Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

• 
  наличие в крови HВeAg;
  
• 
  пожилой возраст пациента;
  
• 
  повышенная активность АЛТ в сыворотке крови.
  

Для пациентов с компенсированным циррозом печени 5- и 10-летняя выживаемость составляют соответственно 84 и 68%. У носителей HBsAg c декомпенсированным циррозом 5-летняя выживаемость составляет всего 14%. Факторами риска развития декомпенсации у пациентов с циррозом печени являются: наличие в крови HBeAg и отсутствие ответа на лечение интерфероном.

Показатели 5-летней выживаемости при компенсированном циррозе печени оказываются значительно выше у HВeAg-негативных пациентов (97%), чем у HBeAg-позитивных (72%). Спонтанное или связанное с противовирусной терапией исчезновение из крови HBeAg снижает риск развития печеночной недостаточности и повышает выживаемость пациентов.
Гепаторенальный синдром - критерии установки диагноза гепаторенального синдрома (ГРС) представлены Международным обществом по изучению асцита. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов гепаторенальный синдром развивается в течение 6 мес. от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% – в течение 5 лет.
Диагностические критерии гепаторенального синдрома для пациентов с циррозом

• 
  Цирроз печени с асцитом
  
• 
  Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)
  
• 
  Не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-х дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сут до максимальной дозировки 100 г/сут)
  
• 
  Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)
  
• 
  Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии >500 мг/сут, микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии
  

• 
  мужской пол;
  
• 
  наличие в семейном анамнезе случаев ГЦК;
  
• 
  пожилой возраст;
  
• 
  цирроз печени;
  
• 
  коинфекция вирусом гепатита С (HCV).
  

ГЦК в 30-50% случаев ассоциируется с HBV и может развиваться при отсутствии цирроза. Элиминация HBsAg снижает риск развития печеночной недостаточности и, возможно, риск возникновения ГЦК, однако последняя может развиваться и у HBsAg-негативных пациентов при условии длительного предшествующего носительства HВsAg.

• 
  клиническую оценку заболевания;
  
• 
  анамнез;
  
• 
  определение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
  
• 
  комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.
  

При острой форме ВГВ больным рекомендуются отдых и сон по мере необходимости. Больным хроническим гепатитом B разрешается заниматься умеренными физическими упражнениями.

Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков, также рацион питания должен содержать все необходимые витамины и минералы ( Приложение 1); при этом следует избегать высокие дозы добавок, содержащие витамины А, D, или препараты железа, которые могут быть вредны для печени. Рекомендуется избегать полностью или значительно ограничить потребление алкоголя и наркотиков.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• 
  Лечение острого вирусного неосложненного гепатита в большинстве случаев симптоматическое [2, 3, 4, 54].
  
• 
  Лечение вирусного гепатита В должно проводиться гепатологом/гастроэнтерологом или инфекционистом.
  
• 
  Специфическая противовирусная терапия в настоящее время разработана и применяется для лечения прогредиентного (затяжного) и хронического течения ВГВ.
  

• 
  безопасность и эффективность выбранного препарата;
  
• 
  риск развития резистентности к препарату;
  
• 
  стоимость лекарственных препаратов (всего курса, включая любые препараты для резервной терапии);
  
• 
  предпочтения пациента и врача (наличие у пациента сопутствующих заболеваний, желание лечиться или готовность к многолетней терапии);
  
• 
  для женщин – планы по рождению детей.
  

• 
  подавление репликации ВГВ;
  
• 
  предотвращение прогрессирования заболевания и развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.
  

Основная цель лечения хронического гепатита В – предотвращение прогрессирования болезни в цирроз, декомпенсации цирроза, ГЦК и смерти. Эта цель может быть достигнута только при стойком подавлении репликации вируса, требующем непрерывной и длительной по времени терапии. По ходу лечения имеется необходимость в определении эффективности лечения в установленные периоды по ходу терапии.

Критерии оценки эффективности противовирусной терапии хронического гепатита В:

• 
  Биохимический ответ – нормализация уровня АЛТ (АСТ). Так как уровень АЛТ является показателем активности воспаления в печени, нормализация его указывает на снижение воспаления.
  
• 
  Вирусологический ответ – достижение и сохранение неопределяемого или очень низкого уровня вирусной нагрузки. Клинические исследования показали, что существует прямая связь между вирусной нагрузкой и риском развития цирроза печени и ГЦК, т.е. чем ниже вирусная нагрузка, тем ниже этот риск.
  
• 
  Гистологический ответ. Достижение биохимического и вирусологического ответов должно отразиться на состоянии ткани печени – уменьшении степени воспаления и снижении уровня фиброза.
  
• 
  Стойкий ответ. Важно не только достижение полного ответа, но и сохранение его в течение как можно более продолжительного времени. Стойким может считаться ответ, который сохраняется более 6 мес. Особенностью вируса гепатита В является то, что он сохраняется в клетках печени в течение длительного периода времени, поэтому короткие курсы лечения редко приводят к формированию стойкого ответа.
  
• 
  Излечение. Стойкое подавление вируса в крови приводит к элиминации, а затем и к сероконверсии HBsAg, что может считаться излечением от гепатита В. Это труднодостижимо, требует времени, применения эффективных препаратов и высокой приверженности лечению. Практика показывает, что чем дольше сохраняется стойкий ответ, тем выше шансы достижения этой конечной цели.
  

• 
  нормализация уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ),
  
• 
  сероконверсия HBeAg => анти-Hbe (у пациентов с ХГВ),
  
• 
  подавление репликативной активности вируса,
  
• 
  улучшение гистологической картины.
  

• 
  интерфероны (Интерферон-альфа-2а, пегилированные интерфероны альфа-2а);
  
• 
  аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (Рибавирин, Ламивудин, Энтекавир, Адефовир, Тенофовир, Эмтрицитабин и др.).
  

Тенофовир или комбинация тенофовира с эмтрицитабином или ламивудином, может использоваться с другими противовирусными препаратами у детей.

Клиническими исследованиями доказано, что аналоги нуклеоз(т)идов эффективно подавляют размножение вируса гепатита В, однако после прекращения терапии (чаще преждевременного) вирусная нагрузка может снова возрастать. Это связано с особенностями вируса гепатита В и течением заболевания. Учитывая прямую взаимосвязь между уровнем вирусной нагрузки и риском развития цирроза печени (чем ниже вирусная нагрузка, тем ниже данный риск), то становится понятной необходимость долгосрочного подавления размножения вируса.

Однако длительное лечение аналогами нуклеоз(т)идов может приводить к развитию резистентности – появлению устойчивых к противовирусным препаратам мутаций в ДНК вируса. Образованию резистентных мутаций вируса способствуют:

• 
  низкая противовирусная активность (мощность) применяемого нуклеоз(т)идного аналога
  
• 
  низкий генетический барьер препарата
  

Однако существуют препараты, которые обладают высокой противовирусной эффективностью и одновременно имеют очень низкий риск развития резистентности даже при длительном лечении (более 5 лет)

Таким образом, в большинстве случаев при выборе препарата из группы аналогов нуклеоз(т)идов, нужно руководствоваться следующими основными критериями:

• 
  высокая противовирусная активность препарата
  
• 
  низкий риск развития резистентности вируса к препарату
  

Интерфероны представлены тремя классами:

• 
  альфа-лейкоцитарным, вырабатываемыми ядерными клетками крови (гранулоцитами, лимфоцитами, моноцитами, малодифферинцированными клетками);
  
• 
  бета-фибробластным - синтезируемыми клетками кожно-мышечной, соединительной и лимфоидной ткани;
  
• 
  гамма-иммунным — вырабатываемыми Т-лимфоцитами в кооперации с макрофагами, естественными киллерами.
  

Наиболее широко в качестве противовирусных средств используются рекомбинантные ИНФ-α, которые представляют собой рекомбинантную форму человеческого ИНФ-α2, с чем связано их сходство по фармакологическому действию. В зависимости от содержания аминокислот выделяют ИНФ-α2а и ИНФ-α2b. В настоящее время не существует доказательных данных, свидетельствующих о клинических преимуществах одной из форм при лечении вирусных гепатитов.