Глава 3.3. Мозаика баротравм

Гайморовы и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с носом каналами, через которые происходит автоматическое уравни­вание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, куре­ния, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, об­разования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимает­ся, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций.

Несмотря на чрезвычайную редкость баротравм черепа, лучше все-таки принимать соответствующие меры предосторожности:

тщательно продуваться во время спусков и воздерживаться от погру­жений при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Подводник должен иметь здоровые или хорошо залеченные зубы. Наличие полостей и некачественных пломб грозит еще большими неприятностями, чем своевременное лечение у стоматолога.

Во время спуска в зубные полости с кровью попадают микропу­зырьки воздуха, которые при быстром подъеме расширяются, не ус­певая выйти из западни. Неумолимо расширяющийся пузырь с си­лой давит на внутренние стенки зуба и нерв... Для устранения зубной боли нужно снова погрузиться, пока пузырь не станет вновь микро­скопическим, немного отдохнуть на глубине, если позволяет запас воздуха в акваланге, "отлежаться" и уже затем медленно всплыть на поверхность.

Баротравма кишечного тракта

Во время продувания, особенно вниз головой, подводник может проглотить некоторый объем воздуха. Газовый пузырь тихо и мирно останется в же­лудке или кишечнике, но во время всплытия начнет расши­ряться, вызывая брюшные бо­ли, отрыжку и рвоту. Известны даже случаи прорыва желудоч­ной стенки.

Некоторые романтически настроенные подводники отме­чают под водой рождество и Новый Год. Выпитое на глубине шампанское напомнит о себе на всплытии, когда скрытые пузырьки начнут бурно выделяться в ки­шечнике...

Обжим лица

Во время погружения объем газа в подмасочном пространстве уменьшается, и маска начинает работать как присоска, всасывая мягкие ткани, что вызывает кровоизлияние кожных и глазных капилляров. Предотвраща­ют такую неприятность регулярным выдыха­нием небольшого количества воздуха носом в подмасочное пространство.

Между прочим, частота баротравм лица среди подводников в последнее время резко увеличилась в связи с переходом от масок с мягким резиновым фланцем к маскам с жест­ким пластиковым.

Глава 3.4. Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная, или кессонная, болезнь (ДБ) — специфичес­кое заболевание подводников. Его легко приобрести за несколько минут, зато последствия надолго остаются в виде поражений костей и суставов. Причины и механизмы возникновения ДБ многообразны и сложны, поэтому каждый, кто нарушает или близок к нарушению правил безопасности, сознательно подвергает себя опасности под­хватить этот подводный грипп, причем невежество увеличивает эту опасность, а знание и осторожность снижают ее до минимума. Тем, кто прочно и надолго связал свою жизнь с аквалангом, мало предста­влять себе причины возникновения и пусковые механизмы ДБ — их необходимо осознать и прочувствовать.

Базовые принципы возникновения ДБ известны каждому подвод­нику: азот, растворенный в крови, при определенных условиях обра­зует пузырьки, которые блокируют кровообращение.

Вспомним некоторые положения главы 1. Закон Генри описывает взаимоотношения между разделенными газом и жидкостью: количе­ство газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально его парциальному давлению на ее поверхность. При увеличении внеш­него давления создается градиент диффузии газа в жидкость до тех пор, пока внешнее давление и давление данного газа в жидкости не уравняются, т.е. до насыщения. При понижении внешнего давления жидкость перенасыщается газом, и тот выходит наружу.

Молекулы воды прочно связаны между собой, и эти связи трудно разорвать. Даже падение внешнего давления на 200 атм. не вызывает появления газовых пузырей в чистой воде. Так почему же они фон­таном бьют из открытой бутылки шампанского, а кровь подводника, стремительно поднимающегося с глубины 40 м, "закипает"? Значит, не только перенасыщение жидкости газом вызывает спонтанное об­разование его пузырей. Тогда что же? За примером обратимся к та­кому хорошо знакомому явлению, как дождь. Все мы знаем, что дож­девые капли образуются при охлаждении из водяного пара в тучах и облаках. В сердцевине каждой капли находится пылинка, вокруг ко­торой и произошла конденсация пара. Пылевые частицы в этом слу­чае играют роль этаких дождевых семян.

Посторонние частицы, взвешенные в воде, разрывают связи меж­ду молекулами воды и служат "семенами" газовых пузырей. Такой же эффект производит и движение. Например, если оставить банку с газированной водой в покое, пузыри вскоре исчезнут, и вода успо­коится. Если встряхнуть и повертеть ее, то многочисленные пузыри вихрем закружатся в воде. С течением времени газовая "метель" в банке притихнет, и вода придет в прежнее состояние покоя. Бросим туда щепотку соли или сахара — появится новая гирлянда пузырей, аккумулированных вокруг "семян". Значит, не весь газ вышел из жидкости? Значит, определенные факторы способны вызывать все новые и новые "взрывы" растворенного газа?

Три фактора вызывают образование газовых пузырей в жидкости:

• 
  перенасыщение жидкости газом;
  
• 
  присутствие в жидкости взвешенных частиц;
  
• 
  движение жидкости.
  

• 
  присутствие в жидкости тела с гидрофобной поверхностью. Каким же образом эти четыре фактора определяют процесс вски­пания газа в человеческой крови при подъеме на поверхность?
  

Воздух из альвеол переходит под давлением в капилляры и разно­сится кровотоком по организму. Поглощенные газы присутствуют в крови не только в растворенном состоянии. В большей мере они пу­тешествуют с кровью в виде микропузырьков, образованных вокруг разнообразных и многочисленных взвешенных частиц. Микропу­зырьки доставляются с током крови в сердце, а оттуда разносятся по организму. Кислород практически полностью поглощается клетками тканей для окислительных реакций, а "никчемный" азот остается в микропузырьках, постепенно насыщая кровь и ткани. Азотные мик­ропузырьки снова попадают в сердце и затем — в легкие, где освобо­ждаются в полости альвеол (рис. 3.9, 2). Обычно микропузырьки не оказывают неблагоприятного воздействия на кровообращение, и по­этому их еще часто называют "тихими" пузырями. Множество мик­ропузырьков адсорбируется на неровных липидньгх стенках крове­носных сосудов.

Если азота слишком много, или он бурно выделяется из тканей при быстром подъеме, все микропузырьки не успевают выйти из ка­пилляров в альвеолы и остаются в кровеносной системе; их количе­ство в крови стремительно возрастает (рис. 3.9, 1 — 2). Во время подъ­ема по мере падения внешнего давления, ткани перенасыщаются азотом, который начинает из них интенсивно выделяться. Вполне за­кономерно, что азот вливается в зоны пониженного давления, т.е. в микропузырьки. Последние раздуваются, что увеличивает их по­верхность и сопротивление потоку (рис. 3.9, 3). Пузыри блокируют кровоток, препятствуя выходу азота из тканей и его транспорту в легкие. Таким образом, к пузырям присоединяется все больше рас­творенного азота, и возникает эффект снежного кома, который ка­тится под гору. Затем к пузырям прикрепляются тромбоциты, а сле­дом и другие кровяные тела, формируя локальные сгустки крови, делающие ее неравномерно — вязкой и способные даже закупорить не­большие сосуды (рис. 3.9, 4). Тем временем пузыри, прикрепленные к внутренним стенкам сосудов, частично их разрушают и отрывают­ся вместе с их кусочками, дополняющими "баррикады" в кровенос­ном русле (рис. 3.9, 4—5). Прорыв стенок сосудов ведет к кровоизли­янию в окружающие ткани; кровоток замедляется, кровоснабжение жизненно важных органов нарушается.

Вокруг частиц—зародышей в тканях, суставах и сухожилиях формируются микропузырьки, притягивающие азот, который при подъеме выделяется из тканей, но не могут попасть в кровь из — за ее блокирования (эффект "бутылочного горлышка") (рис. 3.9, 4—5). Гидрофильные ткани суставов и связок особенно подверже­ны аккумуляции внесосудистых пузырей азота. Именно этот тип ДБ вызывает боли в суставах — классический симптом ДБ. Расту­щие пузыри давят на мышечные волокна и нервные окончания, что в туловище ведет к серьезным повреждениям внутренних ор­ганов.

К сожалению, механическая блокада кровотока азотными пузы­рями — не единственный механизм ДБ. Во-первых, присутствие пузырей и их адгезия с кровяными телами приводит к биохимичес­ким реакциям, стимулирующим сворачивание крови прямо в сосу­дах, выброс в кровь гистаминов и специфических белков. Избира­тельное изъятие из крови комплиментарных белков устраняет опас­ность многих разрушительных последствий ДБ. Последние исследо­вания показали, что связывание пузырей с белыми кровяными тела­ми вызывает сильное воспаление сосудов.

Таким образом, иммунологические факторы и биохимические ре­акции играют важную роль в развитии ДБ.

Факторы, провоцирующие декомпрессионную болезнь

Нарушение кровообращения

Организм человека распределяет и контролирует кровоснабже­ние разных органов и частей тела в зависимости от конкретного со­стояния. Нарушение регуляции кровообращения под водой может привести к ДБ. Представим себе подводника, накрутившего на руку веревочный конец с чем — нибудь тяжелым. Веревка затрудняет цир­куляцию крови в руке, так что запертая венозная кровь не может вернуться в сердце и вынести "тихие" пузырьки с избыточным азо­том. При подъеме выделение азота из тканей приводит к локальному образованию пузырей.

Старение организма выражается в ослаблении всех биологичес­ких систем, включая сердечно — сосудистую и дыхательную, а зна­чит, в понижении эффективности кровотока, сердечной деятельно­сти и т.д. Разумеется, это повышает риск ДБ.

В холодной воде происходит охлаждение организма — в результа­те замедляется кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, что благоприятствует возникновению ДБ. Устранить дан­ный фактор достаточно просто: надо носить теплый гидрокостюм. Конечности замерзают в первую очередь, поэтому необходимо иметь хорошие теплые перчатки и ботинки. Основные теплопотери происходят через открытую голову, но их легко уменьшить при по­мощи капюшона.

Обезвоживание организма — один из важнейших факторов воз­никновения ДБ. Но его можно и нужно устранять! Обезвоживание выражается в уменьшении объема крови, что приводит к росту ее вя­зкости и замедлению циркуляции. Это создает благоприятные усло­вия для образования азотных "баррикад" в сосудах, общего наруше­ния и остановки кровотока.

Подводное плавание обезвоживает организм человека по многим причинам: потоотделение в гидрокостюме, увлажнение сухого воз­духа из акваланга в ротовой полости, усиленное мочеобразование в погруженном и охлажденном состоянии. Поэтому рекомендуется пить как можно больше воды перед погружением и после него: раз­жижая кровь, вы ускоряете ее течение и увеличиваете ее объем, что положительно скажется на процессе вывода избыточного азота из крови в легкие. Логично сделать вывод: надо больше пить!

Алкоголь

Погружения после приема алкоголя нежелательны, поскольку он усиливает выделение мочи и тем самым обезвоживает организм. Похмельный синдром — яркий тому пример. Многие люди просыпают­ся утром после праздника с больной головой и сухим горлом. Оба симптома — не только следствие спиртовой интоксикации, но и ре­зультат обезвоживания тканей. Для устранения последствий возлия­ния и восстановления нормального объема крови рекомендуется пить больше воды или любых безалкогольных напитков.

Физические упражнения перед погружением вызывают активное формирование "тихих" пузырей, неравномерную динамику кровотока и образование в кровеносной системе зон с высоким и низким давлением. Эксперименты с американскими космонавтами показа­ли, что количество микропузырей в крови значительно уменьшается после отдыха в лежачем положении.

Физическая нагрузка во время погружения ведет к увеличению скорости и неравномерности кровотока и соответственно к усиле­нию поглощения азота. Кроме того, как и на поверхности, количест­во микропузырей и зон пониженного давления увеличивается.

После погружения в крови остается много азота в составе микро­пузырей и в растворенном состоянии. Тяжелые физические упраж­нения, создающие неравномерную динамику кровотока и активизи­рующие формирование "тихих" пузырей, приводят к откладыванию микропузырей в суставах и готовят благоприятные условия для раз­вития ДБ при последующем погружении. Поэтому старайтесь избе­гать физических нагрузок до, в течение и после погружения.

Женщины больше предрасположены к ДБ, нежели мужчины, из — за большего объема жировых тканей, повышенного содержания жиров в крови и периодического обезвоживания во время менстру­аций.

Дамы и господа с избыточным весом имеют повышенную склон­ность к ДБ, так как в их крови повышено содержание жиров, кото­рые, вследствие своей гидрофобности, усиливают образование газо­вых пузырей.

Сколько человек преждевременно ушло из жизни из — за непра­вильного диагноза или легкомысленного отношения к болезни!

История ДБ показывает, что многие летальные исходы вызваны неузнаванием признаков заболевания и отказом от медицинской по­мощи. Почти половина пострадавших ждала 12 часов, прежде чем об­ратиться к врачам, а некоторые — до пяти дней. В то же время 66% симптомов ДБ проявляются в течение получаса после выхода на по­верхность, 74% — в течение двух часов и 95% — в течение суток. Не­которые симптомы в редких случаях еще не видны через трое и бо­лее суток. Как и при других заболеваниях, откладывание постановки диагноза и лечения ухудшает состояние больного. Поэтому, если вы заподозрили у себя ДБ, обратитесь к врачу немедленно.

Один из симптомов, проявляющихся сразу после погружения — чрезмерно сильная усталость, которой не должно быть в данной си­туации. Причина такой реакции, видимо, кроется в разрегулировании кровообращения и, как следствие, в кислородном голодании мышц.

Симптомы ДБ зависят от количества и локализации пузырей в ор­ганизме. По этим признакам и строят системы классификации ДБ. Наиболее распространенная различает три основные формы ДБ: лег­кую, среднюю и тяжелую.

Легкая кожная форма декомпрессионнои болезни

Нарушение периферического кровообращения и проход пу­зырьков под кожу вызывает ее покраснение и сыпь, часто сопрово­ждаемые зудом. Более серьезное нарушение кровотока, перераста­ющее в невральную форму ДБ, выражается в появлении на коже красно—белых пятен — так называемого мраморного узора. По­вреждение лимфатической системы вызывает опухание кожи.

Наиболее распространенная форма ДБ, констатированная в 75% зарегистрированных случаев. Чаще всего страдают колени, тазобедренная область, плечевой пояс; реже — запястья, кисти рук, локти, ступни. В пораженной конечности возникают непри­ятные ощущения, затем онемение и постоянная ноющая боль. В отсутствие лечения боль длится несколько дней, постепенно зати­хая — это в лучшем случае, когда нет осложнений в других систе­мах.

Причина скелетно — мускульной формы ДБ — образование внесосудистых пузырей в мышцах, сухожилиях и суставах (см. выше).

Иногда ДБ путают с артритом или травмами. Последние сопрово­ждаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В отличие от ДБ, в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль.

Азотные пузыри могут повредить центральную нервную систему, головной и спинной мозг. Согласно американской статистике, при­мерно две трети потерпевших имели ту или иную форму невральной ДБ. Чаще всего страдает спинной мозг.

Функция чувствительных органов: зрение, слух, обоняние, вкус, болевосприятие и осязание. Повреждение мозгового центра, конт­ролирующего и анализирующего одно из этих чувств, приводит к по­тере конкретной функции.

Легочная форма ДБ встречается очень редко и только у подводни­ков, совершивших глубоководное погружение. Множество пузырей в венах блокируют кровообращение в легких, затрудняя газообмен — как потребление кислорода, так и высвобождение азота. Больной ощущает затруднение дыхания, удушье и боли в груди.

Декомпрессионное повреждение слухового и вестибулярного ор­ганов чаще встречается у глубоководных аквалангистов, использую­щих специальные газовые дыхательные смеси. Заболевание сопро­вождается тошнотой, рвотой, вертиго, потерей ориентации в про­странстве. Данные симптомы ДБ следует отличать от аналогичных, вызванных баротравмой.

Попадание пузырей из аорты в коронарные артерии, снабжаю­щие кровью сердечную мышцу, приводит к нарушениям сердечной деятельности, финалом которых может стать инфаркт миокарда.

Блокирование кровоснабжения желудка и кишечника ведет к на­рушению их деятельности, что вызывает диарею, рвоту, боли в животе и кровоизлияние в кишечник. Все это может закончиться клини­ческим шоком и смертельным кровотечением.

В настоящее время многие специалисты отказались от приведен­ной выше системы классификации ДБ, поскольку считают, что нет слабых или несерьезных ее форм! Любая ДБ очень опасна и требует самого тщательного лечения. Правда, различают "мягкую" и "тяже­лую" формы ДБ в зависимости от тяжести симптомов. К тому же раз­новидности ДБ могут переходить друг в друга. Приблизительно 75% зарегистрированных случаев ДБ сопровождается болями в суставах и конечностях. Но это не значит, что они вызваны исключительно скоплением пузырьков, скажем, в локте или колене. Например, об­разование пузырей в спинном мозге вызывает боли в пояснице и мо­жет быть определено как "мягкая" болевая форма заболевания, тог­да как на самом деле поражена центральная нервная система. Новые классификации ДБ основаны на симптомах, указывающих места ло­кализации пузырей, и включают заболевания различных органов и систем.

Вышеперечисленные формы ДБ могут развиваться в трех направ­лениях: ремиссии (улучшении), стабилизации и ухудшении. До того момента, когда вы вверите свою жизнь водолазному врачу, следует четко фиксировать все симптомы и их изменение во времени. Таким образом вы поможете врачу быстро поставить верный диагноз и про­писать правильное лечение, соответствующее вашим индивидуаль­ным особенностям.

Разрушительные последствия не ограничиваются физиологиче­скими. Подводное плавание — коллективный вид спорта. Очень редко встречаются водолазы—одиночки — они, как правило, рабо­тают где — нибудь на водолазных станциях в глухих уголках земно­го шара. Цивилизованные же дайв—центры — это центры обще­ния, где множество приезжих и местных аквалангистов работают и отдыхают вместе. Вполне естественно, что каждый случай ДБ ста­новится на некоторое время темой для разговоров, споров и дис­куссий, а сам потерпевший оказывается в центре внимания местно­го общества. Коллеги "профессионально" разбирают ошибки роко­вого погружения и недостатки личного снаряжения, а нередко да­же упрекают потерпевшего или подшучивают над ним. Это не мо­жет не сказаться на его психологическом состоянии — особенно, если он все делал правильно и не чувствует себя виноватым в том, что произошло.

Все случаи ДБ можно разделить на две категории: "заслуженные" и "незаслуженные". К первой относятся следствия элементарной безграмотности или небрежного отношения к правилам техники бе­зопасности под водой. Заболевания второй группы возникают по не­известной причине, когда подводник действовал согласно всем тре­бованиям безопасности: использовал показания декомпрессионных таблиц, совершал безопасные остановки под поверхностью, следо­вал указаниям компьютера и пр. В таких случаях потерпевший чув­ствует себя незаслуженно обиженным и тем острее воспринимает упреки товарищей. По этой причине некоторые эмоциональные лю­ди даже бросали подводное плавание на некоторое время.

Общественное порицание подводников, "заслуживших" наказа­ние, таит серьезную опасность. Во избежание огласки, при постанов­ке диагноза потерпевший может скрыть от врача некоторые внут­ренние симптомы и самые вопиющие свои оплошности — что приве­дет к неверному диагнозу и неправильному лечению. Результатом станет ухудшение состояния больного и дальнейшее развитие ДБ. Поэтому, коллеги, окружайте потерпевшего доброжелательным вни­манием, не подчеркивая в разговорах его ошибок — он и так доста­точно наказан и вряд ли допустит нечто подобное в будущем. Скорее наоборот, это научит его тщательно выполнять и пропагандировать все требования профилактики ДБ, а о своем печальном опыте он бу­дет назидательно рассказывать молодым...

Любая первая медицинская помощь начинается с проверки обще­го состояния, пульса, дыхания и сознания, а также содержания боль­ного в тепле и неподвижности.

Для того чтобы оказать потерпевшему первую помощь, необходи­мо определить симптомы ДБ. Среди них различают "мягкие" — та­кие, как сильная неожиданная усталость и кожный зуд, которые уст­раняются чистым кислородом — и "серьезные": боли, нарушение дыхания, речи, слуха или зрения, онемение и отказ конечностей, рвота и потеря сознания. Появление любого из этих признаков за­ставляет нас предположить возникновение "тяжелой" формы ДБ. Что делать дальше?

А дальше, во — первых, следует правильно уложить потерпевшего. Раньше рекомендовали класть его на спину в наклонном положении головой вниз, считая, что азотные пузырьки будут скапливаться в ни­жней (в данный момент верхней) части тела, не мигрируя в мозг и сердце. Совсем недавно специалисты продемонстрировали, что это не так важно. На самом же деле позиция "ногами вверх" затрудняет дыхание, активизирует отекание мозга при церебральной ДБ и вы­зывает другие нежелательные эффекты.

Если потерпевший находится в сознании и показывает лишь "мяг­кие" симптомы, лучше положить его на спину горизонтально, не допуская позы, затрудняющей кровоток в какой-либо конечности: на­пример, скрещивания ног, подкладывания рук под голову и пр. Чело­век с пораженными легкими комфортнее всего чувствует себя в не­подвижной сидячей позе, которая спасает его от удушья. При других формах заболевания сидячего положения следует избегать, помня о положительной плавучести азотных пузырей.

Подводника с серьезными симптомами ДБ следует положить ина­че, т.к. потерявшего сознание может вырвать, и, если он лежит на спине, вдыхает рвоту в легкие. Чтобы предотвратить это, а также из­бежать перекрывания дыхательных путей, больного кладут на левый бок, сгибая правую ногу в колене для устойчивости — в так называе­мое положение комы. Если же дыхание нарушено, следует положить больного на спину и сделать искусственное дыхание, а при необхо­димости — непрямой массаж сердца.

Транспорт больного в барокамеру — момент ответственный и не­отложный. Транспортировку самолетом необходимо избегать, по­скольку на больших высотах пузыри увеличатся в объеме, что усугу­бит заболевание.

Кровоизлияния при наиболее тяжелых формах ДБ приводят к вы­теканию кровяной плазмы в ткани, и эту потерю необходимо возме­стить. Больного с "мягкими" симптомами заставляйте выпивать по стакану воды или любого безалкогольного негазированного напитка каждые 15 минут. Кислотные напитки типа апельсинового сока мо­гут вызвать тошноту и рвоту. Тем не менее помните, что больной, ко­торого вы старательно "отпаивали", прибудет в барокамеру с пере­полненным мочевым пузырем... Человеку, пребывающему в полу­бессознательном или периодически в бессознательном состоянии, пить не рекомендуется.

После того, как помогли больному принять правильное положе­ние, ему обеспечивают дыхание чистым кислородом. Это главный прием первой помощи до того, как вы передадите пострадавшего в руки специалиста. Дыхание стопроцентным кислородом создает гра­диент диффузии азота из пузырей в легкие и соответственное умень­шение его концентрации в крови и тканях. Обычные маски, продаю­щиеся в аптеке, не могут поддерживать полноценное дыхание, т.к. обеспечивают поток кислорода 6 — 10 л/мин, тогда как средний че­ловек нуждается в 15 — 20 л/мин. В таких масках предусмотрено ис­пользование окружающего воздуха, который дополняет ограничен­ный поток кислорода и понижает его содержание до 40%, чего совер­шенно недостаточно. Для оказания первой помощи больным ДБ ис­пользуются специальные баллоны со сжатым кислородом, снабжен­ные регулятором и прозрачной маской. Они обеспечивают дыхание почти стопроцентным кислородом, а прозрачная маска позволяет во­время заметить появление рвоты.

Рекомпрессия и барокамеры

Первая помощь всегда имеет лишь временный эффект. Оконча­тельное лечение проводится путем рекомпрессии, т.е. путем повышения, а затем постепенного понижения давления по специальным таблицам. Искусственное повышение внешнего давления в рекомпрессионных камерах (барокамерах, или "бочках") приводит к сжа­тию и последующему исчезновению пузырьков и одновременному растворению азота в тканях, после чего давление медленно понижа­ют до атмосферного. Во время рекомпрессии пострадавший должен дышать кислородом периодически, поскольку постоянное дыхание им противопоказано. Одновременно больному вводят лекарства, уменьшающие отеки головного и спинного мозга, а также делают внутривенные инъекции для восстановления химического состава крови.

Режим рекомпрессии подбирается специалистами в соответствии с конкретной формой ДБ, периодом, прошедшим со времени подъе­ма или после первого появления симптомов, и рядом других факто­ров. Для того чтобы отличить ДБ от газовой эмболии, проводят проб­ное повышение давления до 18 м на 10 мин в сочетании с кислород­ным дыханием: если симптомы исчезнут или ослабнут, значит, диаг­ноз ДБ верен. Тогда подбирают основной режим рекомпрессии по таблицам. Чаще всего начинают с "погружения" на 18 м и постепен­ного подъема продолжительностью от нескольких часов до несколь­ких дней. Все это время больной сидит в "бочке" в маске и дышит чи­стым кислородом с периодическими пятиминутными перерывами, поскольку непрерывное дыхание чистым кислородом в течение 18 — 24 ч приводит к кислородному отравлению. Небрежность при расче­те лечебного режима грозит усилением симптомов и дальнейшим развитием ДБ.

В экстремальной ситуации, если нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в ближайшую барокамеру, он мо­жет взять на судне (страхующей лодке — см. главу 4.6) запасной ак­валанг и снова уйти на глубину, а затем потихонечку оттуда выби­раться. Рядом должен находиться партнер — страхующий подвод­ник. Можно посигналить партнеру или страхующему, чтобы они спустили на конце дополнительный акваланг или не поленились и до­ставили аппарат собственноручно. Несмотря на недостатки подобного метода лечебной рекомпрессии — риск переохлаждения, опас­ность расходования воздуха до окончания баротерапии, риск усугуб­ления ДБ — это единственный способ уменьшить симптомы ДБ при невозможности доставки больного в компетентное лечебное учреж­дение. Тем не менее, многие федерации не рекомендуют им пользо­ваться, так как подразумевается, что погружения возможны лишь в пределах досягаемости ближайшей барокамеры.

Все (или почти все) аквалангисты заканчивают в свое время курсы подводного плавания, где инструкторы рассказывают, что такое ДБ, как с ней бороться и как ее избегать. Вместе с тем ежегодно армия по­терпевших подвергается рекомпрессионному лечению в "бочках" разных стран мира, причем некоторые остаются на всю жизнь кале­ками, а единицы заканчивают совсем плохо... Посетителями барока­мер бывают не только "чайники", но и опытные квалифицированные подводники. В чем же дело? Почему, несмотря на знания, тренировки и опыт, так много людей теряют под водой здоровье и радость от под­водного плавания? Следует отметить пять основных причин.

С изобретением и распространением счетчика Доплера, фикси­рующим количество пузырей в крови, стало возможным проверять компетентность декомпрессионных таблиц. Первые же проверки показали тревожные результаты: в крови подводников, совершав­ших погружения на глубины, считавшихся бездекомпрессионными, находилось великое множество "тихих" пузырьков. Скорость подъе­ма 18 м/мин уменьшала их число и соответствовала проверяемым таблицам. В настоящее время, максимумом безопасной скорости всплытия многие специалисты считают 10—12 м/мин.

Остановки на определенных глубинах при всплытии позволяют избыточному азоту высвободиться из крови в легкие, предотвращая таким образом опасное расширение микропузырьков. Декомпрессионные остановки — главный способ избежать ДБ!

Глубину и время остановок определяют по декомпрессионным таблицам, разнообразие, использование и принципы построения ко­торых описаны в отдельной главе. Несмотря на то, что курс обучения подводному плаванию обязательно включает занятия по использова­нию декомпрессионных таблиц, очень немногие подводники впос­ледствии помнят как с ними обращаться. Почему?

Во — первых, здесь играет роль врожденная антипатия человека к мелким цифрам, когда их очень много и они построены в ряды, стро­чки, столбцы и проч.

Во — вторых, прибыльный туристический бизнес сделал общепри­нятыми массовые погружения в группах, контролируемых профес­сиональными инструкторами. Последние командуют, куда плыть и как подниматься, а группа слепо следует его указаниям. Вполне зако­номерно, что даже те базовые знания, которые дали на курсах, посте­пенно исчезают.

В—третьих, как уже говорилось, компьютерная экспансия рас­пространилась и под воду. Компьютеры и декомпрессиметры успеш­но заменяют наглядные таблицы, и проблема уже заключается лишь в их стоимости.

Другой тип остановок — так называемые безопасные остановки — не прописаны декомпрессионной моделью и совершаются в кон­це бездекомпрессионных погружений. Они предназначены для ос­вобождения капиллярной сети, опутывающей легкие, от "ти­хих" микропузырьков. В прин­ципе можно и не останавли­ваться, если этого не требует декомпрессионная таблица или компьютер, и продолжать бла­гополучное всплытие с дозво­ленной скоростью. Тем не ме­нее, опыты показали, что трех­минутная остановка на глубине 3 — 6м примерно в 6 раз умень­шает содержание пузырьков в крови. Это особенно актуально при планировании повторного погружения через короткое время, за которое оставшиеся микропузырьки не выходят из легких, а превращаются в боль­шие и опасные пузыри.

Для остановки в толще воды используют компенсатор плавучести или якорный конец. Лучше так планировать свое погружение, чтобы заканчивать его на мелководье — ведь гораздо интереснее плавать над дном, чем тоскливо пускать пузыри в толще воды. Рекомендуе­мая продолжительность безопасной остановки — 3—5 мин.

Бытует мнение, что выходить из воды нужно с давлением в балло­нах не менее 50 атм. Это не так важно! Во всяком случае, если прихо­дится выбирать между соблюдением этого правила и безопасной ос­тановкой, лучше выбрать последнее.

Профиль погружения

Следует избегать плавания по траектории, которая может приве­сти к ДБ. Хотелось бы выделить три особо опасных профиля.

Казалось бы, плавание с дыхательной трубкой — занятие, не свя­занное с перенасыщением крови азотом, и все ныряльщики застра­хованы от ДБ. На самом же деле это зависит от того, что подразуме­вается под понятием "нырять". Если мы говорим о спортивном, "аг­рессивном" нырянии, то регистрируется немало случаев ДБ. Так, примерно четверть ловцов жемчуга, кораллов и губок на островах Полинезии и Японии больны "тараваной" с типичными симптомами:

тяжелой формы ДБ: вертиго, тошнота, паралич конечностей и пери­одические обмороки. Знаменитый кубинский ныряльщик и охотник Пипин заявляет, что дважды подвергался мукам ДБ после подводной охоты на глубинах свыше 50 м.

Если же вы расслабленно возлежите на поверхности воды, лени­во перебирая ластами и изредка опускаясь на глубину 3 м, чтобы рас­смотреть красивую рыбку, можете не волноваться — ДБ вам не гро­зит. Но лучше воздержаться от нырянии с трубкой в перерывах меж­ду погружениями с аквалангом, поскольку они, в сочетании с актив­ными мускульными усилиями, отнюдь не способствует выходу оста­точного азота из легких.

Часто отпуск на море заканчивается посадкой в самолет и переле­том на высоте 5 — 8 км. Пребывание в салоне самолета опасно для подводников, недавно выбравшихся из воды. Известно немало слу­чаев заболеваний ДБ именно в самолете: человек идет на посадку здоровым ( а сходит с трапа с явными симптомами "кессонки". При­чин здесь несколько.

1. С увеличением высоты над уровнем моря внешнее давление по­нижается. Таким образом, по достижении определенной высоты ос­таточный азот в крови не будет выходить из легких, а наоборот, нач­нет разрастаться в большие пузыри, стимулируя развитие болезни. При планировании погружений необходимо определить безопасный период времени между последним погружением и перелетом. Его продолжительность зависит от режима предшествующих дней, глу­бины и времени последнего погружения, а также индивидуальных особенностей подводника. Минимальный период отдыха для лиц, со­вершавших одно погружение в день, составляет 12 часов. Если вы по­гружались по два раза ежедневно, лучше прекратить подводные при­ключения за сутки до перелета. Увеличение интервалов способству­ет эффективному удалению азота из организма и снижает вероят­ность ДБ. Но никакие предосторожности не гарантируют от нее пол­ностью, что вы застрахованы от ДБ — ведь "подводный грипп" ино­гда преподносит сюрпризы.

2. С набором высоты воздух становится разреженнее, и содержа­ние кислорода в окружающем пространстве падает. Недостаток кис­лорода способствует развитию симптомов ДБ, которые только и ждут пускового момента для цепной реакции.

3. Воздух в салоне сухой, и в процессе дыхания приходится затра­чивать собственные жидкостные ресурсы для его увлажнения. Это ведет к обезвоживанию крови, что служит, напоминаем, одной из причин замедления кровотока и, следовательно, пусковым механиз­мом ДБ. Кроме того, замедление тока крови ведет к гипоксии, сим­птомы которой — тошнота и головная боль — иногда расцениваются как признаки ДБ. Воздух в салоне самолета содержит испарения и выделения других пассажиров, а содержание микроорганизмов и та­бачного дыма с задних рядов в 10 — 20 раз выше чем в обычной об­становке на земле. Перелеты до погружения не так опасны. Рекомен­дуется, однако, отдохнуть денек, прежде чем залезать на глубину. Считают, что после полета на самолете человек находится далеко не в лучшей форме и нуждается в восстановлении жизненных сил и ада­птации к другому климату. Если после погружения вы уезжаете на машине в горы, эффект увеличения высоты будет таким же, как в са­молете. При подъеме на высоту 2000 м атмосферное давление сни­зится до 0,8 атм. и микропузырьки азота увеличатся в объеме, а их выход из легких замедлится или вообще остановится.

***

Что бы ни говорили ваша таблица или компьютер, начинайте подъем за 5 — 10 мин до бездекомпрессионного предела. Пред­ставьте себя бегущими по утесу к краю пропасти: чем раньше вы затормозите, тем больше шансов, что не свалитесь вниз.

Никогда не поднимайтесь быстрее, чем со скоростью 18 м/мин и перед выходом на поверхность на глубине 3 — 6 м сделайте оста­новку безопасности продолжительностью 3 — 5 мин. Даже если вам необязательно останавливаться согласно декомпрессионной модели, всегда лучше сделать "два шага от края пропасти".

Риск заболевания ДБ резко возрастает при превышении безде­компрессионного предела. Если вы не должны выполнять важную работу или спасать человека, так ли уж необходимо нарываться на неприятности ?

Практика показывает, что некоторые профили погружений бы­стрее приводят в барокамеру, чем другие. Избегайте повторных погружений в более глубоком месте, чем предшествующее; ста­райтесь не следовать линии дна с множеством спусков и подъе­мов; поднявшись на более мелкое место, больше не спускайтесь по склону.

Обезвоживание — прямой путь к ДБ, поэтому пейте воду, пока ва­ша моча не станет бесцветной. Помните, что жажда — плохой ин­дикатор вашего водного баланса, а похмелье — явный признак обезвоживания.

Если это невозможно, планируйте погружение так, словно вы ны­ряете на 10 м глубже, чем на самом деле. Старайтесь не напрягать­ся между повторными погружениями.

Холод — один из факторов, благоприятствующих ДБ, поэтому не погружайтесь, если вам холодно, и скорее выходите из воды, если стали замерзать. Носите гидрокостюм, в котором вам тепло при данной температуре воды.

Для уменьшения риска устраивайте день отдыха в середине пери­ода множественных погружений или же сокращайте время и чис­ло погружений в конце периода.

Планируйте последнее погружение не позже, чем за 12 ч, а еще лучше за сутки до перелета.

Проблема в том, что ДБ можно получить, даже все делая по прави­лам — восприимчивость к болезни зависит от индивидуальных особенностей организма.

Не только мягкие ткани страдают от азота: его пузыри разру­шают даже костную ткань. Прямое следствие ДБ — костный не­кроз, который выражается в частичном омертвении суставов и костей.

Наши кости построены из множества плотно уложенных коллаге-новых волокон, сцементированных в прочную субстанцию с высоким содержанием кальция. Костная ткань пронизана сетью кровеносных сосудов, питающих массу живых костных клеток. Повреждение сосу­дов азотными пузырями и последующее нарушение кровоснабжения приводит к гибели клеток. Костная ткань утрачивает способность к самовосстановлению, так что малейшая травма или механическая на­грузка таит угрозу необратимого поражения сустава или кости.

Различают два типа остеонекроза: А — заболевания суставов, В — поражение участков костей, удаленных от суставов.

Остеонекрозы типа А вызывают сильные боли при движениях ко­нечностей, приводят к артриту, хромоте и т.д. Наиболее подвержены недугу бедренные и плечевые суставы. В — некрозы, клинически вы­раженные слабее, повреждают участки бедер, ног и рук.

Заболевание остеонекрозом часто связано со следующими фак­торами:

• 
  многочисленные случаи неправильной декомпрессии;
  
• 
  глубоководные и длительные погружения в течение длитель­ного периода времени;
  
• 
  неоднократные декомпрессионные заболевания.
  

Предотвратить остеонекроз легко, устранив его причины. Для этого старайтесь:

• 
  не погружаться глубже 40 м;
  
• 
  не совершать погружения с декомпрессией;
  
• 
  не приближаться к бездекомпрессионным пределам;
  
• 
  не злоупотреблять частотой погружений;
  
• 
  не всплывать на поверхность быстрее 18 м/мин. Если вы выполняете эти правила, остеонекроз останется для вас только на бумаге.