Аяқ- қолдарды ең барынша бүгіп, бекіту

Техникасы қан кетудің орналасуына байланысты болады. (5 сурет).

Білек, алақан-шынтақ буынын алдыңғы бетіне пелот қойып шамасы жеткенге дейін бүгеміз.

Балтыр, табан-тізе асты аймағына пелот қойып, тізе буынында шамасы жеткенге дейін бүгеміз.

Сан-шап аймағына алдын-ала пелот қойып, жамбас-сан буыны мен тізе буынында шамасы жеткенге дейін бүгіп, ішке бекітеміз.

Түзілген гематома іріңдеуі мүмкін, сонымен қоса, операциядан кейінгі жараның жиектерінің бір-бірімен бітісуіне кедергі болатын «өлі кеңістіктер» түзеді.

Сонымен қоса, мұз салынған қапшықты жұмсақ тіндердің жарақатында гематомалардың алдын- алу үшін де қолдануға болады.

Теріге тігіс салар алдында жараның тереңдігін, ұзақтығын, жара жиегінің ажырау көлемін ескеру қажет.

Теріні тескіш инемен тіккен абзал, тіпті «revers cutting» инесін қолдану өте ыңғайлы екені жиі айтылады. Бұл ине тескен кезде, ұшы жараның түбіне қараған үшбұрыш жасай тесіледі. Осылай тесілген тесік жіпті жақсы ұстап тұрады. Тесу және тесіп шығу тесігі бір сызықтың бойында, жараға перпендикулярлы бағытта, жара жиегінен 0,5-1 см қашықттықта салынады. Инені эпителальды қабатта жараның жиегінен бастап, ары қарай инені қисайта отырып, тері асты май қабатын және жарадан ары қарай алыстай отырып, басқа да қабаттарын теседі. Жараның белгілі бір көлеміне жеткен кезде жараның түбіне ала отырып, инені қарама- қарсы жаққа бұрады. Ине жараның қарсы бетіндегі қабаттарын симметриялық түрде алып, бірдей көлемдегі тіндерді қамтуы тиіс. Тігістер арасындағы қашықтық 1,5-2 см болуы тиіс. Жиі салынған тігістер тігіс салынған аймақта қанайналым бұзылысына, ал сирек салынған тігістер жара жиектерінің бітісуіне кедергі болады. Терінің бұралып кетпесі үшін, тері асты қабаттарын «көп» көлемде алуы керек. Түйінді жараның жиектері бір- біріне жақындағанға дейін ғана қатты емес қылып байлайды, себебі түйінді қатты байлау терінің трофикасын бұзып, дөрекі тыртықтардың қалыптасуына әкеледі. Сонымен қоса, осындай дөрекі тыртықтардың алу мақсатында бұл түйіндерді ертерек шешу керек, (операциядан кейінгі 3-5 тәулікте). Түйінді жараның дәл үстінен емес, иненің кірген немесе шыққан жерінде байлау керек.

Қалыңдықтары бірдей емес жара жиектерін жақындатқан кезде, бірінші жұқа қабатты тігеді. Иненің тескен және тесіп шыққан тесігі тері асты май қабатына бірдей қашықтықта жүргізіледі.

Жараның жиегін бір- біріне жақындастыру қиындық туғызса, көлденең П- тәрізді тігісті қолдануға болады. Терең жараға қарапайым түйінді тігіс салғанда арасында қуыс қалуы мүмкін. Бұл қуыста жараның бөліністері жиналып, кейін іріңдеуі мүмкін. Осының алдын-алу үшін, жараны қабат-қабатымен тігуге болады. Жараны қабат-қабатымен тіккен кезде түйінді немесе үздіксіз тігісті де қолдануға болады. Жараны қабат-қабатымен тігумен қоса, вертикальды матрасты тігісті (Донатти) қолдануға болады. Бұл кезде, иненің тесігі жара жиегінен 2 см немес оданда көп қашықтықта жара түбін толығымен алатындай етіп салынады. Иненің шығу тесігі қарама- қарсы жақтың тура осындай қашықтығынан шығады. Ине қарсы жаққа тескенде тесу және шығу тесігі жараның жиегінен 0,5 см қашықтықта, тек терінің меншікті қабатын ғана алынап жасалады. Терең жараға тігіс салғанда түйінді байлауды барлық тігістерді салып болғаннан кейін ғана жасаған абзал, себебі, бұл терең жарадағы манипуляцияны жеңілдетеді. Донатти тігісі жара жиегінің үлкен көлемде ажырауларында да көмектеседі.

Үздіксіз тері ішілік косметикалық тігістер салғанда нәзік тыртықтар қалыптасады. Бұл тігістің ерекшелігі басқа тігістерге қарағанда жара жиектерінің жақсы бітісуін қалыптастырады, жергілікті микроқанайлымды бұзбайды, жақсы көркемдік нәтиже береді. Тігіс жібі тері қабатының өзінде және тері беткейіне параллельді өтіледі.

6 сурет. Донатти тігісі: а – тігістер салынған; б- жіптері байланған

Бұл тігіс түрінде жіпті тартуға ыңғайлы болуы үшін, монофиламентті жіп қолданған абзалырақ. Жиі сорылып кететін биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил жіптері қолданылады. Сорылмайтын жіптердің ішінен моно-филаментті полиамид және полипропилен қолданады. Егер сіз полифила-ментті жіп қолданса, онда әрбір 6-8 см сайын теріге шығып байлануы керек. Келесі жолы жіпті осы әрбір байланған жерлер арқылы бөлшектеніп алынады.

Теріге метал қысқыштары арқылы тігіс салу. Металды қысқыш косме-тикалық тігіспен салыстырғанда жақсы көркемдік нәтиже береді. Қысқышты жараға салғанда қысқыштың арқасы жара бетінде қалады. Жара бітісіп, астындағы тіндердің көлемі үлкейгенмен қысқыш тіндерді қыспайды және тігістен кейінгі көлденең жолақ пайда болмайды (жіппен салыстыр-ғанда).

Түйінді байлау. Хирургиялық түйін салуға қойылатын талаптар:

Жіпті бекітуге жеткілікті түйін қолдану қажет.

Түйінді қатты байламау керек, себебі түйінді қатты байлау тіндердің өліеттенуіне әкеледі. Сонымен қоса, түйінді байлағанда тіндерді тартпай байлаған абзал.

Жіптерді қатты тартып, оны үзіп алмау керек.

Түйін салынатын жердегі жіпті немесе түйінді қысқышпен ұстауға болмайды. әсіресе, монофиламентті жіптермен жұмыс істегенде есте сақтаған жөн.

Түйінді жіп жылжуы тоқтағанға шейін тарту керек. Сонымен қоса, бұл кезде жіпті бақылап тұру үшін сұқ сауқасты пайдаланған жөн

Түйінді байлау кезінде жіпті босатуға немесе жіберуге болмайды, себебі бұл түйіннің бос байлануына әкеледі.

Тіккенде минимальды қажетті түйіндер салған абзал. Кез- келген артық түйін мықтылықты арттырмайды, керсінше бөгде дене болып саналады. Полифиламентті жіптер үшін түйіндер саны-4, ал монофиламентті жіптер үшін түйіндер саны-6 болу керек.

Түйіндерді кесу. Полифиламентті жіп қолданған 3мм ұш қалдырылса, ал монофиламентті жіптер үшін 5 мм- дем кем болмауы қажет. Артық ұштың қалдырылуы тек бөгде дене салмағын арттырады.

Тігістерді ағыту. Тігістерді 3 – 10 күннен кейін, науқастың жасына және жалпы жағдайына, жара көлеміне және орналасқан орнына байланысты ағытады. Тілік орнын антисептик ертіндісімен өңдейді. Анатомиялық пинцетпен жіптің ұшынан жара түбіндегі бөлігі көрінгенге дейін тартады, бір жағынан қайшымен кесіп, пинцетпен суырып алады.

Көрсеткіштер: жараның болуы, жараның инфекциялануының алдын-алу.

Қарсы көрсеткіштер: агональды қалыптағы науқас, түзетуді қажет ететін терминальды жағдайлар.

Асқынулары: анестетиктерге жоғары сезімталды, жараның инфекция-лануы, қан кетулер, тігістің тұрақсыздығы, тамыр-жүйке шоғырының зақымдалуы.

Жараны алғашқы хирургиялық өңдегенде келесі кезеңдерді ескерген жөн:

Жараны хирургиялық тазалау. Операция таза операциялық бөлмеде, жақсы жансызданған жағдайда жасалуы тиіс. Жара маңайын жуып тазалау маңызы жағынан операцияға жақын келеді және жараның инфицирленуінің алдын алуда маңызы зор. Теріні тазалаған кезде жуылған сұйықтық жараға түcіп кетпейтіндей етіп, өте мұқият болу керек. Өліеттенген және мыжылған тіндер, сонымен қоса, жарадағы бөгде денелер алынып тасталынады. Өте сақтықпен жара қалташалары жуылады, қажет болса олар кесіліп ашылады. Жараның жиектерін сау тіндердің деңгейінде 2-3 мм қашықтықта кесіп алып тастайды.

7- сурет. Жараның алғашқы хирургиялық өңдеуі

Жараны тігу кезінде I Litman жарақат алу мерзіміне қарай келесі талаптарды ұстануды ұсынады:

• 
  жарақат алған сәттен 6 сағаттан 12 сағатқа дейін – жараны дренирлеп, жіпті тартып байламай тігіс салу
  
• 
  12 сағаттан артық – жараның жиектерін кесіп, жараны дренирлеу және біріншілік тігіс салу
  
• 
  24 сағаттан артық-жара жиегін кесу, емдеу жоспары ашық әдіспен жүргізіледі.
  

Жараны екіншілік жабу – жарадағы қабыну үрдісін жойып, грануляция тіндері пайда болған кезде ғана жасалады.

Науқасты шалқасынан жатқызып, жауырын астына жастықша қояды. Науқастың басын дәрігерге қарсы жаққа барынша бұрады, дәрігер жақтағы қолдарын төмен түсіреді. Ине шаншу нүктесі болып, изеу бұлшықетінің артқы бетімен мойындырық венасының қиылысқан жері болып табылады. Сол жақ сұқ саусақпен осы жердегі мойынның терең тамырларын жыл-жытып, бірінші «лимон қабыршағын» жасайды. Сосын ұзын инемен теріні теседі және тереңге енгізе отырып, сәл жоғары көтереді. С₆ омыртқасының көлденең өсіндісіне тірелгенге дейін енгізіп, 0,25% новокаин ертіндісінен 40-60 мл баяу енгізеді. Енгізу кезінде шприцке қан түспегенін бақылап отырады (ұйқы артериясы мен мойындырық венасын жарақаттау қаупі бар). Бөгеттің нәтижелілігін бөгет жасалған жақта Горнер синдромының пайда болуымен бағалаймыз (қарашықтың тарылуы және қабақтың түсуі), сонымен қоса, беті мен конъюнктивасының қызаруы болады.

8- сурет. Вагосимпатикалық новокаинды бөгеу жасау техникасы.

а- терідегі ине шаншу нүктесі, б- жансыздандыру ертіндісінің жайғасу орны, в- бөгет жасау техникасының сызбасы

Қабырға аралық жүйкелердің бөгеуі

Көрсеткіштері: қабырғалардың сынығы, кеуденің алдыңғы бетіндегі қабыну инфильтраттарының болуы.

Қарсы көрсеткіштері: новокаинды бөгеулердегі жалпы көрсеткіштер, тері жамылғысының өзгерісі, бөгет жасалатын жердегі тері аурулары, анестетикке жоғары сезімталдық, науқастың жалпы ауыр жағдайы.

Т
ехникасы: новокаинның 1-2%-дық ертіндісімен жасалады. Ине шаншу қабырға аралығында жасалады, иненің ұшы зақымдалған қабырғаның төменгі қырына тиетіндей етіп, жоғары бағыттай енгізеді де ертіндінің 10 - 20 мл енгізеді және инені әрі қарай қабырғаның артқы бетімен жылжыта отырып, тағы осындай көлемдегі ертіндіні енгізеді. (9- сурет)
9- сурет. Қабырғаарлық жүйкенің новокаиндық бөгеті
Паранефральдық бөгеу

Көрсеткіштері: құрсақ қуысындағы қуысты мүшелердің спастикалық және атониялық жағдайы. Құрсақ қуысындағы қабыну инфильтраты және де шұғыл операцияны қажет етпейтін басқа да жағдайлар, операциядан кейінгі кезеңдегі шектердің салдануы, құрсақ арты кеңістіктің және құрсақ қуысы-ның жарақатынан болған шок, постгемотрансфузиялық шок, жедел холецис-тит, жедел панкреатит, бүйрек шаншымасы және рефлекторлы анурия, арте-риялардың облитерленуші аурулары және аяқтардың трофикалық жаралары, механикалық және динамикалық ішек өтімсіздігі арасындағы ажыратпалы диагностикасында.

Қарсы көрсеткіштері: құрсақ арты кеңістігінің ісіктері, анестетикке жоғары сезімталдық, новокаинды бөгетке қарсы барлық жалпы көрсеткіштер, тері жамылғысының өзгерісі, бөгет аймағында ғы тері аурулары.

Техникасы: науқасты бүйіріне жатқызып, бел аймағына жастықша қоя-мыз. ХІІ қабырға мен арқаның ұзын бұлшықеті аралығында (бұл қолмен ұс-тағанда сезілетін ең жұмсақ аймақ) бұрышты тауып, сол бұрышқа биссек-триса түсіріп, 1,5 см алшақ алып, ұзын жіңішке инемен (12 см) теріге қатаң перпендикулярлы қалыпта енгізеді алдын-ала «лимон қабыршағын» жасай-мыз. Инені енгізе отырып, бір мезетте инедегі ертіндіге қанның түспеуін бақылап отырады. Иненің бүйрек майына түскенінің көрсеткіші болып, но-вокаин ертіндісін енгізудегі қарсы күштің азаюы және ертіндінің кері ағуының тоқтауы болып табылады. Паранефрийге 0,25%-дық новокаин ер-тіндісінен 60-80 мл енгізеді. Көрсеткіштері бойынша бөгетті бір жақтан немесе екі жақтан жасайды. (10 сурет).

10 сурет. Паранефральдық бөгеу.

(а- бөгеу сызбасы, б- науқастың қалпы; 1- ине шаншу нүктесі, 2- ХІІ қабырға, 3- бүйрек,

4- арқаның ұзын бұлшықеті)
Роман – Столяр бойынша белдік новокаиндық бөгеу

Көрсеткіштері: панкреатит, холецистит, динамикалық ішек өтімсіздігі, құрсақ қуысының қуысты мүшелерінің атониялық және спастикалық жағ-дайы, операциядан кейінгі кезеңдегі ішектердің салдануы, аяқтардың облитерленуші аурулары.

Қарсы көрсеткіштері: құрсақ арты кеңістіктің ісігі, құрсақ арты кеңіс-тігінің қабыну аурулары, новокаинды бөгетке қарсы жалпы көрсеткіштер, тері жамылғысының өзгерісі, бөгеу аймағындағы терілік аурулар.

Болуы мүмкін асқынулар: иненің бүйрек майына өтіп кетуі, бүйректі тесіп алу-инеде қан пайда болады, ішектерді тесіп алу.

Техникасы: науқас бүйіріне жатады немесе отырады. Дәрігер арқа жағынан тұрады. ХІІ қабырға мен арқаның ұзын бұлшықетінің сыртқы бетіне жобалайды. Инені қабырғаға тірелгенге дейін енгізеді, сосын тері және бұлшықетті инесімен қоса, төменге жылжытады, ал ине болса, қабырғадан сырғығандай болады. Инені 3-5мм тереңге енгізіп, 60-100 мл 0,5%-дық новокаинның жылы ертіндісін енгізеді.

11 сурет. Ине шаншу (укол) нүктесі ( Лесгафт- Грюнфельт үшбұрышы)

Бауырдың жұмыр байламының бөгеуі

Көрсеткіштері: жедел холецистит және оның асқыныстары (гепатохо-лецистит, холецистопанкреатит, сарғаю)

Қарсы көрсеткіштер: новокаинды бөгеуге қарсы жалпы көрсеткіштер, бөгеу аймағындағы терілік аурулар, жайылған перитонит, өтқабы маңындағы және бауырастындағы шектелген іріңдіктер.

Бауырдың жұмыр байламына бөгеу салудың 2 әдісі бар.

12 сурет. Қалташалы бөгет техникасы

Көрсеткіштер:

1. 
   Үдемелі трахеобронхиальді өткізгіштіктің бұзылысы;
   
2. 
   Тыныс алу бұлшықеттерінің салдануы;
   
3. 
   Фарингеальді және ларингеальді салданулар;
   
4. 
   Үнемі тыныс алу жолдарында қанды бөліністердің және құсықтың түсуі;
   
5. 
   Жасанды тыныс алдырудың қажеттілігі;
   
6. 
   Кез-келген себептен пайда болатын көмей және кеңірдектің жоғарғы бөлімінің өтімсіздігінен дамитын артериальді гипоксемия.
   

1. 
   Ине шаншу аймағында инфекция.
   
2. 
   Құрсақ қабырғасындағы қантамырлардың зақымдануы.
   
3. 
   Құрсақішілік мүшелердің жарақаттануы, эмфизема және ауалы эмбо-лия (қантамырлар зақымданған кезде ауамен бітелуі).