Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов г. Краснодар 2011г. +616. 97(075. 8) Ббк 55. 83 П69
жүктеу/скачать 0.55 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 8. Код льготы
- 9. Документ, Номер _____ Серия _____ Дата удостоверяющий право выдачи │на получение набора социальных услуг
- 11. Сопровождение * (отметить символом "V" при необходимости сопровождения) Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам
- Обратный талон
| Санаторно-курортная карта № ____
от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество
(отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _____________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон)
удостоверяющий право выдачи │на получение набора социальных услуг
Страховой номер индивидуального лицевого счета
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения) <*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". 12. Место работы, учебы_______________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ___________________________________________ 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение_______________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10
для лечения которого направляется в санаторий 16.2. Основное заболевание или заболевание,являющееся причиной инвалидности 16.3. Сопутствующие заболевания ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации_________________________________ __________________________________________________________________________
(отметить нужное символом "V")
21. Лечащий врач _______________________________________________ (подпись) 22. Заведующий отделением или председатель ВК ____________________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение,выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Находился в санаторно-курортной организации
(наименование организации, адрес) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
число месяц число месяц 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
для лечения которого направляется в санаторий 4.2. Основное заболевание или заболевание,являющееся причи- ной инвалидности 4.3.Сопутствующие заболевания 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или Коды МКБ-10
инвалидности 5.2. Сопутствующие заболевания 6. Проведено лечение ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур их переносимость) _____________________________________________________________________________ Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи ( отметить нужное символом « v» )
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7.Эпикриз____________________________________________________________________ ( включая данные обследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
лечения: улучшение ( отметить нужное символом « v » )
отмену процедур: 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ________________________12. Главный врач санаторно- ( подпись ) курортной организации______________ (подпись) МП жүктеу/скачать 0.55 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||