Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

жүктеу/скачать 1.39 Mb.

бет	7/16
Дата	28.04.2016
өлшемі	1.39 Mb.
	#92674
түрі	Руководство

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 16

Основными показаниями для лечения рекомбинантными ИНФ:

наличие активной вирусной репликации, маркерами которой в крови являются: при HBV-инфекции – HBeAg, DNA HBV.

Оценка эффективности ИНФ-терапии:

нормализация уровня трансаминаз;
устранение маркеров фазы репликации вирусов гепатита В;
морфологические изменения ткани печени до и после курса лечения.

Нежелательные лекарственные реакции на ИНФ-α являются дозозависимыми. Их условно подразделяют на ранние (возникают чаще на первой неделе лечения) и поздние (развиваются на 2-6-й неделе лечения) [1, 89, 123, 128].

К ранним относятся гриппоподобный синдром (лихорадка, миалгия, болезненность глазных яблок). Данные симптомы не требуют отмены препарата и для профилактики перед введением препарата назначить жаропонижающие средства.

К поздним относятся: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, сонливость, заторможенность, депрессия, реже судороги, парестезии, онемение кожи конечностей, зуд, тремор, аритмия, транзиторная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, аутоиммунный тиреодит, кожный зуд, потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вкуса, сухость во рту, потеря массы тела, диарея, боль в животе, повышение активности АЛТ, ЩФ, ЛДГ, гипербилирубинемия.

А	Лечение должно назначаться специалистом (инфекционист или терапевт), имеющим опыт лечения заболеваний печени [2, 3, 4].

А	Эффективность пероральных противовирусных средств: энтекавир и тенофовир являются более эффективными, чем ламивудин, пегилированный интерферон альфа-2а, адефовир и телбивудин в качестве монотерапии и как комбинированной терапии [55].

В исследованиях показано, что в первый год лечения у HBeAg-позитивных, энтекавир является более эффективным в улучшении гистологии печени (вероятность 56%), в то время как тенофовир был наиболее эффективным в отношении уровня ДНК HBV (88%), нормализации АЛТ (66%), сероконверсии (20%) и исчезновения поверхностного антигена гепатита В (5%). Тенофовир был также эффективен в отношении снижения уровня ДНК HBV (94%) и улучшения гистологии печени (65%) у HBeAg-негативных пациентов.

А	Профилактика печеночных осложнений: лечение интерфероном альфа-2а снижает риск печеночных осложнений на 45% и цирроза на 54%, по сравнению с лечением плацебо в течение 1-13 лет [56].

Интерфероны являются более полезными в снижении риска развития ГЦК у пациентов с циррозом, в то время как аналоги нуклеозидов/нуклеотидов снижают риск у пациентов с циррозом и HBeAg-позитивных пациентов [57]. Интерфероны аналогично уменьшают риск развития ГЦК среди азиатов с HBeAg-позитивных пациентов [58].

А	Использование интерферона-альфа у HBeAg-позитивных пациентов улучшает серологические, биомедицинские и вирусологические ответы [59].

А	Применение пегилированных интерферонов (как монотерапия или в комбинации с ламивудином) более эффективно, чем монотерапия ламивудином для достижения клиренса HBsAg или сероконверсии для HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов [60].

А	Использование более высоких доз и большая продолжительность лечения поддерживают сероконверсию HBeAg в течение 6 мес после терапии [59, 61].

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии у больного болей и дискомфорта в правом подреберье, температуре возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств [63]:

Ибупрофен по 400 мг 3 раза в день (взрослые), детям 6–12 мес – 50 мг 3– 4 раза в сутки, 1–3 лет – 100 мг 3 раза в сутки, 4–6 лет – 150 мг 3 раза в сутки, 7–9 лет – 200 мг 3 раза в сутки, 10– 12 лет – 300 мг 3 раза в сутки.

ИЛИ

Парацетамол по 500 мг 4 раза в сутки (взрослые), Дети: максимальная суточная доза до 6 мес (до 7 кг) – 350 мг, до 1 года (до 10 кг) – 500 мг, до 3 лет (до 15 кг) – 750 мг, до 6 лет (до 22 кг) – 1000 мг, до 9 лет (до 30 кг) – 1500 мг, до 12 лет (до 40 кг) – 2000 мг.

ИЛИ

легкие опиоиды – Кодеин по 60 мг

Ибупрофен назначается в обычных дозах. Время кровотечения может увеличиваться. Прием ибупрофена в низких дозах безопасен по сравнению с другими НПВП (по риску развития тяжелых поражений верхних отделов ЖКТ).

Парацетамол назначается в обычных дозах, но при тяжелом течении гепатита ограничить его применение. Если уровень билирубина больше 300 ммоль/л или протромбиновое время выше 3 с, необходимо снизить дозу до 1 г 2-3 раза в день. Является эффективным пероральным анальгетиком, эффективность повышается при комбинации с кодеином (60 мг), однако и в комбинации с кодеином уступает ибупрофену.

Легкие опиоиды можно использовать при печеночной недостаточности средней тяжести, но при тяжелой степени избегать его назначения, т.к. они имеют седативные эффекты и снижение клиренса препарата.

При тошноте [63]:

Метоклопрамид по 5–10 мг 3 раза в сутки до еды (взрослые); в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). Детям старше 2 лет — в зависимости от возраста. Пациентам с печеночной недостаточностью начальную дозу уменьшают в 2 раза в связи с увеличением T_1/2.

Метоклопрамид назначается в обычных дозах при средней степени тяжести печеночной недостаточности. При использовании метоклопрамида в терапевтических дозах у пациентов любого возраста могут отмечаться экстрапирамидные расстройства.

Пациенты, обладающие повышенной чувствительностью к прокаину или прокаинамиду, могут иметь повышенную чувствительность к метоклопрамиду.

На фоне метоклопрамида возможно искажение лабораторных показателей — таких как функциональные пробы печени, уровни альдостерона и пролактина в сыворотке крови.

В период лечения метоклопрамидом не следует употреблять алкогольные напитки во избежание риска развития осложнений.

Следует учитывать возможность снижения концентрации внимания и увеличения времени реакции во время лечения (лучше отказаться от вождения автомобиля и работы с потенциально опасным оборудованием).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

А	Первичная профилактика проводится при помощи пассивной иммунизации с иммуноглобулином гепатита В (HBIG) или активной иммунизации с вакциной гепатита В (рекомбинантый неактивный HBsAg) [23].

Вакцинации подлежат лица с повышенным риском заражения ВГВ [23,24]:

рожденные в высокоэндемичных районах;
мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ);
лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН);
пациенты на гемодиализе;
лица, инфицированные ВИЧ и ВГС;
беременные женщины;
половые партнеры носителей ВГВ, которые имеют отрицательные HBV серологические маркеры;
лица, пребывающие в исправительных учреждениях.

Иммунизация НВV вакциной в течение беременности не приводит к тератогенным эффектам или преждевременным родам или спонтанным абортам. Однако исследования в данной области ограничены данными небольшой выборки и их статистическая достоверность низкая [24].

А	Иммуноглобулин гепатита В (HBIG) и HBV вакцина назначается всем новорожденным, которые родились от HBsAg-позитивных матерей, сразу после рождения [25].

А	Младенцы, рожденные инфицированными матерями, вакцинируются при рождении, обычно в комбинации со специфическим иммуноглобулином против гепатита B в дозе 200 МЕ, это уменьшает вероятность вертикальной передачи на 90% [24, 25].

Специфический иммуноглобулин против гепатита В в дозе 500 МЕ можно ввести внутримышечно неиммунизированным лицам после незащищенного полового контакта или парентерального риска/переливания если известно, что донор был инфицированным. Высокая эффективность отмечается в течение 48 часов, а более чем через 7 дней эффективность низкая [23, 24, 25].

А	Рекомендуется избегать полового контакта, особенно незащищенного, до наступления эффекта от прививки (титры anti-HBs> 10 МЕ/л) [23, 24,25].

В Кыргызской Республике календарь вакцинации против ВГВ утверждена следующая: 0 – при рождении, 1,5 мес и 5 мес. Вакцинация детям проводится бесплатно.

Лица из групп риска получают вакцинацию на платной основе. Как правило, вакцинация взрослых проводится с интервалом 0 - 1- и 6 месяцев. Пациенты, которые пропустили вакцинацию на 6-месяце, могут получить их на 12-й месяц с равной защитной иммуногенностью [25].

Поствакцинальное серологическое тестирование рекомендуется через 1-2 месяца после последней вакцинации [27]. Лица, неотвечающие серологически, должны быть повторно вакцинированы.

А	Вакцинация должна быть предложена неиммунизированным пациентам, относящихся к вышеупомянытым группам риска [23, 24, 25].

В	У ВИЧ-инфицированных лиц титр антител снижается приблизительно на 40% и для повышения эффективности рекомендуется повторный курс тремя дозами вакцины [23, 24, 25].

А	Ответ на тест (анти-HBs >10 МЕ/л, идеально >100 МЕ/л) спустя 4-12 недель после последней дозы [23, 24, 25].

Одна или две дозы вакцины могут обеспечить иммунитет в 40% при иммунодефицитном состоянии и более чем 90% у иммунокомпетентных пациентов соответственно [25].

Вероятно, что поддерживающая доза вакцины не требуется в течение 15 лет у иммунокомпетентных детей и взрослых, которые ответили на начальный курс вакцинации. В эндемичных регионах у вакцинированных детей с момента рождения в 5% случаев есть риск развития хронической инфекции после 14 лет [23, 24, 25].

В	ВИЧ-положительным и другим иммуносупрессивным больным необходимо проверить и провести активную иммунизацию когда уровень anti-HBs падает ниже 100 МЕ/л [25].

В	Если у иммунокомпетентных пациентов курс вакцинации не закончен, то стартовые дозы могут быть назначены 4 и более лет спустя без необходимости начала с 3-х дозового курса [23, 24, 25].

В	Рекомендации по вакцинации против гепатита А пациентов с хронической ВГВ-инфекцией: всем лицам с хроническим гепатитом В, не иммунизированным против гепатита А, следует ввести 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом от 6 до 18 мес [26]. .

Схема вакцинации с адаптацией дозы вакцины и частота серологического тестирования может быть необходима для больных с сахарным диабетом на почечном диализе [28]. Однако, не имеется никакой связи между иммунологическим ответом на HBV-вакцину и HCV-позитивные или HCV-негативными пациентами на поченом диализе [29]. HBV-серонегативные лица с воспалительными заболеваниями кишечника должны быть вакцинированы до начала иммуносупрессивной или биологической терапии. Повышение дозы вакцины гепатита В необходимо для иммуносупрессивных пациентов для достижения иммунитета [30].

Обследование для определения иммунитета к ВГВ

Наличие иммунитета к ВГВ может быть установлено с помощью соответствующих лабораторных тестов описанных ниже. При эпидемиологической необходимости, лица, которые не защищены и могут подвергаться опасности инфицирования ВГА и/или ВГВ, им должна быть предложена вакцинация.

Тестирование на наличие иммунитета к ВГВ рекомендуется для [1, 2, 3, 6]:

лиц с хроническим ВГС или другими хроническими заболеваниями печени;
лиц с повышенным риском инфицирования ВГВ, включая:

- младенцев, рожденных от матерей-носителей ВГВ (подтвердить эффективность вакцинации);

- сексуальных партнеров лиц, инфицированных ВГВ;

- лиц с ослабленным иммунитетом;

- работников здравоохранения и других групп риска профессионального характера (например, контакт с кровью, травмы иглами и т.д);

- лиц, имеющих бытовые контакты с инфицированными ВГВ;

- посетителей, или иммигрантов из регионов с высокой распространенностью ВГВ

В	Для определения иммунитета к ВГВ определяются следующие маркеры: anti-HBs (антитела к поверхностному антигену гепатита В Если подозревается естественная HBV-инфекция, рассмотреть: anti-HBc (общий) (антитела IgM и IgG к ядерному антигену гепатита В)

Интерпретация результатов
Anti-HBs (Anti-HBs уровни выражаются в международных единицах)

При уровне <10MIU/мл, пациент считается неиммунизированным. У отдельных лиц, которые получили полный курс HBV вакцины в 90-95% случаях обнаруживаются anti-HBs. Уровень anti-HBs может снижаться до <10 MIU / мл после 5-10 лет, но эти лица обычно считаются иммунизированными.
При уровне ≥10MIU/мл, пациент считается иммунизированным. Такой иммунитет может быть связан с иммунизацией (95% ответов) или перенесенной естественной инфекции.

Anti-HBc-total (общий) (IgM и IgG)

Результат отрицательный – ВГВ инфекция исключена.
Результат положительный – пациент был инфицирован ВГВ, либо после перенесенной инфекции, либо имеет место текущая (при HBsAg положительный).

СКРИНИНГ
Скрининг людей, имеющих повышенный риск инфицирования ВГВ может снизить заболеваемость и распространнность, ранняя диагностика и лечение могут предотвратить развитие цирроза и гепатокарциномы. К лицам подверженным риску включают новорожденных, родивщихся от HBV-инфицированных матерей [31]. Сексуальные контакты с инфицированными партнерами является важным методом передачи. У инфицированных людей HBV в сыворотке представлен в большом количестве (10⁸-10¹⁰ копий/мл), и может определяться в семени, слюне и лейкоцитах [12]. Инъекции ЛС через общие иглы могут привести к чрезкожной передаче инфекции. Пациенты с семейным анамнезом по ВГВ и/или хроническими заболеваниями печени, или гепатоцеллюлярной карциномой, также имеют высокий риск инфицирования. Непрерывные тесные личные контакты или незамеченные контакты с инфицированными секретами при поражениях кожи или слизистых оболочек считается путем передачи, потому что ВГВ остается жизнеспособным неопределенный период во внешней среде [32]. Скрининг также будет предлагаться для всех пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника до начала их лечения [33].

Скрининг на ВГВ рекомендуется [2, 3]:

лицам, имеющие повышенный риск заражения парентеральными вирусными гепатитами;
лицам, которые могут стать источником инфекции для других (в силу выполнения ими профессиональных обязанностей или нахождения в условиях, способствующих передаче инфекции);
беременным женщинам;
реципиентам крови и ее компонентов, органов и тканей;
персоналу медицинских организаций;
пациентам на гемодиализе,
пациентам перед выполнением плановых хирургических вмешательств, перед проведением химиотерапии;
пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени;
пациентам наркологических и дерматовенерологических стационаров или отделений;
персоналу и лицам в закрытых учреждениях (детсады, приюты, дома престарелых);
лицам, относящиеся к группе риска по заражению ВГВ (см. выше);
лицам, находящиеся в местах лишения свободы (заключенные);
донорам крови, органов и тканей, спермы;
детям, рожденным от инфицированных ВГВ матерей;
больным с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию);
больным с заболеваниями печени неясной этиологии

Основным скрининговым маркером является HBsAg (ПЦР-метод) [2, 3]

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Все пациенты с хронической HBV-инфекцией, не имеющие иммунитета против гепатита А, должны быть вакцинированы против гепатита А.

Пациенты должны избегать приема алкогольных напитков, т.к. увеличивается риск прогрессирования в цирроз [34].

Сексуальные партнеры и все члены семьи HBsAg-позитивных лиц должны быть вакцинированы против ВГВ, если они имеют отрицательные HBV серологические маркеры.

HBsAg-позитивные лица должны использовать барьерные методы контрацепции, если их партнеры не вакцинированы или у них естественный иммунитет, должны использовать личные средства гигиены (бритва, зубная щетка), закрывать открытые порезы и царапины, при чистке пятен крови использовать отбеливатели, не сдавать кровь, сперму и органы [35].

Для случайных половых партнеров пациентов с ВГВ для постконтактной профилактики назначается иммуноглобулин HBIG, затем HBV вакцинация по схеме.

Все пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа в возрасте 19-59 лет должны быть вакцинированы против ВГВ [36]. Пациенты старше 60 лет мегут быть вакцинированы по усмотрению врача.

Рекомендации для HBV-инфицированных лиц по профилактике заражения других:

		А		HBsAg-позитивные лица должны [35]: настаивать на вакцинации своих половых партнеров, либо использовать барьерные методы контрацепции; иметь индивидуальные бритвенные, маникюрные наборы, зубные щетки; обрабатывать детергентами те места, куда попала кровь. HBsAg-позитивные лица не могут быть донорами крови, органов и спермы. HBsAg-позитивные взрослые и дети: могут участвовать в любых формах активности, включая контактный спорт; дети могут посещать детские сады и школы и не должны быть изолированы от других детей.
	В		Пациентам рекомендуется избегать незащищенных половых контактов до полного исчезновения вируса или до получения вакцины их партнерами (см. ниже) [35].
	В		Инфицированные матери при отсутствии активности процесса могут продолжать кормление грудью, поскольку нет дополнительного риска передачи [35].
В			Рекомендуется скрининг других инфекций, передающихся половым путем [35].

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.
Признаки ОВГВ

• Бессимптомная инфекция встречается у 10-50 % взрослых в острую фазу и особенно часто у больных с ко-инфекцией ВИЧ [2].

• Продромальный и желтушный периоды характеризуются астено-вегетативным, диспепсическим, артралгическим синдромами и могут быть выраженными и пролонгированными [7].
Характеристика ОВГВ:

- длительность течения инфекции (менее 6 мес);

- эпидемиологические данные: события, произошедшие в течение инкубационного периода (последних 6 мес до появления симптомов заболевания) - наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; случайные половые контакты или частую смену половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена;

- клиническая картина (постепенное начало болезни, наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4-5 нед, сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспептическим синдромом - снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшением самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличением размеров печени;

- лабораторных данных: повышение АЛТ и АСТ более чем в 10 раз, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение маркеров острой ВГВ-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови.

жүктеу/скачать 1.39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 16