Решением избирательной комиссии Новосибирской области от 6 августа 2013 года №178/1362-4 Рабочий блокнот

Рассмотрев заявление гражданина ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

о ___________________________________________________________________________________________

(краткое содержание обращения)

____________________________________________________________________________________________

и, рассмотрев представленные документы _________________________________________________

(указать какие)

___________________________________________________________________________________________

участковая избирательная комиссия избирательного участка №__,

1. Отклонить заявление гражданина _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

____________________________________________________________________________________________

о включении в список избирателей в связи с _________________________________________________________________________________________

(указать причину)

на основании пункта 16 статьи 17 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

2.  Направить копию настоящего решения заявителю.

«_____»_______2013 года

в_____час.____мин. ______________________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение № 25
Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень		Особые отметки
					по одномандатному избирательному округу
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее - документ)	Выдано открепительное удостоверение № ____ в ТИК, дата выдачи			Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Выдано открепительное удостоверение № ____ в УИК, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК			Подпись избирателя
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со смертью			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с призывом на военную службу			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список повторно под № ___			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке № _____			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей под №____			Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя		Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Голосовал вне помещения для голосования			Подписи двух членов УИК, проводивших голосование вне помещения для голосования
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя		Подпись члена УИК	Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись лица, помогавшего избирателю		Подпись члена УИК	ФИО, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, оказывавшего помощь избирателю в получении и заполнении бюллетеня, подпись члена УИК
№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению № _________			Подписи двух членов УИК, проводивших голосование вне помещения для голосования

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)

открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25

за номерами___________________________________________________________________

(номера открепительных удостоверений с № ___ по № ___)
«____»_______________2013

(дата передачи)

«____»_______________2013

(дата получения)
Приложение № 27

		В участковую избирательную комиссию избирательного участка № ___________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________ проживающего(ей) по адресу: _________ ___________________________________ ______________________ года рождения, паспорт: ___________________________ ___________________________________ ___________________________________
		(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования 8 сентября 2013 года в помещение для голосования избирательного участка № _____, где я включен в список избирателей, по причине:

_____________________________________________________________________________

(указать причину)

________________________________________________________________________________________

прошу выдать мне открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25.
________________ ______________________

(дата и время) (подпись)

Открепительное удостоверение № ____________________ выдано членом участковой избирательной комиссии избирательного участка №____.

(дата и время) (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение № 28

(число, месяц, год выдачи доверенности прописью)

Я, гражданин _____________________________________, родившийся __________,

(фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения)

паспорт __________________, выдан _____________________________________________

(серия и номер паспорта) (дата выдачи паспорта,

____________________________________________________________________________,

наименование органа, выдавшего паспорт)
проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________,

(наименование населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина _____________________________,

(фамилия, имя и отчество полностью)

родившегося ____________, паспорт ______________________________________________

(дата рождения) (серия и номер паспорта)

выдан _______________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорта)

проживающего по адресу: _______________________________________________________

(название населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры)

получить в ___________________________________________________________________

(наименование территориальной или участковой комиссии)

открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.

(прописью)

(подпись)

____________________________________

*Настоящая доверенность подлежит нотариальному удостоверению.

Приложение № 29

1. В участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____

(указать номер или номера)

2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при следующих обстоятельствах: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(описать обстоятельства выявления факта утраты)

Приложение № 30

(наименование УИК) (часы, минуты)

_________________________________, погасили ___________________________________

(фамилии, инициалы) (число цифрами и прописью)

______________________________________________________________________________________________________

открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25

за номерами __________________________________________________________________.

(номера с №__________ по №___________)

Члены участковой избирательной комиссии

избирательного участка № _______

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_______________________________________

*Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации») при погашении открепительных удостоверений.

Приложение № 31