СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРУЦЕЛЛЕЗОМ

Бруцеллез для южного региона Республики Казахстан является гиперэндемичной зоонозной инфекцией, связонной с животноводством, одной из ведущих отрослей сельского хозайства. В связи с тем, что около половины населения республики проживает в сельской местности, лица входящие в контингент риска по бруцеллезу составляют большой удельный вес. С переходом экономики на рыночную систему, ликвидации совхозов и колхозов, реорганизацией животноводства в частные крестьянские хозайства, плановые противоэпидемические мероприятия потеряли свою эффективность. Широко стал привлекаться детский и подростковый труд. Вследствие этого к концу 90-х годов наметилась тенденция к росту заболеваемости бруцеллезом, которая была всегда достаточно высокой (С.Ә.Әмиреев, 2000г.) Особенно высоки показатели в южных регионах. Так, около 80 % всех зарегистрированных по республике больных падает на 4 области: Кызылординскую, Южно-казахстанскую, Жамбылскую и Алматинскую.

Максимального уровня эти показатели достигли в 2004году: 54,7 общий, 28,1 – у детей на 100 тысяч населения. В последующие годы наметилась тенеденция к снижению. Однако, темпы снижения нельзя признать удовлетворительными и эпидемиологическую ситуацию управляемой.

Особую тревогу вызывает рост заболеваемости среди подростков (16-17 лет) за последние годы. Так, например, по Южно-казахстанской области эти показатели составили: 21,6 в 2011году, и 25,6 в 2012 году на 100 тысяч, превышая областную заболеваемость в 1,2 и 1,6 раза соответственно. Данный факт связан с высокой восприимчивостью последних к этой инфекции и тревожен частотой хронизации процесса. В союзные времена дети и подростки не допускались к уходу за животными вообще, если привлекались, то лица старше 18 лет только после предварительной вакцинации. Если учесть, что эти молодые люди являются призывниками в ряды казахстанской армии ближайшего времени, то это вызывает серьезную обеспокоенность.

Высокому уровню заболеваемости бруцеллезом способствуют: недостаточный контроль со стороны ветеринарной службы за животными, животноводческой продукцией и сырьем; отсутствие контроля за процессом забоя скота частными лицами, за реализуемыми ими мясо-молочной продукцией; широкое привлечение детского и подросткового труда в животноводстве; неэффективность противоэпидемических мероприятий; незаинтересованность населения (крестьянских хозяйств) в сдаче больного скота на пункты приема; имеющиеся случаи умышленного сокрытия диагноза «бруцеллез, впервые диагностированный», что является причиной эпидемиологического нерасследования очагов.

Не дают ощутимого результата меры по уничтожению МРС и сдачи КРС, больных бруцеллезом на переработку. Пунктов приема на переработку крупного рогатого скота на всю ЮКО имеется всего 4, что несомненно не достаточен и неудобен для населения. Исследования последних лет указывают на ускорение процесса миграции козье-овечьего вида бруцелл на крупный рогатый скот. В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о том, что род бруцелл состоит из одного вида – В. melitensis (J.M.Yerger, 1985 из А.К. Дуйсеновой, 2009).Это способствовало увеличению доли алиментарного пути заражения, в частности через молоко (К.Б.Курманова, 2002) .

Вследствии чего молочный фактор стал играть большую роль в распространении бруцеллеза среди городского населения, особенно детей. Будучи по своей природе склонным к хронизации (40-60 %) бруцеллез зачастую (10-15%) приводит к инвалидизации (К.Б.Курманова, 2002), а по другим авторам (А.К. Дуйсенова 2009) в 2,7-37,7%. Достоверный учет больных вторичным хроническим бруцеллезом отсутствует, не оформляется профессиональная заболеваемость, нет учета инвалидов по поводу бруцеллеза, бесплодия у женщин и у мужчин. Между тем, бруцеллез в первую очередь является профессиональным заболеванием. Однако, организационные, правовые вопросы регистрации и оформления его как профессионального заболевания не решены. Они зависли в воздухе. Потому, что заинтересованеные стороны: пострадавшая сторона – заболевший работник и ответственная сторона – работодатель, в большинстве случаев состоят в одном семейном крестьянском хозяйстве. В таких условиях профсоюзная организация (если таковая существует) также не может оказать какого-либо воздействия. Если нет профессионального заболевания, нет и мер предупреждения его, нет ответственного, нет оздоровления и реабилитации.

Кроме того, в юридическом контексте не определен характер заболевания бруцеллезом лиц, не связанных с сельскохозяйственным производством. Кем их считать? Как заболевших общим инфекционным заболеванием или пострадавшими от употребления инфицированного продукта или использования сырья. Здесь задеты также интересы заболевших городских жителей. Как решить этот вопрос?! Совершенно отсутствуют сведения о лицах с остаточными явлениями после перенесенного бруцеллеза, не решены вопросы реабилитации последних. У этих лиц в последующем диагноз «бруцеллез» забывается и они ведутся по диагнозу остаточных проявлений. Поэтому, наверное, в областях нет данных об инвалидности по бруцеллезу. Не диагностируются случаи реинфекции и суперинфекции, совершенно неудовлетворительно выявляются больные первичным хроническим бруцеллезом, которые являются дополнительным эпидемиологическим очагом, а также фактором развития остаточных явлений и инвалидизации больных.

К сожалению, клиническая база для оказания диагностической, лечебно-оздоровительной помощи больным в областях, мягко говоря, слабая. Бруцеллезные отделения при инфекционных стационарах областей, которые были созданы согласно Постановления СовМина КазССР в конце 80-х годов, по известным данным в настоящее время не функционируют (за исключением г. Шымкента на 30 коек). Не функционирует также клиническая база для больных бруцеллезом НИИ эпидемиологии и инфекционных болезеней. Нет возможности применения современных методов диагностики (ПЦР, выявление антигенсвязывающих антител АСЛ) на практике из-за недоступности тестов.

Стационарное лечение проводится больным острой, подострой и хроническим бруцеллезом в стадии декомпенсации только в течение 3-х недель. Остальное лечение (согласно стандартам до 45-ти дней) рекомендуется получать у терапевта по месту жительства. Совершенно отсутствует реабилитационная терапия, бальнеологическое и санаторно-курортное лечение. Лекарства, в том числе антибиотики, на долечевание на дому не выдаются бесплатно.

Таким образом, в современных условиях вопросы охраны здоровья и социальной защиты большого количества людей остаются открытыми. Не определен источник финансирования социальной защиты заболевших бруцеллезом, а также ставших инвалидами. Рассматриваемая проблема представляет общегосударственное значение, требует серьезного изучения и нуждается в безотлагательном решении на уровне Правительства.

БОТУЛИЗМ – ВАЖНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ
Апсатаров Ж.А.

Городская инфекционная больница, г.Шымкент
Ботулизм относится к бактериальным пищевым отравлениям [1]. Заболеваемость ботулизмом относительно небольшая, но тяжесть течения и высокая летальность вызывают повышенный интерес к этой инфекции. Летальность колеблется от 0 до 100% в тяжелых случаях болезни, т.к. зависит от возраста, пола заболевших, от типа токсина и т.д. Если изучать летальность по некоторым странам, то цифры летальности от 1,5% до 76,2%, по данным СНГ –7,97%. Особенно проблема актуальна в настоящее время в связи с увеличением в питании людей консервов, продуктов домашнего приготовления. Обычно заболевание возникает после употребления продуктов, хранившихся в анаэробных условиях. Чаще регистрируются групповые и семейные вспышки, 98% которых связаны с употреблением консервов домашнего приготовления, в том числе около 47% - грибных [2]. Одним из главных нарушений при домашнем консервировании грибов, овощей, фруктов являются плохая их очистка от частиц почвы, недостаточная стерилизация, вследствие чего оставшиеся жизнеспособными споры ботулизма, находясь в бескислородной среде в герметически закрытых банках, имеют благоприятные условия для перехода в вегетативную форму и продуцирования ботулотоксина. Ботулинические токсины обладают нейротропным действием и относятся к наиболее сильным из известных природных ядов. По антигенным свойствам они подразделяются на 7 серологических типов – А, В, С, Д, E, F и G, каждый из которых нейтрализуется только соответствующей антитоксической сывороткой.

Целью настоящего исследования явилось изучение заболеваемости ботулизмом в городе Шымкенте, особенностей эпидемиологии, клинической картины данной инфекции, а также диагностики и лечения в условиях городской инфекционной больницы.

Материал и методы. Нами проведен анализ течения ботулизма у 24 больных, лечившихся в городской инфекционной больнице. Изучено 24 историй болезни за период 2011-2012 годы. У всех больных были использованы общеклинические, анамнестические, бактериологические, биохимические, инструментальные методы диагностики. Ботулотоксины выявлялись методом реакции нейтрализации с биопробой на белых мышах.

Результаты и их обсуждение. Из числа исследованных больных городские жители составили – 83,3%, сельские – 16,7%. Возраст заболевших: до 10 лет –1, от 10 до 15 лет –2, старше 15 лет – 21. У подавляющего большинства пациентов (96%) была установлена причинная связь заболеваний с употреблением консервированных овощей домашнего приготовления. Только у одного больного установить причину заболевания не удалось. Единичные случаи болезни зарегистрированы у 3 госпитализированных (12,5%), у остальных 87,5 процентов – групповые и семейные случаи. Доза принятой инфицированной пищи у 11 (45,8%) больных составила 100 грамм, еще у 11 больных (45,8%)- до 200 грамм, двое больные (8,4%) –приняли в большем количестве, т.е. до 500 грамм пищи. А доза принятого ботулотоксина, как известно, определяет продолжительность инкубационного периода. Соответственно, чем короче срок инкубационного периода, тем обычно тяжелее протекает заболевание.

Инкубационный период у 6 заболевших составил 6-12 часов, у 7 заболевших 12-24 ч., у остальных (т.е. у 46%)- до 2 дней. Ни один из больных не обратился за медицинской помощью в 1-е сутки от начала заболевания; 18 больных (75%) были госпитализированы с диагнозом ботулизм на 2-е сутки болезни, 5 – на 3-и сутки и один больной на 4-е сутки от начала болезни. Характерной симптоматикой было раннее появление диспепсических расстройств – тошноты, дискомфорта в эпигастрии и мышечной слабости. У 58,3% больных продолжительность диспепсии составила 2-е суток; у 45,8% на 2-е сутки наблюдалось присоединение глазной симптоматики. В это же время у 62,5% больных проявился паралитический синдром в виде гнусавости голоса, нарушений глотания.

Повышение температуры тела (до 380С) отмечалось у 4 больных (16,6%). Неосложненный ботулизм протекал, как правило, с нормальной температурой тела. При исследовании крови у 20 больных (83,3%) выявлен нормоцитоз, у 2-х больных (8,3%) – лейкоцитоз. С учетом динамики всех клинических данных состояние 12 больных (50 %) было расценено как тяжелое, 8 больных (33,3%) – как среднетяжелые, у 4 больных (16,7%) были слабые проявления ботулизма. Методом реакции нейтрализации с биопробой на белых мышах ботулотоксины выявлены в 13 случаях: тип А – в 6 случаях, тип В – в 7 случаях. Токсин возбудителя типа Е у наших больных не обнаружился.

Большинству больных (83,3%) вводили противоботулинические сыворотки. На 2-е сутки болезни специфическую антитоксическую терапию получили 16 больных, на 3-и – 3 и с 4-го дня – 1. Несвоевременное назначение противоботулинических сывороток было обусловлено поздней диагностикой.

Для подавления жизнедеятельности возбудителей болезни, оставшихся в желудочно-кишечном тракте, всем больным назначался левомицетин внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 суток. 2 больным переливалась нативная плазма, 2 больных были переведены на искусственную вентиляцию легких, один из которых умер от острой дыхательной недостаточности, второй – от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В восстановительном периоде применялись антихолинэстеразные препараты (прозерин). Обратное развитие симптомов у разных больных происходило по-разному. Исчезновение таких симптомов, как птоз наблюдалось на 3-12 день, гнусавость голоса на 5-13 день, поперхивание - на 2-3 день, диплопия – 8-12 день от начала специфического лечения. Общая продолжительность болезни у большинства больных составила в среднем 20 дней. У переболевших в течение нескольких месяцев наблюдался астенический синдром.

Выводы: На территории Южно-Казахстанской области и г.Шымкента регистрируется ботулизм, обусловленный употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования. Среди заболевших ботулизмом преобладал возраст старше 10 лет, у большинства больных инкубационный период длился 2 суток. В клинической картине у исследованных нами больных наиболее частыми жалобами являлись из диспепсических симптомов – боль в эпигастрии (у 79% больных), тошнота (у 83,3% больных), из неврологических симптомов – птоз (у 71%) больных, слабость мышц (у 83,3% больных), осиплость голоса (у 75% больных). Выздоровление у большинства больных наступало через 3 недели. При лабораторном обследовании больных с ботулизмом токсин возбудителя типа Е практически не выявлялся, чаще встречался тип В и А. Тяжесть течения и высокая летальность при ботулизме требуют повышенный настороженности в отношении этой инфекции врачей различных специальностей.

Больные легкими и среднетяжелыми формами гриппа лечатся дома. Лечение неосложненного гриппа у амбулаторных больных следует проводить по одной из предложенных схем (строго индивидуально):

1.Осельтамивир (тамифлю) 75 мг дважды в день в течение 5 дней, назначенный в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки дает выраженный эффект.

2.Занамивир (реленза) назначается в виде ингаляции интраназально.

3.Ремантадин с 1-3-го дня по 100 мг 3 раза в день 3-5 дней (противопоказания-беременность, заболевания печени) в сочетании с антигриппином (парацетамол с антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой и рутином) по 1 порошку 3 раза в день в течение лихорадочного периода и симптоматическая терапия катарального синдрома с включением тавегила по 1 таблетке 2 раза в день. Оксолиновая мазь в нос – 2-3 раза в день.

Всем больным следует рекомендовать прием поливитаминов, содержащих витамин С и витамин Е, а также прием афлубина у взрослых по 8-10 капель до 8 раз в сутки. Антибиотики и сульфаниламидные препараты при неосложненном течении гриппа легкой и средней тяжести не показаны. При выраженном рините – в нос 1% ментоловое масло, галазолин, пиносол. Проявления фарингита – полоскание глотки 2% р-ром гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, шалфея, чабреца. Кашель и саднение за грудиной – горячее молоко с гидрокарбонатом натрия (0,5 чайной ложки на стакан), медом, настой термопсиса, листьев мать-и-мачехи, корень солодки, алтей, готовые препараты – либексин, бромгексин. Быстрому выздоровлению способствует постельный режим в первые дни болезни. Общегигиенические меры: частое проветривание и влажная уборка помещения, где находится больной.

Признаками для обязательной госпитализации больного с подозрением на грипп служат: гиперпиретическая температура, нарушения сознания, судорожный синдром, многократная рвота, менингеальные симптомы, проявления геморрагического синдрома, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (одышка, цианоз, угроза отека легких, тахикардия, аритмия, гипотензия и др.).

Если у больного имеется неблагоприятный преморбидный фон в виде ИБС, выраженного атеросклероза, тяжелой гипертонической болезни, хронических неспецифических заболеваний легких, заболеваний крови, эндокринной и нервной систем – необходима госпитализация. К уязвимым группам относятся также беременные и больные с иммунодефицитами.

Принципы организации стационарного лечения больных следующие: неотложная помощь больным с крайне тяжелыми формами гриппа должна оказываться уже в приемном покое, затем – в ОРИТ или палатах интенсивного наблюдения и лечения. По мере улучшения их состояния –перевод в обычные палаты. Госпитализированные больные с гриппом должны находиться в стационаре до полного клинического выздоровления. Специфическая терапия проводится противовирусными препаратами. ВОЗ рекомендует ингибиторы нейраминидазы:

1.Осельтамивир (тамифлю) 75 мг дважды в день в течение 5 дней, назначенный в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки дает выраженный эффект.

2.Занамивир (реленза) назначается в виде ингаляции интраназально (разрешен с 7лет).

Антибактериальное лечение начинать сразу при поступлении больного в стационар. Дозы и способ введения должны основываться на тяжести заболевания. Длительность антибиотикотерапии от 7 до 10-14 дней, без уменьшения дозировки. При внебольничной пневмонии – комбинация ингибитор-защищенных пенициллинов (аугментин); цефалоспорины 3-4 поколения +фторхинолоны 3-4 поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). При нозокомиальной пневмонии карбопенемы и гликопептиды.

Выводы:Современная и медицина обладает целым арсеналом средств борьбы с гриппом и ОРВИ.

К профилактическим мерам относятся: вакцины, противовирусные препараты, средства индивидуальной защиты и современные принципы, инфекционного контроля в ЛПУ. Залог успеха – своевременное и грамотное их применение.

Материалы и методы исследования. Для характеристики эпидемиологической обстановки по туберкулезу проведен анализ данных статистической отчетности формы ТБ-01 и формы ТБ-03 Шымкентского областного противотуберкулезного диспансера за 2008-2010 годы.

Результаты и обсуждения. Заболеваемость туберкулезом у детей сократилась с 13,5 на 100 тысяч населения в 2008 году до 10,2 в 2010 году, а у подростков наоборот отмечается увеличение этого показателя с 42,8 на 100 тысяч населения в 2008 году до 72,3 в 2010 году. Снижение заболеваемости у детей в 2008-2010 годы происходило на фоне низкого профилактического выявления. Установлено, что с помощью туберкулиновых проб, как основного метода выявления заболевания, туберкулез в эти годы диагностировался в среднем в 42,6% новых случаев. Это возможно, обусловлено отсутствием в настоящее время сплошной туберкулинодиагностики среди детского населения.

Вместе с этим, увеличение заболеваемости у подростков может быть обусловлено как некоторыми анатомо-физиологическими особенностями, своеобразной реактивностью организма, связанного с гормональной перестройкой, лабильностью вегетативной нервной системы и отменой второй ревакцинации. При изучении клинической структуры туберкулеза легких у детей за наблюдаемый период (таблица 1) выявлено, что отмечается утяжеление клинических форм впервые выявленного туберкулеза легких. А именно, происходит рост удельного веса инфильтративного туберкулеза легких, который характеризуется с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием полости деструкции.

Таким образом, в результате вышеизложенного можно сказать, что снижение показателей заболеваемости у детей в современых условиях не свидетельствует об улучшении эпидемиологической ситуации в целом. Тем более что, среди подростков заболеваемость туберкулезом растет и наиболее значимыми причинами способствующих этому являются наличие контакта с больными активными формами туберкулеза легких, особенно внутрисемейного, а также плохие социально-бытовые условия жизни.

УДК 616.1:616-003.661