексию.

III. Патологические состояния периферических нервных сплетений. Типич­ным представителем является солярный синдром.

IV. Дисфункция пищеварительных органов (функциональные расстройства, органные неврозы). Здесь преобладают физические, органные признаки, благо­даря чему возникает аналогия с органическими заболеваниями.

V. Органические заболевания, при которых по кортиковисцеральной теории предполагают первичное поражение нервной системы, напр., язвенная болезнь, вероятно, и язвенный колит.

В этом разделе будут разобраны расстройства II и III группы и некоторые расстройства из IV группы. Их частота в гастроэнтерологической практике приведена в таблице 20.

Таблица 20

Пищеварительные органы, благодаря своей чуткой нервной регуляции и тесной связи с общественной жизнью, являются предрасположенным местом соматической проекции при психических заболеваниях. Поэтому гастроэнте-ролог часто сталкивается с больными, которые скорее относились бы к ком­петенции психиатра.

Неврозы представляют собой такие расстройства высшей нервной деятельности, при которых основные свойства характера и интеллекта сохранены. У некоторых невротиков интеллект нередко бывает высоким и незаурядным, что требует особой осторожности и логи­чески обоснованной методики при лечении. Психопатия характеризуется изменением лич­ности; при умеренной степени говорят об аномальной личности, при более выраженной степе­ни — о психопатической личности. К этой группе принадлежит также ипохондрия, если она постоянная и не поддается разумному объяснению. Психозы характеризуются распадом личности, как интеллектуального, так и характерного ее компонента.

Более тяжелые психопатии и психозы в большинстве случаев распознаются и раньше или позже направляются и психиатру. Но невротики и аномальные-лица, включая ипохондриков и лиц с различными фобиями, часто посещают гастроэнтерологические отделения и их диагностика и лечение являются пред­метом ежедневных забот гастроэнтеролога. В большинстве случаев здесь имеют место предрассудки, неправильные представления, страх, подавленное настрое­ние, а не истинные пищеварительные расстройства.

Наиболее часто встречается канцерофобия, в большинстве случаев на­правленная на рак желудка, кишечника, прямой кишки или печени. При этом, учитывая насколько общественность информирована об успехах меди­цины, необходимо исследовать этих лиц подробно и со всей серьезностью, как правило, и рентгенологически; но как только будут получены отрицательные результаты, необходимо настаивать на необоснованности дальнейшего исследо­вания и решительно отклонять требования больного о повторном исследовании, особенно рентгенологическом. При этом нужно указать на неблагоприятное влияние облучения именно в смысле канцерогенное.

Если же канперофобия обоснована, напр., при преканцерозах, необходимо производить исследование lege artis.

Наряду с карцинофобией в последнее время широко распространилась фобия последствий гепатита, поощряемая, главным образом, расширением функцио­нальных печеночных проб и неправильной оценкой пальпаторных данных при исследовании печени и селезенки. Необходимо помнить, что т. наз. печеночные пробы не являются специфическими и отклонения их не всегда означают забо­левание печени.

Раньше была распространена фобия запора и кишечной аутоинтоксикации. Эта фобия приводила даже к удалению всей толстой кишки в связи с запором (операция Лане). В настоящее время запор считается скорее неприятным субъек­тивным ощущением, чем небезопасным заболеванием, и даже среди населения утратил свое угрожающее значение.

Ипохондрия имеет различные оттенки, и гастроэнтеролог должен с практи­ческой точки зрения различать две группы страдающих этим расстройством:

1. лица психически нормальные, у которых острая ипохондрия развилась под влиянием сильного внешнего импульса, напр. заболевание близкого человека,

2. лица аномальные и психопатические, у которых ипохондрия является постоянной и преобладающей чертой.

У первых нетрудно развеять их опасения, для вторых типично упорство, с которым они настаивают на своем бреде. Лечение первых проводит гастро­энтеролог, который может сделать соответствующие исследования и на их основании успокоить больного. Лечение вторых производит психиатр; гастро­энтеролог не должен уступать их желанию относительно повторных исследо­ваний и напрасно тратить свое время и время сотрудников лаборатории.

Иногда невропаты приходят с жалобами на признаки, которые на первый взгляд напоминают признаки заболевания органов пищеварения. Но при более подробном разборе анамнеза выясняется их невропатическая сущность. Харак­терным является то, что эти признаки но выступают в виде типичных гастро-энтерологических синдромов, не зависят от деятельности пищеварительных органов и не связаны с расстройством их функции. Часто речь идет о постоянных, упорных, неприятных ощущениях и бросается в глаза их особый характер, для обозначения которого больные употребляют стереотипные выражения: жжение, горечь «.как огоны. Этими чертами невропатические неприятные ощу­щения отличаются от симптомов функционального расстройства отдельных органов пищеварения. Несмотря на то, что оба они часто комбинируются или совпадают, имеет смысл проводить отличие между невропатическими неприят­ными ощущениями и функциональными расстройствами. На таблице 21 при­ведена попытка их классификации и перечень.

В области ротовой полости у невропатов часто встречаются с различными неприятными ощущениями, чаще всего с горечью. Если кто-нибудь жалуется на постоянную горечь во рту, по всей вероятности, речь идет о психопате (см. и стр. 55). Характерно постоянство этого неприятного ощущения, не­зависимость его от функции органа, напр., от еды, и недостаток объективного объяснения.

В пищевод проицирует т. наз. globus hystericus. Это ощущение чужеродного тела, постоянное, не зависящее от глотания. Характерным является отсутствие действительной дисфагии.

Желудок является органом, куда наиболее часто проицируются неврозы и психопатии. Поэтому различные патологические неприятные ощущения, проицируемые из центральной нервной системы (невропатические «висцерал-гии»), часто локализуются больными в желудке. Также солярная боль (см. ниже) расценивается иногда как желудочная боль. Далее любой из признаков желу­дочной диспепсии может стать проявлением невропатии; но чаще всего это бывают признаки нарушения моторики: отрыжка, тошнота, рвота.

Типичным невротическим расстройством является аэрофагический тик. Как уже было сказано (стр. 44), при аэрофагии воздух не заглатывается, а вса­сывается самопроизвольными движениями пищевода и кардии. Речь идет о рефлексе, который бывает вызван эмоциональным импульсом или постоянной аффектогенной ситуацией. Поэтому такие больные отрыгивают не после еды (единичные рыгания после еды являются физиологическими), а скорее при возбуждении и при различных спопи фических обстоятельствах.

Таблица 21 Обзор расстройств нервного происхождения в гастроэнтерологии

Одной из наиболее распространенных невропатических жалоб является ме­теоризм. Большинство лиц означает этим термином любое неприятное или болез­ненное ощущение в животе. В действительности необходимо разлилать: 1. ме­теоризм, 2. флатуленцию (стр. 47), 3. ложное ощущение вздутия живота при гипертонии мускулатуры живота (стр. 47), 4. вздутие живота, не вызываемое газами.

Это заболевание имеет целенаправленный характер. Оно может комбиниро­ваться с функциональными пищеварительными расстройствами, что еще больше затрудняет диагноз. Меньшая степень вздутия живота, не вызванного газами. встречается гораздо чаще и необходимо думать о ней у больных, которые жалуют­ся на «метеоризм, напряжение и увеличение живота», появляющиеся регулярно после обеда и вечером.

Лечение не бывает удовлетворительным, но прогноз для жизни и при сильно выраженных неприятных ощущениях в общем хороший. Симптоматически облегчение приносит лежачее положение, дыхательная гимнастика и все, что расслабляет мышечное напряжение. В основном необходимо предупреждать повторные напрасные лапаротомий и манипуляции в брюшной полости, к ко­торым склоняет подозрение на опухоль или на илеус, и которые могут стать источником дальнейших неприятных ощущений «вследствие спаек».