ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №1 (62), 2013 Қосымша, приложение, appendix

S.A.Chumakov, M.A.Bortebaev, A.S. Shaimerdenova

Medical Assistance Group, Аlmaty

The survey was attended by 25 patients with multiple sclerosis (MS). Establish clinical diagnosis of MS instrumental Doppler ultrasound, EEG, REG, fundus examination, CT. Diagnosis of mood disorders, clinically, HAM, the questionnaire Tsung. It is also included, age, sex, place of residence (urban / rural), forms of MS, the severity of depression. The most frequent clinical manifestations in relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) is a motor (67.2% of all cases), sensitive (58.6%) and koordinatorny disorders (57.5%). In secondary progressive MS (SPMS) was dominated by movement disorders (95.4%), to a lesser extent observed pelvic disorders (86.5%). The majority of patients had koordinatorny (76.2%), and sensory disorders (73.1%). When PPC was revealed low percentage of the lack of depression and mild depression prevailed 55.5%, moderate depression was 38.8%. With SPMS is no evidence of a lack of depression, mild depression in 57.1%, moderate 42.8%.

Keywords: multiple sclerosis, research, depression, anxiety, and demyelination.

УДК 616.891.2-009-08-039.57(574.5)

Профилактика инвалидности – это широкая система государственных, общественных, социально-гигиенических и медицинских мероприятий по предупреждению заболевания или травм. Это первичная профилактика. Но повышение качества диагностики лечения заболевания или предотвращения, или отдаления сроков инвалидности – вторичная профилактика. Предотвращение или отдаление сроков утяжеления инвалидности – третичная профилактика. Анализ инвалидности неврологических больных проводится в городской центральной поликлинике г.Шымкента не первый год. Учитывая вышеизложенное, абсолютное число больных, вышедших на инвалидность за 2012 год, остается без особо резких колебаний вследствие проведенных лечебно-профилактических мероприятий. К примеру, число инвалидов в 2010 году составляло 21 больной, в 2012 году – 23 больных, в 2012 году – 18 больных.

На сегодня диспансеризация имеет не только лечебно-профилактическое значение, но и экономический эффект, так как позволяет добиться большей эффективности лечения, снижается количество временной нетрудоспособности и в конечном итоге приводит к снижению заболеваемости и инвалидности. Число диспансерных больных в 2010 году составило 508 человек, в 2011 году – 534, в 2012 – 451 (см.таблицу).

Рост произошел из-за постановки на диспансерный учет больных с диагнозом «эпилепсия», так как в 2009 году в практику был внедрен регистр по учету больных с диагнозом «эпилепсия». Это дает возможность получать АЭП бесплатно на основании приказа МЗ РК №786 от 04.11.2011 «Об утверждении Перечня видов лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках ГОБМП на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами». Так, в 2012 году число диспансерных больных составило 451, из них с диагнозом «эпилепсия» - 69. Число больных с диагнозом «Болезнь Паркинсона» с 22 человек в 2011 году, 16 больных – в 2012 году. Всем больным выдавались лекарства бесплатно на основании приказа МЗ РК №786 от 04.11.2011г.

В государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламаты Казахстан» четко обозначены приоритеты, где здоровью населения придается огромное значение. Чтобы правильно оценить природу и значимость для организма нарушений, необходимо провести диагностику и во время поставить диагноз, так как большая часть больных в первую очередь обращается в поликлинику по месту жительства. Неоспоримую помощь оказывает и скрининг населения в возрастных группах.

1. 
   Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан "Саламатты Қазақстан" на 2011-2015 годы: // Саясат. - 2012. - №8. - С. 12-15.
   
2. 
   Руководство по медицинской профилактике: руководство / ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 464 с. - (Национальный проект "Здоровье"). - ISBN 978-5-9704-0394-5
   
3. 
   Фролькис, Л. С. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов мед. училищ и колледжей / Л. С. Фролькис. - Электрон. текстовые дан. ( 41,8 Мб). - М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2010. - 448 с. эл. опт. диск (CD-ROM) : ил. - (Электронный учебник). - ISBN 978-5-9704-1660-0
   

Р.А.Алимова

Шымкент қалалық орталық емхана, Шымкент қ.
Қазақстанда жыл сайын неврологиялық аурулар к-бейіп жатыр. Мақалада аурулар көрсеткіштерін талдау мүмкіндігі қарастырылған.
SYMMARY
Diseases’ indices of the neurological patients in the practice of the out patient deportment of the central city polyclinic, city Shymkent

R.A.Alimova

City central polyclinic, city Shymkent

Annually in Kazakhstan the number of neurologic patients increases. In this article attempt to analyse incidence indicators is made.

УДК 616.13.002.2-004.6-07
АТЕРОСКЛЕРОЗ: СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ  И ПОСЛЕДСТВИЯ
А.С.Шаймерденова

ТОО «Medical Assistance Group», г.Алматы
АННОТАЦИЯ
В Казахстане, как и в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет высокой, из них львиная доля приходится на заболевания причиной которых, является атеросклероз. Принято считать, что атеросклероз не излечим. Но можно остановить развитие атеросклероза и не только остановить, но и получить эффект обратного развития и даже излечить.

Ключевые слова: атеросклероз, инсульт, инфаркт мозга, факторы влияющие на возникновение.
Как показывает практика, на ранних этапах развития атеросклероза, человек не ощущает ни каких симптомов. Появление какого-либо симптома характерного уже для стенозирующего атеросклероза, говорит уже о развитии заболевания. Единственное что можно отметить характерное для атеросклероза, без каких-то проявлений это повышение систолического, то есть верхнего артериального давления, которое косвенно указывает на то, что артериальное русло у человека становится менее эластичным. При развитии заболевания вызванного атеросклерозом появляются и первые симптомы. Симптоматика атеросклероза зависит от того какие преимущественно артерии поражены.

Симптомы и признаки церебрального атеросклероза или сосудов головного мозга. При этом поражении появляются признаки хронической энцефалопатии, что в народе называют склерозом мозга или атеросклерозом сосудов шеи, это снижение памяти, забывчивость, рассеянность. Иногда первым признаком атеросклероза мозговых сосудов бывает, внезапно наступивший инсульт  или как говорят в народе паралич.

Причины инсульта. Наиболее распространенная причина инсульта – цереб­ральный тромбоз, закупорка сгустком крови (тромбом) арте­рии, снабжающей головной мозг. Возникает такой сгусток (бляшка) чаще всего при атеросклерозе. Еще одна причина инсульта – кровоизлияние в мозг, внутреннее кровотечение в головном мозге. Артерия голов­ного мозга, пораженная болезнью, может разорваться (лоп­нуть) и затопить кровью близлежащие ткани головного моз­га. Клетки, питаемые этой артерией, оказываются не в со­стоянии получать кровь и кислород.

Кровоизлияние же в мозг вероятнее всего происходит, когда у больного отмечается одновременно атеросклероз и высокое кровяное давление. Иными словами, причиной инсульта является повреждение нервных клеток,  расположенных в головном мозге и контролирующих все функции человеческого организма. И такие повреждения, а точнее, гибель нервных клеток, наступают  вследствие острого нарушения кровообращения в том или ином отделе мозга, когда его  высокоактивные клетки вдруг перестают получать необходимое и достаточное для них  количество крови. В результате кровь по сосудам не течет, клетки мозга гибнут, команд  к соответствующим мышцам не поступает, что в итоге приводит к параличам, расстройствам зрения, речи и других неврологических нарушениях.

Различают два вида инсульта: инсульт геморрагический (разрыв сосуда и кровоизлияние) и инсульт ишемический (закупорка сосуда). И чаще всего как геморрагический инсульт, так и ишемический инсульт, развиваются на фоне гипертонической болезни, болезни сердца (мерцательная аритмия, пороки, пароксизмальная тахикардия), сердечной недостаточности, церебрального атеросклероза.

Симптомы инсульта. Инсульт геморрагический отличается от ишемического инсульта тем, что разрыв сосуда происходит при высоком артериальном давлении, так как стенка артерии при атеросклерозе неравномерно истончена. При таком инсульте кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, так возникает кровяная опухоль, или внутримозговая гематома. Также при геморрагическом инсульте кровоизлияние происходит при разрыве мешотчатого образования на стенке сосуда, которое называется аневризмой, такое кровоизлияние чаще бывает в оболочке мозга и называется субарахноидальным (САК). Возникает такое кровоизлияние чаще до 40 лет. Внезапно возникает ощущение удара в голову (иногда его сравнивают с ударом кинжала в голову), сильнейшая головная боль (при этом человек кричит от боли и далее теряет сознание), могут быть судороги, но сознание, как правило, восстанавливается. Больной сонлив, заторможен, стонет от боли, держится руками за голову, может быть тошнота или даже рвота. Но, в отличие от инсульта с кровоизлиянием и с образованием мозговой гематомы, у такого пациента нет параличей.

Ишемический же инсульт более коварен, чем геморрагический, потому как признаки ишемического инсульта нечетки, нарастают постепенно или «мерцают».

При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга с образованием внутримозговой гематомы – проявления более бурные: на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое, часто бывает многократная рвота. Через некоторое время при таком инсульте может развиться судорожный припадок с преобладанием судорог на одной половине тела, зрачок на стороне инсульта расширяется. Если больной приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечности, если справа,то отмечаются нарушения речи (афазия), если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает, сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т.п.).

При таком ишемическом инсульте всегда наблюдается ригидность мышц затылка: невозможно пригнуть голову спереди так, чтобы подбородок коснулся груди (из-за выраженного напряжения мышц шеи) и ригидность мышц ног: невозможно поднять прямую ногу за пятку (также из-за выраженного напряжения мышц ноги) – признаки раздражения кровью мозговых оболочек, т.н. менингеальный синдром.

При геморрагическом инсульте в стволе мозга больные не живут более 2 суток и погибают, не приходя в сознание. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы инсульт чаще случается после физической нагрузки: подъем тяжести, попытка сломать палку через колено, нервный стресс, сопровождающийся кратковременным подъемом артериального давления.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) наиболее коварны. В зависимости от стороны и места поражения мозга возникает слабость в руке или руке и ноге на одной стороне, часто сопровождаясь расстройствами речи – «каша во рту», или «словесная окрошка» (афазия), иногда развивается слепота на половине поля зрения или полная. Эти явления исчезают через несколько минут или реже часов, но в течение суток могут повторяться не единожды. Приехавший на вызов врач скорой помощи может увидеть уже «здорового человека», хотя 10-15 минут назад больной не мог ни слова сказать, ни рукой пошевелить. В это время и родственники успокоились и доктор не особо волнуется, больной остается дома, а на утро просыпается с тотальной афазией и наполовину парализованным.

Наличие ПНМК – 100 % показание для госпитализации по скорой помощи, так как преходящее нарушение мозгового кровообращения – это не свершившийся инсульт, но инсульт, который рано или поздно произойдет, и необходимо воспользоваться данным сигналом, чтобы устранить причины инсульта.

Распознавание острого нарушения мозгового кровообращения несложно, когда имеются грубые параличи, расстройства сознания и речи, труднее с преходящими нарушениями, но тактика должна быть одна – госпитализация по скорой помощи, если больной не очень пожилого возраста и не в коме.

Первая помощь при инсульте. При инсульте самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, так как именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

В первую очередь больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.

Больной при инсульте транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии. Больные редко погибают непосредственно от инсульта, к инсульту чаще всего присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.

Механизм развития атеросклероза и его последствий. Первопричиной  или пусковым механизмом развития атеросклероза считают, является повреждение клеток эндотелия, это клетки которые выстилают внутреннею оболочку сосудов. Повреждение эндотелия происходит по различным причинам, это токсическое воздействие на эти клетки курения, в результате токсического действия холестерина, повышенное артериальное давление также является повреждающим фактором. Здесь можно предположить, что  и наследственная слабость этих клеток имеет не маловажное значение. После повреждения клеток выстилающих внутреннею стенку сосуда, жиры или иначе холестерин, а точнее частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или плохой холестерин проникает в среднюю стенку сосуда, где с ним происходят сложные реакции, которые вызывают воспаление в этом месте. В дальнейшем при прогрессировании процесса идет дальнейшее накопление холестерина в месте воспаления и происходит формирование атеросклеротической бляшки, в дальнейшем в этой бляшке откладываются соли кальция, происходит кальциноз, отвердение бляшки. Образно атеросклеротическую бляшку модно сравнить с бородавкой внутри сосуда.

Атеросклеротическая бляшка частично перекрывает просвет сосуда, результатом чего является хронический недостаток кислорода и питательных веществ в органе, который кровоснабжает пораженный сосуд. Если этот орган сердце, то может развиться стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность.

Атеросклеротическая бляшка не такая эластичная, как здоровая артерия и в момент пульсового растяжения просвета артерии может дать трещину. Трещина в атеросклеротической бляшке обнажает соединительную ткань сосуда, и этот момент является пусковым механизмом образования тромба.  Тромб, перекрывая просвет сосуда, приводит к развитию инфаркта или некроза, а проще говоря, омертвению части органа.

Трещина в области бляшки может привести к разрыву стенки сосуда и кровоизлиянию в соответствующий орган, например кровоизлияние в головной мозг, так называемый геморрагический инсульт. Трещина  в области бляшки на аорте может привести к расслаивающей аневризме аорты.

Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца.Условно можно сказать, что эти факторы являются причиной развития атеросклероза. Наличие одного или нескольких факторов у человека увеличивает риск развития атеросклероза, но не означает, что у вас атеросклероз или ишемическая болезнь сердца разовьется в ближайший отрезок времени. На сегодняшний день известно около 200 факторов риска. Мы в этой статье рассмотрим наиболее значимые. Национальные институты здоровья США разработали, наиболее приемлемую в практическом применении, Национальную программу по оповещению населения о роли холестерина в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца. Согласно этой программе существует 10 наиболее значимых риск факторов. Эти факторы риска  подразделяются на две группы, это устранимые и неустранимые.

Неустранимые факторы. Ишемическая болезнь сердца и другие проявления атеросклероза, которые существуют в истории заболевания конкретного человека. Возраст. Мужчины 45 лет и старше. Женщины 55 лет и старше или женщины с преждевременной менопаузой и получающие лечение эстрогенами. Раннее возникновение ишемической болезни сердца у ближайших родственников.

Устранимые факторы риска. Курение. В среднем курение укорачивает жизнь на семь лет. Риск внезапной сердечной смерти у курящих в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Риск развития инфаркта миокарда у курящих в два раза выше, чем у некурящих.

Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление склонно травмировать внутреннюю оболочку артерий с образованием микротрещин, что в свою очередь является одной из причин отложения жиров в этих микротрещинах. Кроме того, заживая эти микротрещины оставляют после себя рубцы, что ведет к потере эластичности артерий и тем самым усугубляя дальнейшее течение гипертонии и атеросклероза.  Если у вас повышенное артериальное давление, то необходимо да и не сложно выполнять предписания врача по медикаментозному лечению гипертонии. Кроме того, не сложно выполнять такие лечебные и профилактические мероприятия, как снижение потребления поваренной соли, следить за своим весом, хорошая физическая активность, и не злоупотреблять приемом алкоголя.

Повышение липидов (жиров) в крови и  роль холестерина. Статистика  показывает, что у мужчин 30-50 лет вероятность  инфаркта миокарда при уровне холестерина в плазме крови 260  (мг%) в пять раз выше, чем при уровне 220 мг%. Другие крупномасштабные клинические исследования показывают, что снижение холестерина крови на один процент, снижает риск осложнений ишемической болезни сердца на 3%.

Большая часть холестерина поступает в организм с пищей. В основном с жирами животного происхождения, особенно богаты холестерином желток куриного яйца. Меньшая часть синтезируется в печени. Выяснено, что этого синтезируемого в печени холестерина вполне достаточно для нужд организма. Наиболее информативный показатель жиров крови, это полный липидный профиль: общий холестерин; холестерин ЛПНП, липопротеины низкой плотности – плохой холестерин; холестерин ЛПВП, липопротеины высокой плотности это хороший холестерин, препятствует действию плохого холестерина; триглицериды, плохие жиры. Общий холестерин это сумма хорошего и плохого холестерина и пятой части триглицеридов. Если вам больше 20 лет рекомендуется один раз в пять лет определять холестерин крови.

Сахарный диабет. Различают сахарный диабет первого и второго типа. Первого типа начинается в детском возрасте. Второго типа развивается в возрасте 50-60 лет. Опять той же статистикой утверждается, что вероятность смерти от ишемической болезни сердца у больных с сахарным диабетом первого типа в 10 раз выше, чем у здоровых людей. А у страдающих сахарным диабетом второго типа в 2-3 раза выше у мужчин и в 4-6 раз выше у женщин по сравнению с людьми, у которых сахарного диабета нет. Полностью предотвратить развитие сахарного диабета может быть и нельзя, но сгладить, уменьшить, оттянуть развитие сахарного диабета на долгие годы, особенно второго типа это реально. Такие меры, как здоровый образ жизни, сбалансированное питание, занятия физкультурой и физическая работа дома на даче, профилактика избыточного веса, контроль сахара крови, могут на долгие годы замедлить развитие этого недуга и соответственно значительно ослабить его влияние на развитие атеросклероза. И естественно в случае развития диабета выполнять все предписания врача.

Ожирение. Очень сильный фактор в развитии атеросклероза. К сожалению нет хорошей, достоверной статистики, которая бы реально отображала ужасные последствия этого заболевания. Ожирение не только способствует развитию таких заболеваний и синдромов, как диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, гиперхолестеринемия, но и значительно, кратно утяжеляет их течение. Существуют данные, что даже незначительная прибавка в весе может значительно увеличить риск внезапной смерти. Борьба с чревоугодием, ленью, достаточная физическая активность, занятия физкультурой и спортом, все это должно стать очень актуальным для людей страдающих предрасположенностью к избыточному весу.

Низкая физическая активность. Отсутствие физической активности, как монофактор, может вызывать появление избыточного веса, гиперлипидемии, а эти факторы в свою очередь вызывают появление гипертонии. То есть фактор низкой физической активности может  автоматически, как нарастающий ком обрасти другими факторами риска и тем самым кратно усиливая действие других факторов. Какой уровень физической активности необходим человеку? Эксперты на этот вопрос отвечают следующее: не менее 4х раз в день по 30 минут заниматься физическими упражнениями; ежедневно 30 минут быстрой ходьбы; ежедневно 15 минут бега; 30 минут работы в саду или на дачном участке; 30 минут езды на велосипеде на расстояние 4,5 километра.

Действие чрезмерных физических нагрузок. Чаще это бывает с мужчинами в возрасте 40-50 лет, которые внезапно меняют свой образ жизни и начинают активно заниматься спортом и физическими нагрузками, желая в кратчайшие сроки прийти в спортивную форму своей молодости. Результатом таких чрезмерных нагрузок может быть инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть. Считается, что время, потраченное на чрезмерные физические нагрузки, плюс один час после этих нагрузок, это фактор риска для развития инфаркта и его осложнений. Механизм действия таких физических нагрузок на сосуды до конца не выяснен. Некоторые исследователи полагают, что чрезмерные физические нагрузки способствуют разрушению атеросклеротических бляшек, и тем самым вызывая тромбоз. У людей, которые регулярно занимаются физическими упражнениями, риск чрезмерных физических нагрузок минимален. В любом случае, если вам 40 лет и более, или у вас уже есть проявления атеросклероза или ишемической болезни сердца, начинайте заниматься физическими упражнениями постепенно, увеличивая физические нагрузки или предварительно посоветуйтесь с врачом.

Медикаментозные методы снижения уровня холестерина крови или как снизить холестерин. Повышенный холестерин в крови лечение. Если существует повышение уровня холестерина крови, в первую очередь попытайтесь снизить его, за счет изменения вашего образа жизни, увеличение физической активности, сбалансированное питание с исключением продуктов содержащих холестерин, похудение. И если это не помогает, то необходимо подключать медикаментозное лечение атеросклероза артерий, согласовав его со своим лечащим врачом.

Сегодня в практической медицине применяют четыре вида лекарственных средств, которые понижают уровень холестерина крови и обладают антиатеросклеротическим действием. К ним относятся: препараты никотиновой кислоты; секвестранты желчных кислот; фибраты; статины; никотиновая кислота, понижает уровень холестерина ЛПНП плохого холестерина и повышает уровень холестерина ЛПВП хорошего холестерина. Большие дозы никотиновой кислоты могут вызывать поражение печени. Секвестранты желчных кислот.  Это ионообменные смолы, которые в кишечнике связывают желчные кислоты и выводят их с калом. Таким образом, уровень желчных кислот в организме падает, и печень начинает синтезировать эти кислоты из холестерина, что в свою очередь приводит к снижению холестерина крови. На сегодняшний день секвестранты желчных кислот назначают в качестве дополнительных средств к терапии статинами, больным с семейными гиперхолестеринемиями. К ним относятся холестирамин и колестипол.

Фибраты повышают уровень хорошего холестерина и понижают уровень плохого. Однако в некоторых случаях могут и повышать плохой холестерин. К ним относятся клофибрат (который в настоящее время практически не используется, он может вызывать злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта), гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат и ципрофибрат.

Статины, этот класс препаратов на сегодняшний день является самым надежным, эффективным средством для больных с атеросклеротическими заболеваниями с повышенным уровнем жиров крови. Эта группа препаратов подавляют способность организма синтезировать собственный холестерин. Сегодня применяют, в скобках даны аналоги заменители, аторвастатин (липитор), флувастатин (лескор), ловастатин (мевакор), правастатин (правахол) и симвастатин (зокор). Все эти препараты зарекомендовали себя, как безопасные средства и имеют хорошие отзывы по результатам лечения. К редким побочным эффектам статинов относятся мышечные боли, если таковые появляются, немедленно обращайтесь к врачу. Кроме того статины не назначаются больным с заболеваниями печени и при беременности. Широкомасштабное клиническое испытание симвастина, проводившееся в Скандинавии, показало, что после пяти лет лечения симвастином, снизился не только уровень холестерина, но и уменьшилось число случаев инфаркта миокарда на 42% и снизилась общая смертность на 30% по сравнению с контрольной группой людей которые вместо симвастина принимали пустышку.