Опухоли челюстно-лицевой области

ВОНЦ АМН СССР – Всесоюзный онкологический научный центр Академии медицинских наук Союза советских социалистических республик

ГТ – гормонотерапия

ИГХ – иммуногистохимическое исследование опухоли

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ТNМ: первичная опухоль (Т), лимфатические узлы (N) и метастазы (М)

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей вызвал необходимость создания системы противораковой борьбы, которая осуществлялась различными учреждениями в зависимости от организационных структур и принципов подхода к этой борьбе. Противораковая борьба включает целый комплекс мероприятий, построенных на основе достижений современной медицинской науки в области профилактики, диагностики, лечения опухолей, диспансеризации и восстановления трудоспособности больных со злокачественными опухолями.

Противораковой борьбой руководит Министерство здравоохранения РК, практически это руководство осуществляется через местные органы здравоохранения. Создана онкологическая служба, включающая в себя подразделения разного уровня и назначения. Отсюда знание системы онкологической службы, задач и функции ее подразделений очень важно в работе врачей всех специальностей.

В Республике Казахстан головным учреждением онкологической службы является Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии в г. Алматы.

Постановлениями правительства от 1945 и 1976 гг. «О мерах по улучшению онкологической помощи населению» в СССР была создана строгая система онкологической службы, которая является самой передовой в мире и сохраняется в РК. Правительством РК приняты следующие законы и постановления:

1. 
   Закон РК «Об охране здоровья граждан РК» от 17.06.1997г.
   
2. 
   Указ президента РК «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан РК» №356 от 18.05.1998г.
   
3. 
   Приказ МЗ РК №206 от 26.05.1994г. «О состоянии и мерах улучшения онкологической помощи населению РК».
   
4. 
   Приказ Агентства РК по делам здравоохранения №730 от 09.12.1999г. «О совершенствовании онкологической помощи населению РК».
   

Сеть противораковых учреждений страны строится на основе научного анализа статистических материалов о заболеваемости злокачественности опухолями и смертности от них и на основе данных эпидемиологических исследований.

Намечается и осуществляется проведение в государственном масштабе профилактических и лечебных мероприятий, определяются масштабы подготовки кадров как на кафедрах онкологии институтов усовершенствования врачей, так и на рабочих местах в онкологических учреждениях: ведется противораковая пропаганда, осуществляется контроль за реализацией планов противораковой борьбы и оценка ее эффективности.

Диспансерный метод дает возможность осуществлять активную борьбу с заболеваемостью и смертностью от злокачественных опухолей путем воздействия на условия труда и быта, методом исследования возможных канцерогенных влияний, систематического наблюдения за состоянием здоровья определенных групп населения, проведения профилактических медицинских осмотров определенных групп населения и оказания больным всех видов лечебной и профилактической помощи.

В настоящее время онкологическая служба страны находится в подчинении Минздрава РК.

Особое место в деятельности онкологической службы занимают республиканские онкологические институты, которые осуществляют сложный комплекс задач по научно-методическому руководству онкологической сетью республик, повышению квалификации врачей – онкологов, оказанию консультативной помощи в диагностике и лечении больных. Республиканские онкологические институты вносят большой вклад в развитие научных исследований в области клинической и экспериментальной онкологии. В Республике Казахстан – это Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии.

Подавляющее большинство республиканских онкологических и радиологических институтов было организовано в послевоенные годы.

Осуществление основных принципов противораковой борьбы и онкологической помощи населению обеспечивается разветвленной сетью онкологических учреждений.

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской), который находится в ведении соответствующего министерства здравоохранения союзной или автономной республики, областного, краевого и городского отдела здравоохранения. При обслуживании нескольких сельских районов на городской онкологический диспансер могут быть возложены функции межрайонного диспансера. В сфере деятельности диспансеров находятся онкологические отделения и кабинеты на территории, население которой обслуживает диспансер. Многогранная деятельность диспансера охватывает широкий круг вопросов, начиная с профилактики и кончая систематическим учетом заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей, и изучение эффективности их лечения.

В административном плане онкологический кабинет подчиняется главному врачу той поликлиники, на базе которой он расположен, тогда как в организационно-методическом плане он подчинен онкологическому диспансеру.

Особое место с системе профилактики и раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний занимает смотровой кабинет поликлиники, который не принадлежит непосредственно к онкологическим учреждениям, однако по роду своей деятельности осуществляет мероприятия, направленные на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний среди лиц (преимущественно женщин), обращающихся в поликлинику по поводу тех или иных заболеваний. В задачи смотрового кабинета входит также учет лиц с выявленной патологией и их направление к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения.

В оказании высококвалифицированной симптоматической помощи инкурабельным больным огромную помощь оказывает хоспис. Хосписы имеются, как правило, у крупных диспансеров.

Лечебно-профилактическая сеть является важным и равноправным составным элементом в системе организации противораковой борьбы.

Принципы онкологической настороженности. Онкологическую настороженность обуславливает следующее:

1 - знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях заболевания;

2 - знание предраковых заболеваний и их лечение;

3 - знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с подозрением на опухоль по назначению;

4 - тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;

5 – отсутствие необоснованного оптимизма и необходимость в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения заболевания злокачественной опухолью - гипердиагностика.

Врач, обладающий онкологической настороженностью и правильно обследующий больного, в большей степени гарантирован от ошибочной тактики. Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа диагностических ошибок возникает в связи со сложностью течения заболевания, в связи с сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т.е. от объективных причин. Вторая группа диагностических ошибок возникает в связи с дефектами обследования больного и неосведомленность медицинского работника. Последняя группа ошибок, к сожалению, многочисленная и составляет большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей.

Первичная диагностика опухолей челюстно-лицевой области проводится врачами общей практики или стоматологами поликлиник, участковых больниц, медицинских пунктов на предприятиях, флюорографических станциях, откуда больной должен быть направлен в стационар онкологического диспансера, больницы, клиники, где ему проводят уточняющую диагностику с применением современных специальных методов (рентгенологических, морфологических и лабораторных), определяют точную локализацию опухоли, степень распространенности ее по организму, стадию заболевания и пр. После полного клинического обследования и уточненной диагностики определяются показания и проводится лечение выявленного больного. Врач общей практики или стоматолог является первичным звеном в диагностике онкопатологии челюстно-лицевой области, от его онконастороженности и квалификации зависит судьба больного.

Онкологические диспансеры. Располагаются в краевых, областных и республиканских центрах, а также в крупных районных центров. Основными задачами диспансеров является:

2. осуществление организационно-методического руководства подведомственными онкологическими учреждениями, онкологическим диспансерными больниц, онкологическими кабинетами, инструктирование и контроль их деятельности;

3. осуществление высококвалифицированного лечения (хирургического, лучевого и комбинированного) больных с опухолями и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с современными достижениями науки и наблюдение за больными после излечения;

4. применение новых методов диагностики и лечения в работе лечебных учреждений;

5. организация и проведение мероприятий по диспансеризации онкологических больных;

6. организация профилактических медицинских осмотров населения, методического руководство ими, а в отдельных случаях непосредственное участие в их проведении;

7. систематизация и анализ статистических материалов по заболеваемости и смертности от опухолей, а также материалов, касающихся обращаемости больных опухолями в лечебные учреждения, анализ совместно с другими лечебными учреждениями причин запущенности заболевания;

8. проведение работ по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников;

9. организация и проведение совместно с домами санитарного просвещения противораковой пропаганды среди населения.

Важная роль принадлежит онкологическим диспансерам в деле координации усилий различных лечебных учреждений, направленных на раннюю диагностику опухолей, профилактику и лечение больных.

В каждом онкологическом диспансере имеется организационно-мето-дический кабинет, обеспечивающий организацию плановой диспансери-зации больных злокачественными опухолями и предопухолевыми забо-леваниями. При этом в кабинете существует свой архив историй болезней и картотека онкологических больных, обслуживаемых данным диспан-сером. Сюда поступают извещения на всех первично зарегистрированных больных. Если онкологических диспансер объединяет ряд крупных районов, имеющих онкологические кабинеты, то последние, проводя работу по диспансеризации больных, имеют свои картотеки и присылают свободные отчеты в оргметодкабинеты диспансеров.

Ряд онкологических диспансеров является базами кафедр онкологии медицинских институтов и осуществляет научные исследования в тесном контакте с онкологическими институтами союзных республик.

Онкологический кабинет районной поликлиники. Важным звеном онкологической помощи населению является онкологические кабинеты районных поликлиник. Их задача, прежде всего, проведение консультативного приема больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их соответствующими диагностическими и лечебным обслуживанием, госпитализация в максимально короткий срок, организация патронажа онкологических больных на дому. Особое место занимает организация учета всех больных со злокачественными опухолями в районе деятельности онкологического кабинета, сбор данных и анализ заболеваемости и смертности, а также изучение эффективности лечения. Заведующим онкологическим кабинетом является одновременно районным онкологом – руководителем противораковой борьбы в районе. Врачи онкологических кабинетов являются активными организаторами профилактических медицинских осмотров населения. Врач онкологического кабинета участвует в организации и проведении противораковой пропаганды в районе.

К Iб клинической группе относят больных с предопухолевыми заболевания­ми (факультативный и облигатный). Больных с факультативным предраком наблюда­ют специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа и проводят лече­ние, а с облигатными - наблюдают врачи - онкологи. После проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение двух лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразо­ваниями, которые в результате применения современных методов лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у ко­торых может быть достигнута длительная ремиссия, т.е. в эту группу берут больных со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

К III клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами после проведенного по радикальной программе лечения (хирургическое, лучевое, комби­нированное и комплексное) злокачественного новообразования. Лица этой группы в слу­чае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирурги­ческого, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью опухолевого процесса.

К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, проведение радикального лечения которым уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, лу­чевого, комбинированного и комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. К этой группе относятся и больные III клинической группы при прогрессировании, когда подлежат только симптоматической терапии, и II клинической группы, не получившие специального лечения в силу отказа или тяжелого соматического состояния. Они также получают только симптоматическое лечение.

Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она определяет вид лечения и дает ориентировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании клинических признаков – величины опухоли, степени поражения органа, перехода на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и контроля за своевременной диагностикой злокачественных опухолей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и подробно описана в специальных главах, но общим для всех опухолей является деление их на четыре стадии.

В СССР 12 апреля 1950 г. приказом министра здравоохранения за №284 утверждена классификация важнейших локализаций рака по стадиям заболевания. Классификация была разработана Государственным онкологическим институтом имени П. А. Герцена, Институтом онкологии АМН СССР, Институтом рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения СССР и Центральным украинским рентгено-радиологическим институтом Министерством здравоохранения СССР. Издан «Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний», в разработке которого участвовали указанные выше институты и Инспекция специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов. При II стадии опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа, то есть наличие гематогенных метастазов.

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям было принято в странах СНГ. Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая находит применение повсеместно.

Международная классификация. Идея создания единой международной классификации рака с распространением по стадиям зародилась уже давно. Конкретная работа по созданию единой классификации и отчетности была начата в 1950 г. Подготовка проведена Комитетом по номенклатуре и статистике опухолей (Committee on Tumor Nomenclature and Statistics) под председательством Perry. С 1954г. Международный противораковый комитет взял на себя ответственность за разработку классификации и организовал специальный комитет под председательством профессора Р. Denoix. По настоящее время было 6 изданий разработанных и переработанных классификаций.

В основу классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и метастазов (М). Каждый из элементов системы ТNМ имеет несколько градаций, характеризующих степень распространения злокачественной опухоли.

В настоящее время практически все учреждения пользуются Международной клàссификацией опухолей по системе TNM 2002г.. Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больного, а затем уточняется после операции (pTNM).

Классификация TNM рака кожи.

Клиническая (cTNM) и патоморфологическая (pTNM) класси­фикации рака кожи идентичны.

Tх - оценка первичной опухоли невозможна;

Т0 - первичная опухоль не обнаружена;

Tis - рак in situ;

Т1 - опухоль размерами 2 см и менее в наибольшем изме­рении;

Т2 - опухоль размерами 2,1-5 см в наибольшем измере­нии;

ТЗ - опухоль размерами более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур (хрящей, мышц или костей)

В случае множественных одновре­менных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывают в скобках, например Т2(5).

Поражение регионарных лимфоузлов (N)

NX - состояние регионарных лимфоузлов оценить невоз­можно;

NO - метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

MX - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;

МО - отдаленных метастазов нет;

М1 - наличие отдаленных метастазов;

0 стадия Tis NO МО

I стадия Т1 NO МО

II стадия Т2 NO МО

ТЗ NO МО

III стадия Т4 NO МО

Любая Т N1 МО

IV стадия Любая Т Любая N М1

Деонтология – наука о врачебном долге. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, при злокачественных опухолях самоизлечения не бывает и выздоровление больного зависит от компетентности врача и использования им всех методов лечения. Во-вторых, среди населения распространено мнение о бесперспективности лечения злокачественных опухолей, что в настоящее время препятствует достижению практических успехов.

Таким образом, при работе с больными злокачественными опухолями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение, так как онкология – особая область медицины, где одинаково важное значение имеет как высокая профессиональная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным человеком.

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –400 с.