Оливер сакс человек,который принял жену за шляпу и другие истории из врачебной практики Санкт-Петербург • 2006

НА ПРЕДЫДУЩИХ страницах мы подвергли серьезной критике понятие неврологической функции и даже предприняли попытку радикально его переопределить. В контексте противопоставления «дефицитов» и «избытков» нам, конечно, пришлось им воспользоваться, но ясно, что для адекватного понимания внутреннего опыта одного этого понятия недостаточно. В дополнение к нему требуются концепции совсем другого рода, связанные скорее с искусством, с поэзией и живописью. Как, к примеру, передать сущность сна в терминологии функций? Человек существует одновременно в двух смысловых вселенных. Одну можно назвать физической, другую — феноменальной. Первая несет в себе аспекты количества и формальной структуры, вторая — качества и целостности мира. У каждого из нас есть свой особый мир, свои внутренние ландшафты и маршруты, и для большинства они не требуют никаких точных неврологических коррелятов.

Обычно о жизни человека можно рассказать без всяких медицинских подробностей (в лучшем случае они покажутся излишними, в худшем — нелепыми и оскорбительными). Мы считаем себя свободными личностями, и даже когда речь заходит о том, что сдерживает нашу свободу, мы ссылаемся скорее на сложную систему культурных и нравственных устоев, нежели на превратности нейронных функций и нервной системы. Так происходит в нормальных жизненных обстоятельствах, однако время от времени человеческая жизнь оказывается глубоко затронута и преображена действием органического расстройства. В этом случае рассказать историю человека, не упоминая о физиологии и неврологии, невозможно. Это справедливо в отношении всех описанных ниже пациентов.

В первых двух частях книги мы столкнулись с явными патологиями — отчетливыми неврологическими избытками и дефицитами. В подобных случаях и сами пациенты, и их родственники, и лечащие врачи рано или поздно понимают, что имеет место болезнь и что трансформация внутреннего мира больного связана с тяжелым и зачастую необратимым нарушением какой-либо нервной функции. В третьей части речь пойдет о другом — о воспоминаниях и изменениях восприятия, о воображении и снах. Эти явления редко оказываются в поле зрения неврологии, да и медицины вообще. Подобные «наития», часто пронзительно-яркие и проникнутые личностным содержанием, вместе со снами обычно относят к области психического. Психологи считают их плодом бессознательной или пред-сознательной активности, мистически настроенные умы видят в них проявления духовного начала, медицинский же и неврологический их аспект почти никогда не выходит на первый план. Эти явления трудно рассматривать в качестве объективных «симптомов», поскольку они наполнены драматическим, повествовательным и личностным смыслом. В силу самой своей природы наития чаще всего оказываются в ведении психоаналитиков и исповедников, принимаются за психотические состояния или объявляются религиозными откровениями; к врачам

172

с ними приходят очень редко. Нам трудно допустить, что откровение может относиться к области медицины, — считается, что наличие органической подоплеки его «обесценивает» (это, разумеется, неверно, ибо оценки и ценности не имеют ничего общего с этиологией).

Все наития, описанные в этом разделе, имеют более или менее четкие физиологические детерминанты*, что ни в коей мере не должно умалять их психологического и духовного значения. Бог и вечная гармония открылись Достоевскому в серии эпилептических припадков — отчего же вратами в запредельное не могут послужить другие органические расстройства? Эта часть книги в некотором смысле и есть исследование таких врат.

Когда в 1880 году Хьюлингс Джексон работал с эпилептиками и описывал их «наития» и «сновидные состояния», он использовал общий термин «реминисценции». Вот что он писал:

В моей практике такие случаи встречались. Ко мне обращались люди с непроизвольными, «пароксизмальными» реминисценциями в виде мелодий, видений, сцен и ощущения постороннего присутствия — причем не только при эпилепсии, но и при других, самых разнообразных органических расстройствах. Такие наития или реминисценции нередки при мигренях (см. главу 20 — «Видение Хильдегарды»); описанное в «Путешествии в Индию» (глава 17) ощущение возвращения в прошлое связано с эпилепсией или токсикозом; симптомы из истории «Наплыв ностальгии» (глава 16) — отчетливо токсической и хими-

* Этот далеко не очевидный факт в каждом случае требовал тщательного подтверждения. (Прим. автора)

173

ческой природы, так же как и необычный случай гиперосмии*, описанный в восемнадцатой главе под названием «Собачья радость»; ужасающую реминисценцию из истории «Убийство» (глава 19) вызвали либо эпилептическая активность в мозгу, либо растормаживание лобной доли. Темой настоящего раздела является способность образного мышления и памяти в условиях анормальной стимуляции височных долей и лимбической системы мозга приводить к разного рода «наитиям». Изучая эти состояния, мы, возможно, узнаем нечто новое о церебральном механизме видений и снов — о том, как мозг, который Шеррингтон называл «волшебным ткачом», сплетает для нас свои ковры-самолеты.

* Гиперосмия — болезненное обострение обоняния при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.

174

[15]. Реминисценция

ЖИВШАЯ в доме для престарелых миссис O'C. была слегка глуховата, но в остальном вполне здорова. Однажды ночью, в январе 1979 года, она увидела удивительно яркий, ностальгический сон. Ей снилось детство в Ирландии, и особенно живо — музыка, под которую они пели и танцевали в те далекие годы. Она проснулась, но музыка продолжала звучать громко и ясно. «Я, наверно, все еще сплю», — подумала она, но это предположение не подтвердилось. Пытаясь сообразить, что случилось, миссис О'С. встала. Была глухая ночь. Скорее всего, кто-то не выключил радио, подумала она, но почему музыка разбудила только ее?

Миссис О'С. проверила все радиоприемники в доме, но ни один из них не был включен. Тут ее осенило: ей однажды рассказывали, что пломбы в зубах могут работать как кристаллические детекторы, неожиданно громко принимая случайные радиопередачи. «Ну конечно, — подумала она, — музыку играет пломба. Это скоро пройдет.

175

Утром надо будет с ней разобраться». Она пожаловалась сестре из ночной смены, но та ответила, что все пломбы выглядят нормально. Тут миссис О'С. пришла в голову новая мысль: «Какая же радиостанция станет среди ночи с оглушительной громкостью передавать ирландские песни? Песни, одни только песни, без всякого дикторского текста и названий. Причем только те, которые я знаю. Какая станция будет передавать только мои песни, и ничего больше?» И вот тут она подумала: «А не играет ли радио у меня в голове?»

К этому моменту ей уже стало совсем не по себе. Музыка гремела не переставая. Миссис О'С. подумала о своей последней надежде — отоларингологе, у которого лечилась. Он наверняка успокоит ее, уверит, что для беспокойства нет причин, что у нее просто ухудшается слух и шумит в ушах. Однако, придя наутро к «ухогорлоносу», в ответ на свои жалобы она услышала:

— Нет, миссис О'С, на проблемы со слухом это не похоже. Звон, жужжание, грохот — возможно; но концерт ирландских песен в ушах звенеть не может. Я думаю, — добавил он, — вам нужно показаться психиатру.

В тот же день она записалась на прием, но и психиатр ее не утешил.

— Психика тут ни при чем, — заявил он. — Вы не сошли с ума. К тому же сумасшедшие не слышат музыки, только голоса. Вам следует обратиться к невропатологу, моему коллеге доктору Саксу.

Так она попала ко мне.

Разговаривать с миссис О'С. было нелегко: с одной стороны, из-за ее глухоты, а с другой — оттого, что мой голос постоянно перебивался песнями. Она могла меня слышать только во время тихих и медленных номеров программы. Это была внимательная, сообразительная женщина; я не видел у нее никаких следов умственного расстройства или бреда. И все же она показалась мне далекой и погруженной в себя, словно пребывала в каком-то своем особом мире. Насколько я смог установить, с неврологической точки зрения все было в порядке. Тем не менее я подозревал, что музыка вызвана органическими причинами.

Что могло привести эту женщину в такое состояние? 88 лет от роду, в добром здравии, симптомов горячки нет. На тот момент она не принимала никаких медикаментов, которые могли бы расстроить ее замечательно ясный рассудок. Еще накануне все было в порядке.

— Как вы думаете, доктор, может это быть инсульт? — спросила она, словно читая мои мысли.

— Не исключено, — ответил я. — Но я никогда не видел таких инсультов. Что-то, конечно, случилось, но я думаю, особой опасности нет. Не волнуйтесь и потерпите немного.

— Легко сказать, потерпите, — ответила она. — Если бы вы только слышали! Я знаю, тут у вас тихо, но я тону в море звуков.

Я хотел немедленно снять энцефалограмму и тщательно исследовать височные — «музыкальные» — доли головного мозга, однако по разным причинам несколько дней сделать это никак не удавалось. Тем временем музыка слегка утихла и стала менее назойливой. Впервые за три дня миссис О'С. смогла выспаться. Кроме того, в перерывах между песнями она все лучше слышала.

Когда я наконец смог провести энцефалографическое обследование, до миссис О'С. уже доносились только случайные обрывки мелодий, всего по нескольку раз в день. Я прикрепил ей к голове электроды и попросил лежать тихо, ничего не говорить и не напевать про себя. Услышав музыку, она должна была пошевелить пальцем — на записи мозговой активности такое движение никак не сказывалось. За те два часа, что продолжалась процедура, она подняла палец три раза, и всякий раз это совпадало с рывками самописцев, регистрировавших пики и острые волны в височных долях, что подтверждало наличие эпилептической активности в этих отделах мозга.

В свое время Хьюлингс Джексон высказал гипотезу (позднее доказанную Уайлдером Пенфилдом*), что по-

* Уайлдер Грейвс Пенфилд (1891 —1976) — канадский невролог и нейрохирург. Широко применяя электростимуляцию при операциях на открытом мозге, получил важные данные о функциональной организации коры головного мозга человека.

177

добная электрическая активность коры является неизменной основой реминисценций и других галлюцинаторных состояний. Но почему эти странные симптомы возникли так внезапно? Мы провели сканирование мозга и выяснили, что у миссис О'С. действительно случился небольшой тромбоз или кровоизлияние в правой височной доле. Именно из-за этого вдруг зазвучали в ночи ирландские песни, ожила хранившаяся в коре мозга музыкальная память. Когда сгусток рассосался, исчезла и музыка. К середине апреля песни полностью прекратились, и миссис О'С. вернулась к нормальной жизни. Я поинтересовался, что она думает обо всем этом, не жалко ли ей утихшей музыкальной судороги.

— Забавно, что вы спросили, — с улыбкой ответила она. — В общем и целом мне, конечно, гораздо легче. Но все-таки немного жаль. Мне как бы вернули забытый кусочек детства. Сейчас столько всего играют, что я, наверно, скоро ни одной из этих песен и не вспомню. А некоторые ведь были очень красивые...

Что-то подобное я уже слышал от своих пациентов, принимавших L-дофу; тогда я назвал это «наплывом ностальгии». Слова миссис О'С. о детстве навели меня на воспоминания о пронзительном рассказе Герберта Уэллса под названием «Дверь в стене», и я рассказал ей сюжет.

— Точно, — сказала она. — Это прекрасно передает и настроение, и все чувства. Но моя стена реальна. И дверь тоже — она ведет в забытое, утраченное прошлое.

После этого эпизода мне долго не приходилось сталкиваться с подобными случаями, пока в июне прошлого года меня не попросили осмотреть миссис О'М., поступившую в тот же дом престарелых. Ей тоже было за восемьдесят, она тоже была глуховата, но в здравом уме и твердой памяти. Как и миссис О'С, она слышала музыку и вдобавок временами звон, шипение и грохот. Она утверждала, что слышала и голоса, обычно издали и «по нескольку хором», так что разобрать слова ей не удавалось. Она никому об этом не говорила и целых четыре года втайне опасалась, что сходит с ума. Узнав от одной из

сестер о похожем эпизоде, случившемся у них же несколько лет назад, она вздохнула с облегчением и немедленно обратилась ко мне.

Как-то днем, рассказала миссис О'М., она резала на кухне овощи, и вдруг заиграла музыка. Это был гимн «Пасхальное шествие», за которым быстро последовали «Славься, славься, аллилуйя» и «Доброй ночи, Господи Иисусе». Как и миссис О'С, она заподозрила, что кто-то не выключил радио, — и так же быстро обнаружила, что ни один приемник в доме не включен. Но вот дальше дела у них пошли по-разному: у одной музыка утихла в течение нескольких недель, а у другой продолжается уже четыре года и лишь усиливается.

Сначала миссис О'М. слышала только эти три песни. Одной мысли о них было достаточно, чтобы начался концерт, но время от времени они раздавались совершенно неожиданно, сами по себе. Уяснив это, она попыталась не думать о них, но это привело лишь к тому, что они стали приходить ей на ум еще чаще.

— А сами-то песни вам нравятся? — спросил я, пытаясь обнаружить психологическую подоплеку. — Значат ли они что-нибудь для вас лично?

— Абсолютно ничего, — ответила она, не раздумывая. — Мне они никогда дороги не были и никакого особого значения для меня не имеют.

— А как вы относитесь к тому, что они не умолкают?

— Я их ненавижу, — сказала она с глубоким чувством. — Представьте, что с вами рядом живет безумный сосед, который в буквальном смысле слова никак не сменит пластинку.

Больше года эти песни продолжали звучать с невыносимой регулярностью, но затем музыка стала сложнее и разнообразнее. С одной стороны, это ухудшило ситуацию, но с другой — принесло хоть какое-то облегчение. Теперь она слышала бесчисленное множество песен — иногда по нескольку сразу; порой у нее в голове возникали целые оркестры и хоры; время от времени раздавались голоса и гул.

Обследовав миссис О'М., я не нашел никаких серьезных отклонений от нормы, но с ее слухом действительно

происходило нечто любопытное. Сверх обычной глухоты, вызванной заболеванием среднего уха, она испытывала серьезные трудности с определением и дифференциацией тонов. Неврологи называют это расстройство амузией и связывают его с нарушением функции височных долей мозга, отвечающих за слух. Недавно миссис О'М. пожаловалась мне, что все гимны в церкви звучат одинаково: ей все труднее различать их по тону и мелодии и приходится полагаться на слова и ритм*. В прошлом миссис О'М. хорошо пела, но теперь она фальшивила и пение ее было лишено всякой выразительности.

Миссис О'М. также упомянула, что громче всего музыка у нее в голове раздавалась при пробуждении, стихая по мере накопления других чувственных впечатлений; реже всего музыка появлялась в те моменты, когда миссис О'М. была поглощена каким-то занятием, особенно требующим зрительной активности. Наша беседа продолжалась около часа, и за это время музыка возникла только однажды — прозвучали всего несколько тактов «Пасхального шествия», но так громко, что почти полностью заглушили мой голос.

Энцефалограмма миссис О'М. показала необычно высокую амплитуду волн и повышенную возбудимость в обеих височных долях, то есть в тех отделах мозга, которые отвечают за воспроизведение звука и музыки (а также сложных переживаний и эпизодов из прошлого). Когда она начинала «слышать», волны высокой амплитуды становились острыми, пикообразными и отчетливо судорожными. Это подтвердило мою гипотезу, что мы имеем дело с музыкальной эпилепсией, вызванной расстройством височных долей мозга.

Что же происходило с этими двумя пациентками? «Музыкальная эпилепсия» звучит как оксюморон, ибо обычно музыка ассоциируется у нас с чувством и смыслом, с глубоко

* Сходная неспособность воспринимать речевой тон и выразительность (тональная агнозия) наблюдалась у еще одной моей пациентки, Эмили Д. (см. главу 9 — «Речь президента»). [Прим. автора)

личными переживаниями. Томас Манн говорит о «целом мире, скрывающемся за музыкой». Эпилепсия же предполагает обратное — грубый и случайный физиологический процесс, без всякой избирательности, без эмоциональной окраски и смысла. Именно поэтому кажется, что выражения «музыкальная эпилепсия» и «индивидуальная эпилепсия» внутренне противоречивы. Тем не менее такие эпилепсии случаются, правда, только в контексте очагов разрядной активности в височных долях — реминисцирующих отделах мозга. Сто лет назад подобные эпилепсии изучал Хьюлингс Джексон; он описывал характеризующие их «сновидные состояния», «реминисценции» и «психические судороги»:

Эти описания долгое время не рассматривались всерьез, пока полвека спустя Уайлдер Пенфилд не опубликовал результаты своих поразительных исследований. Пенфилд не только установил, что «усложненные состояния» связаны с процессами в височных долях мозга, но и научился вызывать их посредством электростимуляции очаговых точек коры. Во время нейрохирургических операций такая стимуляция мгновенно приводила к появлению у пациентов, при полном сохранении сознания, необычайно ярких «чувственных» галлюцинаций: они слышали музыку, видели людей, проживали целые эпизоды с полным ощущением их абсолютной подлинности, несмотря на то, что находились в тот момент в прозаической обстановке операционной. Все это пациенты в деталях описывали присутствующим, подтверждая сделанное за шестьдесят лет до этого Хьюлингсом Джексоном утверждение об «удвоении сознания»:

Именно это я наблюдал во время встреч со своими пациентками. Миссис О'М. видела и слышала меня, но с трудом, как сквозь сон: иногда это был оглушительный сон «Пасхального шествия», иногда же более тихий и глубокий сон молитвы «Доброй ночи, Господи Иисусе» (эта последняя вызывала у нее воспоминания о церкви на 31-й улице, куда она ходила много лет назад и где этот псалом всегда исполняли в конце новенны**).

Миссис О'С. тоже видела и слышала меня, но на фоне гораздо более сильных, вызванных эпилепсией образов своего ирландского детства. Она говорила мне:

— Я знаю, что вы здесь, доктор Сакс; я знаю, что я пожилая женщина с инсультом в доме для престарелых. Но одновременно мне кажется, что я снова маленькая девочка, снова в Ирландии, — я чувствую руки матери, вижу ее, слышу, как она поет.

Пенфилд доказал, что такие эпилептические галлюцинации основаны не на фантазиях — это всегда абсолютно точные и четкие воспоминания, сопровождающиеся теми же чувствами, которые человек испытывал в ходе вспоминаемых реальных эпизодов. Их исключительная детальность, превосходящая все доступное обычной памяти, привела его к выводу, что мозг сохраняет точную запись всех переживаний. Поток сознания человека, считал он, регистрируется в полном объеме и может затем воспроизводиться как в обычных жизненных обстоятельствах, так и в результате эпилептической или электрической стимуляции. Разнообразие и хаотичность таких конвульсивных воспоминаний убедили Пенфилда, что реминисценции по природе своей бессмысленны и случайны. Вот каким образом подводит он итог своим многочисленным наблюдениям:

* Диплопия — расстройство зрения, состоящее в двоении видимых предметов.

** Католическое девятидневное моление, обычно посвященное определенному святому.

182

Во время операций становится очевидно, что возникающие переживания являются случайным воспроизведением всего, что составляло поток сознания пациента в определенный промежуток времени... Человек мог слушать музыку, заглядывать в танцевальный зал, воображать налет грабителей из комикса, пробуждаться от яркого сна, балагурить с друзьями, прислушиваться к дыханию спящего младенца, глазеть на светящиеся рекламы, мучиться в родильной палате, пугаться при встрече с хулиганом, наблюдать за входящими с мороза людьми... Это мог быть момент, когда пациент стоял на углу улиц Джейкоб и Вашингтон в городке Саус Бенд, штат Индиана... очень давно, в детстве, смотрел на повозки бродячего цирка... видел, как мать торопит расходящихся гостей... слышал, как отец с матерью поют рождественские гимны.

Будь у меня побольше места, я бы охотно процитировал здесь целиком этот замечательный отрывок из Пенфилда (Penfield and Perot, с. 687 и далее). Его описания, как и случаи моих ирландских пациенток, вызывают удивительное ощущение «личной физиологии», физиологии человеческого «Я». Пенфилда особенно интересовали музыкальные судороги, и он приводит массу эффектных и смешных примеров. Он обследовал более пятисот пациентов с височной эпилепсией, и примерно в трех процентах случаев их переживания оказались связаны с музыкой:

Вот некоторые из неожиданных и забавных примеров, которые приводит Пенфилд (список составлен на основе его большой итоговой статьи):

В каждом таком случае пациент, как и миссис О'М., слышал совершенно определенную музыкальную подборку. Одни и те же мелодии повторялись снова и снова, независимо от того, возникали очаги возбуждения сами по себе или же вызывались стимуляцией чувствительных точек коры головного мозга. Звучавшие песни, таким образом, были популярны не только на радио, но и в галлюцинаторных «программах» — это были, если так можно выразиться, номера «хит-парадов» коры.

На каком основании те или иные песни или сцены «отбирались» для воспроизведения при галлюцинациях? Пенфилд считает, что в отборе реминисценций нет ни смысла, ни какой бы то ни было определенной причины:

184

Даже если рассматривать такую возможность всерьез, трудно поверить, что тривиальные события и песни, вспоминаемые в результате стимуляции или эпилептических разрядов, могут иметь для пациента какое-то эмоциональное значение. <...> Отбор этот совершенно произволен; есть лишь некоторые свидетельства выработки в коре головного мозга условного рефлекса.

Таковы формулировки и отношение к проблеме среди физиологов. Возможно, Пенфилд и прав — и все же нет ли здесь чего-то большего? Достаточно ли серьезно и глубоко рассмотрел он возможность наличия у реминисценций эмоционального содержания — того, что Томас Манн называл «миром, скрывающимся за музыкой»? Можно ли тут ограничиться поверхностными вопросами типа «Что значит для вас эта песня»? Изучение свободных ассоциаций показывает, что самые банальные и случайные мысли могут нести в себе неожиданно глубокий смысл, вскрыть который способен лишь тщательный психологический анализ. Мы не находим такого анализа ни у Пенфилда, ни вообще в физиологической психологии. Необходимость глубинного анализа в подобной ситуации отнюдь не очевидна, однако сам факт доступности столь разнообразных конвульсивных воспоминаний настолько исключителен, что дает достаточные основания попытаться этот анализ проделать.

Я снова встретился с миссис О'М. и стал расспрашивать, какие ассоциации и чувства вызывают у нее эти песни. У меня не было ни малейшего представления, к чему это приведет, но я считал, что игра стоит свеч. Одна важная подробность всплыла еще раньше. Несмотря на то, что миссис О'М. на сознательном уровне не могла приписать своим трем песням никакого особого значения, она припомнила (и это подтверждали окружающие), что уже задолго до превращения этих песен в галлюцинации, сама того не замечая, напевала их. Отсюда следует, что песни эти сначала были «отобраны» подсознанием — и только затем их перехватил и усилил патологический процесс.