Профильная комиссия по специальности «гастроэнтерология» министерства здравоохранения

ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной 
помпы (ИПП) - это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ - АТФазы, 
находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего 
последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются 
наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В 
клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую 
эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-
ассоциированных симптомов. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней 
трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают 
при назначении рабепразола в дозе 20 мг 1 р в день, пантопразола 40 мг 1 р в день, 
омепразола 20 мг 1-2 р в день, эзомепразола 40 мг 1 р в день, лансопразола 30 мг 1 р в 
день. Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим 
заживлению эрозивно-язвенных поражений. Назначение ИПП необходимо для лечения 
эрозивного эзофагита в течение не менее 8 недель при наличии (В) 2-й и большей стадии 
эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита (А) 1-й стадии. Пациентам с 
типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на 
терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием 
ИПП дважды в день. При этом следует учитывать, что данная дозировка не 
утверждена в инструкциях по применению данных препаратов. При назначении ИПП 
в больших дозах на длительный срок (более года) следует также учитывать 
возможность развития побочных эффектов. Длительное лечение ИПП должно 
проводиться в наименьшей эффективной дозе, в том числе по требованию и 
прерывистыми курсами. Не доказано, что лечение ИПП может приводить к 
уменьшению эффективности клопидогреля при совместном с ИПП применении. 
Рекомендуется 
применять 
индивидуальный 
подход 
к 
назначению 
антисекреторной и прокинетической терапии при лечении больных гастроэзофагеальной 
рефлюксной болезнью, основанный на тщательном анализе клинической картины, а 
также данных эзофагогастродуоденоскопии. 
В первую очередь, анализируются жалобы больного, в частности, изжога (кроме 
изжоги могут приниматься во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями 

оценки жалоб служат: частота их возникновения: редко (1-2 р/нед.) и часто (> 2 р/нед.), а 
также длительность существования: небольшая (< 6 месяцев) и значительная (> 6 
месяцев). При оценке статуса пациента и анамнеза учитываются мужской пол и возраст 
старше 50 лет, как факторы риска развития рецидива, указания на наличие эрозивного 
эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия 
существовавшего ранее эзофагита (по Лос-Анджелесской классификации или Савари-
Миллера). При оценке статуса больного также следует обратить внимание на наличие 
избыточной массы тела (ИМТ>25) и ожирения (ИМТ>30) и грыжи пищеводного 
отверстия диафрагмы. Следует исключить наличие симптомов тревоги: дисфагии, 
похудания, анемии, лихорадки. Необходимо особо подчеркнуть то, что 
симптоматическое улучшение при терапии ингибиторами протонной помпы может иметь 
место и при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, 
поэтому необходимо исключить такие заболевания. 
При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия) вероятность их 
заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, 
а также в отсутствие эрозий пищевода, может составлять только 4 недели (рабепразол в 
дозе 20 мг в день, или пантопразол 40 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или 
омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, а также итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг и 
антациды/адсорбенты 3 раза в день после еды) желательно с проведением контрольного 
эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (В-
С/2-4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом 
из группы ИПП, а также антацидами/адсорбентами и прокинетиками, должен составлять 
не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90-95% 
эффективности. При 4х-недельном курсе лечения частота заживления множественных 
эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное 
сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого 
последующего рецидивирования, а также развития осложнений. 
Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 
16—24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует 
проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.
Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным 
обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо 
обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического и 
морфологического исследования. 
Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения 

ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, 
антацидов/адсорбентов. 
Лечение ГЭРБ у беременных представляет непростую задачу и требует 
индивидуального подбора терапии с учетом потенциального вреда. Универсальными 
можно 
считать 
рекомендации 
по 
изменению 
образа 
жизни, 
приему 
"невсасывающихся" антацидных препаратов. 
Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим 
рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не 
сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata - по 
требованию. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме 
поддерживающей терапии останется высокий риск (80-90%) развития рецидива 
заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях 
устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а 
также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие 
больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов. 
При осложненных формах ГЭРБ возможно применение коротких курсов 
внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение 
антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.
Резистентными к терапии ИПП предложено считать пациентов с отсутствием 
полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного 
купирования симптомов после проведения полного курса лечения стандартной (один 
раз в сутки) дозой ИПП. 
Наиболее распространенной причиной, приводящей к отсутствию эффекта от 
проводимой терапии, является недостаточная приверженность больных к лечению, то 
есть несоблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и 
правилам приема лекарственных препаратов. Резистентность к терапии ИПП нередко 
наблюдается при неправильном назначении этих препаратов. 
На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций 
влияет, прежде всего, наличие симптомов и их тяжесть, знание основ патогенеза 
заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, 
побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного. 
Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по соблюдению диеты, 
нормализации массы тела следует считать фундаментом успешного лечения. 
Время приема лекарственного средства имеет важное значение для некоторых 
представителей ингибиторов протонной помпы, так как значительно влияет на их 

эффективность. Так, например, назначение омепразола и лансопразола до завтрака 
позволяет существенно лучше контролировать уровень желудочного рН, нежели их 
прием без последующего употребления пищи.
Причиной неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты может 
быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате 
содержимого 12-ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда 
изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую 
оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Рефлюктат 
имеет преимущественно кислотный характер у 50% больных ГЭРБ, кислотный 
характер с желчным компонентом имеет место в 39,7% случаев, и 10.3% больных 
имеют желчный рефлюкс. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие 
слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и 
трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-
видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при 
дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). 
При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным компонентом) ИПП 
оказывают клинический эффект не только вследствие подавления собственно 
кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что 
ведет к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью 
купирования симптоматики в таком случае не показано. 
В случае ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в 
комбинации с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, антациды, прокинетики, 
урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При наличии билиарного рефлюкса 
целью назначения адсорбентов и антацидов служит не только нейтрализация соляной 
кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение 
устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов.
Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее 
цитопротективный эффект.
При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 недель следует 
провести подтверждение наличия гастроэофагеального рефлюкса с помощью 
объективного метода исследования 24- часовой рН-импедансометрии.
Пациенты с сохраняющимися симптомами, у которых при проведении рН-
импедансометрии не обнаруживаются патологические рефлюксы и отсутствует 
корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, страдают не 
ГЭРБ, а так называемой «функциональной изжогой».

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с 
учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, 
а также стоимости и безопасности лечения. При ГЭРБ нет необходимости определения 
инфекции H.pylori и, тем более, её эрадикации. 
Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном 
течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, 
развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, частые 
аспирационные пневмонии). В некоторых случаях, когда пациент с ГЭРБ по тем 
или иным объективным или субъективным причинам не может получать 
консервативную терапию, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и 
при неосложненном течении. Хирургическое лечение ГЭРБ может быть 
эффективным у тех пациентов ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления 
ГЭРБ и их лечение с помощью ИПП тоже эффективно. При неэффективности 
ИПП, а также при внепищеводных проявлениях, хирургическое лечение также 
будет менее эффективным. 
Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно лишь совместно с 
опытным специалистом в данной области хирургии, если выполнены все мероприятия по 
нормализации образа жизни, доказано (с помощью рН-импедансометрии) наличие 
патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, и установлено (с помощью 
манометрии пищевода) отсутствие дефектов перистальтики пищевода. 
Ведение больных с пищеводом Баррета 
Необходимость активного диспансерного наблюдения больных пищеводом 
Баррета обусловливается возможностью предупреждения аденокарциномы пищевода в 
случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода 
Баррета и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического 
исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо 
назначить ИПП в стандартной или двойной дозе (в зависимости от данных, полученных 
при проведении рН-метрии) с повторением гистологического исследования через 3 
месяца. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется 
продолжить постоянный прием полной дозы ИПП и провести гистологическое 
исследование через 3 и 6 месяцев. Затем гистологическое исследование проводится 
ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить 
двойную дозу ИПП с параллельной оценкой результатов гистологического исследования 
и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении 

больного. Более подробные алгоритмы ведения больных с пищеводом Баррета изложены 
в специальных клинических рекомендациях. 
Заключение 
При создании данного методического пособия авторы ставили перед собой, 
прежде всего, задачу разработать стройную систему ведения больных 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с целью улучшения качества жизни 
пациентов и предупреждения развития таких грозных осложнений, как стриктуры 
пищевода и пищевод Баррета. Эта система может функционировать только при 
выполнении стандартных рекомендаций, в частности, при соблюдении необходимых 
сроков 
лечения, 
проведении 
активного 
амбулаторного 
наблюдения 
соответствующих групп больных. Мы надеемся, что данное методическое пособие 
поможет практическим врачам и организаторам здравоохранения в реализации этих 
целей.

Рекомендуемая литература 
1. 
«Болезни пищевода» под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С.; Москва, «Триада — 
X», 2000, 179 с. 
2. 
Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва.-1999. 
273 с. 
3. 
Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Коньков М.Ю., Склянская О.А., Шептулин А.А., 
Ивашкин В.Т. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле 
эффективности лечения ГЭРБ // РЖГГК. 2012. № 1. С. 23–30.
 
4. 
Дронова О.Б., Мирончев О.А. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-
желудочного перехода и их клиническое значение. //Вопросы реконструктивной и пластической 
хирургии. – 2007. - № 3-4. – с.40-42. 
5. 
Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков А.А., Мищенко А.Н. Диагностика 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – Оренбург – 2008.- 90 с.
6. 
Зайратьянц О.В., Маев И.В., Смольянникова В.А., Мовтаева П.Р. Патологическая 
анатомия пищевода Барретта. // Архив патологии. - 2011. - Т.73. - Вып.3. - С.21-26. 
7. 
Зайратьянц О.В. Зайратьянц Г.О., Мовтаева П.Р. Проблемы современной 
гастроэнтерологии: пищевод Барретта. // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2012. - №2. - 
С.9-16 
8. 
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. М.: 
Издательство "Шико", 2011.
9. 
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений 
двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российский 
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (РЖГГК). - 2010. - Т.20. - №2. - С.13-19. 
10. 
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., 
Сторонова О.А., Кайбышева В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации по 
диагностике и лечению. – М., - 2013.- 20 с. 
11. 
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной 
рефлюксной болезни во врачебной практике // Русский медицинский журнал. Болезни органов 
пищеварения. – 2003. – Т.5. – №2. 
12. 
Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная 
рН - импедансометрия в диагностике ГЭРБ//РЖГГК. - 2013. - №2. - С.4-12 
13. 
Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная 
болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. - 2011. - №4. - С.4-13. 
14. 
Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от 
патогенеза к терапевтическим аспектам // Consilium medicum. 2013. Том 15. № 8. С. 30-34.
15. 
Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная 
болезнь (учебно-методическое пособие). - М.: ВУНЦМЗ РФ, - 2000- 48 с.
16. 
Пасечников В.Д. Альгинат-антацидный комплекс в патогенетической терапии 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология и гепатология. Русское издание 2013; 
том 6, номер 6, С.281
17. 
Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: 

Автореф. дис... канд.мед.наук.М.,2002.-21с. 
18. 
Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной 
интрагастральной рН-метрии. Пособие для врачей/ Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. – М. – 
2012. – 16 с.
19. 
Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения 
пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции 
//РЖГГК. - 2012. - Т.21. - №2. - С.14-21. 
20. 
Трухманов А.С, Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования 
двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее // РЖГГК - 2013. - Т. 
23, № 5. - С. 4-14.
21. 
Трухманов А.С. Влияние антагонистов допаминовых рецепторов на двигательную 
функцию желудочно-кишечного тракта// Лечащий врач.- 2012.- №9.- С.80-83 
22. 
Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова О.А. Новые аспекты 
рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология и 
Гепатология: новости, мнения, обучение. 2013. №1. С. 2-9.
23. 
Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: 
клинические и фармакологические аспекты. 2002 - РМЖ, Том 10, № 4.
24. 
American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management 
of Gastroesophageal Reflux Disease //Gastroenterology 2008;135:1383–1391 
25. 
Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Reflux to Esophageal Adenocarcinoma. - 
Academic. Press, 2006. 
26. 
Dent J. Pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease and novel options for its therapy. 
Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): 91-102
27. 
Juurlink D.N
., 
Gomes T
., 
Ko D.T
., 
Szmitko P.E
., 
Austin P.C
., 
Tu J.V
., 
Henry D.A
., 
Kopp 
A
., 
Mamdani M.M
. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and 
clopidogrel. 
CMAJ.
 2009;180(7):713-8. 
28. 
Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P, et al. Nonerosive reflux disease - defining the 
entity and delineating the management. Digestion 2008; 78(Suppl 1):1-5.
29. 
Vakil et al. The Montreal Definition and Classification of GERD Am J Gastroenterol 
2006;101:1900–1920 
30. 
Wu JC, 
Mui LM
, 
Cheung CM
, 
Chan Y
, 
Sung JJ
Obesity is associated with increased 
transient lower esophageal sphincter relaxation// Digestion 2007 Mar;132(3):883-9