Синдромная диагностика в клинике внутренних болезней методическое пособие краснодар 2014 г. Цдк 616

9. Синдром «острого живота»

1. 
   Жалобы: боли в животе: кинжальные при прободной язве, тупые постоянные при воспалении, схваткообразные при непроходимости; тошнота и рвота, не облегчающая состояние; вздутие живота и отсутствие кала, неотхождение газов при перитоните и непроходимости кишки;
   
2. 
   Осмотр: сухой язык, плоский живот, безучастен в акте дыхания, вынужденное положение на спине с подтянутыми к животу ногами, метеоризм с волнами перистальтики при непроходимости;
   
3. 
   Пальпация: напряжение мышц брюшной стенки над очагом повреждения, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над местом воспаления, симптом Кера при холецистите, раздутые петли кишечника при непроходимости;
   
4. 
   Перкуссия: локальная боль над пораженным органом, симптом Ортнера-Грекова при холецистите, исчезновение печеночной полости при перитоните;
   
5. 
   Симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа (вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы при перфорации язвы желудка и ДПК, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
   
6. 
   Аускультация: уменьшено количество шумов или их нет при перитоните, увеличено количество шумов при непроходимости;
   
7. 
   Лапароскопия подтверждает диагноз;
   
8. 
   Рентген: обзорный снимок живота – воздух (газ) над печенью (прободная язва желудка или ДПК), чаши Клонбера при непроходимости кишечника;
   
9. 
   УЗИ: патология желчных путей, патология поджелудочной железы;
   
10. 
    Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, высокий уровень амилазы при панкреатите.
    

ПРИЧИНЫ: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчно-каменная болезнь, панкреатиты, гепатиты, циррозы печени, колиты, энтериты, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной печени, дисбактериоз и т.д. Возникает в результате нарушения желудочного и кишечного пищеварения, расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, дисбактериоза и т.д.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   нарушение аппетита, полное отсутствие аппетита – анорексия;
   
2. 
   Неприятный привкус во рту;
   
3. 
   Отрыжка – заброс содержимого желудка в ротовую полость (что связано с недостаточностью сфинктера кардии). При попадании газообразного содержимого желудка говорят об «отрыжка воздухом», если содержит частицы пищи – «отрыжка пищей», при образовании органических кислот в результате брожения – «отрыжка прогорклым маслом».
   
4. 
   Изжога – сильное жжение за грудиной, что связано с попаданием содержимого желудка в пищевод в результате недостаточности кардиального сфинктера;
   
5. 
   Тошнота – наблюдается чаще при заболеваниях с пониженной секреторной функцией желудка, а также связано с приемом определенной пищи (жиров);
   
6. 
   Рвота – связана с повышением тонуса блуждающего нерва, что сопровождается выраженными секреторными и моторными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Ее характер, содержание рвотных масс и их количество имеют диагностическое значение;
   
7. 
   Запоры возникают в результате рефлекторной дискинезии кишечника, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва, особенностями питания, ограничением двигательной активности, приемами лекарственных средств;
   
8. 
   Диарея – является следствием снижения кислотообразующей функции желудка, заболевании поджелудочной железы, следствием вторичного авитаминоза.
   

ПРИЧИНЫ: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей.

СИМПТОМЫ:

1. Приступообразная боль в подложечной области - интенсивная коликообразная в течение 2- 6 часов, часто с иррадиацией в правое подреберье, в правую лопатку, правое плечо, с тошнотой и рвотой (дуоденальным содержимым с примесью желчи), возникающая через 3-4 часа после обильной еды (жареной, острой, жирной пищи), тряской езды и т. д.

2. Больной очень беспокоен: мечется в постели, ищет удобное положение, не находя его; возможно желтуха, иногда лихорадка.

3. Увеличенный желчный пузырь. Кожная гиперстезия и болевые точки-проекции желчного пузыря, эпигастральная область, френикус - симптом и др. Живот мягкий, при раздражении брюшины - напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья. Могут быть признаки подпеченочной желтухи.

• болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

• болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

• зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

• симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

• симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогиомоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

• орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты);

• затылочная точка Йонаша;

• точка Мюсси-Георгиевского (между ножками правой m. sternocleidomastoideus) — правосторонний френикус-симптом;

• межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);

• бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);

• точка правой подколенной ямки;

• плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца.

Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

• симптом Мерфи — врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

• симптом Кера — боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

• симптом Гаусмана — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);

• симптом Лепене-Василенко — возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;

• симптом Ортнера-Грекова — появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

• симптом Айзенберга-II — в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

ПРИЧИНЫ: обтурация печеночного и общего желчного протока изнутри (камнями, опухолью, паразитами), опухоли большого дуоденального соска, поджелудочной железы, желчного пузыря, кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы, лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока, атрезия желчных путей.

СИМПТОМЫ:

1. Боли в правом подреберье нередко коликообразные, устойчивые, кожный зуд, интенсивная желтуха, невростенические жалобы - общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, бессонница, иногда прогрессирующее ухудшение и интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком кожи.

2. Печень безболезненная, увеличенная, значительно уплотнена, иногда увеличен желчный пузырь (с-м Курвуазье - Терье), нередко болезненность в точке его проекции. Брадикардия. Селезенка не увеличена.

3. Рентгенологически - признаки желчнокаменной болезни, рака головки поджелудочной железы, рака фатерова соска.

4. Кровь - гипербилирубинемия, преимущественно связанный (свободный) билирубин. Повышение активности щелочной фосфатазы, повышение содержания желчных кислот, меди, холестерина, осадочные пробы отрицательны в течение 4-8 недель.

5. Моча - темная, с ярко желтой пеной, билирубинурия, отсутствие уробилина.

6. Кал обесцвеченный (ахоличный) - серовато-белый, глинистый, стеркобилин отсутствует.
3. Печеночная желтуха (паренхиматозная)

ПРИЧИНЫ: острый и хронический гепатит, инфекционный мононуклеоз, лекарственные и алкогольные поражения печени, циррозы, гепатоцеллюлярный рак.

СИМПТОМЫ:

1. Тупые боли в правом подреберье, желтуха, неустойчивый кожный зуд, общая слабость. Кожа шафраново-желтая с красноватым оттенком, печень увеличена, уплотнена, чаще мало болезненная, иногда нормальная или уменьшена. Брадикардия.

2. Кровь-гипербилирубинемия, чаще преобладание связанного билирубина, осадочные пробы положительные, снижение протромбина, повышение активности трансаминаз.

3. Моча – темная, цвета пива, билирубинурия, уробилинурия

4. Кал - обесцвечен, выделение стеркобилина уменьшено.
4. Надпеченочная желтуха (гемолитическая)

ПРИЧИНЫ: врожденные или приобретенные самостоятельные заболевания (микросфероцитарная наследственная анемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия), или симптом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), или следствие токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, сульфаниламиды).

СИМПТОМЫ:

1. 
   Общая слабость, аппетит понижен,
   
2. 
   желтуха без зуда с лимонно-желтым оттенком и бледностью кожных покровов.
   
3. 
   Печень слегка увеличена, безболезненна.
   
4. 
   Селезенка увеличена, уплотнена.
   
5. 
   В крови умеренная гипербилирубинемия /до 0.03 - 0.06 г/л/, преимущественно непрямая реакция по Ванден-Бергу, (неконъюгированный билирубин),
   
6. 
   Осадочные пробы отрицательные,
   
7. 
   В моче отсутствует билирубин и уробилин,
   
8. 
   Кал темный, повышено содержание стеркобилина.
   

5. 
   Синдром Жильбера:
   

Синдром Жильбера наблюдается у 1-5% населения, в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Заболевание выявляется обычно в юношеском и молодом возрасте (наиболее часто в 11-30 лет) и продолжается всю жизнь. У многих больных синдром Жильбера впервые выявляется после перенесенного острого вирусного гепатита (постгепатитная форма заболевания).

Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное.

Основные жалобы — появление желтухи, неинтенсивная боль и чувство тяжести в правом подреберье, диспептические явления (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка), вздутие живота, нередко нарушение стула (запоры или поносы), астено-вегетативные проявления (подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение). Указанные жалобы, а также появление желтухи провоцируются стрессовыми ситуациями (эмоциональный стресс, тяжелая физическая нагрузка), эпизодами инфекции в носоглотке или желчевыводящих путях.

Желтуха является основным симптомом заболевания и имеет следующие характерные особенности:

а) бывает интермиттирующей (возникает периодически после воздействия провоцирующих факторов — психической травмы, физической нагрузки, погрешностей в диете, приема алкоголя, лекарственных средств и др.) или хронической;

б) степень выраженности желтухи различная: у многих пациентов она проявляется только истеричностью склер, у ряда больных возможно достаточно выраженное диффузное матово-желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек или только частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных впадин;

в) в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже;

г) в некоторых случаях желтуха может отсутствовать, хотя уровень билирубина в крови повышен.

Увеличение печени наблюдается по данным С. Д. Подымовой (1993) у 25% больных, при этом печень выступает из-под реберной дуги на 1-4 см, консистенция ее обычная, пальпация безболезненная. Увеличение селезенки может быть у 10% больных (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1994).
6. Холестатический синдром

• 
  застой и нарушение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку с накоплением ее компонентов в печени и крови.
  

1. 
   Камни магистральных внепеченочных и главных внутрипеченочных протоков;
   
2. 
   Поражение головки поджелудочной железы (опухоль, панкреатит, киста, абсцесс);
   
3. 
   Стеноз и опухоль большого дуоденального сосочка;
   
4. 
   Воспаление, опухоли и стриктуры внепеченочных желчных протоков;
   
5. 
   Паразитарные инфекции (описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз);
   
6. 
   Увеличение лимфоузлов в воротах печени;
   
7. 
   Опухоль и дивертикул двенадцатиперстной кишки.
   

1. 
   острые и хронические гепатиты;
   
2. 
   Циррозы печени (особенно первичный билиарный цирроз);
   
3. 
   Опухоли печени, саркоидоз, туберкулез, лимфогрануламотоз, холангиты, холестаз беременных, лекарственный холестаз.
   

1. 
   Зуд, пигментация и расчесы кожи;
   
2. 
   Желтуха, увеличение печени;
   
3. 
   Ксантомы, ксантелазмы;
   
4. 
   При длительном холестазе – расстройства зрения в темноте, кровоточивость, боли в костях (из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов А,Е,Д,К);
   
5. 
   Повышение в сыворотке крови билирубина (преимущественно связанного), активности щелочной фосфатазы, гамма-глютаминтрансферазы, лейцинаминопептидазы, уровня желчных кислот, холестерина, меди;
   
6. 
   Резкое снижение или исчезновение уробилина в моче.
   

ПРИЧИНЫ: острые и хронические гепатиты и циррозы, острые и хронические лейкозы, сепсис, коллагенозы, патология печеночных сосудов, инфекционные заболевания (малярия, лепноспироз).

СИМПТОМЫ:

1. Увеличение печени и селезенки, нередко сопровождается синдромами гиперспленизма и поражением печени.

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ – увеличение функций увеличенной селезенки.

ПРИЧИНЫ: все заболевания, протекающие с портальной гипертензией, гепатиты и циррозы печени, болезни накопления, гранулематозы с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), диффузные заболевания соединительной ткани, паразитарные поражения селезенки.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   анемия;
   
2. 
   лейкопения;
   
3. 
   тромбоцитопения.
   

Это повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови.

В зависимости от локамуации блока выделяют формы портальной гипертензии:

1. 
   предпеченочная (подпеченочная) форма – препятствие на уровне ствола воротной вены или ее крупных ветвей;
   
2. 
   внутрипеченочная – блок на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т.е. в самой печени;
   
3. 
   постпеченочная (надпеченочная) - нарушение оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) стволов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее;
   
4. 
   смешанная форма – блок как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или печеночных вен.
   

1. 
   Увеличение портального венозного кровотока: артериовенозная фистула, спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени, каверноматоз воротной вены;
   
2. 
   Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен.
   

1. 
   заболевания печени:
   

б) хронические: алкогольные заболевания печени, вирусный цирроз, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона - Коновалова, гемохромапоз, недостаточность 1 – антитрипсина, криптогенный цирроз, идиопатическая портальная гипертензия, поражения печени мышьяком, солями меди, цитостатиками и т.д., инестоматоз, саркоидоз, метастатическая карцинома.

1. 
   заболевания печеночных венул и вен, нижней полой вены: врожденное заращение нижней полой вены, веноокклюзиозная болезнь, тромбоз печеночных вен (болезнь и синдром Бадда-киари), тромбоз нижней полой вены, опухолевое сдавление нижней полой и печеночной вены;
   
2. 
   заболевания сердца: кардиомиопатии, пороки сердца, констриктивный перикардит.
   

1. 
   Пониженный аппетит, тошнота, метеоризм, признаки диспепсии, геморрой. Иногда кровавая рвота, стул с кровью. Увеличенный вздутый живот, выпячивание пупка, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки - "голова медузы", нередко исхудание до кахексии, отеки.
   
2. 
   Симптом флюктуации или появление жидкости в животе (асцит). Иногда прощупывается заостренный, безболезненный край печени. Часто увеличенная плотная селезенка. В положение больного стоя отчетливо определяется тупость в нижнем отделе живота с горизонтальной верхней ее границей. В положение лежа тупость располагается по боковым сторонам живота, ослабевает или исчезает при повороте на бок.
   
3. 
   Иногда (при развитии коллатералей через пупочные вены) возникает венозный шум на передней брюшной стенке. Особенно выражен шум в области пупка при циррозе печени в сочетании с незаращением пупочной вены (синдром Крювелье-Баумгартена).
   
4. 
   Кровь-диспротеинемия (реже уменьшение общего количества белка), снижение альбуминов, иногда положительные осадочные реакции.
   
5. 
   Моча - часто олигурия.
   
6. 
   Рентгенологически при даче бариевой смеси и при ЭФГДС определяется варикозное расширение вен нижнего отдела пищевода и входного отдела желудка.
   

I стадия – доклиническая: тяжесть в правом подреберье и животе, умеренный метеоризм, недомогание, при УЗИ – увеличение диаметра воротной вены более 13 мм;

II стадия – боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспепсический синдром, гепато- и спленомегалия.

III стадия – резко выражена клиника: «голова медузы», асцит, расширены вены пищевода, желудка, геморроидальные вены при отсутствии кровотечений из них.

IV стадия – терминальная: огромный, плохо поддающийся терапии асцит, массовые повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен внутренних органов.
9. Синдром скопления жидкости в брюшной полости

ПРИЧИНЫ:

1. 
   циррозы печени,
   
2. 
   метастазы злокачественных опухолей в брюшину,
   
3. 
   сердечная недостаточность и туберкулезный перитонит,
   
4. 
   нефротический синдром,
   
5. 
   панкреатит;
   
6. 
   микседема;
   
7. 
   кишечная лимфангиоэктазия.
   

1. Увеличение объема живота, вздутие, чувство тяжести, уменьшение диуреза.

2. 
   Увеличение живота, распластанный "лягушачий" или напряженный живот. Выпячивание пупка. Симптом флюктуации. В отлогих местах тупой звук вместо кишечного тимпанита, горизонтальная граница тупости.
   

Асцитическая жидкость: