Показатели иммунологической защиты у детей

*р<0,05; ** р<0,01; ***р<0,001.

В литературе неоднократно указывалось, что разного рода отрицательные эпизоды жизни женщины (мертворождения, выкидыши), острые или хронические инфекционные процессы во время беременности, патологическое течение самой беременности нередко приводят к изменениям в плаценте, существенно нарушая ее функцию (Н.М. Подзолкова, 2003; В.Л. Тютюнник, 2004; Н.И. Бубнова, 2007). Вместе с тем, послед, являясь провизорным органом плода, включается в его защиту от возбудителей инфекционных заболеваний, имеющихся у матери. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем, при этом плод может родиться здоровым (А.П. Милованов, 2000; Н.П. Шабалов, 2000; Н.И. Кудашев, 2007). Далее, по мере прогрессирования инфекционного процесса и подавления реакций системы комплемента, барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию острой или хронической плацентарной недостаточности, а в ряде случаев рождению детей с клинической картиной ВУИ.

Анализируя результаты морфологического исследования последов у женщин из группы высокого риска рождения у них детей с ВУИ, мы выявили, что 2/3 из них имели изменения инфекционно-воспалительного характера. При анализе результатов патологоанатомического исследования последов особое внимание было уделено выяснению пути инфицирования (восходящего или гематогенного). Так, хориоамнионит, который является характерным морфологическим проявлением восходящей инфекции, встречался наиболее часто у женщин, родивших детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й группы) и этот фактор оказался высокоспецифичным (Sp = 80,0). В группе женщин, родивших детей, умерших от ВУИ, преобладали воспалительные изменения с поражением двух и более отделов; чаще всего наблюдались хориоамнионит (21,3%) и его сочетание с интервиллузитом (37,6%), при этом последнее сочетание встречалось достоверно чаще по сравнению с женщинами, родившими жизнеспособных новорожденных (р<0,001). Специфичность (Sp) при этом достигла 94,3%. Также в группе женщин, родивших мертвых или умерших впоследствии от ВУИ новорожденных, чаще выявлялся виллузит, который считается проявлением гематогенной инфекции (р<0,05). Этот фактор также высокоспецифичен (Sp=97,1%). У 38% женщин 1-й группы отсутствовали воспалительные изменения последа, но, тем не менее, у них родились дети с клиническими проявлениями ВУИ, что, скорее всего, говорит об интранатальном инфицировании ребенка. И, наоборот, у 14,8% детей, умерших от ВУИ, отмечались воспалительные изменения последа, а признаков ВУИ у плода не обнаружено, что еще раз подтверждает значительную роль плаценты, как защитного барьера.

Результаты научных исследований проблемы внутриутробных инфекций по данным литературы определяют новые подходы к решению вопросов о профилактике и лечении данной патологии. Важное значение в профилактике ВУИ отводится определению групп риска. Выделенные информативные и прогностические границы факторов риска развития внутриутробных инфекций по показателям специфичности и чувствительности, основанные на принципах научно-обоснованной медицинской практики, могут быть использованы в практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена при наблюдении за беременными высокого инфекционного риска в условиях предгравидарной подготовки, во время родов и послеродового периода (схема 1).

Факторы риска реализации ВУИ во время беременности в порядке убывания:

Схема 1

Высокоспецифичные факторы риска

I уровень,

• 
  угроза прерывания во II половине беременности;
  
• 
  уреаплазмоз и неспецифический кольпит во время беременности;
  
• 
  хронические вирусные гепатиты в анамнезе;
  
• 
  ранний токсикоз;
  
• 
  наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных;
  
• 
  хронический аднексит;
  
• 
  выкидыши и мертворождения в анамнезе;
  
• 
  псевдоэрозия шейки матки;
  
• 
  угроза прерывания в I половине беременности;
  
• 
  хроническая герпетическая инфекция;
  
• 
  ОРВИ во время беременности;
  
• 
  обострение хронического пиелонефрита во время беременности;
  
• 
  наличие Ig G к Cytomegalovirus;
  
• 
  заболевания почек и мочевыводящих путей;
  
• 
  гестоз во время беременности.
  

• 
  несвоевременное излитие околоплодных вод;
  
• 
  быстрые роды;
  
• 
  оперативные роды.
  

• 
  виллузит и интервиллузит;
  
• 
  хориоамнионит и интервиллузит;
  
• 
  хориоамнионит;
  
• 
  базальный децидуит;
  
• 
  ХПН.
  

На основании изученных особенностей состояния здоровья и развития детей из группы риска развития ВУИ разработан алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании, включающий анамнестические данные, особенности течения беременности и родов, морфологические изменения последа у родильниц, а также основные виды патологии у детей в период раннего детства (схема 2). Основные этапы наблюдения за такими детьми отражены в методических рекомендациях «Оптимизация плана диспансерного наблюдения детей первого года жизни из группы риска развития внутриутробных инфекций» (Владивосток, 2007). Диспансерное наблюдение, проводимое врачами в поликлиниках, с мониторингом серологических маркеров, состояния здоровья, осмотром специалистов позволит своевременно провести профилактические мероприятия для предупреждения развития реактивации инфекционного процесса и определить объем медико-педагогических рекомендаций в процессе роста и развития детей.

1. 
   Доказано, что степень влияния внутриутробной инфекции, перенесенной в периоде новорожденности, на состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста зависит от состояния здоровья беременной, течения гестационного периода и родов. Риск реализации ВУИ значительно возрастает при преждевременных родах и рождении детей в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии.
   
2. 
   Определены наиболее достоверные и высокоспецифичные факторы риска внутриутробного инфицирования новорожденных с положительной прогностической ценностью положительного результата (LR+) ≥ 3,5: хронические вирусные гепатиты в анамнезе (Sp = 98,1; LR+ = 4,11), неспецифический кольпит во время беременности (Sp = 98,1; LR+ = 4,11), уреаплазмоз (Sp = 96,3; LR+ = 4,76), угроза прерывания во II половине беременности (Sp = 94,4; LR+ = 8,05); а также такие факторы риска I-го уровня (со специфичностью Sp ≥ 90%), как ранний токсикоз (Sp = 94,4; LR+ = 2,11), наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных (Sp = 94,4; LR+ = 2,45), хронический аднексит (Sp = 90,7; LR+ = 1,69), выкидыши и мертворождения в анамнезе (Sp = 90,7; LR+ = 1,47), такое осложнение во время родов, как несвоевременное излитие околоплодных вод (Sp = 90,7; LR+ = 2,53), быстрые роды (Sp = 96,3; LR+ = 2,11), воспалительные изменения в последе, а именно виллузит и интервиллузит (Sp = 97,1; LR+ = 2,03), хориоамнионит и интервиллузит (Sp = 94,3; LR+ = 1,04).
   
3. 
   Установлено, что у детей с перенесенной ВУИ страдает трофологический статус и нарушается интенсивность пластических процессов, что ведет к изменениям параметров физического развития в последующие годы: в возрасте одного года гармоничное развитие встречалось в 2 раза реже (р<0,05), масса-ростовые индексы Кетле-2 и Вервека достоверно ниже в возрасте 1 месяца жизни и масса-ростовой индекс Брока в возрасте 3-х лет по сравнению с детьми с нереализованным ВУИ-контактом (р<0,05).
   
4. 
   Доказано, что ВУИ оказывают влияние на функциональную активность головного мозга как непосредственным воздействием инфекционного агента и развивающуюся при этом гипоксию, ведущую к формированию плацентарной недостаточности, так и опосредованными нарушениями в состоянии здоровья женщин во время беременности и родов, что выражается изменениями показателей нервно-психического развития у детей до 3-х лет, а именно, отставание на 2 и на 3 эпикризных срока по основным линиям развития отмечено только в группе детей с перенесенной ВУИ в периоде новорожденности, а также в этой группе детей в возрасте 3-х лет с задержкой речевого развития в 5 раз больше (р<0,01).
   
5. 
   У детей с реализованной ВУИ определена высокая заболеваемость в периоде грудного возраста болезнями органов дыхания, нервной системы, врожденными аномалиями развития; в возрасте от 1-го года до 3-х лет – заболеваемость респираторной патологией (ОРВИ, бронхит, пневмония), проявлениями перенесенной в грудном возрасте болезнями нервной системы и заболеваниями мочеполовой системы, что неблагоприятно отражается на показателях качества жизни этих детей.
   
6. 
   Достоверно установлено снижение средних значений интегральных коэффициентов периферической крови – клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) в 1,5 раза во все возрастные периоды и специфического лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП) до 0,552±0,03 усл. ед. в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ по сравнению со средними значениями у здоровых детей (0,767±0,03 и 0,639±0,02 соответственно), что говорит о низком уровне реагирования системы кроветворения к проникновению чужеродного агента в организм ребенка с перенесенной ВУИ.
   
7. 
   Доказано, что в группе женщин, родивших детей с клиникой ВУИ, преобладал восходящий путь инфицирования (хориоамнионит в этой группе выявлялся в 1,5 раза чаще, чем у женщин, родивших детей с физиологическим течением неонатального периода). Тяжелые плацентиты с поражением нескольких отделов (виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интевиллузит, хориоамнионит и децидуит) увеличивают риск неблагоприятного исхода и приводят к антенатальной гибели плода или летальному исходу в первые дни после рождения.
   
8. 
   На основании изученных особенностей состояния здоровья и развития детей из группы риска развития внутриутробных инфекций разработан алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод для обследования и наблюдения указанной категории женщин и детей, включающий анамнестические данные, особенности течения беременности и родов, морфологические изменения последа у родильниц, а также основные виды патологии у детей в период раннего детства.
   

1. 
   При формировании групп риска по развитию ВУИ у потомства беременных женщин с урогенитальной инфекцией целесообразно учитывать выявленные нами следующие достоверные и высокоспецифичные анте- и интранатальные факторы риска: хронические вирусные гепатиты в анамнезе, неспецифический кольпит во время беременности, уреаплазмоз, угроза прерывания во II половине беременности, а также такие факторы, как ранний токсикоз, наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных, хронический аднексит, выкидыши и мертворождения в анамнезе, такое осложнение во время родов, как несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрые роды, воспалительные изменения в последе, а именно виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интервиллузит.
   
2. 
   При массовом дородовом скрининге беременных женщин с целью прогнозирования перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании необходимо учитывать такие высокочувствительные признаки, как сочетанная экстрагенитальная и генитальная патология, гестоз во время беременности, хроническая плацентарная недостаточность, выявленная клинически и морфологически.
   
3. 
   При наблюдении за детьми из группы риска развития ВУИ необходимо включать в комплексную оценку параметров физического развития определение уровня гармоничности и соматотипа, расчет масса-ростовых индексов Кетле-2, Вервека и Брока. Для оценки общей реактивности организма ребенка рекомендуется использовать метод расчета интегральных коэффициентов иммунологического потенциала на основе клинического анализа крови (КФЗ и СИЛМП).
   
4. 
   При комплексной оценке перинатальных факторов риска следует учитывать результаты морфологического исследования материнских плацент: основными морфологическими проявлениями восходящей инфекции является хориоамнионит, риск неблагоприятного исхода увеличивается при поражении нескольких отделов последа - виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интервиллузит, хориоамнионит и децидуит.
   
5. 
   Разработанный алгоритм обследования и наблюдения беременных женщин и их детей из группы риска развития ВУИ рекомендуется применять врачам амбулаторно-поликлинической службы, что предполагает рациональный подход к оздоровлению детей и определение оптимального объема медико-педагогических рекомендаций в динамике их роста и развития.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Диагностика специфических инфекционных заболеваний перинатального периода / Е.И. Ким, В.Н.Лучанинова, Т.И. Бурмистрова // Дальневосточный медицинский журнал.- 2004.- №3.- С.105.
   
2. 
   Состояние здоровья детей первого года жизни из группы риска по ВУИ / Е.И. Ким, А.Н. Вишневская, Е.С. Чернявская, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова // V-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых-медиков с международным участием: тезисы докл. – Владивосток, 2004. – С. 104.
   
3. 
   Диагностика внутриутробных инфекций в Приморском крае / Е.И. Ким, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова // Дальневосточная региональная научно-практическая конференция «Новые технологии в акушерстве и гинекологии»: тезисы докл. – Хабаровск, 2004. - С.57-58.
   
4. 
   Внутриутробные инфекции в Приморском крае: диагностика / Е.И. Ким, Т.И. Бурмистрова // Х съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»: тезисы докл. – М., 2005. – С.227.
   
5. 
   Роль маточно- плацентарного барьера в развитии внутриутробных инфекций / Е.И. Ким, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова, А.А. Пилясова // Вопросы современной педиатрии. -2006. - Т. 5, №1. - С. 260-261.
   
6. 
   Влияние внутриутробных инфекций на состояние фетоплацентарного барьера / Е.И. Ким, С.Е. Куликова, О.В. Гаврик // VII-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых-медиков с международным участием: тезисы докл. – Владивосток, 2006. – С.105.
   
7. 
   Ультразвуковые и морфологические маркеры внутриутробного инфицирования / Е.И. Ким, Т.И. Бурмистрова, А.А. Пилясова // XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: тезисы докл. – М., 2007. – С. 302.
   
8. 
   Оценка показателей гемограммы у детей из группы риска развития по внутриутробным инфекциям / Е.И. Ким, В.И. Соленов // VIII-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых медиков с международным участием: тезисы докл. – Владивосток, 2007. – С. 106.
   
9. 
   Состояние здоровья детей раннего возраста, родившихся у матерей с урогенитальными инфекциями / Е.И. Ким, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова // Региональный научный форум «Мать и дитя»: тезисы докл. – Казань, 2007. – С. 382.
   
10. 
    Оценка качества жизни детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций / Е.И. Ким // 5-ая Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии»: тезисы докл. – Владивосток, 2007. – С. 82.
    
11. 
    Перинатальные исходы у женщин из группы риска развития внутриутробных инфекций / Е.И. Ким, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова // I Международный семинар «Инфекция в акушерстве и перинатологии»: тезисы докл. – М., 2007. – С. 69.
    

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ – вирус простого герпеса

ВУИ – внутриутробные инфекции

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИФА – иммуноферментный анализ

КФЗ – клеточно-фагоцитарная защита

МАРС – малые аномалии развития сердца

МКБ – международная классификация болезней

МРИ – масса-ростовой индекс

НПР – нервно-психическое развитие

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

СИЛМП – специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЦНС – центральная нервная система

Ig G – иммуноглобулины класса G