ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ, ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ И НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ

 

 

 

33 

ухудшение  зрения  (ощущение  нечеткости  и  пятна  в  поле  зрения  правого  глаза),  которое 

самопроизвольно регрессировало через 1-1,5 недели. 

При  осмотре:  несколько  расторможен,  эйфоричен,  интенционный  тремор  верхних 

конечностей,  адиадохокинез,  дисметрия,  горизонтальный  нистагм,  дизартрия  с  элементами 

скандирования,  глубокие  рефлексы  высокие  D≥S,  с  расширением  рефлексогенных  зон, 

симптомы  орального  автоматизма,  патологические  знаки  Бабинского,  Жуковского  справа  и 

слева.  Брюшные  рефлексы  отсутствуют  с  обеих  сторон.  Вибрационная  чувствительность 

отсутствует  ниже  гребней  подвздошных  костей,  гемигипестезия  поверхностной 

чувствительности справа, походка атактическая. 

Задание:  

1) Топический диагноз? 

2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 

3) Клинический диагноз? 

4) Обследование? 

5) Показана ли госпитализация? 

6) Лечение? 

7) Возможные исходы заболевания? 

8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

9) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

109. Девушка 20 лет обратилась в поликлинику к врачу общего профиля с жалобами на быструю 

утомляемость  и  преходящую  слабость  в  правых  конечностях,  ощущение  двоения  в  глазах, 

особенно  при  нахождении  в  душном,  жарком  помещении  или  после  незначительной 

физической нагрузки или даже после чашки горячего чая. Известно, что за последние 1,5 года 

дважды  перенесла  эпизоды  невропатии  лицевого  нерва,  сначала  справа,  затем  слева.  При 

осмотре:  астенического  телосложения,  единичные  стигмы  дисморфогенеза,  недостаточность 

конвергенции,  недоведение  правого  глаза  до  внутренней  спайки  при  полной  сохранности 

отведения другого глаза, монокулярный нистагм слева (межъядерный офтальмопарез). Легкая 

недостаточность функции мимической мускулатуры с обеих сторон. Легкий правосторонний 

силовой  гемипарез.  Тонус  мышц  в  правых  конечностях  повышен  по  пирамидному  типу, 

глубокие  рефлексы  D>S,  высокие.  Рефлексы  орального  автоматизма,  патологические  знаки 

Россолимо  верхний,  Бабинского  справа.  Интенция  и  мимопромахивание  при  выполнении 

координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга. 

Задание:  

1) Топический диагноз? 

2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 

3) Клинический диагноз? 

4) Обследование? 

5) Показана ли госпитализация? 

6) Лечение? 

 

110. Мужчина 60 лет предъявляет жалобы на слабость, похудание и неловкость в руках, больше в 

левой,  периодические  подергивания  в  мышцах  верхних  конечностей.  Данные  симптомы 

появились  около  года  назад  с  дистальных  отделов  рук  и  постепенно  распространились  на 

проксимальные отделы. При осмотре: мышцы верхних конечностей атрофичны, больше слева, 

обнаруживаются  фасцикуляции  в  них.  Глубокие  рефлексы  оживлены  с  обеих  сторон, 

присутствуют патологические кистевые и стопные знаки, умеренная спастичность в ногах, в 

руках тонус низкий. Сила в верхних конечностях снижена до 3 баллов в левой руке, 3,5 баллов 

в правой руке, больше в дистальных отделах, до 4 баллов в ногах. Функция тазовых органов 

не  нарушена,  глазодвигательных  расстройств  и  нарушения  чувствительности  не  выявлено. 

Результаты лабораторных исследований – без особенностей. 

Задание:  

 

 

 

34 

1) Топический диагноз? 

2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 

3) Клинический диагноз? 

4) Обследование? 

5) Показана ли госпитализация? 

6) Лечение? 

7) Возможные исходы заболевания? 

8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

9) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

111. Женщина  65  лет  предъявляет  жалобы  на  затруднение  при  глотании,  частые  поперхивания, 

слюнотечение,  нарушение  речи,  плаксивость,  подергивания  в  мышцах  лица  и  шеи, 

затруднение  удержания  головы.  При  осмотре:  слабость,  атрофия  и  фасцикуляции  в  мышцах 

лица,  языка,  грудинноключично-сосцевидных  и  трапецивидных  мышцах,  дизартрия, 

дисфагия, рефлексы орального автоматизма, насильственные эмоции (плач, смех), оживление 

нижнечелюстного  рефлекса  и  глубоких  рефлексов  конечностей  с  обеих  сторон.  Результаты 

лабораторных исследований – без особенностей. 

Задание:  

1) Топический диагноз? 

2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 

3) Клинический диагноз? 

4) Обследование? 

5) Показана ли госпитализация? 

6) Лечение? 

7) Возможные исходы заболевания? 

8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

9) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

112. Женщина 28-ти лет в течение нескольких дней стала отмечать  неустойчивость при ходьбе и 

неловкость  в  руках,  стало  «неудобно»  печатать  на  компьютере.  Обратилась  в  поликлинику, 

врач  выявил  неустойчивость  в  позе  Ромберга  и  отправил  пациентку  к  неврологу.  В 

неврологическом  статусе:  нистагм,  интенционный  тремор  при  выполнении  пальценосовой  и 

колено-пяточной пробы  справа,  повышение  тонуса  в  нижних конечностях  по  спастическому 

типу, двухсторонний симптом Бабинского. При осмотре глазного  дна: побледнение височных 

половин  дисков  зрительных  нервов.  При  повторном  осмотре  через  три  дня  выраженность 

координаторных нарушений существенно уменьшилась. 

Задание: 

1) Топический диагноз? 

2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 

3) Клинический диагноз? 

4) Обследование? 

5) Показана ли госпитализация? 

6) Лечение? 

7) Возможные исходы заболевания? 

8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

9) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

 

113. У    20-ти  летней  девушки  внезапно  развилось  нарушение  зрения  до  слепоты  справа, 

болезненность при движении правого глазного яблока. Обратилась к окулисту, был поставлен 

диагноз  правосторонний  ретробульбарный  неврит.  Назначено  лечение  кортикостероидами, 

которое  оказало  быстрый  эффект,  зрение  восстановилось.  Девушка  вновь  пришла  к  врачу 

общей практики за дальнейшими рекомендациями. 

 

 

 

35 

Задание: 

1) Консультации каких специалистов показаны в данной ситуации? 

2) Требуется ли дальнейшее наблюдение пациентки, если да, то с какой целью? 

3) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

 

114. 29ти  летняя  мать  привела  на  осмотр  к  педиатру  своего  единственного  6  летнего  сына.  У 

мальчика  нарушилась  походка,  во  время  активных  игр  стал  падать,  плохо  поднимается  по 

лестнице.    При  осмотре  врач  выявил:  резко  выраженный  лордоз,  атрофию  мышц  спины  и 

тазового пояса, ходит «переваливаясь»,  выпятив живот и откинув назад плечи. Икроножные 

мышцы  увеличены  в  объеме.  Мальчик  использует  приемы  Говерса  при  вставании  из 

положения  лежа.  Фибриллярных  подергиваний  нет.  Глубокие  рефлексы  снижены.  На  ЭКГ 

признаки  миокардиодистрофии.  Мать  рассказала,  что  ее  племянник  (сын  сестры)  умер  в 

возрасте 16ти лет от какого-то наследственного заболевания, подробностей она не знает. 

Задание: 

1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 

2) Что такое приемы Говерса? 

3) Тип наследования данного заболевания? 

4) Нужна ли госпитализация? 

5) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

6) Нужно ли обследовать других членов семьи и зачем? 

7) Предложите тактику лечения. 

8) Возможные исходы заболевания? 

9) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

115. У  мужчины  55  лет  2  года  назад  начали  худеть  кисти  рук  (стали  велики  перчатки),  а 

последнее  время  заметил  «поперхивание»  при  еде.  Обратился  в  поликлинику  и  сразу  был 

направлен к неврологу. При неврологическом осмотре: фибриллярные подергивания в языке и 

верхних конечностях, парез мягкого неба, отсутствие глоточного рефлекса, гипотрофия мышц 

верхних конечностей. Глубокие рефлексы на руках и ногах высокие, двухсторонний симптом 

Бабинского. Нарушений чувствительности нет. Функции тазовых органов не нарушены. 

Задание: 

1) Поставьте топический диагноз. 

2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 

3) Нужна ли госпитализация? 

4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

5) Предложите тактику лечения. 

6) Возможные исходы заболевания? 

7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

116. Женщина  27  лет  после  медицинского  аборта,  стала  отмечать  повышенную  утомляемость, 

появилось  двоение  в  глазах,  появляющееся  при  чтении.  В  течение  дня  выраженность  жалоб 

нарастает,  после  отдыха  –  уменьшается.  Обратилась  к  участковому  врачу,  ей  был  дан  совет 

больше  отдыхать  и  попить  «успокаивающее»  лекарство  новопассит.  Однако  симптомы    не 

прошли,  и  женщина  заметила,  что  у  нее  появилась  «тяжесть»  век.  Обратилась  к  знакомому 

неврологу.  При  неврологическом  осмотре:  2х  сторонний  неравномерный  частичный  птоз, 

ослабление конвергенции. Врач дал задание прочитать страницу текста, после чего появилось 

двоение  и  очень  легкое  расходящееся  косоглазие.  Других  очаговых  неврологических 

симптомов не выявлено.  

Задание: 

1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 

2) Нужна ли госпитализация? 

 

 

 

36 

3) Какие пробы необходимо провести для подтверждения диагноза? 

4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

5) Предложите тактику лечения. 

6) Возможные исходы заболевания? 

7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

117. Женщина 35ти лет стала жаловаться на нарушение мочеиспускания – когда возникает позыв, 

не  может  долго  терпеть  и  если  рядом  нет  туалета,  возникает  самопроизвольное 

мочеиспускание. Женщина обследовалась у уролога и гинеколога, причин для данных жалоб  

выявлено  не  было.  Ее  направили  к  неврологу,  который  выявил  признаки  нижнего 

спастического  парапареза  и  назначил  дообследование.    Офтальмолог  выявил  частичную 

атрофию  дисков  зрительных  нервов.  На  МРТ  с  контрастированием  головного  и  спинного 

мозга:  множественные  паравентрикулярные  очаги  демиелинизации  разной  давности;  очаг 

демиелинизации на уровне T 7. 

Задание: 

1) Поставьте топический диагноз. 

2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 

3) Нужна ли госпитализация? 

4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

5) Предложите тактику лечения. 

6) Возможные исходы заболевания? 

7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 

8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 

 

118. У  30ти  летняя  женщина  обратилась  к  врачу  из-за    появившегося  двоения  в  глазах.  Врач 

выявил  расходящееся  косоглазие,  правосторонний  птоз.  Назначил  дообследование:  проба  с 

введением  прозерина  клиническую  картину  не  изменила;  ЭНМГ  без  отклонений  от  нормы. 

МРТ  ангиография:  патологии  не  выявлено.  МРТ  головного  мозга:  множественные  очаги 

демиелинизации  паравентрикулярно  и  в  области  ствола  головного  мозга.  Анализ  крови  на 

сахар-4,2 ммоль/л. 

Задание: 

1) Поставьте топический диагноз. 

2)  О каких диагнозах подумал врач, назначив перечисленное обследование? 

3) Поставьте клинический диагноз по результатам обследования. 

 

119. Больная  37  лет,  находится  под  наблюдением  по  поводу  рассеянного  склероза,  получает 

копаксон. Внезапно у нее развивается головокружение, атаксия при ходьбе (не может пройти 

без посторонней помощи), усиливается слабость и спастика в нижних конечностях. 

Задание: 

1) Предложите тактику лечения. 

 

120. Пациент  31  года  в  течение  8  лет  лечится  с  диагнозом  гепато-церебральная  дегенерация 

(болезнь Вильсона-Коновалова). В течение  последних двух лет неоднократно нарушал режим 

приема лекарств в связи с чем возникло существенное ухудшение состояния и доза препарата 

была повышена до  1500 мг d-пеницилламина в день. На этом фоне через несколько месяцев, 

привычные для пациента симптомы (тремор рук и нарушения речи) существенно улучшились. 

Но  он  начал  замечать  повышенную  мышечную  утомляемость,  стало  трудно  подниматься  по 

ступенькам из-за слабости в ногах, приседать, с трудом может достать что-то с верхней полки 

шкафа. 

Задание: 

1) Предположите причину вновь появившихся симптомов. 

 

 

 

37 

2) Предложите тактику дальнейшего ведения пациента. 

 

121. У  мужчины  69  лет  постоянно  находящемся  в  доме  для  престарелых,  из-за  болезни 

Альцгеймера,  врачи  заметили  постепенное  развитие  слабости  во  всех  конечностях, 

нарастающую  мышечную  атрофию,  ухудшилась  и  стала  малопонятной  речь.  Приглашенный 

на  консультацию  врач  невролог  выявил:  гипотрофию  языка,  фибриллярные  подергивания  в 

языке,  спастический  тетрапарез  с  2х  сторонними  патологическими  симптомами  Бабинского, 

выраженной  гипотрофией  мышц,  фасцикулярными    подергиваниями,  симптомы  орального 

автоматизма. 

Задание: 

1) Поставьте топический диагноз. 

2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 

3) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 

4) Предложите тактику лечения. 

5) Возможные исходы заболевания? 

 

122. Пациентка  48  лет  страдает  генерализованной  миастенией  (III  класс),    заболела    ОРВИ, 

которая осложнилась отитом. Врач назначил курс аминогликозидных антибиотиков. На этом 

фоне у пациентки внезапно усилились все проявления болезни, наросла слабость и появилась 

выраженная одышка. 

Задание:  

1) Объясните с чем связано ухудшение состояния. 

2) Поставьте клинический диагноз. 

3) Предложите тактику лечения. 

4) Возможные исходы заболевания? 

 

 

 

жүктеу/скачать 0.93 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: