ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ ЖТ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС ИЛИ ДРУГИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА (ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ И ДР.)

ВЫБОР ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЖТ

Суть проблемы состоит в том, что­бы научиться достаточно быстро на­ходить активный для конкретного больного препарат (или сочетание препаратов), обеспечивающий защи­ту от «аритмической» смерти. Эмпи­рический выбор такого препарата, т. е. переход от одного вещества к другому, мало подходит для больных со злокачественными ЖТ, так как на это затрачивается слишком много времени и никогда не гарантирован успех. В современной кардиологичес­кой клинике разработаны приемы, делающие выбор эффективного сред­ства более рациональным и надеж­ным [Михайлова Г. А., Голицын С. П., 1988; Гришкин Ю. Н., 1988; Ander­sen J. и Mason Т., 1986; Somberg J. et al., 1986; Hohnloser J. et al., 1987; Horowitz L., 1987; Kirn S., 1987]. Сре­ди этих приемов наибольшее распро­странение получили:

1) мониторная регистрация ЭКГ в пределах 1—3 сут до назначения больному лечения, что позволяет су­дить о фоновых желудочковых арит­миях, затем повторение той же про­цедуры после приема больным в до­статочной дозе противоаритмическо-го препарата в течение 3—5 дней. Как подчеркивает J. Bigger (1987), у больных со злокачественными желу­дочковыми аритмиями эффективность противоаритмических препаратов при неинвазивной методике их отбора считается реальной, если при суточ­ном мониторировании ЭКГ: а) число ЖЭ понижается на 70%, б) число парных ЖЭ понижается на 80%, в) число приступов неустойчивой ЖТ (от 3 до 15 комплексов) понижается на 90%, г) число приступов ЖТ, включающих >15 последовательных комплексов, понижается на 100%. Когда установлено, что препарат от­вечает этим критериям, проводят пробу с физической нагрузкой. Воз­никновение приступа («пробежки») ЖТ, включающей более 5 комплек­сов, указывает на неспособность пре­парата предотвращать спонтанные приступы ЖТ;

2) лекарственный тест на фоне мо-ниторной регистрации ЭКГ и проб с физической нагрузкой в варианте, предложенном группой Лауна. Его проводят в 4 фазах [Lown В. et al., 1987; Hohnloser S. et al., 1987]. Bo время фазы О отменяют все противо-аритмические препараты, и у боль­ного в течение 48 ч постоянно реги­стрируют ЭКГ, а также проводят пр'обу с физической нагрузкой. Во время фазы 1 больной принимает внутрь однократно большую дозу противоаритмического препарата, в частности: хинидин — 600 мг, ново-каинамид — 1500 мг, дизопирамид — 300 мг, этмозин — 600 мг, мексиле-тин — 400 мг, пропранолол — 80 мг. Действие этих препаратов оценива­ют не ранее чем через 30 мин, реги­стрируют ЭКГ в покое и на фоне фи­зической нагрузки. В фазе 2 иссле­дования больной принимает один из препаратов в течение 3—4 дней. Он оценивается как приемлемый для профилактики желудочковых арит­мий, если полностью предотвращает приступы ЖТ и понижает более чем на 90% число парных ЖЭ за 24 ч мониторирования ЭКГ и в период до­зированной физической нагрузки. Да­лее следует фаза 3: длительное ам­булаторное лечение препаратом, ока­завшимся наиболее сильным в пери­од острого тестирования [каждый больной в исследованиях S. Hohnlo-ser и соавт. (1987) «тестировался» не менее чем 3 препаратами;/ в сред­нем на больного приходилось 4,9 препаратов]. Через 3—6 мес больные приглашались для контрольного об­следования (физическая нагрузка, мониторная регистрация ЭКГ).

Оказалось, что результаты дли­тельной противоаритмической про­филактики зависели от двух факто­ров: а) суммарного времени, в тече­ние которого ЖТ регистрировалась в исходном периоде, т. е. «плотности» ЖТ, б) величины ФВ левого желу­дочка. Чем больше была «плотность» ЖТ и чем ниже ФВ, тем хуже был начальный и отдаленный эффекты лечения. В среднем за 12,9 мес си­стематического лечения (от 1 до 39 мес) рецидивы ЖТ отмечались у 19 больных (я*20%), внезапно по­гибли 9 больных. ФВ была значи­тельно ниже у 28 больных с возоб­новившимися приступами (31± ±15%), чем у больных, освободив­шихся от приступов ЖТ (44±19%). По-видимому, благоприятным про­гностическим признаком является чувствительность ЖТ в период тес­тирования к большему числу проти-воаритмических препаратов. В более позднем сообщении этой группы ав­торов были суммированы результаты 9-летних наблюдений за 161 больным с ИБС, страдавшим приступами ЖТ [Lampert S. et al., 1988]. Число смер­тельных исходов составило 3% в год среди тех больных, у которых профи­лактический препарат подбирался с помощью лекарственного теста на фоне мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой.

Необходимо в заключение дать об­щую оценку чувствительности и спе­цифичности мониторирования ЭКГ по Холтеру или аналогичных методов при отборе профилактических про-тивоаритмических средств. У части больных этот метод в исходном пе­риоде не улавливает сложных ЖЭ, провоцирующих более тяжелые же­лудочковые аритмии, что делает не­возможным последующую проверку препаратов. По данным С. Swerdlow, К. Petersen (1985), S. Kirn (1987), доля таких больных составляет в раз­ных группах от 10 до 50%. Эти циф­ры характеризуют чувствительность метода. Что касается его специфично­сти, то следует иметь в виду, что, хо­тя сложные и частые ЖЭ могут ука­зывать на угрозу возникновения зло­качественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, у многих боль­ных такие ЖЭ никогда не вызывают этих осложнений.

Итак, методы непрерывной регист­рации ЭКГ не обладают абсолютной чувствительностью и специфич­ностью. Но они удобны и необреме­нительны для больных и должны в первую очередь использоваться для подбора профилактических противо-аритмических препаратов в тех слу­чаях, когда желудочковые аритмии (ЖТ) появляются часто и сопрово­ждаются соответствующей симптома­тикой. Если желудочковые аритмии возникают у больного редко, то одно холтеровское мониторирование не подходит для их количественной оценки и, соответственно, для иссле­дования активности противоаритми-ческих средств;

3) проверка профилактической ак­тивности препарата во время про­граммированной электрической сти­муляции сердца, т. е. возможности воспроизведения ЖТ до и после ле­чения [Голицын С. П. и др., 1988; Bayes de Luna A. et al., 1987; Bru-gada P. и Wellens H., 1987; FacciniM. et al., 1988; Kuchar D. et al., 1988]. По мнению большинства исследова­телей, метод программированной электрической стимуляции позволя­ет приблизиться к более правильно­му выбору профилактического сред­ства. ЖТ воспроизводят в исходном периоде до назначения препарата, а затем проверяют возможность такого же воспроизведения аритмии в ост­ром опыте и после более или менее длительного периода лекарственного лечения. Если препарат препятству­ет индукции ЖТ одним или несколь­кими желудочковыми экстрастимулами, то можно рассчитывать, что и спонтанные ЖЭ (одиночные, парные и т. д.) не вызовут приступа ЖТ. Об— этом свидетельствуют следующие клинические факты: рецидивы ЖТ были зарегистрированы в первые 2 года лечения приблизительно у 20% больных, у которых применяли пре­параты I класса, предотвратившие воспроизведение ЖТ при программи­рованной стимуляции, и у 60—80% больных, принимавших препараты, не препятствовавшие воспроизведе­нию ЖТ [Rae A. et al., 1985; Horo-witz L., 1987]. По данным S. Lamport и соавт. (1988), частота смертель­ных аритмических исходов у боль­ных ИБС составила только 1,4% в год (в течение 5 лет наблюдения), если профилактический препарат подбирался с помощью программи­рованной электрической стимуляции сердца. Фармакологический контроль при злокачественных желудочковых аритмиях не влиял на исходы у тех больных, у которых была резко по­давлена сократительная функция ле­вого желудочка.

Положительно оценивая метод от­бора противоаритмического средства с помощью программированной сти­муляции, мы не закрываем глаза на присущие ему ограничения. Найден­ный препарат будет активным толь­ко при ЖТ, вызываемых ЖЭ, но он может не воспрепятствовать другим, внеэкстрасистолическим механизмам ЖТ (ишемия, напряжение стенок желудочков, электролитные или ней-рогормональные сдвиги!). Кроме то­го, процедура, связанная с этим ме­тодом, иногда затягивается на мно­гие часы (дни), в течение которых катетер-электрод оставляют в поло­сти правого желудочка, что бывает тягостным для больного;

4) регистрация поздних потенциа­лов, отражающих предуготовленность многих больных к приступам re-entry ЖТ (в исходном и лечебном перио­дах). По некоторым данным, боль­ные, у которых улавливаются ПП, имеют 27% вероятности аритмичес­кой смерти либо возникновения нефатальной ЖТ в течение первых 2 лет после инфаркта миокарда с пи­ком этих эпизодов в первые 6 мес [Dennis A. et al., 1986]. Пока не впол­не ясно, исчезает ли под влиянием лечения медленная фрагментирован-ная электрическая активность у боль­ных, сохраняющих анатомический субстрат re-entry (аневризма, рубцо-вое поле и т. д.). По мнению G. Brei-thardt и соавт. (1987), никакие ха­рактеристики ПП не позволяют пред­сказывать эффективность противо-аритмических препаратов, но они да­ют возможность судить об успешно­сти хирургического противоаритми­ческого лечения.

Здесь уместно привести сравни­тельные данные об эффективности лекарственного и хирургического ле­чения группы больных ИБС, перено­сивших повторные приступы ЖТ, угрожавшие их жизни. Без хирурги­ческого вмешательства только у 40% больных продолжительность жизни составляла 2 года и лишь у 17% больных — 3 года [Graboys Т. et al., 1982]. Между тем 68% оперирован­ных больных не имели рецидивов ЖТ в течение 2 лет, 63 % — 3 года и 55% —5 лет. Прямые операции для устранения ЖТ менее показаны больным, у которых нет очерченной аневризмы левого желудочка. От операции следует отказаться, если выявляется сократительная дисфунк­ция левого желудочка с ФВ ниже 20% [McGiffin D. et al., 1987]. Боль­ные, у которых случаются редкие приступы медленной ЖТ с мини­мальной клинической симптомати­кой, могут продолжать лечение кор-дароном [Horowitz L. et al., 1985] (см. гл. 6).

В заключение укажем, что детям, страдающим рецидивами опасной для жизни ЖТ, а также другими уг­рожающими тахиаритмиями, корда-рон назначают в дозе 10 мг/(кг-день) в 2 приема в течение 10 дней. Затем дозу понижают до 5 мг/кг 1 раз в день на 1—2 мес. Если приступы аритмии не повторяются, дозу пони* жают каждые 4—6 мес до минималь­ной дозы 2,5 мг/кг в день (5 дней каждую неделю) [Moak J. et al., 1987].

Этмозин. В серии наблюдений P. Podrid и соавт. (1980) этмозин предотвращал рецидивы ЖТ у 56% больных, устойчивых к другим про-тивоаритмическим средствам. A. Se­als и соавт. (1984) обратили внима­ние на высокую эффективность этмо-зина при приступах неустойчивой ЖТ. К такому же заключению при­шли P. Dorian и соавт. (1986), отме­тившие 100% подавление неустойчи­вой ЖТ у 83% больных. Однако предотвращение тяжело протекавшей устойчивой ЖТ, индуцированной или спонтанной, им удавалось только в 10—15% случаев (доза этмозина — 10 мг/кг в день внутрь). Еще рань­ше D. Mann и соавт. (1984) сумели повторно воспроизвести ЖТ у 9 из 10 больных, лечившихся этмозином. Правда, длина цикла ЖТ достоверно возросла. При мониторировании по Холтеру было отмечено исчезнове­ние спонтанных приступов ЖТ у 4 из 7 больных (57%). D. Miura и со­авт. (1986) изучали противоаритми-ческие свойства этмозина у 27 боль­ных, имевших указание в анамнезе на тяжелые приступы ЖТ и эпизоды остановки сердца (ФЖ). Сначала проверялась активность новокаина-мида: от 1000 до 1500 мг препарата вводили внутривенно, после чего ЖТ была вызвана (программированная электрическая стимуляция) у 14 из 18 больных (около 80%). Этмозин больные стали принимать через 24— 36 ч в однократной дозе 500 мг, за­тем по 15 мг/кг каждые 8 ч (7—9 таких доз). При программированной электрической стимуляции оказались защищенными от ЖТ только 7 боль­ных (26%), у 14 больных ЖТ была индуцирована, а еще у 6 возникла самопроизвольно. Наконец, М. Hes-sion и соавт. (1987), применив дозы этмозина порядка 15 мг/кг в день, обнаружили его эффективность в 62% случаев неустойчивой ЖТ и только в 19% случаев устойчивой ЖТ. Результаты были значительно хуже у больных с ФВ левого желу­дочка <40%.

Этацизин, L. Rosenshtraukh и со­авт. (1986) исследовали профилак­тическую активность этацизина у 28 больных, у которых в течение 24 ч на ЭКГ по Холтеру регистрирова­лись приступы («пробежки») неус­тойчивой ЖТ (^3 комплексов). Больные получали внутрь от 150 до 300 мг (в среднем — 183 мг) в день препарата (в 3 приема) в течение 3—14 дней (в среднем — 7 дней). Приступы ЖТ были подавлены у 96% больных. Авторы пришли к вы­воду, что 100 мг принятого внутрь этацизина соответствуют по проти-воаритмическому эффекту — при же­лудочковых аритмиях — 30—33 мг препарата, вводимого внутривенно. Требуется дальнейшая проверка «возможностей» этацизина в профи­лактике приступов тяжело проте­кающих устойчивых ЖТ с учетом его опасных аритмогенных эффектов.

Новокаинамид. По данным P. De­nes и соавт. (1980), L. Horowitz и соавт. (1980), новокаинамид активен в предотвращении приступов ЖТ у 12,5—45% больных. Н. Waxman и соавт. (1983) сообщили, что им уда­лось с помощью новокаипамида вос­препятствовать индукции ЖТ у 46 из 126 больных (30%). J. Wynn и соавт. (1986) достигли этого у 79 из 153 больных (51,6%) при введении им однократно внутривенно 1000— 1500 мг препарата. Была сделана по­пытка оценить, насколько по дейст­вию новокаинамида можно предви­деть эффективность других противо-аритмических средств. Оказалось, что из 55 больных, положительно отре­агировавших на новокаинамид, 43 (78%) были защищены и рядом дру­гих препаратов. Такой результат ча­ще достигался введением лоркаини-да, хинидина сульфата, флекаинида, цибензолина. Если же новокаинамид не предотвращал воспроизведение ЖТ, то предсказать противоаритми-ческий эффект других препаратов не удавалось: многие из них оказались активными.

Дизопирамид. В контрасте с мно­гочисленными публикациями об ост­ром действии дизопирамида (ритми-лена) литература о длительном при­менении этого препарата весьма, ог­раничена. D. Benditt и соавт. (1979) лечили 12 больных с рецидивирую­щей устойчивой ЖТ дизопирамидом в дозах от 600 до 1600 мг в день, без предварительной оценки препарата при ЭФИ. В среднем в течение 18 мес приступы ЖТ возникали у 5 из 12 больных (41,5%). В. Lerman и соавт. (1983) назначали 11 больным с ус­тойчивой ЖТ дизопирамид в дозах 400—1600 мг в день, основываясь на результатах ЭФИ. За 1—3 мес при­ступы ЖТ повторились у 2 больных (18%). J. Bauman и соавт. (1986) применили дизопирамид у 13 боль­ных; длительная защита от тахикар­дии (в среднем — 23 мес) была до­стигнута у 8 больных (62%).

Мексилетин. J. Poole и соавт. (1986) применили мексилетин у 51 больного, страдавшего ИБС, кардио-миопатиями, пороками сердца. Боль­ные переносили эпизоды ФЖ (25), устойчивой ЖТ (И), бессимптомной неустойчивой ЖТ (15). Дозы препа­рата составили 200 мг каждые 6 ч (затем при отсутствии эффекта — 300 мг каждые 6 ч). Уже во время пребывания в госпитале 19 больных прекратили прием мексилетина из-за рецидивов ЖТ или из-за побочных эффектов. 32 больных продолжали лечение в среднем 17 мес. Более по­ловины из них (17) вынуждены бы­ли добавить к мексилетину один из препаратов IA подкласса. Результа­ты лечения были малоблагоприятны­ми. У больных, принимавших один мексилетин, в 27% случаев возник­ли рецидивы ФЖ (внезапная смерть), в 6% случаев возобнови­лись приступы устойчивой ЖТ. При сочетании мексилетина с препаратом IA подкласса эпизоды ФЖ (внезап­ная смерть) были зарегистрированы в 12% случаев, приступы устойчи­вой ЖТ — в 6%, неустойчивой ЖТ— в 17% случаев. Многие больные име­ли различные побочные эффекты ле­чения, среди которых преобладали тремор, тошнота, атаксия. Авторы пришли к следующим выводам: при коротких сроках лечения мексилетин сам по себе или в комбинации с од­ним из препаратов IA подкласса (хи-нидин, новокаинамид, дизопирамид) эффективен в предотвращении тяже­лых желудочковых аритмий у 63% больных; при длительном, многоме­сячном лечении рецидивы желудоч­ковых аритмий отмечаются у 41% больных, другие 33% больных пре­рывают лечение из-за непереносимо­сти препарата. Более высокие ре­зультаты получили J. Stein и соавт. (1984), оценивавшие возможности профилактики желудочковых арит­мий мексилетином у 313 больных (при электрофизиологической про­верке). За 32,2 мес удавалось предот­вратить рецидивы аритмий у 57% больных. Различия между данными этих двух, а также других исследо­вательских групп, вероятно, зависят как от отбора больных, так и от ме­тода оценки эффективности препара­та (мониторирование ЭКГ или ЭФИ) [Kirn S. et al., 1986].

Токаинид. P. Podrid, B. Lown (1982) применили токаинид у боль­ных с устойчивыми к другим препа­ратам злокачественными желудоч­ковыми аритмиями. При разовом приеме препарата эффект был дос-