Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита с в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи
Рекомендации по лечебному питанию при циррозе печени
жүктеу/скачать 1.56 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Запрещено Разрешено
- ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Фармакологический справочник ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА Рибавирин
- Противопоказания Абсолютные
- Лекарственные взаимодействия
- Информация для пациентов
- Классификация интерферонов I . Лимфобластоидные
- Поздние (нередко бывают причиной отмены препарата)
- Показания Лимфобластоидный и рекомбинантный альфа-ИНФ
- ПЭГ-ИНФ
- Относительные
- ПЕГИЛИРОВАННЫЙ ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2А
Рекомендации по лечебному питанию при циррозе печени
Диетотерапия при хроническом вирусном гепатите направлена на щажение печени, уменьшение воспалительных изменений в ней, улучшение ее функции, коррекцию возникших обменных нарушений, а также на предупреждение перехода заболевания в цирроз.
Заболевание является исходом хронического гепатита и характеризуется изменением структуры печени вследствие разрастания в ней рубцовой ткани. Это ведет к нарушению многих важных функций печени, а также нарушению оттока крови от кишечника к печени (портальной гипертензии). Лечебное питание, как, впрочем, и другие виды комплексной терапии, предупреждает прогрессирование процесса, способствует улучшению функционального состояния печени, нацелено на коррекцию обменных нарушений (в том числе связанных с применением, медикаментозных препаратов), повышению защитных сил организма и обеспечивает профилактику возможных осложнений. При отсутствии печеночной энцефалопатии, как осложнения цирроза, необходимо обогащение рациона полноценными белками (120 - 140 г). В связи с этим рекомендуется использование творога, молока, простокваши, кефира, тощей говядины, нежирных сортов рыбы, яичного белка, соевой муки, пшена, гречневой крупы. Белок особенно показан при развитии цирроза на почве несбалансированного питания, злоупотребления алкоголем. Белок способствует повышению регенераторных свойств печени, восстановлению функциональной способности гепатоцитов и повышению защитных сил организма. Напротив, при наличии декомпенсированного цирроза следует ограничить введение белка до 1 г на 1 кг веса больного в сутки (иногда и до 20 - 30 г в сутки), а при развитии печеночной комы белок полностью исключают из питания. После выхода из комы включать в рацион белок необходимо очень осторожно. В этом случае основу питания составляют преимущественно легкоусвояемые углеводы, витамины и повышенное количество жидкости. Больной должен принимать пищу небольшими порциями каждые 2 - 2,5 ч в виде фруктовых, ягодных и овощных соков, отвара шиповника, сладкого чая с лимоном, фруктово-ягодных компотов, киселей, варенья, меда. По мере улучшения самочувствия разрешают протертые супы, молоко, творог, сливочное масло с дальнейшим постепенным расширением диеты. Тактика в отношении жиров и углеводов такая же, как при хроническом гепатите. Следует заботиться о введении достаточного количества витаминов и минеральных солей. Введение кальция особенно важно при длительном лечении кортикостероидными гормонами с целью профилактики вымывания кальция из костей и их переломов. При запорах, особенно при развитии геморроя, показано включение в рацион ряда послабляющих пищевых продуктов (морковь, свекла, абрикосы, чернослив в виде пюре или соответствующих соков, молочнокислые продукты). Таким образом, при циррозе печени должна использоваться в основном диета № 5 с соответствующими коррективами.
Диета при асците имеет огромное значение. Иногда только при помощи ограничения количества поступающей в организм поваренной соли и воды можно справиться с этим проявлением цирроза печени. Известно, что 1 грамм соли задерживает в организме около 200 мл воды. Поэтому основные диетические рекомендации при лечении асцита, приведенные ниже[D4], преследуют две основные цели - ограничить потребление соли и воды. Вместо соли можно использовать некоторые приправы, которые помогут сделать блюда более приятными на вкус. Употребляют бессолевое масло и маргарин. Исключают солёные консервированные продукты, колбасы, балыки и сыр. Из круп рекомендуют есть варёный рис (без соли), или манную кашу. Разрешают любые овощи и фрукты в свежем, отварном или тушеном виде. Так как содержание калия в организме уменьшается, особенно при лечении асцита некоторыми мочегонными препаратами, важно следить за достаточным введением калия с пищей. В связи с этим целесообразно использование овощей, фруктов, ягод и их соков, которые богаты солями калия (изюм, курага, чернослив, инжир, картофель и т. д.), не забывая при этом, что количество вводимой в организм жидкости при асците должно быть ограничено.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Фармакологический справочник ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА Рибавирин Синтетический препарат, близкий по структуре к нуклеотиду гуанозину. Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью. Механизм действия Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Предполагается, что рибавирин вызывает уменьшение внутриклеточного пула гуанозина трифосфата и, таким образом, опосредовано понижает синтез нуклеиновых кислот вирусов. Спектр активности Клиническое значение имеет активность против РСВ, а также вирусов, вызывающих лихорадку Ласса, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в комбинации с альфа-ИНФ). Фармакокинетика Биодоступность при приеме внутрь - 45%, максимальная концентрация в крови развивается через 1–1,5 ч. При ингаляционном применении высокие концентрации отмечаются в секретах ДП и значительно более низкие - в плазме. Не связывается с белками плазмы крови. Может накапливаться в эритроцитах. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется путем фосфорилирования в печени, экскретируется преимущественно с мочой. Период полувыведения при приеме внутрь однократной дозы - 27–36 ч, при достижении стабильной концентрации - 6 сут. После ингаляционного введения 30–55% выводится с мочой в виде метаболита в течение 72–80 ч. Нежелательные реакции Гематологические реакции: анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения. Методы контроля: клинический анализ крови каждые 2 нед. ЦНС: астенический синдром, головная боль, бессонница, ощущение усталости, раздражительность. Местные реакции: сыпь, раздражение кожи, конъюнктивит (при ингаляционном применении вследствие длительного контакта с препаратом, как у пациентов, так и у медперсонала). Легкие: пневмоторакс, диспноэ, бронхоспазм, отек легких, синдром гиповентиляции, апноэ (при ингаляционном введении), ателектаз легкого. Сердце: понижение АД, брадикардия, асистолия. Требуется соответствующий клинический и инструментальный контроль. ЖКТ: анорексия, тошнота, металлический привкус во рту, боль в животе, метеоризм. Печень: гипербилирубинемия. Показания Инфекции, вызванные РСВ (только серологически подтвержденные): тяжелый бронхиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегочная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной гипертензии. Гепатит С (в сочетании с альфа-ИНФ). Лихорадка Ласса. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Гиперчувствительность к рибавирину. Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность. Анемия.
Гемоглобинопатия. Тяжелая сердечная недостаточность. Беременность. Кормление грудью. Относительные Неконтролируемая гипертензия. Пожилой возраст. Декомпенсированный сахарный диабет (с приступами кетоацидоза). Тромбоэмболия легочной артерии. Сердечная недостаточность. Заболевания щитовидной железы. Депрессия, склонность к суициду. Цирроз печени. Аутоиммунный гепатит. Предупреждения Рибавирин для ингаляционного применения используется только в специализированных ОРИТ. Медицинскому персоналу, работающему с препаратом, следует учитывать его тератогенность. Применять препарат в виде раствора для ингаляций у грудных детей, находящихся на ИВЛ, должны медицинские работники, хорошо владеющие техникой ингаляционного введения. В целях защиты медперсонала ингаляционное введение рибавирина допускается только с использованием специального ингалятора (небулайзера). Беременность. Рибавирин оказывает тератогенное действие, поэтому противопоказан при беременности и представляет опасность в случае беременности у медперсонала. Кормление грудью. Рибавирин строго противопоказан при кормлении грудью. Педиатрия. Ингаляционное введение допускается только у детей с серологически подтвержденной РСВ инфекцией. Нарушения функции почек и печени. Рибавирин противопоказан пациентам с тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью. Лекарственные взаимодействия Препараты, содержащие соединения магния и алюминия, а также симетикон, уменьшают биодоступность рибавирина при приеме внутрь. Не следует сочетать рибавирин с зидовудином вследствие антагонизма: рибавирин подавляет фосфорилирование зидовудина до его активной формы - трифосфата.
Строго соблюдать предписанный режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы, не удваивать дозы. Проконсультироваться с врачом, если появляются следующие симптомы: бледность кожных покровов, боль в горле, спине, повышение температуры тела, озноб, необычные кровотечения или кровоизлияния, болезненное или затрудненное мочеиспускание, необычная усталость или слабость и др. Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами. Избегать контакта с пациентами, страдающими бактериальными инфекциями. Регулярно контролировать картину крови. Мужчины и женщины детородного возраста во время лечения рибавирином и в течение 7 мес после его окончания должны использовать эффективные контрацептивные средства. Женщины должны каждые 4 мес проводить тест на беременность.
Интерфероны - биологически активные белки, которые синтезируются клеткой в процессе защитной реакции. Они секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, повышая устойчивость к внутриклеточным микроорганизмам, в первую очередь - вирусам. По структуре и биологическим свойствам ИНФ подразделяются на три вида: альфа-ИНФ, бета-ИНФ и гамма-ИНФ. По способу получения выделяют лейкоцитарные, лимфобластоидные и рекомбинантные ИНФ. В качестве противовирусных препаратов наиболее широко используются рекомбинантные альфа-ИНФ. Все они представляют собой рекомбинантную форму человеческого aльфа2-ИНФ, поэтому их фармакологическое действие сходно. В зависимости от содержания аминокислот выделяют aльфа2а-ИНФ и aльфа2b-ИНФ, которые существенно не отличаются по клинической эффективности и безопасности. В последние годы разработаны пегилированные ИНФ, получаемые путем присоединения к молекуле ИНФ полиэтиленгликоля. Пегилированные ИНФ обладают более длительным периодом полувыведения и лучшей клинической эффективностью. Лейкоцитарные ИНФ в настоящее время практически не применяются в связи с недостаточной стабильностью состава, наличием в препарате других пептидов и медиаторов иммунной системы. Кроме того, невозможно полностью исключить риск контаминирования лейкоцитарных ИНФ вирусами, передающимися через кровь. Интраназальное применение лейкоцитарных ИНФ неоправданно в связи с отсутствием доказательств их эффективности при ОРВИ и гриппе. Классификация интерферонов I. Лимфобластоидные: ИНФ-альфа-n1. II. Рекомбинантные: ИНФ-альфа2а, ИНФ-альфа2b. III. Пегилированные: пег-ИНФ-альфа2а, пег-ИНФ-альфа2b. Механизм действия Основной механизм противовирусного действия ИНФ заключается в подавлении синтеза вирусных белков. Рекомбинантные альфа-ИНФ обладают основными свойствами природных интерферонов человека. Они оказывает противовирусное действие, индуцируя в клетках состояние резистентности к вирусным инфекциям и модулируя ответную реакцию иммунной системы, направленную на нейтрализацию вирусов или уничтожение инфицированных ими клеток. Спектр активности Альфа-ИНФ не обладают специфичностью и подавляют репликацию различных вирусов. Основное клиническое значение имеет активность в отношении вирусов гепатита В, С и D. Фармакокинетика Являясь белками, интерфероны разрушаются в ЖКТ, поэтому применяются только парентерально. При в/м и п/к введении биодоступность составляет 80%, максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 3,8 ч. Отмечены низкие концентрации ИНФ в секретах ДП, тканях глаза, ЦНС. Подвергаются быстрой инактивации в почках, в меньшей степени - в печени. Период полувыведения - 2–4 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Фармакокинетика ПЭГ-ИНФ изучена несколько меньше. Максимальная концентрация в крови достигается в течение 15–44 ч, причем она в 10 раз выше, а площадь под фармакокинетической кривой в 50 раз больше, чем у обычного альфа-ИНФ. Период полувыведения - 40 ч. Недостаточно изучена фармакокинетика оригинальной отечественной формы альфа-ИНФ в виде свечей для ректального введения. Отсутствие данных по биодоступности этой лекарственной формы, а также результатов рандомизированных клинических испытаний, не позволяют рекомендовать этот препарат как противовирусное средство.
НР на альфа-ИНФ являются дозозависимыми. Условно подразделяются на ранние, возникающие чаще на первой неделе лечения, и поздние, развивающиеся на 2–6-й неделе терапии. Ранние Гриппоподобный синдром: лихорадка, миалгия, болезненность глазных яблок. Встречается практически у всех пациентов и обычно не требует отмены препарата. Меры профилактики: прием парацетамола перед введением альфа-ИНФ. Поздние (нередко бывают причиной отмены препарата) Гематологические реакции: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Меры профилактики: систематический контроль гемограммы. ЦНС: сонливость, заторможенность, депрессия, реже судороги. Иногда - головокружение, нарушения зрения, ухудшение психического состояния, спутанность сознания, нарушения памяти и поведения (тревога, нервозность), бессонница. Редко - выраженная сонливость, судороги, кома, нарушения мозгового кровообращения, временная импотенция и ишемическая ретинопатия, суицидальное поведение. Периферическая нервная система: парестезии, онемение кожи конечностей, зуд, тремор. Сердечно-сосудистая система: аритмия, транзиторная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда. Меры профилактики: контроль ЭКГ. Легкие (редко): кашель, одышка, отек легких, пневмония, остановка дыхания. Эндокринная система: аутоиммунный тиреоидит. Кожа: сыпь различного характера. ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вкуса, сухость во рту, похудение, диарея, боль в животе. Редко - запор, метеоризм, усиление перистальтики, изжога, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение. Печень: повышение активности АЛТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, гипербилирубемия. Необходим систематический лабораторный контроль. Другие: гиперлипидемия, алопеция. Показания Лимфобластоидный и рекомбинантный альфа-ИНФ Хронический гепатит В. Острый гепатит С. Хронический гепатит С (иногда в сочетании с рибавирином). Хронический гепатит D.
Хронический гепатит С. Противопоказания Абсолютные Гиперчувствительность к препаратам ИНФ. Психоз (на момент лечения или в анамнезе). Тяжелая депрессия. Нейтропения или тромбоцитопения. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы. Декомпенсированный цирроз печени. Неконтролируемые судороги. Трансплантация органов (кроме печени). Беременность. Цирроз печени (кроме ПЭГ-ИНФ).
Аутоиммунные заболевания. Неконтролируемый диабет.
Альфа-ИНФ ингибирует микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), поэтому может нарушать метаболизм многих препаратов (теофиллина и др.), повышая их концентрацию в крови. В связи с риском возникновения НР со стороны ЦНС следует с особой осторожностью применять одновременно с альфа-ИНФ алкоголь, наркотические, снотворные и седативные препараты. Альфа-ИНФ может усилить нейротоксическое, гематотоксическое или кардиотоксическое действие препаратов, применявшихся предварительно или одновременно с ним. Информация для пациентов В зависимости от режима дозирования и индивидуальной чувствительности пациента альфа-ИНФ может оказывать действие на скорость реакции, влияя на выполнение определенных операций, например, вождение транспортных средств, работу с машинами и механизмами и т.д. Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки во время лечения. Мужчины и женщины, получающие альфа-ИНФ, должны пользоваться надежными методами контрацепции. Во время лечения необходимо информировать врача об изменениях самочувствия, появлении новых симптомов. ПЕГИЛИРОВАННЫЙ ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2А Фармакодинамика. У здоровых лиц примерно через 3–6 ч после однократного подкожного введения препарата активность 2',5' — олигоаденилатсинтетазы (2',5'ОАС, маркер противовирусной активности) в сыворотке быстро возрастает. Повышение сывороточной активности 2',5'ОАС, вызванное применением препарата, сохраняется более 1 нед и превышает таковое после однократного подкожного введения интерферона в дозе 3 или 18 МЕД. У лиц старше 62 лет амплитуда и продолжительность активности 2',5'ОАС после однократной подкожной инъекции меньше, чем у здоровых лиц более молодого возраста. Фармакокинетика. Фармакокинетику изучали у здоровых добровольцев и у лиц, инфицированных вирусом гепатита C. Всасывание. После однократного подкожного введения 180 мкг препарата здоровым лицам концентрации препарата в сыворотке начинают определяться в пределах 3–6 ч. Через 24–48 ч сывороточные концентрации достигают 80% от максимальных. Всасывание препарата продолжительное, Cmax в сыворотке отмечаются через 72–96 ч после введения препарата. Абсолютная биодоступность составляет 84% и аналогична таковой интерферона альфа−2а. Распределение. Препарат обнаруживается преимущественно в кровотоке и внеклеточной жидкости. У человека объем распределения в равновесном состоянии (Vss) после в/в введения составляет 6–14 л. По данным масс-спектрометрии и ауторадиолюминографии отдельных тканей и всего организма, у крыс препарат, помимо пребывания в крови в высоких концентрациях, попадает в ткань печени, почек и костного мозга. Метаболизм. Биотрасформация представляет собой основной механизм клиренса неизмененного препарата. Особенности метаболизма охарактеризованы не полностью, однако исследования на крысах указывают, что главным органом, осуществляющим выведение радиоативно меченного препарата или его метаболитов, являются почки. Выведение. У человека системный Cl равняется примерно 100 мл/ч, что в 100 раз ниже, чем аналогичный показатель для исходного интерферона альфа−2а. После в/в введения T1/2 терминальной фазы для препарата составляет около 60 ч (у стандартного интерферона — 3–4 ч). После п/к введения T1/2 терминальной фазы длиннее — около 80 ч (диапазон 50–140 ч у большинства больных). T1/2 терминальной фазы после п/к введения может отражать не выведение, а продолжительное всасывание препарата. При введении препарата 1 раз в нед здоровым людям и больным хроническим гепатитом C отмечается дозозависимое увеличение экспозиции к препарату. Фармакокинетика и фармакодинамика в особых популяциях. Больные с нарушением функции почек. Фармакокинетические данные, полученные у 23 лиц с Cl креатинина в диапазоне от более 100 мл/мин (нормальная функция почек) до 20 мл/мин (выраженная почечная недостаточность), не выявили достоверной связи между фармакокинетикой препарата и Cl креатинина. У лиц с наиболее выраженной почечной недостаточностью препарат вызывал гораздо менее выраженное повышение активности ОАС. Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику препарата минимально. Переносимость и нежелательные явления препарата после его однократного п/к введения в дозе 90 мкг пациентам с поражением почек были такими же, как у здоровых лиц; их частота при почечной недостаточности повышалась незначительно. Нежелательные явления и лабораторные отклонения, отмеченные в ходе исследования, соответствовали тем, которые ожидаются при лечении интерфероном (см. «Меры предосторожности»). Пол. Фармакокинетические показатели после однократного п/к введения препарата здоровым лицам женского и мужского пола были сопоставимыми. Больные пожилого и старческого возраста. У лиц старше 62 лет всасывание препарата после однократного п/к введения в дозе 180 мкг было замедленным, но таким же продолжительным, как и у здоровых лиц более молодого возраста (Tmax у пожилых — 115 ч, у молодых — 82 ч). Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) умеренно увеличивалась (1663 и 1295 нг х ч/мл, соответственно), но Cmax в двух возрастных группах были одинаковыми (9,1 и 10,3 нг/мл). С учетом данных по экспозиции к препарату, фармакодинамическому ответу и переносимости, модификация дозы у пациентов старческого возраста не требуется (см. «Способ применения и режим дозирования»). Больные с циррозом и без цирроза. Фармакокинетика препарата у здоровых лиц и больных гепатитом C одинакова. У больных с компенсированным циррозом экспозиция к препарату и фармакокинетические характеристики были такими же, как у больных без цирроза. Показания. Лечение больных хроническим гепатитом C без цирроза или с компенсированным циррозом у взрослых. Способ применения и режим дозирования. Стандартный режим дозирования Рекомендованная доза составляет 180 мкг 1 раз в нед п/к в течение 48 нед. Особые указания по дозированию (модификация дозы) Общие. Если модификация дозы требуется из-за клинических или лабораторных реакций средней и тяжелой степени, обычно бывает достаточно снизить дозу до 135 мкг. Однако в некоторых случаях требуется уменьшать дозу до 90 мкг или 45 мкг. После разрешения побочных реакций можно рассмотреть вопрос о повторном увеличении дозы, вплоть до прежней (см. «Меры предосторожности» и «Нежелательные явления»). Гематологические. Уменьшение дозы рекомендуется при снижении числа нейтрофилов до менее 750 клеток в 1 мкл. У больных с абсолютным числом нейтрофилов менее 500 клеток в 1 мкл лечение следует прервать до тех пор, пока этот показатель не превысит 1000 клеток в 1 мкл. Применение Пегасиса следует возобновить в дозе 90 мкг под контролем числа нейтрофилов. Уменьшение дозы до 90 мкг рекомендуется при снижении числа тромбоцитов до менее 50000 клеток в 1 мкл. У больных с абсолютным числом нейтрофилов менее 25000 клеток в 1 мкл препарат нужно отменить совсем. Связанные с функцией печени. У больных хроническим гепатитом C отмечаются частые колебания повышенной активности функциональных печеночных проб. При лечении препаратом, как и другими альфа-интерферонами, в т.ч. пациентов, находящихся в вирусологической ремиссии, наблюдалось повышение активности АЛТ по сравнению с исходным уровнем. При прогрессирующем повышении АЛТ, по сравнению с показателями до лечения, дозу препарата нужно вначале уменьшить до 90 мкг. Если активность АЛТ продолжает увеличиваться, несмотря на снижение дозы, или сопровождается повышением концентрации билирубина или признаками декомпенсации печеночного процесса, препарат следует отменить. Особые группы больных. Почечная недостаточность. Больным с нарушением функции почек коррекции дозы не требуется. У больных, нуждающихся в гемодиализе, применение препарата не изучалось (см. «Меры предосторожности»). Печеночная недостаточность. Судя по данным о фармакокинетике, переносимости и безопасности, полученным в клинических исследованиях, больным с циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) коррекция дозы не требуется. У больных с декомпенсированным поражением печени применение препарата не изучалось (см. «Меры предосторожности»). Дети. Безопасность и эффективность препарата у лиц моложе 18 лет не установлены. Раствор препарата для инъекций содержит бензиловый спирт, поэтому препарат не следует назначать новорожденным и грудным детям (см. «Меры предосторожности»). Больные старческого возраста. Судя по данным о фармакокинетике пререносимости и безопасности, полученным в клинических исследованиях, больным старческого возраста коррекции дозы не требуется. Противопоказания. Повышенная чувствительность к альфа-интерферонам, к продуктам жизнедеятельности Escherichia coli, к полиэтиленгликолю или любому другому компоненту препарата; аутоиммунный гепатит. Побочные действия. При лечении препаратом можно ожидать те же побочные реакции, которые отмечаются при использовании других альфа-интерферонов. жүктеу/скачать 1.56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|