ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном воз­расте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоян­ный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.

Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы харак­терно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблю­дениям, сравнительно часто у больных развивается “геморраги­ческий синдром”: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.

Рентгенологическое исследование. После обыч­ного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на гры­жу пищеводного отверстия производят снимки в передне-задней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидко­сти) с одной или обеих сторон от средней лини. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обсле­дование дополнить снимками с контрастным веществом, вводи­мым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрес­сией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым пищеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диа­фрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бы­вает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при го­ризонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких слу­чаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напо­минать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Дифференциальную диагностику проводят у груд­ных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и “коротким пищеводом” (С. Я. Долецкий).

Основным методом, позволяющим установить правильный; диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде слу­чаев для исключения “короткого пищевода” прибегают к эзофаго­скопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).

Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пище­вода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяже­лым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущем­ление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже ки­шечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.

Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится бес­покойным, возникает рвота “фонтаном”. В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не вид­но. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после ка­ждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим ис­следованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафраг­мой или опустится на дно той части желудка, которая будет про­слеживаться ниже грудобрюшной преграды.

Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отвер­стия клинических проявлений (“геморрагический синдром”, рво­та, боль) служит показанием для радикального оперативного вме­шательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ре­бенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза.

Консервативное лечение направлено на предупрежде­ние возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят:

а) дозированное полноценное кормление при вертикаль­ном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью;

б) на­значение густой пищи;

в) применение щелочных растворов, ви­таминов.

Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа дей­ствия.

Цель – после обработки грыжевого выпячивания производят сужение пищеводного от­верстия до таких размеров, чтобы оно свободно про­пускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения. Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением лег­кого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ

Парастернальные диафрагмальные грыжи обычно проте­кают бессимптомно. У детей в редких случаях возникают жа­лобы на урчание за грудиной, легкие болевые ощущения, ино­гда приступы упорного сухого кашля. Физикальные данные скудные, но периодически спереди, за гру­диной можно прослушать шумы кишечной перистальтики. Перкуторно при исследовании в области проекции грыжевого выпячивания удается определить тимпанит (во время смещения в грыжевой мешок заполненных газом кишечных петель).

Рентгенологическое исследование. При много­осевом просвечивании грудной полости выявляется патологиче­ское образование — газовый пузырь, расположенный загрудинно по средней линии или в правом сердечно-диафрагмальном синусе. На снимках можно уловить типичные для толстой кишки гаустры. Сомнения в диагнозе снимаются контрастным исследованием желудочно-кишечного тракта.

Френоперикардиальные диафрагмальные грыжи проявляются остро с первых часов или дней жизни ребенка (постоянный циа­ноз, одышка, рвота, беспокойство). В ряде случаев смещение в сердечную сумку органов брюшной полости через дефект сухо­жильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функ­цию сердца, что наступает его резчайшая аритмия или остановка.

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз при исследовании в двух проекциях — имеется наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Иногда френоперикардиальная грыжа имеет подострое или хроническое течение, симптомы проявляются не резко, и ребенок почти не предъявляет жалоб.

Обезболивание общее – эндотрахеальный наркоз с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.

Техника операции при парастернальных грыжах. Производят средин­ную лапаротомию от мечевид­ного отростка до пупка. Органы брюшной полости, сместившие­ся в переднее средостение, низ­водят обратно путем осторожного потягивания. Тупыми крюч­ками или пальцами разводят грыжевые ворота и осматривают полость грыжевого мешка. Грыжевой мешок отслаивают от париетальной плевры (с боковых сторон) и от перикарда (сза­ди). Затем мешок рассекают по краю дефекта диафрагмы, зах­ватывают зажимами и осторожно выделяют марлевым тупфером (при технических затруднениях грыжевой мешок можно оста­вить на месте). Грыжевые ворота ушивают отдельными швами, наложенными на мышечные слои диафрагмы. Второй ряд швов накладывают на париетальную брюшину, перитонизируя первый ряд. Рану брюшной стенки послойно ушивают на­глухо.

При френоперикардиальных грыжах ревизией устанавливается, что кишечные петли смещены в полость пери­карда. Осторожным подтягиванием их извлекают. Через дефект перикарда после низведения кишечных петель становится вид­ным пульсирующее сердце. Отверстие в перикарде ушивают от­дельными шелковыми швами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Отдаленные результаты оперативного лечения врожденных диафрагмальных грыж показывают, что дети не отстают в своем физическом развитии от сверстников.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА пищевода и ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У детей большинство инородных тел беспрепятственно проходит пищевод, не причиняя каких-либо беспокойств. Даже остро­конечные небольшие предметы обычно редко травмируют слизистую бла­годаря их обволакиванию пищевыми массами и слизью, а также ввиду продольного расположения инородных тел по ходу их движения, что дости­гается перистальтикой кишечника. Возможность застревания инородных тел увеличивается с величиной проглатываемого предмета. Иногда внедря­ются и застревают одноконечные, зазубренные предметы (булавки, иголки, кости и т. п.).

Возможен риск перфорации или пролежня стенки пищевода.

Встречаются инородные тела – так называемые безоары, состоящие из волос растительной клетчатки или животного жира. У детей чаще отмечаются трихобезоары в результате попадания большого количества волос в желудок (некоторые дети имеют привычку сосать свои волосы) или фитобезоары — после частого и обиль­ного употребления пищи, богатой клетчаткой (хурма). В этих случаях кусочки волос или клетчатки становятся клейкими и, обволакиваясь пищей, образуют опухолевидные образования, являющиеся инородными телами.

Распознавание инородных тел пищевода при известном анамнезе не представляет трудностей. Контрастные предметы определяются при рентгеноскопии, неконтрастные — могут быть выявлены с помощью исследования с бариевой взвесью, которая, обтекая инородное тело, выявляет его форму и размеры.

Показанием к срочному оперативному вмешательству является наличие болей или симптомов раздражения брюшины. Перед операцией точно устанавливают локализацию инородного тела с помощью рентгенографии.

Если инородное тело не фиксировано, его лучше продвинуть в желудок и удалить с помощью гастротомии.

Обнаруженные у детей в желудке безоары удаляют оперативно, путем гастротомии.

• 
  I стадию (2-3 сут) - гиперемии и отека
  
• 
  II стадию (70-12 сут) - изъявления
  
• 
  III стадию (12-20 сут) - образование грануляций
  
• 
  IV стадию (21-28 сут) - рубцевание.
  

• 
  I степень - в пределах поверхностных слоев эпителия;
  
• 
  II степень - до росткового слоя эпителия;
  
• 
  III степень - всех слоев стенки.
  

• 
  Острый период - 6-10 дней;
  
• 
  Латентный период - от исчезновения дисфагии до повторного ее появления.
  
• 
  Период рубцового сужения - с момента повторного появления дисфагии.
  

Первая помощь: обезболивающие и спазмолитики, обильно промыть ротоглотку и желудок (через зонд) водой. При ожоге кислотой ввести 2-3% раствор окиси магния, при ожоге щелочью - молоко. При II-III степени ожога с первых суток назначить стероидные гормоны, или бета - аминопропиониприл (для профилактики рубцевания), жирогормональную смесь; противошоковую, дезинтоксикационную, противовоспалительную и антибактериальную терапию; вначале парэнтеральное, затем щадящее энтеральное питание.

Эзофагоскопия выполняется на следующий день после поступления, контрольные - на 3 и 6 неделях, раннее бужирование - со 2-3 дня при циркулярных ожогах.

Позднее бужирование проводят при появлении симптомов сужения (чаще спустя 3 недели). Антеградное и ретроградное бужирование.

При неэффективности бужирования - оперативное лечение.

В ряде ситуаций могут сразу через пищевод проводить стент с последующим энтеральным кормлением. В последующем после его удаления проводят бужирование пищевода.

При тотальном поражении пищевода возникает риск полной стриктуры пищевода, полное рубцовое его поражение является предраковым состоянием и требует оперативного удаления с последующей кишечной пластикой.

ОСОБЕННОСТИ ОНКОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В последние годы проблема специализированной онкологической помощи детям привлекает большое внимание. Это нашло отражение в создании детских онкологических отделений в ряде крупных центров нашей страны и за рубежом и в появлении значительного числа работ, посвященных частным вопросам детской онкологии.

Согласно данным больших статистических материалов, отмечен абсолютный рост заболевания детей опухолями, в том числе злокачественными новообразованиями.

Среди различных причин смерти у детей в возрасте от 1 года до 4 лет злокачественные опухоли стоят на третьем месте, перемещаясь в более старшей возрастной группе на второе место, уступая по частоте только травме.

Весьма своеобразно распределение злокачественных опухолей по их гистогенетической принадлежности и локализации. В отличие от взрослых, у которых преобладают новообразования эпителиальной природы - раки, у детей неизмеримо чаще возникают опухоли мезенхимальные - саркомы, эмбрионы или смешанные опухоли. На первом месте (третья часть всех злокачественных заболеваний) стоят опухоли органов кроветворения (лимфолейкозы - 70-90%, острые миелолейкозы 10-30%, редко - лимфогранулематоз), бластомы головы и шеи (ретинобластома, рабдомиосаркома), встречаются приблизительно в 2 раза реже, затем новообразования забрюшинного пространства (нейробластомы и опухоль Вильмса) и, наконец, опухоли костей, мягких тканей и кожи (саркомы, меланомы). Крайне редко у детей наблюдаются поражения гортани, легких, молочной железы, яичников и желудочно-кишечного тракта.