Орлов д. В. Сафонов м. В


Глава 3.3. Мозаика баротравм



бет8/17
Дата16.06.2016
өлшемі2.41 Mb.
#140259
түріРеферат
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17
Глава 3.3. Мозаика баротравм

Баротравмы черепа

Гайморовы и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с носом каналами, через которые происходит автоматическое уравни­вание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, куре­ния, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, об­разования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимает­ся, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций.

Несмотря на чрезвычайную редкость баротравм черепа, лучше все-таки принимать соответствующие меры предосторожности:

тщательно продуваться во время спусков и воздерживаться от погру­жений при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей.



Баротравма зубов

Подводник должен иметь здоровые или хорошо залеченные зубы. Наличие полостей и некачественных пломб грозит еще большими неприятностями, чем своевременное лечение у стоматолога.

Во время спуска в зубные полости с кровью попадают микропу­зырьки воздуха, которые при быстром подъеме расширяются, не ус­певая выйти из западни. Неумолимо расширяющийся пузырь с си­лой давит на внутренние стенки зуба и нерв... Для устранения зубной боли нужно снова погрузиться, пока пузырь не станет вновь микро­скопическим, немного отдохнуть на глубине, если позволяет запас воздуха в акваланге, "отлежаться" и уже затем медленно всплыть на поверхность.

Баротравма кишечного тракта

Во время продувания, особенно вниз головой, подводник может проглотить некоторый объем воздуха. Газовый пузырь тихо и мирно останется в же­лудке или кишечнике, но во время всплытия начнет расши­ряться, вызывая брюшные бо­ли, отрыжку и рвоту. Известны даже случаи прорыва желудоч­ной стенки.

Некоторые романтически настроенные подводники отме­чают под водой рождество и Новый Год. Выпитое на глубине шампанское напомнит о себе на всплытии, когда скрытые пузырьки начнут бурно выделяться в ки­шечнике...

Обжим лица

Во время погружения объем газа в подмасочном пространстве уменьшается, и маска начинает работать как присоска, всасывая мягкие ткани, что вызывает кровоизлияние кожных и глазных капилляров. Предотвраща­ют такую неприятность регулярным выдыха­нием небольшого количества воздуха носом в подмасочное пространство.

Между прочим, частота баротравм лица среди подводников в последнее время резко увеличилась в связи с переходом от масок с мягким резиновым фланцем к маскам с жест­ким пластиковым.

Глава 3.4. Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная, или кессонная, болезнь (ДБ) — специфичес­кое заболевание подводников. Его легко приобрести за несколько минут, зато последствия надолго остаются в виде поражений костей и суставов. Причины и механизмы возникновения ДБ многообразны и сложны, поэтому каждый, кто нарушает или близок к нарушению правил безопасности, сознательно подвергает себя опасности под­хватить этот подводный грипп, причем невежество увеличивает эту опасность, а знание и осторожность снижают ее до минимума. Тем, кто прочно и надолго связал свою жизнь с аквалангом, мало предста­влять себе причины возникновения и пусковые механизмы ДБ — их необходимо осознать и прочувствовать.



Физика декомпрессионной болезни

Базовые принципы возникновения ДБ известны каждому подвод­нику: азот, растворенный в крови, при определенных условиях обра­зует пузырьки, которые блокируют кровообращение.

Вспомним некоторые положения главы 1. Закон Генри описывает взаимоотношения между разделенными газом и жидкостью: количе­ство газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально его парциальному давлению на ее поверхность. При увеличении внеш­него давления создается градиент диффузии газа в жидкость до тех пор, пока внешнее давление и давление данного газа в жидкости не уравняются, т.е. до насыщения. При понижении внешнего давления жидкость перенасыщается газом, и тот выходит наружу.

Молекулы воды прочно связаны между собой, и эти связи трудно разорвать. Даже падение внешнего давления на 200 атм. не вызывает появления газовых пузырей в чистой воде. Так почему же они фон­таном бьют из открытой бутылки шампанского, а кровь подводника, стремительно поднимающегося с глубины 40 м, "закипает"? Значит, не только перенасыщение жидкости газом вызывает спонтанное об­разование его пузырей. Тогда что же? За примером обратимся к та­кому хорошо знакомому явлению, как дождь. Все мы знаем, что дож­девые капли образуются при охлаждении из водяного пара в тучах и облаках. В сердцевине каждой капли находится пылинка, вокруг ко­торой и произошла конденсация пара. Пылевые частицы в этом слу­чае играют роль этаких дождевых семян.

Посторонние частицы, взвешенные в воде, разрывают связи меж­ду молекулами воды и служат "семенами" газовых пузырей. Такой же эффект производит и движение. Например, если оставить банку с газированной водой в покое, пузыри вскоре исчезнут, и вода успо­коится. Если встряхнуть и повертеть ее, то многочисленные пузыри вихрем закружатся в воде. С течением времени газовая "метель" в банке притихнет, и вода придет в прежнее состояние покоя. Бросим туда щепотку соли или сахара — появится новая гирлянда пузырей, аккумулированных вокруг "семян". Значит, не весь газ вышел из жидкости? Значит, определенные факторы способны вызывать все новые и новые "взрывы" растворенного газа?

Три фактора вызывают образование газовых пузырей в жидкости:



  • перенасыщение жидкости газом;

  • присутствие в жидкости взвешенных частиц;

  • движение жидкости.

Но и это еще не все! Вернемся к банке с газировкой и поставим туда ... обычную свечку. Мы увидим, как ее парафиновая поверх­ность быстро покрывается пузырьками. Это происходит потому, что образование газовых пузырей на гидрофобной поверхности требует значительно меньше энергии, чем на хорошо смачиваемой. Если в жидкости присутствует тело с гидрофобной поверхностью, пузыри аккумулируются на ней и служат постоянным источником вскипа­ния при возникновении какого-либо движения жидкости. Итак, к вышеперечисленным добавляем еще один фактор:

  • присутствие в жидкости тела с гидрофобной поверхностью. Каким же образом эти четыре фактора определяют процесс вски­пания газа в человеческой крови при подъеме на поверхность?

Физиология декомпрессионной болезни

Образование пузырей и сосудистая декомпрессионная болезнь

Воздух из альвеол переходит под давлением в капилляры и разно­сится кровотоком по организму. Поглощенные газы присутствуют в крови не только в растворенном состоянии. В большей мере они пу­тешествуют с кровью в виде микропузырьков, образованных вокруг разнообразных и многочисленных взвешенных частиц. Микропу­зырьки доставляются с током крови в сердце, а оттуда разносятся по организму. Кислород практически полностью поглощается клетками тканей для окислительных реакций, а "никчемный" азот остается в микропузырьках, постепенно насыщая кровь и ткани. Азотные мик­ропузырьки снова попадают в сердце и затем — в легкие, где освобо­ждаются в полости альвеол (рис. 3.9, 2). Обычно микропузырьки не оказывают неблагоприятного воздействия на кровообращение, и по­этому их еще часто называют "тихими" пузырями. Множество мик­ропузырьков адсорбируется на неровных липидньгх стенках крове­носных сосудов.




Если азота слишком много, или он бурно выделяется из тканей при быстром подъеме, все микропузырьки не успевают выйти из ка­пилляров в альвеолы и остаются в кровеносной системе; их количе­ство в крови стремительно возрастает (рис. 3.9, 1 — 2). Во время подъ­ема по мере падения внешнего давления, ткани перенасыщаются азотом, который начинает из них интенсивно выделяться. Вполне за­кономерно, что азот вливается в зоны пониженного давления, т.е. в микропузырьки. Последние раздуваются, что увеличивает их по­верхность и сопротивление потоку (рис. 3.9, 3). Пузыри блокируют кровоток, препятствуя выходу азота из тканей и его транспорту в легкие. Таким образом, к пузырям присоединяется все больше рас­творенного азота, и возникает эффект снежного кома, который ка­тится под гору. Затем к пузырям прикрепляются тромбоциты, а сле­дом и другие кровяные тела, формируя локальные сгустки крови, делающие ее неравномерно — вязкой и способные даже закупорить не­большие сосуды (рис. 3.9, 4). Тем временем пузыри, прикрепленные к внутренним стенкам сосудов, частично их разрушают и отрывают­ся вместе с их кусочками, дополняющими "баррикады" в кровенос­ном русле (рис. 3.9, 4—5). Прорыв стенок сосудов ведет к кровоизли­янию в окружающие ткани; кровоток замедляется, кровоснабжение жизненно важных органов нарушается.



Внесосудистая ДБ

Вокруг частиц—зародышей в тканях, суставах и сухожилиях формируются микропузырьки, притягивающие азот, который при подъеме выделяется из тканей, но не могут попасть в кровь из — за ее блокирования (эффект "бутылочного горлышка") (рис. 3.9, 4—5). Гидрофильные ткани суставов и связок особенно подверже­ны аккумуляции внесосудистых пузырей азота. Именно этот тип ДБ вызывает боли в суставах — классический симптом ДБ. Расту­щие пузыри давят на мышечные волокна и нервные окончания, что в туловище ведет к серьезным повреждениям внутренних ор­ганов.



Биохимические реакции

К сожалению, механическая блокада кровотока азотными пузы­рями — не единственный механизм ДБ. Во-первых, присутствие пузырей и их адгезия с кровяными телами приводит к биохимичес­ким реакциям, стимулирующим сворачивание крови прямо в сосу­дах, выброс в кровь гистаминов и специфических белков. Избира­тельное изъятие из крови комплиментарных белков устраняет опас­ность многих разрушительных последствий ДБ. Последние исследо­вания показали, что связывание пузырей с белыми кровяными тела­ми вызывает сильное воспаление сосудов.

Таким образом, иммунологические факторы и биохимические ре­акции играют важную роль в развитии ДБ.

Факторы, провоцирующие декомпрессионную болезнь

Нарушение кровообращения

Организм человека распределяет и контролирует кровоснабже­ние разных органов и частей тела в зависимости от конкретного со­стояния. Нарушение регуляции кровообращения под водой может привести к ДБ. Представим себе подводника, накрутившего на руку веревочный конец с чем — нибудь тяжелым. Веревка затрудняет цир­куляцию крови в руке, так что запертая венозная кровь не может вернуться в сердце и вынести "тихие" пузырьки с избыточным азо­том. При подъеме выделение азота из тканей приводит к локальному образованию пузырей.



Возраст

Старение организма выражается в ослаблении всех биологичес­ких систем, включая сердечно — сосудистую и дыхательную, а зна­чит, в понижении эффективности кровотока, сердечной деятельно­сти и т.д. Разумеется, это повышает риск ДБ.



Холод

В холодной воде происходит охлаждение организма — в результа­те замедляется кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, что благоприятствует возникновению ДБ. Устранить дан­ный фактор достаточно просто: надо носить теплый гидрокостюм. Конечности замерзают в первую очередь, поэтому необходимо иметь хорошие теплые перчатки и ботинки. Основные теплопотери происходят через открытую голову, но их легко уменьшить при по­мощи капюшона.



Обезвоживание

Обезвоживание организма — один из важнейших факторов воз­никновения ДБ. Но его можно и нужно устранять! Обезвоживание выражается в уменьшении объема крови, что приводит к росту ее вя­зкости и замедлению циркуляции. Это создает благоприятные усло­вия для образования азотных "баррикад" в сосудах, общего наруше­ния и остановки кровотока.

Подводное плавание обезвоживает организм человека по многим причинам: потоотделение в гидрокостюме, увлажнение сухого воз­духа из акваланга в ротовой полости, усиленное мочеобразование в погруженном и охлажденном состоянии. Поэтому рекомендуется пить как можно больше воды перед погружением и после него: раз­жижая кровь, вы ускоряете ее течение и увеличиваете ее объем, что положительно скажется на процессе вывода избыточного азота из крови в легкие. Логично сделать вывод: надо больше пить!

Алкоголь

Погружения после приема алкоголя нежелательны, поскольку он усиливает выделение мочи и тем самым обезвоживает организм. Похмельный синдром — яркий тому пример. Многие люди просыпают­ся утром после праздника с больной головой и сухим горлом. Оба симптома — не только следствие спиртовой интоксикации, но и ре­зультат обезвоживания тканей. Для устранения последствий возлия­ния и восстановления нормального объема крови рекомендуется пить больше воды или любых безалкогольных напитков.



Физические упражнения

Физические упражнения перед погружением вызывают активное формирование "тихих" пузырей, неравномерную динамику кровотока и образование в кровеносной системе зон с высоким и низким давлением. Эксперименты с американскими космонавтами показа­ли, что количество микропузырей в крови значительно уменьшается после отдыха в лежачем положении.

Физическая нагрузка во время погружения ведет к увеличению скорости и неравномерности кровотока и соответственно к усиле­нию поглощения азота. Кроме того, как и на поверхности, количест­во микропузырей и зон пониженного давления увеличивается.

После погружения в крови остается много азота в составе микро­пузырей и в растворенном состоянии. Тяжелые физические упраж­нения, создающие неравномерную динамику кровотока и активизи­рующие формирование "тихих" пузырей, приводят к откладыванию микропузырей в суставах и готовят благоприятные условия для раз­вития ДБ при последующем погружении. Поэтому старайтесь избе­гать физических нагрузок до, в течение и после погружения.



Пол

Женщины больше предрасположены к ДБ, нежели мужчины, из — за большего объема жировых тканей, повышенного содержания жиров в крови и периодического обезвоживания во время менстру­аций.



Ожирение

Дамы и господа с избыточным весом имеют повышенную склон­ность к ДБ, так как в их крови повышено содержание жиров, кото­рые, вследствие своей гидрофобности, усиливают образование газо­вых пузырей.



Диагностика декомпрессионной болезни

Сколько человек преждевременно ушло из жизни из — за непра­вильного диагноза или легкомысленного отношения к болезни!

История ДБ показывает, что многие летальные исходы вызваны неузнаванием признаков заболевания и отказом от медицинской по­мощи. Почти половина пострадавших ждала 12 часов, прежде чем об­ратиться к врачам, а некоторые — до пяти дней. В то же время 66% симптомов ДБ проявляются в течение получаса после выхода на по­верхность, 74% — в течение двух часов и 95% — в течение суток. Не­которые симптомы в редких случаях еще не видны через трое и бо­лее суток. Как и при других заболеваниях, откладывание постановки диагноза и лечения ухудшает состояние больного. Поэтому, если вы заподозрили у себя ДБ, обратитесь к врачу немедленно.

Один из симптомов, проявляющихся сразу после погружения — чрезмерно сильная усталость, которой не должно быть в данной си­туации. Причина такой реакции, видимо, кроется в разрегулировании кровообращения и, как следствие, в кислородном голодании мышц.

Симптомы ДБ зависят от количества и локализации пузырей в ор­ганизме. По этим признакам и строят системы классификации ДБ. Наиболее распространенная различает три основные формы ДБ: лег­кую, среднюю и тяжелую.

Легкая кожная форма декомпрессионнои болезни

Нарушение периферического кровообращения и проход пу­зырьков под кожу вызывает ее покраснение и сыпь, часто сопрово­ждаемые зудом. Более серьезное нарушение кровотока, перераста­ющее в невральную форму ДБ, выражается в появлении на коже красно—белых пятен — так называемого мраморного узора. По­вреждение лимфатической системы вызывает опухание кожи.



Средняя форма декомпрессионнои болезни — поражение костно-мышечной системы

Наиболее распространенная форма ДБ, констатированная в 75% зарегистрированных случаев. Чаще всего страдают колени, тазобедренная область, плечевой пояс; реже — запястья, кисти рук, локти, ступни. В пораженной конечности возникают непри­ятные ощущения, затем онемение и постоянная ноющая боль. В отсутствие лечения боль длится несколько дней, постепенно зати­хая — это в лучшем случае, когда нет осложнений в других систе­мах.

Причина скелетно — мускульной формы ДБ — образование внесосудистых пузырей в мышцах, сухожилиях и суставах (см. выше).

Иногда ДБ путают с артритом или травмами. Последние сопрово­ждаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В отличие от ДБ, в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль.



Тяжелая форма ДБ — поражение жизненно важных органов и систем

Поражение нервной системы

Азотные пузыри могут повредить центральную нервную систему, головной и спинной мозг. Согласно американской статистике, при­мерно две трети потерпевших имели ту или иную форму невральной ДБ. Чаще всего страдает спинной мозг.



Поражение спинного мозга происходит при нарушении его кро­воснабжения в результате образования и накопления пузырей в ок­ружающих жировых тканях. Пузыри блокируют кровоток, питаю­щий нервные клетки, а также оказывают на них механическое давле­ние. В силу особого строения артерий и вен, снабжающих спинной мозг, нарушение в них циркуляции крови вызывается очень легко. Начальная стадия заболевания проявляется в так называемых "пояс­ных болях", затем немеют и отказывают суставы и конечности, и развивается паралич — как правило, в нижней части тела. Как след­ствие, затрагиваются и ее внутренние органы: например, мочевой пузырь и кишечник.

Поражение головного мозга вызывается нарушением его крово­снабжения в результате блокирования сосудов и образования внесосудистых пузырей в мозговой ткани. Мозг отекает и давит на череп­ную коробку изнутри, вызывая головную боль. За ней следует онеме­ние конечностей (правых или левых), нарушение речи и зрения, кон­вульсии и потеря сознания. В результате может серьезно пострадать любая жизненная функция, что вскоре проявится в клинических признаках.

Функция чувствительных органов: зрение, слух, обоняние, вкус, болевосприятие и осязание. Повреждение мозгового центра, конт­ролирующего и анализирующего одно из этих чувств, приводит к по­тере конкретной функции.



Координация и движение — нарушение двигательной функции имеет катастрофические последствия, и одно из самых частых — па­ралич.

Автономная деятельность биологических систем, включая дыха­тельную, сердечно — сосудистую, мочеполовую и пр. Нарушение ре­гуляции их нормальной работы влечет за собой тяжелые заболева­ния или смерть.

Сознание и интеллектуальные возможности, т.е. высшая функ­ция головного мозга.

Поражение легких

Легочная форма ДБ встречается очень редко и только у подводни­ков, совершивших глубоководное погружение. Множество пузырей в венах блокируют кровообращение в легких, затрудняя газообмен — как потребление кислорода, так и высвобождение азота. Больной ощущает затруднение дыхания, удушье и боли в груди.



Поражение внутреннего уха

Декомпрессионное повреждение слухового и вестибулярного ор­ганов чаще встречается у глубоководных аквалангистов, использую­щих специальные газовые дыхательные смеси. Заболевание сопро­вождается тошнотой, рвотой, вертиго, потерей ориентации в про­странстве. Данные симптомы ДБ следует отличать от аналогичных, вызванных баротравмой.



Поражение сердца

Попадание пузырей из аорты в коронарные артерии, снабжаю­щие кровью сердечную мышцу, приводит к нарушениям сердечной деятельности, финалом которых может стать инфаркт миокарда.



Поражение пищеварительного тракта

Блокирование кровоснабжения желудка и кишечника ведет к на­рушению их деятельности, что вызывает диарею, рвоту, боли в животе и кровоизлияние в кишечник. Все это может закончиться клини­ческим шоком и смертельным кровотечением.



Новые системы классификации ДБ

В настоящее время многие специалисты отказались от приведен­ной выше системы классификации ДБ, поскольку считают, что нет слабых или несерьезных ее форм! Любая ДБ очень опасна и требует самого тщательного лечения. Правда, различают "мягкую" и "тяже­лую" формы ДБ в зависимости от тяжести симптомов. К тому же раз­новидности ДБ могут переходить друг в друга. Приблизительно 75% зарегистрированных случаев ДБ сопровождается болями в суставах и конечностях. Но это не значит, что они вызваны исключительно скоплением пузырьков, скажем, в локте или колене. Например, об­разование пузырей в спинном мозге вызывает боли в пояснице и мо­жет быть определено как "мягкая" болевая форма заболевания, тог­да как на самом деле поражена центральная нервная система. Новые классификации ДБ основаны на симптомах, указывающих места ло­кализации пузырей, и включают заболевания различных органов и систем.



Развитие симптомов

Вышеперечисленные формы ДБ могут развиваться в трех направ­лениях: ремиссии (улучшении), стабилизации и ухудшении. До того момента, когда вы вверите свою жизнь водолазному врачу, следует четко фиксировать все симптомы и их изменение во времени. Таким образом вы поможете врачу быстро поставить верный диагноз и про­писать правильное лечение, соответствующее вашим индивидуаль­ным особенностям.



Психологические и эмоциональные последствия ДБ

Разрушительные последствия не ограничиваются физиологиче­скими. Подводное плавание — коллективный вид спорта. Очень редко встречаются водолазы—одиночки — они, как правило, рабо­тают где — нибудь на водолазных станциях в глухих уголках земно­го шара. Цивилизованные же дайв—центры — это центры обще­ния, где множество приезжих и местных аквалангистов работают и отдыхают вместе. Вполне естественно, что каждый случай ДБ ста­новится на некоторое время темой для разговоров, споров и дис­куссий, а сам потерпевший оказывается в центре внимания местно­го общества. Коллеги "профессионально" разбирают ошибки роко­вого погружения и недостатки личного снаряжения, а нередко да­же упрекают потерпевшего или подшучивают над ним. Это не мо­жет не сказаться на его психологическом состоянии — особенно, если он все делал правильно и не чувствует себя виноватым в том, что произошло.

Все случаи ДБ можно разделить на две категории: "заслуженные" и "незаслуженные". К первой относятся следствия элементарной безграмотности или небрежного отношения к правилам техники бе­зопасности под водой. Заболевания второй группы возникают по не­известной причине, когда подводник действовал согласно всем тре­бованиям безопасности: использовал показания декомпрессионных таблиц, совершал безопасные остановки под поверхностью, следо­вал указаниям компьютера и пр. В таких случаях потерпевший чув­ствует себя незаслуженно обиженным и тем острее воспринимает упреки товарищей. По этой причине некоторые эмоциональные лю­ди даже бросали подводное плавание на некоторое время.

Общественное порицание подводников, "заслуживших" наказа­ние, таит серьезную опасность. Во избежание огласки, при постанов­ке диагноза потерпевший может скрыть от врача некоторые внут­ренние симптомы и самые вопиющие свои оплошности — что приве­дет к неверному диагнозу и неправильному лечению. Результатом станет ухудшение состояния больного и дальнейшее развитие ДБ. Поэтому, коллеги, окружайте потерпевшего доброжелательным вни­манием, не подчеркивая в разговорах его ошибок — он и так доста­точно наказан и вряд ли допустит нечто подобное в будущем. Скорее наоборот, это научит его тщательно выполнять и пропагандировать все требования профилактики ДБ, а о своем печальном опыте он бу­дет назидательно рассказывать молодым...



Лечение декомпрессионной болезни

Оказание первой медицинской помощи

Любая первая медицинская помощь начинается с проверки обще­го состояния, пульса, дыхания и сознания, а также содержания боль­ного в тепле и неподвижности.

Для того чтобы оказать потерпевшему первую помощь, необходи­мо определить симптомы ДБ. Среди них различают "мягкие" — та­кие, как сильная неожиданная усталость и кожный зуд, которые уст­раняются чистым кислородом — и "серьезные": боли, нарушение дыхания, речи, слуха или зрения, онемение и отказ конечностей, рвота и потеря сознания. Появление любого из этих признаков за­ставляет нас предположить возникновение "тяжелой" формы ДБ. Что делать дальше?

А дальше, во — первых, следует правильно уложить потерпевшего. Раньше рекомендовали класть его на спину в наклонном положении головой вниз, считая, что азотные пузырьки будут скапливаться в ни­жней (в данный момент верхней) части тела, не мигрируя в мозг и сердце. Совсем недавно специалисты продемонстрировали, что это не так важно. На самом же деле позиция "ногами вверх" затрудняет дыхание, активизирует отекание мозга при церебральной ДБ и вы­зывает другие нежелательные эффекты.

Если потерпевший находится в сознании и показывает лишь "мяг­кие" симптомы, лучше положить его на спину горизонтально, не допуская позы, затрудняющей кровоток в какой-либо конечности: на­пример, скрещивания ног, подкладывания рук под голову и пр. Чело­век с пораженными легкими комфортнее всего чувствует себя в не­подвижной сидячей позе, которая спасает его от удушья. При других формах заболевания сидячего положения следует избегать, помня о положительной плавучести азотных пузырей.

Подводника с серьезными симптомами ДБ следует положить ина­че, т.к. потерявшего сознание может вырвать, и, если он лежит на спине, вдыхает рвоту в легкие. Чтобы предотвратить это, а также из­бежать перекрывания дыхательных путей, больного кладут на левый бок, сгибая правую ногу в колене для устойчивости — в так называе­мое положение комы. Если же дыхание нарушено, следует положить больного на спину и сделать искусственное дыхание, а при необхо­димости — непрямой массаж сердца.

Транспорт больного в барокамеру — момент ответственный и не­отложный. Транспортировку самолетом необходимо избегать, по­скольку на больших высотах пузыри увеличатся в объеме, что усугу­бит заболевание.

Кровоизлияния при наиболее тяжелых формах ДБ приводят к вы­теканию кровяной плазмы в ткани, и эту потерю необходимо возме­стить. Больного с "мягкими" симптомами заставляйте выпивать по стакану воды или любого безалкогольного негазированного напитка каждые 15 минут. Кислотные напитки типа апельсинового сока мо­гут вызвать тошноту и рвоту. Тем не менее помните, что больной, ко­торого вы старательно "отпаивали", прибудет в барокамеру с пере­полненным мочевым пузырем... Человеку, пребывающему в полу­бессознательном или периодически в бессознательном состоянии, пить не рекомендуется.

После того, как помогли больному принять правильное положе­ние, ему обеспечивают дыхание чистым кислородом. Это главный прием первой помощи до того, как вы передадите пострадавшего в руки специалиста. Дыхание стопроцентным кислородом создает гра­диент диффузии азота из пузырей в легкие и соответственное умень­шение его концентрации в крови и тканях. Обычные маски, продаю­щиеся в аптеке, не могут поддерживать полноценное дыхание, т.к. обеспечивают поток кислорода 6 — 10 л/мин, тогда как средний че­ловек нуждается в 15 — 20 л/мин. В таких масках предусмотрено ис­пользование окружающего воздуха, который дополняет ограничен­ный поток кислорода и понижает его содержание до 40%, чего совер­шенно недостаточно. Для оказания первой помощи больным ДБ ис­пользуются специальные баллоны со сжатым кислородом, снабжен­ные регулятором и прозрачной маской. Они обеспечивают дыхание почти стопроцентным кислородом, а прозрачная маска позволяет во­время заметить появление рвоты.

Рекомпрессия и барокамеры

Первая помощь всегда имеет лишь временный эффект. Оконча­тельное лечение проводится путем рекомпрессии, т.е. путем повышения, а затем постепенного понижения давления по специальным таблицам. Искусственное повышение внешнего давления в рекомпрессионных камерах (барокамерах, или "бочках") приводит к сжа­тию и последующему исчезновению пузырьков и одновременному растворению азота в тканях, после чего давление медленно понижа­ют до атмосферного. Во время рекомпрессии пострадавший должен дышать кислородом периодически, поскольку постоянное дыхание им противопоказано. Одновременно больному вводят лекарства, уменьшающие отеки головного и спинного мозга, а также делают внутривенные инъекции для восстановления химического состава крови.

Режим рекомпрессии подбирается специалистами в соответствии с конкретной формой ДБ, периодом, прошедшим со времени подъе­ма или после первого появления симптомов, и рядом других факто­ров. Для того чтобы отличить ДБ от газовой эмболии, проводят проб­ное повышение давления до 18 м на 10 мин в сочетании с кислород­ным дыханием: если симптомы исчезнут или ослабнут, значит, диаг­ноз ДБ верен. Тогда подбирают основной режим рекомпрессии по таблицам. Чаще всего начинают с "погружения" на 18 м и постепен­ного подъема продолжительностью от нескольких часов до несколь­ких дней. Все это время больной сидит в "бочке" в маске и дышит чи­стым кислородом с периодическими пятиминутными перерывами, поскольку непрерывное дыхание чистым кислородом в течение 18 — 24 ч приводит к кислородному отравлению. Небрежность при расче­те лечебного режима грозит усилением симптомов и дальнейшим развитием ДБ.

В экстремальной ситуации, если нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в ближайшую барокамеру, он мо­жет взять на судне (страхующей лодке — см. главу 4.6) запасной ак­валанг и снова уйти на глубину, а затем потихонечку оттуда выби­раться. Рядом должен находиться партнер — страхующий подвод­ник. Можно посигналить партнеру или страхующему, чтобы они спустили на конце дополнительный акваланг или не поленились и до­ставили аппарат собственноручно. Несмотря на недостатки подобного метода лечебной рекомпрессии — риск переохлаждения, опас­ность расходования воздуха до окончания баротерапии, риск усугуб­ления ДБ — это единственный способ уменьшить симптомы ДБ при невозможности доставки больного в компетентное лечебное учреж­дение. Тем не менее, многие федерации не рекомендуют им пользо­ваться, так как подразумевается, что погружения возможны лишь в пределах досягаемости ближайшей барокамеры.



Профилактика декомпрессионной болезни

Как можно заболеть

Все (или почти все) аквалангисты заканчивают в свое время курсы подводного плавания, где инструкторы рассказывают, что такое ДБ, как с ней бороться и как ее избегать. Вместе с тем ежегодно армия по­терпевших подвергается рекомпрессионному лечению в "бочках" разных стран мира, причем некоторые остаются на всю жизнь кале­ками, а единицы заканчивают совсем плохо... Посетителями барока­мер бывают не только "чайники", но и опытные квалифицированные подводники. В чем же дело? Почему, несмотря на знания, тренировки и опыт, так много людей теряют под водой здоровье и радость от под­водного плавания? Следует отметить пять основных причин.



1. Невежество и незнание элементарных правил декомпрес­сии! в чем, как это ни печально, виновата сама иерархическая сис­тема обучения во многих международных федерациях. Чтобы по­лучить высокую квалификацию и глубокие знания, надо пройти несколько последовательных курсов. Программы обучения созда­ны так, чтобы не давать обучаемым "излишних" знаний, соответст­вующих более высокому уровню. Поэтому подводникам первой ступени приходится лишь слепо надеяться на опыт и доброту инст­руктора, который руководит погружением. Если же в силу тех или иных причин начинающий остается наедине с собой, становятся возможными самые непредсказуемые действия и неожиданные ре­зультаты. Можно вспомнить немало случаев, когда люди, хорошо проявившие себя во время погружения, оказывались полными про­фанами во время последующего обсуждения и разбора ошибок. Хладнокровные и тренированные подводники демонстрировали полное незнание элементарных положений безопасности, в осо­бенности тех, что касаются декомпрессии. "Знаете, — говорили они, — это инструктор или дайвмастер обычно делают, они же обу­чены, а мы не в курсе". А вдруг с самим инструктором произойдет несчастье? Ведь никто из нас не застрахован от неожиданностей! Тогда тому, кто "не в курсе", придется не только самому выбирать­ся с глубины, но и спасать старшего товарища. Результат в подоб­ных случаях, согласно статистике, плачевный. Поэтому совсем не­плохо, если начинающий аквалангист готов к самостоятельным декомпрессионным погружениям, знает правила подъема на поверх­ность, умеет пользоваться декомпрессионными таблицами и ком­пьютером.

2. Самоуверенность и переоценка собственных сил нередко встречается среди опытных подводников. Если начинающие пре­дельно осторожны, то "крутые" решаются на рискованные меропри­ятия, превышая доступную глубину при данном запасе воздуха в бал­лонах, переоценивая свою устойчивость к азотному наркозу, недос­таточно зная возможности своего партнера. Показателен случай с итальянцем, чей красочный рассказ полностью приведен в главе 5.1. Он полез на глубину 100 м, имея за плечами богатый опыт погруже­ний и два компьютера, но и они не спасли его от азотного опьянения. Только своевременные действия надежного партнера, хорошее зна­ние капитаном местных течений и оперативная связь со спасатель­ной службой спасли его от смерти.

3. Небрежность в отсчете времени и учете пройденных глубин приводят к ошибке в расчетах режима декомпрессии по таблицам. Умение пользоваться таблицами бесполезно, если какие-либо дан­ные не соответствуют истине, а безалаберность в их запоминании встречается довольно часто. В настоящее время погрешности, свя­занные с применением таблиц, уменьшаются из — за распростране­ния компьютеров и декомпрессиметров. Все меньше людей исполь­зуют классические таблицы, поскольку нырять с компьютером легче — он все рассчитает, вычислит и напомнит све­товыми и звуковыми сигналами. Так просто! Знай только смотри, слушай и слушайся. Однако научно-техничес­кий прогресс имеет и теневую сторону.

4. Слепая вера в компьютер приво­дит к расслаблению, потере бдительно­сти и знаний. Уже не надо напрягаться и рассчитывать режим декомпрессии или следить за скоростью подъема — для этого есть компьютер. Но он ведь может испортиться при ударе о камень или при ударе о воду и после этого вы­давать неверную информацию. Тогда подводник должен вовремя исправить погрешности компьютера, обратившись к другому — здоровому и естественному, который находится... между его ушами. В последнее время материально обеспеченные лю­бители стали включать в комплект снаряжения два компьютера, так что показания одного можно всегда проверить показаниями другого. Случай же поломки обоих компьютеров теоретически возможен, но маловероятен.

5. Заниженная оценка угрозы мелководных погружений весьма характерна для широких масс подводников. Мнение, что погруже­ние с декомпрессией актуально лишь при превышении бездекомпрессионного предела, ошибочно! Любое погружение требует де­компрессии, которое выражается в выходе избыточных газов из кро­ви в легкие. Другое дело, что после погружения в бездекомпрессионном режиме газ выходит в составе незаметных "тихих" пузырьков, не причиняющих вреда организму. Однако эффективность этой "ти­хой" декомпрессии в значительной степени зависит от скорости всплытия.

Режим всплытия

Скорость подъема на поверхность — вечная тема для дискуссий специалистов. Общепринято мнение, что скорость всплытия не дол­жна превышать 18 м/мин. Часто возникает вопрос: откуда взялась эта цифра? Мы вынуждены вас разочаровать: научной основы здесь нет, но зато есть элемент исторического курьеза. В начале века были утверждены первые таблицы шотландского физиолога Холдена, в которых присутствовали параметры глубины и времени подъема. Специалисты разделили первое на второе, усреднили результаты и получили цифру 18. В конце второй мировой войны, основываясь на опыте подводных боевых действий, рекомендуемую максимальную скорость уменьшили до 8 м/мин. В пятидесятые годы столкнулись интересы глубоководных водолазов и аквалангистов. Первые из со­ображений безопасности настаивали на величине 8 м/мин, а вторые, не забывая об ограниченности запаса воздуха в акваланге, доказыва­ли рациональность скорости 30 м/мин. Проблему решили компро­миссом, вернувшись к исходной точке отсчета — 18 м/мин.

С изобретением и распространением счетчика Доплера, фикси­рующим количество пузырей в крови, стало возможным проверять компетентность декомпрессионных таблиц. Первые же проверки показали тревожные результаты: в крови подводников, совершав­ших погружения на глубины, считавшихся бездекомпрессионными, находилось великое множество "тихих" пузырьков. Скорость подъе­ма 18 м/мин уменьшала их число и соответствовала проверяемым таблицам. В настоящее время, максимумом безопасной скорости всплытия многие специалисты считают 10—12 м/мин.



Декомпрессионные остановки

Остановки на определенных глубинах при всплытии позволяют избыточному азоту высвободиться из крови в легкие, предотвращая таким образом опасное расширение микропузырьков. Декомпрессионные остановки — главный способ избежать ДБ!

Глубину и время остановок определяют по декомпрессионным таблицам, разнообразие, использование и принципы построения ко­торых описаны в отдельной главе. Несмотря на то, что курс обучения подводному плаванию обязательно включает занятия по использова­нию декомпрессионных таблиц, очень немногие подводники впос­ледствии помнят как с ними обращаться. Почему?

Во — первых, здесь играет роль врожденная антипатия человека к мелким цифрам, когда их очень много и они построены в ряды, стро­чки, столбцы и проч.

Во — вторых, прибыльный туристический бизнес сделал общепри­нятыми массовые погружения в группах, контролируемых профес­сиональными инструкторами. Последние командуют, куда плыть и как подниматься, а группа слепо следует его указаниям. Вполне зако­номерно, что даже те базовые знания, которые дали на курсах, посте­пенно исчезают.

В—третьих, как уже говорилось, компьютерная экспансия рас­пространилась и под воду. Компьютеры и декомпрессиметры успеш­но заменяют наглядные таблицы, и проблема уже заключается лишь в их стоимости.

Другой тип остановок — так называемые безопасные остановки — не прописаны декомпрессионной моделью и совершаются в кон­це бездекомпрессионных погружений. Они предназначены для ос­вобождения капиллярной сети, опутывающей легкие, от "ти­хих" микропузырьков. В прин­ципе можно и не останавли­ваться, если этого не требует декомпрессионная таблица или компьютер, и продолжать бла­гополучное всплытие с дозво­ленной скоростью. Тем не ме­нее, опыты показали, что трех­минутная остановка на глубине 3 — 6м примерно в 6 раз умень­шает содержание пузырьков в крови. Это особенно актуально при планировании повторного погружения через короткое время, за которое оставшиеся микропузырьки не выходят из легких, а превращаются в боль­шие и опасные пузыри.

Для остановки в толще воды используют компенсатор плавучести или якорный конец. Лучше так планировать свое погружение, чтобы заканчивать его на мелководье — ведь гораздо интереснее плавать над дном, чем тоскливо пускать пузыри в толще воды. Рекомендуе­мая продолжительность безопасной остановки — 3—5 мин.

Бытует мнение, что выходить из воды нужно с давлением в балло­нах не менее 50 атм. Это не так важно! Во всяком случае, если прихо­дится выбирать между соблюдением этого правила и безопасной ос­тановкой, лучше выбрать последнее.

Профиль погружения

Следует избегать плавания по траектории, которая может приве­сти к ДБ. Хотелось бы выделить три особо опасных профиля.



Зубчатые профили, состоящие из многочисленных подъемов и опускании. Подводник плывет по такой траектории, следуя за неров­ным рельефом скалистого дна, при выполнении исследовательских работ, при частых подъемах на поверхность для ориентации в про­странстве и наблюдений за кораблем. Раз поднявшись на более мел­кий участок дна, старайтесь уже не опускаться ниже.

Обратные профили заключаются в повторном погружении на большую глубину, нежели в первое погружение. Это неправильно! Последующее погружение всегда должно быть на меньшую глубину по сравнению с предыдущим.

Скачковые профили выполняются при кратких и иногда глубо­ких погружениях (скачках) после погружения на любую глубину. Подобное случается при попытках освободить зацепившийся якорь, достать упавший в воду грузовой пояс, найти оставленный в извест­ном месте предмет и в других похожих ситуациях.

Многократные погружения

Многодневные повторные погружения — обычное дело, когда люди вырываются в отпуск на море из душных городских трущоб. Время отдыха ограничено, и они стремятся максимально использо­вать отпущенные дни для общения с подводным миром. В процессе многочисленных погружений масса микропузырьков в легких и кро­ви накапливается и в один прекрасный момент достигает критичес­кой величины. Ни таблицы, ни компьютеры не предназначены для определения специфических последствий частых ежедневных по­гружений. Люди, которые их совершают — прямые кандидаты на ДБ. Поэтому рекомендуется делать перерыв в период активных по­гружений, например, сутки через каждые три дня погружений, или сокращать их число к концу путешествия, одновременно ограничив максимальную глубину повторных вечерних погружений до 24 м.

Плавание с дыхательной трубкой и декомпрессионная болезнь

Казалось бы, плавание с дыхательной трубкой — занятие, не свя­занное с перенасыщением крови азотом, и все ныряльщики застра­хованы от ДБ. На самом же деле это зависит от того, что подразуме­вается под понятием "нырять". Если мы говорим о спортивном, "аг­рессивном" нырянии, то регистрируется немало случаев ДБ. Так, примерно четверть ловцов жемчуга, кораллов и губок на островах Полинезии и Японии больны "тараваной" с типичными симптомами:

тяжелой формы ДБ: вертиго, тошнота, паралич конечностей и пери­одические обмороки. Знаменитый кубинский ныряльщик и охотник Пипин заявляет, что дважды подвергался мукам ДБ после подводной охоты на глубинах свыше 50 м.

Если же вы расслабленно возлежите на поверхности воды, лени­во перебирая ластами и изредка опускаясь на глубину 3 м, чтобы рас­смотреть красивую рыбку, можете не волноваться — ДБ вам не гро­зит. Но лучше воздержаться от нырянии с трубкой в перерывах меж­ду погружениями с аквалангом, поскольку они, в сочетании с актив­ными мускульными усилиями, отнюдь не способствует выходу оста­точного азота из легких.



Второй подъем в самолете

Часто отпуск на море заканчивается посадкой в самолет и переле­том на высоте 5 — 8 км. Пребывание в салоне самолета опасно для подводников, недавно выбравшихся из воды. Известно немало слу­чаев заболеваний ДБ именно в самолете: человек идет на посадку здоровым ( а сходит с трапа с явными симптомами "кессонки". При­чин здесь несколько.

1. С увеличением высоты над уровнем моря внешнее давление по­нижается. Таким образом, по достижении определенной высоты ос­таточный азот в крови не будет выходить из легких, а наоборот, нач­нет разрастаться в большие пузыри, стимулируя развитие болезни. При планировании погружений необходимо определить безопасный период времени между последним погружением и перелетом. Его продолжительность зависит от режима предшествующих дней, глу­бины и времени последнего погружения, а также индивидуальных особенностей подводника. Минимальный период отдыха для лиц, со­вершавших одно погружение в день, составляет 12 часов. Если вы по­гружались по два раза ежедневно, лучше прекратить подводные при­ключения за сутки до перелета. Увеличение интервалов способству­ет эффективному удалению азота из организма и снижает вероят­ность ДБ. Но никакие предосторожности не гарантируют от нее пол­ностью, что вы застрахованы от ДБ — ведь "подводный грипп" ино­гда преподносит сюрпризы.

2. С набором высоты воздух становится разреженнее, и содержа­ние кислорода в окружающем пространстве падает. Недостаток кис­лорода способствует развитию симптомов ДБ, которые только и ждут пускового момента для цепной реакции.

3. Воздух в салоне сухой, и в процессе дыхания приходится затра­чивать собственные жидкостные ресурсы для его увлажнения. Это ведет к обезвоживанию крови, что служит, напоминаем, одной из причин замедления кровотока и, следовательно, пусковым механиз­мом ДБ. Кроме того, замедление тока крови ведет к гипоксии, сим­птомы которой — тошнота и головная боль — иногда расцениваются как признаки ДБ. Воздух в салоне самолета содержит испарения и выделения других пассажиров, а содержание микроорганизмов и та­бачного дыма с задних рядов в 10 — 20 раз выше чем в обычной об­становке на земле. Перелеты до погружения не так опасны. Рекомен­дуется, однако, отдохнуть денек, прежде чем залезать на глубину. Считают, что после полета на самолете человек находится далеко не в лучшей форме и нуждается в восстановлении жизненных сил и ада­птации к другому климату. Если после погружения вы уезжаете на машине в горы, эффект увеличения высоты будет таким же, как в са­молете. При подъеме на высоту 2000 м атмосферное давление сни­зится до 0,8 атм. и микропузырьки азота увеличатся в объеме, а их выход из легких замедлится или вообще остановится.

***


Итак, причины, механизм и пусковые факторы ДБ известны (или почти известны) мировому сообществу подводников. Тем не менее около 700 — 800 людей в год попадают в барокамеры с заболевания­ми разной степени тяжести. Случаи мягкой формы ДБ не поддаются регистрации, т.к. могут исчезать сами или устраняться на месте. По­ведение декомпрессионной болезни иногда непредсказуемо и зави­сит от индивидуальных особенностей организма. В большинстве слу­чаев причина ДБ кроется в нарушении хотя бы одной из десяти запо­ведей профилактики заболевания.

Десять заповедей профилактики ДБ

1. Избегайте максимальных глубин.

Что бы ни говорили ваша таблица или компьютер, начинайте подъем за 5 — 10 мин до бездекомпрессионного предела. Пред­ставьте себя бегущими по утесу к краю пропасти: чем раньше вы затормозите, тем больше шансов, что не свалитесь вниз.



2. Всегда поднимайтесь медленно и делайте остановку безопасности.

Никогда не поднимайтесь быстрее, чем со скоростью 18 м/мин и перед выходом на поверхность на глубине 3 — 6 м сделайте оста­новку безопасности продолжительностью 3 — 5 мин. Даже если вам необязательно останавливаться согласно декомпрессионной модели, всегда лучше сделать "два шага от края пропасти".



3. Избегайте погружений, требующих декомпрессионных остановок.

Риск заболевания ДБ резко возрастает при превышении безде­компрессионного предела. Если вы не должны выполнять важную работу или спасать человека, так ли уж необходимо нарываться на неприятности ?



4. Избегайте рискованного профиля погружения.

Практика показывает, что некоторые профили погружений бы­стрее приводят в барокамеру, чем другие. Избегайте повторных погружений в более глубоком месте, чем предшествующее; ста­райтесь не следовать линии дна с множеством спусков и подъе­мов; поднявшись на более мелкое место, больше не спускайтесь по склону.



5. Избегайте погружаться, если вы обезвожены или плохо себя чувствуете.

Обезвоживание — прямой путь к ДБ, поэтому пейте воду, пока ва­ша моча не станет бесцветной. Помните, что жажда — плохой ин­дикатор вашего водного баланса, а похмелье — явный признак обезвоживания.



6. Избегайте тяжелых физических упражнений до, в течение и по­сле погружения.

Если это невозможно, планируйте погружение так, словно вы ны­ряете на 10 м глубже, чем на самом деле. Старайтесь не напрягать­ся между повторными погружениями.



7. Носите хороший гидрокостюм.

Холод — один из факторов, благоприятствующих ДБ, поэтому не погружайтесь, если вам холодно, и скорее выходите из воды, если стали замерзать. Носите гидрокостюм, в котором вам тепло при данной температуре воды.



8. Будьте предельно осторожны при множественных ежедневных погружениях.

Для уменьшения риска устраивайте день отдыха в середине пери­ода множественных погружений или же сокращайте время и чис­ло погружений в конце периода.



9. Будьте внимательны при планировании перелетов или передви­жения в горы после погружений.

Планируйте последнее погружение не позже, чем за 12 ч, а еще лучше за сутки до перелета.



10. Будьте ответственны за собственную безопасность и помните, что не всех форм ДБ можно избежать.

Проблема в том, что ДБ можно получить, даже все делая по прави­лам — восприимчивость к болезни зависит от индивидуальных особенностей организма.



Последствия декомпрессионной болезни

Не только мягкие ткани страдают от азота: его пузыри разру­шают даже костную ткань. Прямое следствие ДБ — костный не­кроз, который выражается в частичном омертвении суставов и костей.

Наши кости построены из множества плотно уложенных коллаге-новых волокон, сцементированных в прочную субстанцию с высоким содержанием кальция. Костная ткань пронизана сетью кровеносных сосудов, питающих массу живых костных клеток. Повреждение сосу­дов азотными пузырями и последующее нарушение кровоснабжения приводит к гибели клеток. Костная ткань утрачивает способность к самовосстановлению, так что малейшая травма или механическая на­грузка таит угрозу необратимого поражения сустава или кости.

Различают два типа остеонекроза: А — заболевания суставов, В — поражение участков костей, удаленных от суставов.

Остеонекрозы типа А вызывают сильные боли при движениях ко­нечностей, приводят к артриту, хромоте и т.д. Наиболее подвержены недугу бедренные и плечевые суставы. В — некрозы, клинически вы­раженные слабее, повреждают участки бедер, ног и рук.

Заболевание остеонекрозом часто связано со следующими фак­торами:



  • многочисленные случаи неправильной декомпрессии;

  • глубоководные и длительные погружения в течение длитель­ного периода времени;

  • неоднократные декомпрессионные заболевания.

Роковая роль каждого их них заметна, как правило, не сразу, а проявляется лишь в преклонном возрасте. Молодой организм не­осторожного или неграмотного подводника продолжает благоденст­вовать и наслаждаться жизнью, а в его суставах уже идут угрожаю­щие некротические процессы...

Предотвратить остеонекроз легко, устранив его причины. Для этого старайтесь:



  • не погружаться глубже 40 м;

  • не совершать погружения с декомпрессией;

  • не приближаться к бездекомпрессионным пределам;

  • не злоупотреблять частотой погружений;

  • не всплывать на поверхность быстрее 18 м/мин. Если вы выполняете эти правила, остеонекроз останется для вас только на бумаге.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет