Профильная комиссия по специальности «гастроэнтерология» министерства здравоохранения

эпителиального пласта. Характерны выраженные в разной степени межклеточный отек, 
дистрофия и очаги некроза, особенно в поверхностных слоях, эпителиоцитов 
(кератиноцитов). Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев не изменена, но у 
некоторых больных может быть утолщена и склерозирована. В результате некроза 
различных по площади участков многослойного плоского эпителия формируются 
эрозии (эрозивный эзофагит), а при более глубоких поражениях, вплоть до мышечной 
оболочки и даже глубже - язвы (язвенный эзофагит).
Наряду с дистрофически-некротическими изменениями эпителия в слизистой 
оболочке отмечаются нарушения микроциркуляции с гиперемией сосудов. Характерно 
увеличение числа и изменение длины сосудисто-стромальных сосочков. В толще 
эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), 
а местами диффузные лимфо-плазмоклеточные инфильтраты с примесью 
нейтрофильных лейкоцитов и единичных эозинофилов. Существенное увеличение 
количества 
эозинофильных 
лейкоцитов, 
тем 
более, 
интраэпителиальные 
эозинофильноклеточные микроабсцессы в сочетании с субэпителиальным склерозом 
собственной пластинки слизистой оболочки служат критериями диагноза 
эозинофильного эзофагита. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой 
оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких 
случаях состояние коагуляционного некроза. Воспалительные, некротические или 
гиперпластические изменения могут распространяться и на пищеводные железы. В 
небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не 
обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание 
рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз), как и в дне 
персистирующих эрозий и язв.
При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия 
многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к 
развитию цилиндрического (железистого) эпителия с железами кардиального или 
фундального (желудочного) типов. Слизистая оболочка кардиального типа обычно
имеет ворсинчатую поверхность, часто отличается короткими ямочными 
углублениями без правильно сформированных желез (фовеолярный тип), хотя 
последние могут быть полностью сформированы (железистый тип), но всегда 
представлены только слизистыми клетками, не содержит париетальных или 
бокаловидных клеток. Слизистая оболочка фундального (желудочного) типа 
отличается наличием в железах кислотопродуцирующих париетальных, а также 
главных клеток, а покровный эпителий формирует иногда типичные валики, покрытые 

покровно-ямочным эпителием. При этом железы чаще немногочисленны, "сдавлены" 
разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоклеточным, с 
примесью нейтрофильных лейкоцитов инфильтратом. 
При метаплазии слизистой оболочки пищевода кардиального или фундального 
типов, риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако если 
метаплазия приводит к появлению т.н. специализированного эпителия, как называют 
железистый эпителий кишечного типа, риск озлокачествления становится явным. 
Специализированный эпителий представляет собой неполную тонкокишечную 
метаплазию железистого эпителия, причем главным критерием его гистологической 
диагностики является появление бокаловидных клеток (хотя бы одной в пределах 
биоптата).
Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расширение (отек) 
межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, которое отчетливо 
определяется при электронно-микроскопическом исследовании. 
Манометрия 
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели 
движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое 
исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие 
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих 
расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки 
пищевода. Манометрия позволяет выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии 
кардии. Исследование позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН-
метрии. Оно является непременным атрибутом обследования пациента для решения 
вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ. 
На смену традиционной манометрии приходит методика манометрии высокого 
разрешения, которая обладает более высокой чувствительностью в диагностике 
нарушений двигательной функции пищевода, демонстрирует возможность 
проанализировать многие показатели, недоступные до сих пор. Этот метод позволяет, 
используя многоканальный зонд (датчики располагаются на расстоянии 1 см друг от 
друга), получать количественные показатели совокупной перистальтической 
активности, давления в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также с 
помощью многоцветного объёмного изображения видеть продвижение по нему 
перистальтической волны.
Манометрия высокого разрешения имеет ряд преимуществ по сравнению с 
манометрией, выполненной 4 или 8-канальным водно-перфузионным катетером. При 

анализе результатов, полученных методом манометрии высокого разрешения, следует 
учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода. 
рН-метрическое исследование пищевода 
Основным методом диагностики ГЭР служит рН-метрия. Исследование может 
проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При диагностике ГЭР 
результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает 
значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов 
продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса. 
Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88—95 %) в 
диагностике ГЭРБ и кроме того помогает в индивидуальном подборе лекарственных 
препаратов. 
рН-импедансометрия пищевода 
Импедансометрия пищевода (от лат. impedio – препятствую) - метод
регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления 
(импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, 
попадающее в просвет пищевода. 
Импедансометрия является методом диагностики гастроэзофагеальной 
рефлюксной болезни, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод 
независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) 
и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.
рН-импедансометрия применяется для обнаружения гастроэзофагеальных 
рефлюксов при ГЭРБ, причем этот метод имеет следующие преимущества перед 
традиционной рН-метрией пищевода:
обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН 
рефлюктата (кислых, щелочных, слабокислых рефлюксов и сверхрефлюксов); 
диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и 
оценка ее эффективности, а также при гипо/анацидных состояниях; 
выявление 
связи 
имеющихся 
симптомов 
со 
слабокислыми, 
слабощелочными рефлюксами; 
определение физического состояния рефлюктата (газовый, 
смешанный и жидкий); 

определение высоты проксимального распространения рефлюксов; 
расчет клиренса болюса. 
Особую ценность метод импедансометрии, способный идентифицировать 
эпизоды ГЭР независимо от значения рН рефлюктата, представляет для пациентов с 
сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как он 
позволяет выявить связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов. 
Возможность метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима для 
диагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, 
фарингит, регургитация и др).
Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются: 
1. 
Характерные симптомы ГЭРБ на фоне приема антисекреторных 
препаратов (то есть при рефрактерной ГЭРБ), а также при гипо/анацидных 
состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит); 
2. 
Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический 
кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка; 
3. 
Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены 
препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни; 
4. 
Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ. 
Рентгенологическое исследование 
Рентгенологическое исследование пищевода может применяться с целью 
диагностики ГЭРБ и позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 
стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, а также гастроэзофагеальный рефлюкс 
как таковой. 
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, 
сцинтиграфия, тест Бернштейна-Бейкера. Билиметрия позволяет верифицировать 
желчные рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной 
функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных 
учреждениях. 
Внедрение методов эндоскопии высокого разрешения, эндоскопии в режиме NBI, 
ZOOM –эндоскопии (увеличительной эндоскопии), хромоэндоскопии помогает обнаружить 
метапластические изменения эпителия пищевода с целью прицельного взятия биопсии для 
гистологического исследования, что более подробно рассмотрено в методическом 
пособии по ведению больных с пищеводом Баррета. 

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода служит основным 
методом, выявляющим эндофитно растущие опухоли. 
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг 
дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной 
клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного 
синдрома. 
Лечение ГЭРБ 
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение 
повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту 
слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ 
можно считать следующие: необходимость назначения ингибиторов протонной 
помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 
месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания 
очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более 
чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив 
развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива 
составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего 
лечения. 
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой 
эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, 
необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. 
Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, 
продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, 
перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или 
холодной еды и газированных напитков. 
Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за 
два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4 
разовое питание без перекусов. 
Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление 
(исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, 
бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, 
сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с 
перенапряжением мышц брюшного пресса); 

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают 
тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, 
нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления 
(нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Поднятие 
изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или 
регургитация в лежачем положении. 
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов. 

жүктеу/скачать 304.3 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: